Laparoskopik ve Robotik Kolon Cerrahisi

Laparoskopik ve robotik kolon cerrahisi, kalın bağırsağın (kolon) ve son bölümü olan rektumun hastalıklı kısmının, karın duvarına yapılan büyük bir kesi yerine 0,5–1,5 cm çapındaki birkaç küçük delikten (port) çıkarılmasıdır. Tıp dilinde bu işleme rezeksiyon, hastalıklı bölüm çıkarıldıktan sonra bağırsağın iki ucunun birleştirilmesine ise anastomoz denir. Ameliyatın kapalı yapılması, işlemin kapsamını değiştirmez: hangi bağırsak bölümünün çıkarılacağı, hangi damarın kökten bağlanacağı ve hangi lenf bezlerinin temizleneceği açık cerrahideki ile aynı ilkelere göre belirlenir.

Bu sayfa, Prof. Dr. Vahit Onur Gül'ün Ankara Çukurambar/Çankaya'daki kliniğinde uygulanan minimal invaziv kolorektal cerrahi sürecini hastalar için anlatmaktadır. Hastalıkların kendisi hakkında ayrıntılı bilgi için kolon kanseri ve rektum kanseri sayfalarına, minimal invaziv cerrahinin genel ilkeleri için laparoskopik ve robotik cerrahi sayfasına bakabilirsiniz. Aşağıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; sizin için doğru yaklaşımı yalnızca muayene ve tetkiklerinizi değerlendiren hekiminiz belirleyebilir.

Kolon ve rektum ameliyatları nelerdir, hangi bölüm çıkarılır?

Kalın bağırsak yaklaşık 1,5 metre uzunluğunda bir borudur ve bölümlere ayrılır. Hangi ameliyatın yapılacağını, hastalığın bağırsağın hangi bölümünde bulunduğu belirler:

• Sağ hemikolektomi: Kalın bağırsağın sağ yarısının, çekumun ve genellikle ince bağırsağın son bölümünün çıkarılması
• Transvers kolektomi: Karnın üst bölümünde enine uzanan kolon bölümünün çıkarılması
• Sol hemikolektomi: Kalın bağırsağın sol yarısının çıkarılması
• Sigmoid kolektomi: Kalın bağırsağın son kıvrımlı bölümünün çıkarılması — divertiküler hastalıkta sık uygulanır
• Aşağı anterior rezeksiyon (LAR): Rektumun çıkarılıp bağırsağın makatla birleştirildiği ameliyat
• Abdominoperineal rezeksiyon (APR): Rektumun ve makat kanalının birlikte çıkarıldığı, kalıcı stoma gerektiren ameliyat
• Total kolektomi: Kalın bağırsağın tamamının çıkarılması — bazı iltihabi bağırsak hastalıklarında ve kalıtsal polipozis sendromlarında gündeme gelir

Rektum ameliyatlarında, rektumu saran yağ ve lenf dokusunun (mezorektum) zarıyla birlikte bütün hâlde çıkarılması esastır; bu tekniğe total mezorektal eksizyon (TME) denir. TME'nin bütünlüğü, ameliyat kalitesinin patolojide ölçülebilen en önemli göstergelerinden biridir.

Hangi hastalıklarda minimal invaziv kolon cerrahisi gündeme gelir?

• Kolon kanseri — ayrıntı için kolon kanseri sayfasına bakınız
• Rektum kanseri — ayrıntı için rektum kanseri sayfasına bakınız
• Endoskopik olarak (kolonoskopi ile) güvenli biçimde çıkarılamayan büyük veya yerleşimi uygun olmayan polipler
• Tekrarlayan ya da komplike divertiküler hastalık
• İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya komplikasyon gelişen iltihabi bağırsak hastalıkları (ülseratif kolit, Crohn hastalığı)
• Kalın bağırsak kaynaklı tıkanma (obstrüksiyon) ve kanamanın seçilmiş olguları
• Kalıtsal kolorektal kanser sendromlarında planlanan koruyucu cerrahi

Bu listedeki her durumda kapalı yöntem uygun olmayabilir. Delinme (perforasyon), yaygın peritonit, hemodinamik dengesizlik, çevre organlara yayılmış ileri evre tümör ve yoğun karın içi yapışıklık gibi durumlarda açık cerrahi daha uygun olabilir.

Kolon kanserinde kapalı ameliyatın onkolojik güvenilirliği kanıtlanmış mıdır?

Kolon kanserinde evet — ve bu, tek tek merkezlerin izlenimlerine değil, büyük randomize çalışmalara dayanır. Amerikan COST çalışmasında 872 hasta laparoskopik veya açık kolektomiye rastgele ayrılmış; üç yılın sonunda nüks oranları laparoskopik grupta %16, açık grupta %18 olarak bulunmuştur (Nelson ve ark., N Engl J Med. 2004). Bu çalışma, o dönemde en çok kaygı yaratan konu olan port yerinde tümör gelişme riskinin de gerçekleşmediğini göstermiştir.

Avrupa'da yürütülen COLOR çalışmasında ise 1.076 hastanın analizinde üç yıllık hastalıksız sağkalım laparoskopik grupta %74,2, açık grupta %76,2 bulunmuştur (p=0,70). Yazarlar bu farkı klinik olarak kabul edilebilir bulmakla birlikte, güven aralığının üst sınırının önceden belirlenen %7'lik non-inferiorite sınırını az da olsa aştığını ve bu nedenle açık cerrahi lehine bir farkın tümüyle dışlanamadığını açıkça belirtmişlerdir (Buunen ve ark., Lancet Oncol. 2009). Bu ayrıntı, sonucun "eşdeğerlik kanıtlandı" biçiminde okunmaması gerektiğini gösterir.

Rektum kanserinde tablo neden daha karmaşık?

Rektum, kemik leğenin (pelvis) dar boşluğunda yer alır. Bu darlık, kapalı yöntemle çalışmayı kolon ameliyatlarına göre teknik olarak zorlaştırır. Rektum kanserinde yapılan büyük randomize çalışmalar birbiriyle çelişen sonuçlar vermiştir ve bu çelişkiyi olduğu gibi aktarmak gerekir.

Bu tablonun okunma biçimi önemlidir. Z6051 ve ALaCaRT, patoloji ölçütlerinde laparoskopinin açık cerrahiden geri kalmadığını gösteremedi. İki yıllık takip verilerinde ise nüks ve sağkalım açısından anlamlı bir fark çıkmadı — ancak bu ikincil sonlanımlar fark göstermek için yeterli güçle tasarlanmamıştı. COLOR II ise hem patolojik hem onkolojik sonuçlarda laparoskopik yaklaşımı destekler yönde sonuçlanmıştır. On dört randomize çalışmayı ve 3.528 hastayı bir araya getiren Cochrane derlemesi de beş yıllık hastalıksız sağkalım, lokal nüks ve genel sağkalımda iki yöntemin benzer olduğunu orta düzey kanıtla bildirmekte; çıkarılan lenf bezi sayısı ve cerrahi sınırların da benzer olduğunu belirtmektedir (Vennix ve ark., Cochrane Database Syst Rev. 2014).

Robotik kolorektal cerrahi laparoskopiden daha mı iyi sonuç verir?

Bu soruyu doğrudan yanıtlamak üzere tasarlanmış en büyük randomize çalışma ROLARR'dır. On ülkede 29 merkezde 471 rektum kanseri hastası robotik veya laparoskopik rezeksiyona rastgele ayrılmış; birincil sonlanım olan açık cerrahiye dönüş oranı robotik grupta %8,1, laparoskopik grupta %12,2 bulunmuş, bu fark istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır (p=0,16). Çevresel cerrahi sınır pozitifliği %5,1'e %6,3 ile benzerdi. Ameliyat içi ve sonrası komplikasyonlar, cerrahi düzlem kalitesi, 30 günlük ölüm, mesane işlevi ve cinsel işlev dahil bildirilen sekiz ikincil sonlanımın hiçbirinde iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (Jayne ve ark., JAMA. 2017).

Robotik sistemin dar pelviste sağladığı üç boyutlu görüntü ve enstrüman ucundaki ek eklem hareketi, cerrah açısından teknik bir kolaylıktır. Ancak bugünkü kanıtlar bu kolaylığın hasta sonuçlarına yansıdığını göstermemektedir. Bu sayfada hiçbir yöntem diğerinden üstün gösterilmemektedir.

Ameliyatın onkolojik yeterliliği nasıl ölçülür?

Kolorektal kanser cerrahisinde "iyi ameliyat" sözle değil, patoloji raporuyla ölçülür. Ameliyat sonrasında çıkarılan parça patoloji laboratuvarında standart ölçütlere göre değerlendirilir:

1. İncelenen lenf bezi sayısı: Çıkarılan parçada değerlendirilen lenf bezi sayısı, hem doğru evreleme hem de cerrahinin kapsamı açısından bir kalite göstergesidir. Bu sayının yeterli olması, evre 2 ile evre 3 ayrımının doğru yapılabilmesi için gereklidir.
2. Çevresel cerrahi sınır (CRM): Rektum ameliyatlarında tümörün yan sınıra olan uzaklığıdır. Bu sınırın temiz olması, lokal nüks riski açısından belirleyicidir.
3. Distal (alt) cerrahi sınır: Tümörün alt kenarı ile kesi çizgisi arasındaki mesafenin tümörsüz olması gerekir.
4. TME kalitesi: Rektum ameliyatlarında mezorektumun zarının yırtılmadan, bütün hâlde çıkarılıp çıkarılmadığı derecelendirilir.

Cochrane derlemesinde lenf bezi sayısı ve cerrahi sınırlar açısından laparoskopik ve açık yaklaşım arasında fark bulunmamıştır (Vennix ve ark., 2014). Buna karşılık Z6051 ve ALaCaRT çalışmalarında bileşik patolojik başarı ölçütü laparoskopik grupta sayısal olarak daha düşük çıkmıştır. Patoloji sonucunuzu hekiminizle birlikte gözden geçirmeniz, sonraki tedavi kararları açısından önemlidir.

Ameliyat öncesinde hangi hazırlıklar yapılır?

1. Kolonoskopi ve biyopsi: Tanı ve tümörün yerleşiminin belirlenmesi için yapılır. Gerekli görülen olgularda tümör bölgesi ameliyat sırasında bulunabilmesi için işaretlenir.
2. Evreleme görüntülemesi: Kanser tanısı varsa göğüs ve karın bilgisayarlı tomografisi; rektum kanserinde ayrıca pelvis MR görüntülemesi yapılır.
3. Kan tetkikleri: Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek işlev testleri, kanama profili ve tümör belirteçleri.
4. Multidisipliner konsey değerlendirmesi: Kanser olgularında cerrahi, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji ve patoloji birlikte karar verir. Rektum kanserinde ameliyat öncesi kemoradyoterapi gerekip gerekmediği bu kurulda belirlenir.
5. Anestezi değerlendirmesi ve eşlik eden hastalıkların düzenlenmesi.
6. Stoma gerekebilecek hastalarda ameliyat öncesi stoma yeri işaretlemesi ve stoma hemşiresi görüşmesi.

Stoma (torba) açılacak mı?

Bu, hastaların en çok kaygılandığı konudur. Kolon ameliyatlarının çoğunda bağırsağın iki ucu aynı ameliyatta birleştirilir ve stomaya gerek kalmaz. Stoma şu durumlarda gündeme gelir: rektumun alt bölümündeki tümörlerde birleştirme yerini korumak amacıyla açılan geçici koruyucu ileostomi; makat kanalının da çıkarıldığı abdominoperineal rezeksiyonda kalıcı kolostomi; acil koşullarda tıkanma, delinme veya yaygın karın içi iltihap nedeniyle birleştirmenin güvenli olmadığı durumlar.

Geçici stomalar genellikle birkaç ay sonra, iyileşme tamamlandığında ikinci bir ameliyatla kapatılır. Stoma olasılığı ameliyat öncesinde konuşulur ve olası stoma yeri karın üzerinde önceden işaretlenir. Kesin karar bazen ancak ameliyat sırasında verilebilir; bu nedenle hiçbir hastaya "stoma açılmayacak" garantisi verilemez.

Ameliyat sonrası iyileşme ve ERAS

Kolorektal cerrahide günümüzde Hızlandırılmış İyileşme (ERAS) ilkeleri uygulanır: ameliyat öncesi uzun açlıktan kaçınma, gereksiz sonda ve dren kullanmama, çok yönlü ağrı kontrolü, bulantı önleme, erken ayağa kaldırma ve erken ağızdan beslenme. Uluslararası ERAS Derneği'nin kolorektal cerrahi kılavuzu bu ögelerin her birini kanıt düzeyleriyle tanımlar (Gustafsson ve ark., World J Surg. 2019).

Bu süreler ortalamadır ve kişisel bir taahhüt oluşturmaz. Bağırsak alışkanlıklarının düzene girmesi haftalar–aylar alabilir; özellikle rektum ameliyatlarından sonra sık ve bölünmüş dışkılama, ani sıkışma hissi gibi yakınmalar görülebilir. Bu yakınmalar için hekiminizle birlikte yürütülecek bir izlem planı gerekir.

Riskler ve olası komplikasyonlar

• Anastomoz kaçağı: Bağırsağın birleştirildiği yerden sızıntı olmasıdır ve kolorektal cerrahinin en ciddi komplikasyonudur. Ek girişim, drenaj, antibiyotik tedavisi ve bazen yeniden ameliyat ile stoma açılmasını gerektirebilir.
• Açık cerrahiye dönüş: Rektum ameliyatlarında randomize çalışmalarda %9–%14,5 aralığında bildirilmiştir. Bu bir başarısızlık değil, güvenlik kararıdır.
• Kanama ve buna bağlı yeniden girişim gereksinimi.
• Karın içi apse ve koleksiyon; çoğunlukla görüntüleme eşliğinde perkütan drenajla yönetilir.
• Yara yeri enfeksiyonu — Cochrane derlemesinde laparoskopik grupta daha az bildirilmiştir.
• Ameliyat sonrası bağırsak hareketlerinin durması (ileus) ve buna bağlı yatış süresinin uzaması.
• Pelvik cerrahide idrar ve cinsel işlev bozuklukları; ROLARR çalışmasında bu sonlanımlarda robotik ve laparoskopik gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır.
• Ameliyat sırasında üreter, mesane, dalak veya komşu organ yaralanması.
• Port yeri (trokar) fıtığı ve çıkarılan parçanın alındığı kesi yerinde fıtık.
• Derin ven trombozu ve pulmoner emboli; erken hareket ve gerektiğinde profilaksi ile azaltılır.
• Genel anesteziye bağlı riskler.

Ameliyat sonrası takip ve ek tedavi

Kanser nedeniyle ameliyat olan hastalarda patoloji sonucu, ek tedavi kararının temelini oluşturur. Lenf bezi tutulumu, tümörün bağırsak duvarındaki derinliği, damar ve sinir çevresi tutulumu, cerrahi sınırların durumu ve moleküler belirteçler birlikte değerlendirilir. Kemoterapi gerekip gerekmediği bu değerlendirme sonrasında multidisipliner konseyde belirlenir. Bu sayfada ilaç adı, dozu veya tedavi şeması verilmemektedir.

Ameliyat sonrası izlem programı; belirli aralıklarla muayene, tümör belirteci ölçümü, görüntüleme ve kontrol kolonoskopisini içerir. İzlem takviminin aksatılmaması, olası bir nüksün erken saptanması açısından önemlidir. Hiçbir hastaya kesin iyileşme ya da nükssüz seyir vaadi verilemez.

Prof. Dr. Vahit Onur Gül'ün kolorektal cerrahi alanındaki deneyimi

Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır. Gülhane Askeri Tıp Fakültesi'nden 1998 yılında mezun oldu; genel cerrahi alanında 2020 yılında doçent, 2026 yılında profesör unvanını aldı ve albay rütbesiyle emekli oldu. Genel cerrahi alanında 28 yılı aşkın deneyime sahiptir. Doğrulanabilir akademik kimlik kayıtları: ORCID 0000-0001-9071-0732, Wikidata Q61200979, Semantic Scholar yazar kimliği 83439980. Kendisi SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) üyesidir; bu, başvuruya açık bir mesleki dernek üyeliğidir ve herhangi bir sertifikasyon veya yetkilendirme anlamına gelmez. Akademik özgeçmişin tamamına Hakkında sayfasından, yayın listesine Bilimsel Yayınlar sayfasından ulaşabilirsiniz.

Ankara'da muayene ve randevu

Klinik, Ankara Ticaret Merkezi (ATM Plaza), Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3, Kat:7, Ofis No:38, Çukurambar/Çankaya, Ankara adresindedir. Muayeneye gelirken kolonoskopi raporu ve biyopsi sonucu, varsa tomografi/MR görüntüleri ve CD/USB kayıtları, son kan tetkikleri, kullandığınız ilaçların güncel listesi ve daha önce geçirdiğiniz ameliyatların epikrizleriyle gelmeniz sürecin ilk görüşmede netleşmesini kolaylaştırır. Güncel adres, telefon ve ulaşım bilgileri için İletişim sayfasına bakabilir, Randevu sayfasından muayene randevusu oluşturabilirsiniz. Ödeme ve anlaşmalı kurumlarla ilgili bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.

Kaynaklar ve yayın bilgisi

1. Nelson H, Sargent DJ, Wieand HS, ve ark. (Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group). A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350(20):2050–2059. https://doi.org/10.1056/NEJMoa032651 (PMID: 15141043)
2. Buunen M, Veldkamp R, Hop WC, ve ark. (COLOR Study Group). Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial. Lancet Oncol. 2009;10(1):44–52. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(08)70310-3 (PMID: 19071061)
3. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, ve ark. (COLOR II Study Group). A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer. N Engl J Med. 2015;372(14):1324–1332. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1414882 (PMID: 25830422)
4. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, ve ark. Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection of stage II or III rectal cancer on pathologic outcomes: the ACOSOG Z6051 randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(13):1346–1355. https://doi.org/10.1001/jama.2015.10529 (PMID: 26441179)
5. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, ve ark. (ALaCaRT Investigators). Effect of laparoscopic-assisted resection vs open resection on pathological outcomes in rectal cancer: the ALaCaRT randomized clinical trial. JAMA. 2015;314(13):1356–1363. https://doi.org/10.1001/jama.2015.12009 (PMID: 26441180)
6. Fleshman J, Branda ME, Sargent DJ, ve ark. Disease-free survival and local recurrence for laparoscopic resection compared with open resection of stage II to III rectal cancer: follow-up results of the ACOSOG Z6051 randomized controlled trial. Ann Surg. 2019;269(4):589–595. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003002 (PMID: 30080730)
7. Stevenson ARL, Solomon MJ, Brown CSB, ve ark. Disease-free survival and local recurrence after laparoscopic-assisted resection or open resection for rectal cancer: the Australasian Laparoscopic Cancer of the Rectum randomized clinical trial. Ann Surg. 2019;269(4):596–602. https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000003021 (PMID: 30247332)
8. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, ve ark. Effect of robotic-assisted vs conventional laparoscopic surgery on risk of conversion to open laparotomy among patients undergoing resection for rectal cancer: the ROLARR randomized clinical trial. JAMA. 2017;318(16):1569–1580. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7219 (PMID: 29067426)
9. Vennix S, Pelzers L, Bouvy N, ve ark. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD005200. https://doi.org/10.1002/14651858.CD005200.pub3 (PMID: 24737031)
10. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, ve ark. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659–695. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4844-y (PMID: 30426190)