Tiroid cerrahisi, boynun ön alt bölümünde yer alan ve vücudun çalışma hızını düzenleyen hormonları üreten tiroid bezinin tamamının ya da bir bölümünün ameliyatla çıkarılmasını kapsayan cerrahi alandır. Tiroid bezi küçük bir organdır; ancak hemen arkasından ses tellerini çalıştıran sinir geçer ve arka yüzüne kanda kalsiyum dengesini yöneten dört küçük paratiroid bezi yapışıktır. Bu nedenle tiroid ameliyatı, bezin çıkarılmasından çok komşu yapıların korunmasıyla tanımlanan bir ameliyattır. Bu sayfa, ameliyatın hangi durumlarda gündeme geldiğini, kapsamının nasıl belirlendiğini, risklerin gerçekte ne düzeyde olduğunu ve ameliyat sonrasında ne beklendiğini kaynaklarıyla birlikte anlatır.
Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır; tiroid cerrahisi genel cerrahinin kapsamındaki bir alandır. Değerlendirme ve planlama görüşmeleri Ankara Çankaya'daki Çukurambar kliniğinde yapılır. Tiroid hormon düzeyinin ilaçla düzenlenmesi, hipertiroidinin ilaç tedavisi, radyoaktif iyot kararı ve ameliyat sonrası hormon dozunun ayarlanması endokrinoloji ve nükleer tıp bölümlerinin sorumluluğundadır. Nodüllerin değerlendirilmesi ve izlemi tiroid nodülleri sayfasında, kanser tanısı konmuş hastalarda izlenen yol ise tiroid kanseri sayfasında ayrıntılı olarak anlatılmıştır.
Tiroid ameliyatı hangi durumlarda gündeme gelir?
Tiroid hastalıklarının büyük bölümünde ameliyat gerekmez. Cerrahi, belirli bir sorunu çözmek için ve o sorunun ilaçla ya da izlemle çözülemeyeceği anlaşıldığında planlanır. Başlıca endikasyonlar şunlardır:
- İnce iğne aspirasyon biyopsisinde kanser saptanan ya da kanser kuşkusu bildirilen nodüller
- Biyopsi sonucu belirsiz kalan ve tanının ancak dokunun çıkarılıp incelenmesiyle konabileceği nodüller
- Yutma güçlüğü, nefes darlığı, boyunda basınç hissi ya da ses değişikliği gibi bası belirtilerine yol açan büyük guatr veya çok nodüllü tiroid
- Göğüs boşluğuna doğru uzanan (retrosternal) guatr; bu yerleşimde bez soluk borusunu ve büyük damarları sıkıştırabilir
- İlaç tedavisine yanıt vermeyen, tedavi kesildiğinde tekrarlayan veya ilaç yan etkisi nedeniyle sürdürülemeyen hipertiroidi ve Graves hastalığı
- Hormon üreten (toksik) adenom veya toksik multinodüler guatr
- Ultrasonografide zaman içinde belirgin biçimde büyüyen ya da yapısı kuşkulu hâle gelen nodüller
Bu listede yer almayan iki durum özellikle belirtilmelidir. Tiroid hormon düzeyinin düşük olması (hipotiroidi) tek başına ameliyat nedeni değildir; tedavisi ilaçladır. Hashimoto tiroiditi gibi otoimmün bir hastalığın varlığı da tek başına ameliyat gerektirmez; bu hastalıkta cerrahi ancak bez büyüyüp bası yaparsa ya da zeminde kuşkulu bir nodül gelişirse gündeme gelir. Bu konu Hashimoto tiroiditi sayfasında ayrıca ele alınmıştır.
Ameliyatın kapsamı nasıl belirlenir: lobektomi mi, total tiroidektomi mi?
Tiroid bezi, ortada ince bir köprüyle (istmus) birleşen sağ ve sol iki lobdan oluşur. Lobektomi (hemitiroidektomi) yalnızca sorunlu lobun, total tiroidektomi ise bezin tamamının çıkarılmasıdır. Aradaki fark yalnızca ameliyatın büyüklüğü değildir; ameliyat sonrası yaşamı da doğrudan etkiler.
| Başlık | Lobektomi (bezin yarısı) | Total tiroidektomi (bezin tamamı) |
|---|---|---|
| Hormon kullanımı | Kalan lobun üretimi birçok hastada yeterli olur; bir bölüm hastada ilaç gerekir | Vücut kendi hormonunu üretemez; ömür boyu levotiroksin kullanımı zorunludur |
| Ses siniri riski | Yalnızca ameliyat edilen tarafta söz konusudur | İki taraf için de söz konusudur |
| Paratiroid ve kalsiyum riski | Karşı taraftaki bezler yerinde kaldığı için kalıcı kalsiyum düşüklüğü beklenmez | Dört bezin de etkilenme olasılığı bulunduğundan kalsiyum takibi zorunludur |
| Hastalığın nüksü | Kalan lobda yeni nodül ya da hastalık gelişebilir | Tiroid dokusu kalmadığı için bez kaynaklı yeni hastalık beklenmez |
| İkinci ameliyat olasılığı | Patoloji beklenenden farklı çıkarsa tamamlayıcı tiroidektomi gerekebilir | Genellikle söz konusu değildir |
Kapsam kararı; hastalığın tek lobda mı yoksa her iki lobda mı olduğuna, nodüllerin sayısına ve boyutuna, biyopsi sonucuna, bası belirtilerinin varlığına, hipertiroidi eşlik edip etmediğine ve hastanın ömür boyu ilaç kullanımı konusundaki bilgilendirilmiş tercihine göre verilir. Kanser tanısı konmuş hastalarda kapsam kararının kanıt tabanı ayrı bir tartışma başlığıdır ve tiroid kanseri sayfasında ayrıntılı olarak ele alınmıştır.
Hipertiroidi ve guatrda ameliyat öncesi hazırlık
Hipertiroidi, tiroid bezinin gereğinden fazla hormon üretmesidir; Graves hastalığı, toksik adenom ve toksik multinodüler guatr başlıca nedenleridir. Amerikan Tiroid Derneği'nin 2016 tarihli hipertiroidi kılavuzu, bu hastalıkların yönetiminde radyoaktif iyot, antitiroid ilaçlar ve cerrahiyi birbirine alternatif üç tedavi seçeneği olarak ele alır ve seçimin hastalığın nedenine, eşlik eden hastalıklara ve hastanın tercihine göre yapılması gerektiğini belirtir. Aynı kılavuz, hastaların cerrahiye hazırlanmasını 2011 sürümüne göre yenilenmiş başlıklardan biri olarak sunar.
Uygulamadaki karşılığı şudur: hormon düzeyi yüksekken yapılan bir ameliyat, hem anestezi hem de ameliyat sırası kanama açısından daha risklidir. Bu nedenle hipertiroidili hastalar ameliyattan önce ilaç tedavisiyle hormon düzeyi dengelenmiş duruma getirilir. Bu hazırlığın hangi ilaçla, hangi dozda ve ne kadar sürede yapılacağı endokrinoloji tarafından belirlenir; cerrahi ekip hazırlığın tamamlanmasını bekler. Ameliyat tarihinin bu hazırlığa göre planlanması, sürecin en önemli ve en çok gözden kaçan adımlarından biridir.
Ses siniri ve paratiroid bezleri: risk gerçekte ne düzeyde?
Bu sorunun dürüst yanıtı, çok merkezli kayıt çalışmalarındaki sayılarla verilebilir. İskandinavya'da 26 merkezin 2004-2006 arasında kaydettiği 3.660 tiroid ameliyatının incelendiği çalışmada, ameliyat sonrası tek taraflı ses siniri (rekürren laringeal sinir) felci hastaların %3,9'unda, iki taraflı felç ise %0,2'sinde saptanmıştır. Altı ay sonunda felç sıklığı %0,97'ye inmiştir; yani erken dönemde görülen felçlerin önemli bölümü kalıcı değildir. Aynı kayıtta ameliyat sonrası kanama %2,1, enfeksiyon ise %1,6 oranında bildirilmiştir.
Yaklaşık 25.000 hastayı kapsayan 27 çalışmanın derlendiği sistematik derlemede ise tiroid ameliyatı sonrası geçici ses siniri felci ortalama %9,8, kalıcı felç %2,3 olarak bildirilmiştir. Aynı derlemenin en öğretici bulgusu, bildirilen oranın gırtlağın nasıl incelendiğine göre %2,3 ile %26 arasında değişmesidir: ameliyat sonrası her hastaya rutin gırtlak muayenesi yapılan merkezlerde daha yüksek oranlar bildirilmiştir, çünkü belirti vermeyen felçler de sayıma girmiştir. Bu nedenle farklı kaynaklarda çok farklı sayılarla karşılaşmak olağandır ve düşük sayı bildiren her çalışma daha iyi sonuç anlamına gelmez.
Sinirin korunmasında temel yöntem, ameliyat sırasında sinirin gözle görülerek ortaya konmasıdır. Son yıllarda buna ek olarak ameliyat sırası sinir monitörizasyonu (IONM) yaygınlaşmıştır. Bu yöntemin gerçekten fark yaratıp yaratmadığını sınayan Cochrane derlemesi dürüst bir sonuç bildirmektedir: 1.558 katılımcının yer aldığı beş randomize çalışmanın birleştirilmesinde, monitörizasyonun yalnızca gözle tanımaya kıyasla kalıcı sinir felcini (bağıl risk 0,77; %95 GA 0,33-1,77; p=0,54) ya da geçici sinir felcini (bağıl risk 0,62; %95 GA 0,35-1,08; p=0,09) azalttığına dair kesin kanıt bulunamamıştır ve kanıtın kesinliği çok düşük olarak değerlendirilmiştir. Monitörizasyon yararlı bir yardımcı araçtır; ancak sinir yaralanmasını ortadan kaldıran bir güvence değildir ve cerrahi tekniğin yerini almaz.
Paratiroid bezleri korunamaz ya da kanlanmaları bozulursa ameliyat sonrasında kanda kalsiyum düşüklüğü gelişir. 115 gözlemsel çalışmayı birleştiren sistematik derleme ve meta-analizde, tiroidektomi sonrası geçici kalsiyum düşüklüğü ortanca %27 (çeyrekler arası aralık %19-38), kalıcı düşüklük ise ortanca %1 (çeyrekler arası aralık %0-3) olarak bildirilmiştir. İskandinav kaydında ise iki taraflı tiroid ameliyatı yapılan 1.648 hastanın %9,9'unda ilk kontrolde, %4,4'ünde ise altıncı ayda D vitamini türevi ile tedavi edilen kalsiyum düşüklüğü saptanmıştır. Aynı meta-analizde kalıcı kalsiyum düşüklüğü için bağımsız öngörücüler arasında ameliyat sırasında ikiden az paratiroid bezinin görülebilmesi, kanama nedeniyle yeniden ameliyat, Graves hastalığı ve çıkarılan tiroid dokusunun ağır olması sayılmıştır.
Cerrahın yıllık ameliyat sayısı sonucu etkiler mi?
Bu soru hastaların sık sorduğu ancak literatürde nadiren açıkça yanıtlanan bir sorudur. ABD'de total tiroidektomi uygulanan 16.954 hastanın incelendiği çalışmada, cerrahın yıllık ameliyat sayısı arttıkça komplikasyon olasılığının yılda 26 ameliyata kadar azaldığı gösterilmiştir. Çalışmada genel komplikasyon oranı %6 bulunmuş; yılda 25 ve daha az ameliyat yapan cerrahlarca ameliyat edilen hastalarda komplikasyon olasılığı anlamlı biçimde yüksek (olasılık oranı 1,51; p=0,002) ve hastanede kalış süresi %12 daha uzun bulunmuştur. Aynı çalışmada cerrahların ortanca yıllık ameliyat sayısı yalnızca 7'dir. Bu bulgu, bir hekimi ya da merkezi diğerlerinden üstün göstermek için değil, hastanın kendi hekimine deneyimini sormasının meşru ve yararlı bir soru olduğunu belirtmek için aktarılmaktadır.
Ameliyat nasıl yapılır ve iyileşme nasıl ilerler?
Ameliyat genel anestezi altında, boynun alt kısmındaki bir cilt kıvrımına yerleştirilen yatay bir kesiyle yapılır. Lobektomi genellikle bir ila iki saat, total tiroidektomi iki saat civarında sürer; guatr çok büyükse ya da göğüs boşluğuna uzanıyorsa süre uzar. Tipik iyileşme akışı şöyledir:
- Ameliyat günü: birkaç saat sonra ağızdan sıvı alımına başlanır ve hasta aynı gün ayağa kaldırılır. Boyunda gerginlik ve yutkunurken rahatsızlık hissi olağandır.
- 1. gün: kan kalsiyum düzeyi ve gerektiğinde parathormon ölçülür. Hastaların çoğu 1-2 gün içinde taburcu edilir.
- İlk hafta: boyun hareketleri kademeli olarak serbestleşir. Ses tonunda hafif değişiklik, çabuk yorulma ve yüksek sesle konuşmakta zorlanma bu dönemde görülebilir.
- 1.-2. hafta: yara kontrolü ve patoloji sonucunun görüşülmesi. Total tiroidektomi yapılan hastalarda hormon tedavisinin düzenlenmesi için endokrinoloji değerlendirmesi planlanır.
- 2.-4. hafta: masa başı işlere dönüş çoğu hastada bu aralıkta olur. Ağır kaldırma ve zorlayıcı spor yaklaşık 3-4 hafta ertelenir.
- Kesi izi: ilk aylarda kırmızı ve belirgin olan iz zamanla soluklaşır; güneşten korunması ve hekimin önerdiği bakımın uygulanması izin görünümünü etkiler.
Erken dönemde görülen ses değişikliklerinin bir bölümü sinir yaralanmasından değil, ameliyat sırasında soluk borusuna yerleştirilen tüpten (entübasyon) ve boyun dokularındaki ödemden kaynaklanır; bu tür yakınmalar haftalar içinde düzelir. Yakınma sürüyorsa kulak burun boğaz değerlendirmesi ve gerektiğinde ses terapisi devreye girer.
Ameliyattan sonra hormon ve kalsiyum takibi
Total tiroidektomi sonrasında vücut kendi tiroid hormonunu üretemez; bu nedenle günlük levotiroksin kullanımı ömür boyu sürer. Amerikan Tiroid Derneği'nin tiroid hormonu replasmanına ilişkin kılavuzu, levotiroksin tedavisinin hedeflerini, uygun reçetelenmesini ve levotiroksin dışı seçeneklere ilişkin kanıt durumunu ayrıntılı biçimde ele alır. Bu sayfada doz önerisi verilmemektedir: başlangıç dozu, doz değişiklikleri ve hedef TSH düzeyi hastanın yaşına, kalp hastalığı bulunup bulunmadığına, gebelik durumuna ve ameliyat nedenine göre endokrinoloji tarafından belirlenir.
Kalsiyum izlemi ise ameliyat sonrası ilk günlerde başlar. Total tiroidektomi yapılan hastalarda kan kalsiyum düzeyi ölçülür ve gerekirse kalsiyum ile D vitamini desteği başlanır. Yukarıda aktarılan verilerin gösterdiği gibi bu desteğin çoğu hastada geçici olması beklenir; küçük bir grup hastada ise uzun süreli tedavi gerekir. Lobektomi yapılan hastalarda kalıcı kalsiyum sorunu beklenmez, ancak kalan lobun hormon üretiminin yeterli olup olmadığını görmek için ameliyattan birkaç hafta sonra tiroid fonksiyon testleri istenir.
Ameliyat kararından önce hangi bilgiler tamamlanmış olmalı?
- Boyun ultrasonografisi raporu ve mümkünse görüntüleri; tiroidin yanı sıra boyun lenf bezlerinin de değerlendirilmiş olması
- Varsa ince iğne aspirasyon biyopsisi (sitoloji) raporu ve raporun hangi Bethesda kategorisine girdiği
- Tiroid fonksiyon testleri (TSH, serbest T4) ve gerekirse tiroid antikorları
- Hipertiroidi varsa uygulanan ilaç tedavisi ve son hormon değerleri
- Bası belirtileri varsa göğüs boşluğuna uzanımı değerlendirmek için istenen tomografi ya da MR
- Ses yakınması varsa ameliyat öncesi kulak burun boğaz ve gırtlak muayenesi
- Daha önce boyun ya da tiroid ameliyatı geçirildiyse ameliyat notu ve patoloji raporu
- Düzenli kullanılan ilaçların listesi ve varsa kan sulandırıcı kullanımı
Ankara'da tiroid cerrahisi değerlendirmesi için nasıl randevu alınır?
Değerlendirme ve planlama görüşmeleri Ankara'da, ATM Plaza, Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3/38 Kat:7, Çukurambar/Çankaya adresindeki muayenehanede yapılır. Ameliyatlar hastane koşullarında gerçekleştirilir. Görüşme için randevu formu ya da iletişim sayfasındaki bilgiler kullanılabilir. Görüşmeye yukarıdaki listede yer alan belgelerle gelinmesi, sürecin tek bir görüşmede planlanabilmesini kolaylaştırır.
Ödeme seçenekleri ve anlaşmalı kurumlar hakkında bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.
Kaynaklar, tıbbi feragat ve içerik sorumluluğu
- Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, ve ark. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020 (PMID: 26462967)
- Ross DS, Burch HB, Cooper DS, ve ark. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343-1421. doi:10.1089/thy.2016.0229 (PMID: 27521067)
- Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, ve ark. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(5):667-673. doi:10.1007/s00423-008-0366-7 (PMID: 18633639)
- Jeannon JP, Orabi AA, Bruch GA, Abdalsalam HA, Simo R. Diagnosis of recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy: a systematic review. Int J Clin Pract. 2009;63(4):624-629. doi:10.1111/j.1742-1241.2008.01875.x (PMID: 19335706)
- Cirocchi R, Arezzo A, D'Andrea V, ve ark. Intraoperative neuromonitoring versus visual nerve identification for prevention of recurrent laryngeal nerve injury in adults undergoing thyroid surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;1(1):CD012483. doi:10.1002/14651858.CD012483.pub2 (PMID: 30659577)
- Edafe O, Antakia R, Laskar N, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic review and meta-analysis of predictors of post-thyroidectomy hypocalcaemia. Br J Surg. 2014;101(4):307-320. doi:10.1002/bjs.9384 (PMID: 24402815)
- Adam MA, Thomas S, Youngwirth L, ve ark. Is There a Minimum Number of Thyroidectomies a Surgeon Should Perform to Optimize Patient Outcomes? Ann Surg. 2017;265(2):402-407. doi:10.1097/SLA.0000000000001688 (PMID: 28059969)
- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ve ark. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi:10.1089/thy.2014.0028 (PMID: 25266247)
- Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2023;33(9):1039-1044. doi:10.1089/thy.2023.0141 (PMID: 37427847)