Fıtık Cerrahisi

Fıtık, karın duvarındaki bir zayıflık ya da açıklıktan karın içindeki yağ dokusunun veya bir organ parçasının dışarı doğru itilmesidir. Dışarıdan bakıldığında çoğu zaman ele gelen, ayağa kalkınca ya da öksürünce belirginleşen, uzanınca küçülen bir şişlik olarak fark edilir. Karın duvarı kas ve fasya (kasları saran sağlam bağ dokusu tabakası) katmanlarından oluşur; bu katmanlardaki doğuştan var olan ya da sonradan gelişen zayıf bir nokta, karın içi basınç arttıkça zamanla açılır.

Bu sayfa fıtık cerrahisine genel bir giriştir: fıtık türleri, belirtiler, tanının nasıl konduğu, yama (mesh) kullanımının gerekçesi ve riskleri, açık ve kapalı ameliyat teknikleri ile iyileşme süreci burada bir arada ele alınmaktadır. Her fıtık türünün kendine özgü karar noktaları vardır; bu ayrıntılar sayfanın sonunda bağlantı verilen alt sayfalarda ayrı ayrı anlatılmaktadır. Değerlendirme ve ameliyat sonrası takip görüşmeleri Prof. Dr. Vahit Onur Gül'ün Ankara Çankaya'daki Çukurambar kliniğinde yapılmakta, ameliyatlar hastane koşullarında gerçekleştirilmektedir.

Fıtık nedir ve karın duvarında neden oluşur?

Bir karın duvarı fıtığı üç parçayla tanımlanır. Birincisi defekt, yani fasyadaki açıklığın kendisidir; ameliyat planını en çok bu açıklığın çapı belirler. İkincisi fıtık kesesi, açıklıktan dışarı uzanan karın zarı (periton) uzantısıdır. Üçüncüsü kesenin içeriğidir: çoğu zaman karın içi yağ dokusu ya da omentum (bağırsakların üzerini örten yağlı örtü), bazen de bir bağırsak ansı. Fıtığın tehlikeli hâle gelmesi, büyük ölçüde kese içine giren yapının orada sıkışıp sıkışmadığına bağlıdır.

Karın duvarında fıtık gelişmesini kolaylaştıran başlıca etkenler şunlardır:

• Karın içi basıncı sürekli yükselten durumlar: kronik öksürük, uzun süreli kabızlık, prostat büyümesine bağlı zorlanarak idrar yapma, düzenli ağır kaldırma.
• Fazla kilo ve obezite; karın duvarına binen sürekli yükü artırır.
• Gebelik ve çok sayıda doğum; karın orta hattındaki kas ve bağ dokusunu zayıflatır.
• Sigara kullanımı; bağ dokusunun yapı taşı olan kollajenin yapımını ve yara iyileşmesini olumsuz etkiler.
• Daha önce geçirilmiş karın ameliyatı; kesi yerindeki fasya iyileşmesi tam olmadığında insizyonel fıtık gelişebilir.
• İleri yaş ve dokudaki yapısal zayıflama.
• Ailesel yatkınlık; kasık fıtığında kalıtsal bir bileşenin bulunduğu gösterilmiştir.

Fıtığın nedeni tek başına "zorlanma" değildir. Kasık fıtıklarının kökenini inceleyen kapsamlı bir derleme, mekanik yüklenmenin yanında bağ dokusundaki yapısal değişikliklerin ve kalıtsal yatkınlığın da rol oynadığını, dış (lateral) ve iç (medial) kasık fıtıklarının nedenlerinin kısmen birbirinden farklı olduğunu bildirmektedir. Bu nedenle hiç ağır iş yapmamış bir kişide de fıtık görülebilir.

Hangi fıtık türleri vardır?

Karın duvarı fıtıkları, oluştukları yere göre adlandırılır. Aşağıdaki tablo en sık karşılaşılan türleri ve ayırt edici özelliklerini özetlemektedir.

Bu türler içinde en sık görüleni kasık fıtığıdır. Kasık bölgesi fıtıklarının ameliyatı dünya genelinde en çok yapılan cerrahi girişimlerden biridir; 2023 tarihli uluslararası kılavuz güncellemesi yılda 20 milyondan fazla kasık fıtığı onarımı yapıldığını bildirmektedir. Bir toplum temelli çalışmada kasık fıtığı nedeniyle ömür boyu ameliyat olma olasılığı erkeklerde %27, kadınlarda %3 olarak hesaplanmıştır.

Fıtığın belirtileri nelerdir?

Fıtıkların bir bölümü hiçbir yakınmaya yol açmaz ve başka bir nedenle yapılan muayenede fark edilir. Yakınma veren olgularda en sık görülenler şunlardır:

• Ayakta dururken, öksürürken veya ıkınırken belirginleşen, uzanınca küçülen ya da kaybolan bir şişlik.
• Bölgede dolgunluk, gerginlik veya batma hissi.
• Gün sonunda artan, sabahları daha hafif olan künt ağrı.
• Ağır kaldırma, uzun süre ayakta kalma veya egzersiz sonrası artan rahatsızlık.
• Göbek ve kesi yeri fıtıklarında cildin gerilmesi, tahriş olması.

Şişliğin elle içeri itilebilmesi (redükte olması) fıtığın basit seyirli olduğunu gösteren bir bulgudur. Şişlik geri itilemiyorsa buna sıkışmış (inkarsere) fıtık denir. Sıkışan yapının kan dolaşımı da bozulmuşsa tablo boğulmuş (stranküle) fıtığa döner ve acil ameliyat gerektirir.

Acil koşullarda yapılan fıtık ameliyatı, planlı ameliyattan farklı bir risk taşır. Kasık fıtığı onarımlarını inceleyen toplum temelli bir çalışmada girişimlerin yaklaşık %9'u acil şartlarda yapılmış; acil ameliyat edilen hastalar daha ileri yaşta bulunmuş, taburculuk sonrası acil yeniden yatış oranları ve ameliyat sonrası ölüm oranları planlı ameliyat olanlara göre anlamlı biçimde yüksek saptanmıştır. Bu, fıtık tanısı konduktan sonra kararın belirsiz süre ertelenmemesinin başlıca gerekçesidir.

Fıtık tanısı nasıl konur?

Fıtık tanısı çoğu hastada muayene ile konur. Hasta ayakta iken bölge gözlenir, ardından öksürme ya da ıkınma sırasında elle değerlendirilir; fıtığın yeri, çapı ve geri itilebilirliği bu sırada belirlenir. Ek tetkik her hastada gerekmez. Görüntüleme genellikle şu durumlarda istenir:

• Yakınma var ancak muayenede ele gelen bir şişlik saptanamıyorsa (gizli fıtık kuşkusu).
• Fazla kilo nedeniyle karın duvarının değerlendirilmesi güçse.
• Daha önce ameliyat edilmiş bölgede nüks ile yara dokusu ayrımı gerekiyorsa.
• Geniş insizyonel fıtıklarda defektin ölçüsü ve içeriği ameliyat planı için ayrıntılı olarak belirlenecekse.
• Kasık ağrısının kas-tendon kaynaklı sorunlarla ayırıcı tanısı yapılacaksa.

İlk basamak görüntüleme yöntemi genellikle ultrasonografidir; hasta ıkınırken yapılan dinamik inceleme küçük fıtıkları gösterebilir. Karın duvarı ve insizyonel fıtıklarda, defektin ölçüsünü ve kese içeriğini net göstermesi nedeniyle bilgisayarlı tomografi tercih edilir.

Fıtık kendiliğinden geçer mi, ameliyatsız tedavi mümkün müdür?

Erişkinde fasyadaki açıklık kendiliğinden kapanmaz; bunun tek belirgin istisnası bebeklerdeki göbek fıtıklarıdır, çoğu ilk yıllar içinde kendiliğinden kapanır. Fıtık bandı, korse ve benzeri destekler açıklığı onarmaz; yalnızca şişliğin dışarı çıkmasını geçici olarak sınırlar ve sıkışma riskini ortadan kaldırmaz. Uzun süreli kullanım cilt tahrişine ve bölgedeki dokuda incelmeye yol açabilir. Kilo verme, kabızlığın giderilmesi, kronik öksürüğün tedavisi ve sigaranın bırakılması yakınmaları azaltabilir ve ameliyat sonuçlarını olumlu etkiler; ancak bunlar tek başına tedavi değildir.

Buna karşılık "her fıtık hemen ameliyat edilmelidir" demek de doğru değildir. Hiç yakınma vermeyen ya da çok az yakınma veren kasık fıtıklarında, erkek hastalarda planlı izlem (watchful waiting) kanıta dayalı bir seçenektir; bu seçeneğin ayrıntıları, izlemde kalan hastaların zamanla ne oranda ameliyata geçtiği ve sınırları kasık fıtığı sayfasında ele alınmıştır. Sıkışma riski yüksek olan femoral fıtıklarda, yakınma veren fıtıklarda ve büyümekte olan insizyonel fıtıklarda izlem uygun bir yaklaşım değildir.

Yama (mesh) neden kullanılır, kendi riskleri var mıdır?

Fıtık onarımında iki temel yol vardır: açıklığın yalnızca dikişle kapatılması ya da onarımın sentetik bir yama ile desteklenmesi. Yamanın gerekçesi, dikişle kapatılan zayıf dokunun zamanla yeniden açılma eğilimidir. Kesi yeri fıtıklarında yapılan randomize bir çalışmada 200 hasta dikişle ya da yamayla onarıma ayrılmış; primer fıtığı olanlarda üç yıllık kümülatif nüks oranı dikişle onarımda %43, yamalı onarımda %24 bulunmuştur. Aynı çalışmanın uzun dönem izleminde (181 hasta, ortanca izlem 75-81 ay) on yıllık kümülatif nüks oranı dikişle onarımda %63, yamalı onarımda %32 olarak bildirilmiştir.

Kasık ve femoral fıtıklarda da benzer bir tablo geçerlidir. 25 randomize çalışmayı ve 6.293 hastayı kapsayan bir Cochrane derlemesinde yamalı onarımın nüks riskini yamasız onarıma göre azalttığı bildirilmiştir (RR 0,46; %95 GA 0,26-0,80; orta düzey kanıt). Aynı derleme, damar ve sinir yaralanmalarının yamasız onarımlarda daha sık olduğunu; buna karşılık seromanın (doku arasında sıvı birikmesi) yamalı onarımlarda daha sık görüldüğünü (RR 1,63; %95 GA 1,03-2,59) belirtmektedir. Göbek ve epigastrik fıtıklara ilişkin Avrupa ve Amerika hernia derneklerinin ortak kılavuzu da nüksü azaltmak için yama kullanımını önermekte, ancak bu alandaki literatürün nicelik ve nitelik olarak sınırlı olduğunu, önerilerin çoğunun düşük kanıt düzeyine dayandığını açıkça yazmaktadır.

Yamanın karşı tarafını da yazmak gerekir. Danimarka'da 2007-2010 arasında planlı insizyonel fıtık onarımı yapılan 3.242 hastanın tamamının izlendiği ulusal kayıt çalışmasında, beş yıl içinde nüks nedeniyle yeniden ameliyat oranı açık yamalı onarımda %12,3, laparoskopik yamalı onarımda %10,6, yamasız açık onarımda %17,1 bulunmuştur. Aynı çalışmada beş yıllık yamaya bağlı ve yeniden ameliyat gerektiren komplikasyon oranı açık yamalı onarımda %5,6, laparoskopik yamalı onarımda %3,7, yamasız onarımda %0,8 olarak bildirilmiştir. Yani yama nüksü azaltırken kendine özgü bir komplikasyon yükü de getirmektedir. Yama kullanılıp kullanılmayacağı, kullanılacaksa türü ve yerleştirileceği katman; defektin çapına, fıtığın yerine, enfeksiyon riskine ve hastanın eşlik eden hastalıklarına göre belirlenir.

Açık, laparoskopik ve robotik teknikler arasındaki fark nedir?

Açık onarımda fıtığın üzerinden bir kesi yapılır, kese ayrılır ve onarım doğrudan görerek tamamlanır. Laparoskopik onarımda karın duvarına yerleştirilen birkaç küçük kanül üzerinden kamera ve ince aletlerle çalışılır; kasık fıtıklarında TAPP ve TEP, karın duvarı fıtıklarında IPOM ve eTEP gibi tanımlanmış teknikler kullanılır. Robotik yöntemde aynı kapalı cerrahi, cerrahın konsoldan yönlendirdiği robotik kollarla uygulanır.

• Kapalı yöntemlerin öne çıkan yönleri: erken dönemde daha az ağrı, daha küçük kesiler, yara enfeksiyonunun ve hematomun daha seyrek görülmesi, günlük yaşama birkaç gün daha erken dönüş.
• Açık yöntemin öne çıkan yönleri: lokal ya da bölgesel anestezi ile uygulanabilmesi, genel anestezinin riskli olduğu hastalarda seçenek oluşturması, karın içine girilmemesi, teknik olarak daha yaygın uygulanabilir olması.
• Kapalı yöntemlerin kısıtları: genel anestezi gerektirmesi, belirgin bir öğrenme eğrisi bulunması, karın içine girilmesi nedeniyle nadir de olsa organ ve damar yaralanması riski taşıması, robotik uygulamada ameliyat süresinin ve maliyetin artması.

Tek bir yöntemin her hastada geçerli üstünlüğünden söz edilemez. Kasık fıtığında 2.164 hastanın randomize edildiği çok merkezli bir çalışmada iki yıllık nüks oranı laparoskopik onarımda %10,1, açık yamalı onarımda %4,9 bulunmuş; buna karşılık laparoskopik grupta erken dönem ağrı daha az ölçülmüş ve normal aktiviteye dönüş bir gün daha erken gerçekleşmiştir. Aynı çalışmada nüks fıtık onarımlarında iki yöntem arasındaki fark benzer düzeye inmiştir. Daha yeni bir ağ meta-analizinde (35 randomize çalışma, 7.777 hasta) laparoskopik tekniklerin kronik ağrı ve işe dönüş süresi açısından açık Lichtenstein onarımına göre daha iyi sonuçlar verdiği, buna karşılık nüks oranı ve hastanede kalış süresi açısından yöntemler arasında anlamlı fark bulunmadığı bildirilmiştir. Yöntem seçimi bu nedenle fıtığın türüne, tek ya da çift taraflı oluşuna, daha önce geçirilmiş ameliyatlara, anestezi riskine ve hastanın tercihine göre birlikte kararlaştırılır. Kapalı yöntemlerin teknik ayrıntıları laparoskopik ve robotik fıtık cerrahisi sayfasında anlatılmıştır.

Ameliyattan sonra iyileşme, işe ve spora dönüş nasıl olur?

İyileşme, fıtığın türüne ve büyüklüğüne göre değişir. Küçük kasık ve göbek fıtıklarında hastaların önemli bir bölümü aynı gün ya da ertesi gün taburcu edilebilirken, geniş insizyonel ve karın duvarı fıtıklarında hastanede kalış birkaç güne uzayabilir. Genel akış şöyledir:

• İlk 24-48 saat: ağrı ilaçlarla kontrol altına alınır, aynı gün kısa yürüyüşler önerilir.
• İlk hafta: yara bakımı, duş alma zamanı ve kısıtlamalar hekim tarafından ayrı ayrı belirtilir; günlük ev içi hareketlere dönülür.
• Masa başı işe dönüş: küçük fıtık onarımlarında genellikle bir ila iki hafta içinde.
• Ağır kaldırma ve zorlayıcı egzersiz: çoğu hastada dört ila altı hafta kısıtlanır; geniş karın duvarı onarımlarında bu süre uzayabilir.
• Kontroller: genellikle ilk kontrol 7-10. günde, ikinci kontrol altıncı hafta civarında planlanır.

Fıtık tekrarlar mı, tekrarı önlemek için ne yapılabilir?

Fıtık onarımı sonrasında nüks olasılığı sıfır değildir ve bu, ameliyat öncesinde konuşulması gereken bir konudur. Nüks oranı fıtığın türüne, defektin çapına, kullanılan tekniğe ve hastanın risk etkenlerine göre değişir; yukarıda aktarılan çalışmalarda beş yıllık yeniden ameliyat oranları insizyonel fıtıkta yamalı onarımlarda %10-13 aralığında bildirilmiştir. Bu sayılar ilgili çalışmaların hasta gruplarına ve izlem sürelerine aittir; belirli bir hastanın sonucunu öngörmez.

Nüksü ve yeni fıtık gelişimini azaltmaya yönelik, kanıta dayalı başlıca noktalar şunlardır:

• Sigaranın bırakılması ve kilo denetimi; her ikisi de yara iyileşmesini ve onarımın dayanıklılığını doğrudan etkiler.
• Şeker hastalığının ameliyat öncesinde denetim altına alınması.
• Kabızlık, kronik öksürük ve idrar yaparken zorlanma gibi karın içi basıncı artıran sorunların tedavi edilmesi.
• Ameliyat sonrası ağır kaldırma kısıtlamasına uyulması.
• Karın ameliyatlarında kesinin uygun teknikle kapatılması. Orta hat kesilerinin kapatılmasında "küçük ısırık" tekniğinin karşılaştırıldığı 560 hastalık randomize bir çalışmada, bir yıl sonunda insizyonel fıtık sıklığı büyük ısırık grubunda %21, küçük ısırık grubunda %13 bulunmuştur. Avrupa Hernia Derneği'nin karın duvarı kesilerinin kapatılmasına ilişkin kılavuzu da sürekli dikiş tekniğini, yavaş emilen monofilaman dikiş kullanımını ve dikiş uzunluğunun yara uzunluğuna oranının en az 4/1 olmasını önermektedir.

Hangi fıtık türü için hangi sayfayı incelemelisiniz?

• Kasıkta şişlik ve ağrı: belirtiler, izlem seçeneği, açık ve kapalı teknik karşılaştırması ve kronik ağrı riski kasık fıtığı sayfasında ele alınmıştır.
• Göbek deliği çevresinde şişlik: erişkin ve çocukta yaklaşımın nasıl farklılaştığı, yamanın hangi çapta gündeme geldiği göbek fıtığı sayfasında anlatılmıştır.
• Önceki ameliyat kesisi üzerinde bombelik: risk etkenleri, defektin ölçülmesi ve onarım seçenekleri insizyonel fıtık sayfasında yer almaktadır.
• Karın orta hattında genel zayıflık ve bombelik: rektus diyastazı ile fıtığın ayrımı ve geniş defektlerde uygulanan yöntemler karın duvarı fıtığı sayfasında açıklanmıştır.
• Kapalı yöntemlerin tekniği: TAPP, TEP, IPOM ve eTEP tekniklerinin nasıl uygulandığı laparoskopik ve robotik fıtık cerrahisi sayfasında anlatılmıştır.
• Konunun daha ayrıntılı ve kapsamlı bir anlatımı için blog bölümündeki fıtık cerrahisi ve herni onarımı yazısı incelenebilir.

Ankara'da fıtık değerlendirmesi için randevu nasıl alınır?

Değerlendirme ve planlama görüşmeleri Ankara'da, ATM Plaza, Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3/38 Kat:7, Çukurambar/Çankaya adresindeki muayenehanede yapılmaktadır. Ameliyatlar hastane koşullarında gerçekleştirilir. Randevu için sitedeki randevu formu ya da iletişim sayfasındaki bilgiler kullanılabilir.

İlk görüşmenin verimli geçmesi için yanınızda bulunması yararlı olan belgeler: varsa ultrasonografi veya tomografi raporları ve görüntüleri, önceki karın ameliyatlarına ait epikriz ve ameliyat notu, düzenli kullandığınız ilaçların listesi (özellikle kan sulandırıcılar), güncel kan tetkiki sonuçları ve eşlik eden hastalıklarınıza ait raporlar. Ödeme seçenekleri ve anlaşmalı kurumlar hakkında bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.

Kaynaklar, tıbbi feragat ve içerik sorumluluğu

1. HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165. doi:10.1007/s10029-017-1668-x (PMID: 29330835)
2. Stabilini C, van Veenendaal N, Aasvang E, ve ark. Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open. 2023;7(5):zrad080. doi:10.1093/bjsopen/zrad080 (PMID: 37862616)
3. Primatesta P, Goldacre MJ. Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol. 1996;25(4):835-839. doi:10.1093/ije/25.4.835 (PMID: 8921464)
4. Öberg S, Andresen K, Rosenberg J. Etiology of Inguinal Hernias: A Comprehensive Review. Front Surg. 2017;4:52. doi:10.3389/fsurg.2017.00052 (PMID: 29018803)
5. Lockhart K, Dunn D, Teo S, ve ark. Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9(9):CD011517. doi:10.1002/14651858.CD011517.pub2 (PMID: 30209805)
6. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, ve ark. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343(6):392-398. doi:10.1056/NEJM200008103430603 (PMID: 10933738)
7. Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004;240(4):578-583. doi:10.1097/01.sla.0000141193.08524.e7 (PMID: 15383785)
8. Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term Recurrence and Complications Associated With Elective Incisional Hernia Repair. JAMA. 2016;316(15):1575-1582. doi:10.1001/jama.2016.15217 (PMID: 27750295)
9. Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, ve ark. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg. 2020;107(3):171-190. doi:10.1002/bjs.11489 (PMID: 31916607)
10. Sanders DL, Pawlak MM, Simons MP, ve ark. Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society. Br J Surg. 2023;110(12):1732-1768. doi:10.1093/bjs/znad284 (PMID: 37727928)
11. Muysoms FE, Antoniou SA, Bury K, ve ark. European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions. Hernia. 2015;19(1):1-24. doi:10.1007/s10029-014-1342-5 (PMID: 25618025)
12. Deerenberg EB, Harlaar JJ, Steyerberg EW, ve ark. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(10000):1254-1260. doi:10.1016/S0140-6736(15)60459-7 (PMID: 26188742)
13. Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, ve ark. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med. 2004;350(18):1819-1827. doi:10.1056/NEJMoa040093 (PMID: 15107485)
14. Aiolfi A, Cavalli M, Ferraro SD, ve ark. Treatment of Inguinal Hernia: Systematic Review and Updated Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 2021;274(6):954-961. doi:10.1097/SLA.0000000000004735 (PMID: 33427757)