Fıtık, karın duvarındaki bir zayıflık ya da açıklıktan karın içi yağ dokusunun veya bağırsağın dışarı doğru bombeleşmesidir. Laparoskopik ve robotik fıtık cerrahisi, bu açıklığın karın duvarına yapılan büyük bir kesi yerine 0,5–1,5 cm çapındaki birkaç küçük delikten (port) onarılmasıdır. Onarımın mantığı açık ameliyattaki ile aynıdır: açıklık kapatılır ve karın duvarı, gerilim oluşturmayacak biçimde bir yama (mesh) ile desteklenir. Değişen, yamanın hangi yönden yerleştirildiğidir.
Bu sayfa, Prof. Dr. Vahit Onur Gül'ün Ankara Çukurambar/Çankaya'daki kliniğinde uygulanan minimal invaziv fıtık cerrahisi sürecini hastalar için anlatmaktadır. Fıtık türleri ve genel cerrahi yaklaşım için kasık fıtığı ve fıtık cerrahisi sayfalarına, minimal invaziv cerrahinin genel ilkeleri için laparoskopik ve robotik cerrahi sayfasına bakabilirsiniz. Aşağıdaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; sizin için doğru yaklaşımı yalnızca muayene ve tetkiklerinizi değerlendiren hekiminiz belirleyebilir.
Fıtık kendiliğinden geçer mi, her fıtık ameliyat edilmeli mi?
Erişkinde fıtık kendiliğinden kapanmaz; karın duvarındaki açıklık zamanla genellikle büyür. Ancak bu, her fıtığın hemen ameliyat edilmesi gerektiği anlamına gelmez. Uluslararası kasık fıtığı kılavuzu, belirti vermeyen ya da çok az belirti veren erkek hastalarda "izlem" (watchful waiting) yaklaşımının kabul edilebilir bir seçenek olduğunu, çünkü bu grupta fıtığa bağlı acil durum riskinin düşük olduğunu belirtmektedir (HerniaSurge Group, Hernia. 2018).
Aynı kılavuz, bu hastaların çoğunun eninde sonunda ameliyat gerektireceğinin de hastayla konuşulmasını önerir. Bunu destekleyen uzun süreli veri şudur: izlem koluna ayrılan 254 erkeğin 11,5 yıla uzanan takibinde ameliyata geçiş oranı %68 olarak hesaplanmıştır; 65 yaş üstündeki erkeklerde bu oran %79, daha genç erkeklerde %62'dir ve geçişin en sık nedeni ağrıdır (%54,1). Aynı takipte üç hasta acil ameliyat gerektirmiş, ölüm görülmemiştir (Fitzgibbons ve ark., Ann Surg. 2013).
Minimal invaziv fıtık onarımında hangi teknikler kullanılır?
Fıtığın yerine göre farklı teknikler tanımlanmıştır. Bunların hepsi genel anestezi altında uygulanır ve hepsinde amaç, karın duvarının iç yüzünden gelerek açıklığı yamayla desteklemektir.
| Teknik | Fıtık türü | Temel özellik |
|---|---|---|
| TAPP (transabdominal preperitoneal) | Kasık fıtığı | Karın boşluğuna girilir, karın zarı açılarak yama zarın altına yerleştirilir ve zar yeniden kapatılır. Karın içi görülebildiği için karşı taraftaki gizli fıtıklar da değerlendirilebilir. |
| TEP (totally extraperitoneal) | Kasık fıtığı | Karın boşluğuna hiç girilmeden, karın zarının dışındaki katmanda çalışılarak yama yerleştirilir. |
| IPOM (intraperitoneal onlay mesh) | Göbek ve ameliyat yeri (insizyonel) fıtıkları | Yama karın boşluğu içinden, karın duvarının iç yüzüne yerleştirilir. Bağırsakla temas edeceği için özel kaplamalı yamalar kullanılır. |
| eTEP (genişletilmiş totally extraperitoneal) | Göbek, orta hat ve insizyonel fıtıklar | Karın kaslarının arasındaki katmanda geniş bir alan oluşturulur; yama karın boşluğuna girilmeden kas katmanları arasına yerleştirilir. |
| Açık Lichtenstein | Kasık fıtığı | Kasık bölgesine yapılan tek bir kesiyle, yama karın duvarının ön yüzüne yerleştirilir. Randomize karşılaştırmalarda ölçüt olarak alınan ve üzerinde en çok veri biriken açık tekniktir. |
Uluslararası kılavuz, tüm kasık fıtıkları için geçerli tek bir standart teknik bulunmadığını açıkça belirtir ve cerrahi hizmetin hem ön (açık) hem arka (kapalı) yaklaşım seçeneklerini sunabilmesini önerir. Yama kullanımı ise ilk tercih olarak önerilmektedir (HerniaSurge Group, 2018). Teknik seçimi; fıtığın türü ve büyüklüğü, tek mi çift taraflı mı olduğu, daha önce ameliyat geçirilip geçirilmediği, hastanın eşlik eden hastalıkları ve ekibin o teknikteki deneyimi birlikte değerlendirilerek yapılır.
Kapalı yöntem açık ameliyattan daha mı iyi? Kanıtın iki yönü
Bu sorunun cevabı tek yönlü değildir ve her iki yöndeki kanıtı birlikte vermek gerekir.
Kapalı yöntem lehine olan bulgular: 41 randomize çalışmayı ve 7.161 katılımcıyı bir araya getiren Cochrane derlemesinde, laparoskopik onarım sonrası normal aktiviteye dönüş yaklaşık 7 gün daha erken gerçekleşmiş; kalıcı ağrı (Peto OR 0,54) ve kalıcı uyuşukluk (Peto OR 0,38) daha az bildirilmiştir (McCormack ve ark., EU Hernia Trialists işbirliği, Cochrane Database Syst Rev. 2003). Uluslararası kılavuz da, gerekli olanak ve uzmanlık varsa kapalı tekniklerin daha hızlı iyileşme ve daha düşük kronik ağrı riski sağladığını belirtmektedir (HerniaSurge Group, 2018).
Karşı yöndeki bulgular ise göz ardı edilemez. Aynı Cochrane derlemesinde kapalı grupta ameliyat süresi daha uzun bulunmuş; iç organ (özellikle mesane) ve damar yaralanmaları — her iki yöntemde de seyrek olmakla birlikte — laparoskopik grupta sayıca daha sık bildirilmiştir. En önemlisi, nüks (fıtığın tekrarlaması) açısından kapalı yöntem ile açık yama onarımı arasında fark saptanmamıştır (Peto OR 0,81; p=0,16).
Buna ek olarak, 2.164 hastanın randomize edildiği geniş bir Amerikan çalışmasında (Veterans Affairs), iki yılın sonunda nüks oranı laparoskopik grupta %10,1, açık grupta %4,9 bulunmuştur (odds oranı 2,2). İlk kez ameliyat edilen fıtıklarda bu fark daha da belirgindir (%10,1'e %4,0); daha önce ameliyat edilmiş nüks fıtıklarda ise iki yöntem benzer sonuç vermiştir. Komplikasyon oranı da laparoskopik grupta daha yüksekti (%39,0'a %33,4). Buna karşılık laparoskopik grupta erken dönem ağrı daha az ve normal aktiviteye dönüş bir gün daha erkendi. Çalışmanın yazarları, ilk kez görülen kasık fıtıklarında açık tekniğin üstün olduğu sonucuna varmıştır (Neumayer ve ark., N Engl J Med. 2004).
Robotik fıtık cerrahisi laparoskopiden daha mı iyi?
Bu soruyu doğrudan yanıtlayan randomize çalışmalar mevcuttur ve sonuçları açıktır. Kasık fıtığında yapılan çok merkezli randomize RIVAL çalışmasında 102 hasta robotik veya laparoskopik TAPP onarımına ayrılmış; ameliyat öncesi, 1. hafta ve 30. günde ağrı, yaşam kalitesi, yara sorunları ve yeniden yatış açısından iki grup arasında fark bulunmamıştır. Robotik grupta ameliyat süresi ve maliyet daha yüksek, cerrahın bildirdiği zorlanma düzeyi daha fazlaydı; ergonomi açısından da bir yarar saptanmadı. Yazarların sonucu, düz kasık fıtığı onarımında robotik yaklaşımın klinik bir yararının gösterilmediği yönündedir (Prabhu ve ark., JAMA Surg. 2020).
Karın duvarı fıtıklarında yapılan çok merkezli, kör randomize çalışmada ise 124 hasta değerlendirilmiş; ameliyat sonrası 90 gün içinde hastanede geçirilen gün sayısında, acil servis başvurusunda, yara komplikasyonlarında, nükste ve yeniden ameliyatta iki grup arasında fark saptanmamıştır. Robotik grupta ameliyat süresi belirgin biçimde daha uzun bulunmuştur (Olavarria ve ark., BMJ. 2020).
Bu sayfada hiçbir yöntem diğerinden üstün gösterilmemektedir. Robotik sistemin dikiş atmayı kolaylaştıran enstrüman hareketi, karın duvarı defektinin kapatılmasının gerektiği bazı karmaşık olgularda teknik bir kolaylık sağlayabilir; ancak bu kolaylığın hasta sonuçlarına yansıdığı randomize çalışmalarda gösterilememiştir.
Öğrenme eğrisi neden önemli?
Kapalı fıtık cerrahisinin öğrenme eğrisi diktir ve bu, kanıtların yorumlanmasında belirleyici bir etkendir. Uluslararası kılavuz, kapalı tekniklerde açık yama cerrahisiyle aynı sonuçlara ulaşabilmek için yaklaşık 100 gözetimli onarım gerektiğini bildirmektedir. Aynı kılavuz, merkez hacminden çok cerrah başına düşen olgu sayısının belirleyici olduğunu belirtir (HerniaSurge Group, 2018).
Bu nedenle bir tekniğin "kâğıt üzerindeki" sonuçları ile sizin için beklenen sonuç aynı olmayabilir. Size önerilen tekniğin neden önerildiğini ve o teknikte hangi deneyimin bulunduğunu sormanız meşru bir hasta hakkıdır.
Yama (mesh) neden kullanılır, vücuda zarar verir mi?
Yama, karın duvarındaki zayıf alanı gerilim oluşturmadan desteklemek için kullanılan sentetik bir örgüdür. Uluslararası kılavuz kasık fıtığı onarımında yama kullanımını ilk tercih olarak önermektedir. Kılavuz ayrıca yamanın yalnızca ağırlığına bakılarak seçilmemesini, tıkaç (plug) biçimli tekniklerden kaçınılmasını ve TEP tekniğinde çoğu olguda yamayı tespit etmeye gerek olmadığını belirtir; geniş iç kasık fıtıklarında ise tespit önerilmektedir (HerniaSurge Group, 2018).
Kapalı onarımda karın duvarındaki açıklığın yamadan önce dikişle kapatılmasının nüksü azaltabileceğine ilişkin veriler vardır; ancak bu bulgu ağırlıklı olarak randomize olmayan çalışmalara dayanmaktadır ve seroma, ağrı veya yatış süresi gibi diğer sonuçlarda anlamlı bir yarar gösterilmemiştir (Tai ve ark., Hernia. 2023). Yama ile ilgili nadir sorunlar arasında kronik ağrı, enfeksiyon, büzüşme ve çok seyrek olarak komşu organlara temas kaynaklı sorunlar sayılabilir; bunların hepsi ameliyat öncesi onam görüşmesinde konuşulmalıdır.
Ameliyat öncesinde hangi hazırlıklar yapılır?
- Muayene: Kasık fıtığı tanısı, uygun belirti ve bulgular varlığında hastaların büyük çoğunluğunda yalnızca fizik muayene ile konabilir. Kılavuz, görüntülemenin yalnızca seçilmiş olgularda gerektiğini belirtir.
- Görüntüleme: Tanı kuşkulu olduğunda ultrason; nadiren dinamik MR veya bilgisayarlı tomografi istenebilir. Karın duvarı ve insizyonel fıtıklarda defektin boyutunu ve içeriğini değerlendirmek için tomografi sık kullanılır.
- Kan tetkikleri ve anestezi değerlendirmesi: Yaşa ve eşlik eden hastalıklara göre planlanır.
- Karın içi basıncı artıran nedenlerin gözden geçirilmesi: Kronik öksürük, kabızlık, prostat büyümesine bağlı zorlanma ve ağır kaldırılan iş koşulları; bunların düzeltilmesi nüks riski açısından önemlidir.
- Sigaranın bırakılması ve kilo yönetimi: Özellikle büyük karın duvarı fıtıklarında yara iyileşmesi ve nüks açısından etkilidir.
- Bilgilendirilmiş onam: Planlanan teknik, yama kullanımı, olası riskler, açığa dönüş olasılığı ve alternatifler konuşulur.
İyileşme ve işe dönüş nasıl olur?
| Dönem | Beklenenler |
|---|---|
| 0–24 saat | Kasık fıtığı onarımlarının çoğu günübirlik cerrahi olarak planlanabilir; kılavuz, taburculuk sonrası bakım düzenlenmişse günübirlik yaklaşımı önermektedir. Kesi yerlerinde ağrı ve karın içinde kalan karbondioksite bağlı omuz ağrısı görülebilir. |
| 2.–5. gün | Ağrı belirgin azalır. Kasıkta ve skrotumda morarma ile şişlik (seroma/hematom) sık görülür ve genellikle haftalar içinde kendiliğinden geriler. |
| 1.–2. hafta | Masa başı işe dönüş çoğu hastada bu aralıkta konuşulur. Cochrane derlemesinde kapalı onarım sonrası normal aktiviteye dönüş açık onarıma göre ortalama 7 gün daha erken bulunmuştur. |
| 2.–6. hafta | Ağır kaldırma ve karın kaslarını zorlayan aktivitelere kademeli dönüş planlanır. Kılavuzun genel önerisi, hastaların kendilerini rahat hissettikleri anda kısıtlama olmaksızın normal etkinliklerine dönmeleri yönündedir; ancak fiziksel yükü ağır işlerde plan kişiye özel yapılır. |
Bu süreler ortalamadır ve kişisel bir taahhüt oluşturmaz. İstirahat raporu süresi klinik iyileşmenin yanı sıra idari düzenlemelere de bağlı olduğundan, size özel süreyi yalnızca hekiminiz belirler.
Riskler ve olası komplikasyonlar
- Kronik kasık ağrısı: Fıtık cerrahisinin en önemli uzun dönem sorunudur. Uluslararası kılavuz, klinik olarak anlamlı kronik ağrının %10–12 aralığında görüldüğünü ve zamanla azaldığını; günlük yaşamı veya çalışmayı ciddi biçimde etkileyen ağrının ise %0,5–6 aralığında bildirildiğini belirtmektedir. Risk etkenleri arasında genç yaş, kadın cinsiyet, ameliyat öncesi yüksek ağrı düzeyi, ameliyat sonrası erken dönemde şiddetli ağrı, nüks fıtık ve açık onarım sayılmaktadır (HerniaSurge Group, 2018).
- Nüks (fıtığın tekrarlaması): Yama ile yapılan açık ve kapalı onarımlar arasında nüks açısından fark gösterilmemiştir (McCormack ve ark., 2003); buna karşılık ilk kez ameliyat edilen kasık fıtıklarında kapalı yöntemde daha yüksek nüks bildiren randomize çalışma da vardır (Neumayer ve ark., 2004).
- Seroma ve hematom: Fıtık kesesinin bulunduğu boşlukta sıvı veya kan birikmesidir; çoğunlukla kendiliğinden geriler.
- İdrar yapma güçlüğü ve idrar retansiyonu: Özellikle genel anestezi ve kasık cerrahisi sonrası görülebilir.
- İç organ ve damar yaralanması: Seyrektir; Cochrane analizinde laparoskopik grupta açık gruba göre daha sık bildirilmiştir.
- Yara ve yama enfeksiyonu.
- Açık cerrahiye dönüş: Yapışıklık, kanama veya anatominin güvenle ortaya konamaması durumunda gündeme gelir; bu bir başarısızlık değil, güvenlik kararıdır.
- Erkeklerde testis dolaşımı ve sperm kanalıyla ilgili nadir sorunlar.
- Derin ven trombozu, pulmoner emboli ve genel anesteziye bağlı riskler.
Daha önce fıtık ameliyatı oldum, tekrarladı — nasıl bir yol izlenir?
Nüks fıtıklarda kılavuzun önerdiği ilke, ilk ameliyatın hangi yönden yapıldığına bakmaktır: önden (açık) yapılmış bir onarımdan sonra nüks gelişirse arkadan (kapalı) yaklaşım, arkadan yapılmış bir onarımdan sonra nüks gelişirse önden yaklaşım önerilir. Bu, önceki ameliyatın yarattığı yara dokusundan geçmemeyi ve dolayısıyla yaralanma riskini azaltmayı amaçlar. Hem önden hem arkadan onarımın başarısız olduğu olgularda değerlendirmenin fıtık cerrahisinde deneyimli bir merkezde yapılması önerilmektedir (HerniaSurge Group, 2018).
Kadınlarda ise kılavuz, uzmanlık mevcutsa kapalı yaklaşımı önermektedir; gerekçesi hem kronik ağrı riskini azaltmak hem de kasık bölgesinde gözden kaçabilen femoral fıtığı saptayabilmektir.
Prof. Dr. Vahit Onur Gül'ün fıtık ve karın duvarı cerrahisi alanındaki deneyimi
Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır. Gülhane Askeri Tıp Fakültesi'nden 1998 yılında mezun oldu; genel cerrahi alanında 2020 yılında doçent, 2026 yılında profesör unvanını aldı ve albay rütbesiyle emekli oldu. Genel cerrahi alanında 28 yılı aşkın deneyime sahiptir. Karın duvarı cerrahisiyle doğrudan ilgili çalışmaları arasında, laparoskopik cerrahi sonrası trokar yeri fıtığı gelişiminde fasya kapatmanın önemi üzerine sunduğu bir kongre bildirisi bulunmaktadır (ESSR, Liverpool, 2015). Bu bir kongre sunumudur; hakemli tam metin yayın değildir ve bu sayfadaki önerilerin kanıt dayanağını oluşturmaz.
Doğrulanabilir akademik kimlik kayıtları: ORCID 0000-0001-9071-0732, Wikidata Q61200979, Semantic Scholar yazar kimliği 83439980. Kendisi SAGES (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) üyesidir; bu, başvuruya açık bir mesleki dernek üyeliğidir ve herhangi bir sertifikasyon veya yetkilendirme anlamına gelmez. Akademik özgeçmişin tamamına Hakkında sayfasından, yayın listesine Bilimsel Yayınlar sayfasından ulaşabilirsiniz.
Ankara'da muayene ve randevu
Klinik, Ankara Ticaret Merkezi (ATM Plaza), Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3, Kat:7, Ofis No:38, Çukurambar/Çankaya, Ankara adresindedir. Muayeneye gelirken varsa ultrason veya tomografi raporlarınızı ve görüntülerinizi, daha önce geçirdiğiniz fıtık ameliyatlarının epikrizlerini, kullandığınız ilaçların güncel listesini ve eşlik eden hastalıklarınıza ait raporları getirmeniz sürecin ilk görüşmede netleşmesini kolaylaştırır. Güncel adres, telefon ve ulaşım bilgileri için İletişim sayfasına bakabilir, Randevu sayfasından muayene randevusu oluşturabilirsiniz. Ödeme ve anlaşmalı kurumlarla ilgili bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.
Kaynaklar ve yayın bilgisi
- HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1–165. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1668-x (PMID: 29330835)
- McCormack K, Scott NW, Go PM, Ross S, Grant AM (EU Hernia Trialists Collaboration). Laparoscopic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD001785. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001785 (PMID: 12535413)
- Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, ve ark. (Veterans Affairs Cooperative Studies Program 456 Investigators). Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med. 2004;350(18):1819–1827. https://doi.org/10.1056/NEJMoa040093 (PMID: 15107485)
- Fitzgibbons RJ Jr, Ramanan B, Arya S, ve ark. Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Ann Surg. 2013;258(3):508–515. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182a19725 (PMID: 24022443)
- Prabhu AS, Carbonell A, Hope W, ve ark. Robotic inguinal vs transabdominal laparoscopic inguinal hernia repair: the RIVAL randomized clinical trial. JAMA Surg. 2020;155(5):380–387. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2020.0034 (PMID: 32186683)
- Olavarria OA, Bernardi K, Shah SK, ve ark. Robotic versus laparoscopic ventral hernia repair: multicenter, blinded randomized controlled trial. BMJ. 2020;370:m2457. https://doi.org/10.1136/bmj.m2457 (PMID: 32665218)
- Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, ve ark. (International Endohernia Society). Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia. Surg Endosc. 2015;29(2):289–321. https://doi.org/10.1007/s00464-014-3917-8 (PMID: 25398194)
- Tai TE, Bai GH, Shiau CH, Wu JC, Hou WH. Fascia defect closure versus non-closure in minimal invasive direct inguinal hernia mesh repair: a systematic review and meta-analysis of real-world evidence. Hernia. 2023;27(2):459–469. https://doi.org/10.1007/s10029-022-02732-5 (PMID: 36576667)