Rektum Kanseri

Rektum, kalın bağırsağın makata açılan son bölümüdür ve yaklaşık 12-15 santimetre uzunluğundadır. Bu bölümden kaynaklanan kanserler, tıbbi olarak kolon kanseriyle aynı hücre tipini (adenokarsinom) paylaşır; ancak rektumun leğen kemiğinin (pelvis) dar boşluğunda, idrar torbası, üreme organları ve makat kaslarıyla komşu biçimde yerleşmiş olması tedavi planını belirgin şekilde değiştirir. Bu nedenle rektum kanseri, kolon kanserinden ayrı bir hastalık gibi planlanır.

Bu sayfa rektum kanseri tanısı almış hastalar ve yakınları için hazırlanmıştır. Tanının nasıl konduğunu, ameliyat öncesi tedavinin neden sık gerektiğini, ameliyatın nasıl planlandığını ve en çok kaygı yaratan başlık olan stoma (torba) konusunu olabildiğince açık anlatmayı amaçlar. Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır; sindirim sistemi kanserlerinin cerrahi tedavisine ilişkin genel çerçeve ayrıca onkolojik cerrahi sayfasında ele alınmıştır.

Rektum kanseri ile kolon kanseri arasındaki fark nedir?

İkisi de kalın bağırsak kanseridir ve birlikte "kolorektal kanser" başlığı altında anılır. Mikroskop altında çoğu zaman birbirinden ayırt edilemezler. Farkı yaratan şey hücrenin kendisi değil, bulunduğu yerdir:

• Kolon, karın boşluğu içinde görece geniş bir alanda yer alır; tümörün çevresinde geniş bir sağlam doku payı bırakmak çoğunlukla mümkündür.
• Rektum ise kemikten bir hunimin (pelvis) içinde, önde idrar torbası ve üreme organları, arkada kuyruk sokumu, yanlarda idrar ve cinsel işlevi yöneten sinir ağlarıyla çevrili biçimde durur. Cerrahın çalışma alanı dardır ve her yönde sınır vardır.
• Bu darlık nedeniyle rektum kanserinde ameliyat öncesi radyoterapi (ışın tedavisi) veya kemoradyoterapi sıkça gündeme gelir; kolon kanserinde bu yaklaşım rutin değildir.
• Rektumun makata yakınlığı, makat kaslarının (sfinkter) korunup korunamayacağını ve dolayısıyla stoma ihtimalini belirleyen ana etkendir. Kolon kanserinde bu sorun çok daha nadir gündeme gelir.

Kalın bağırsağın önceki bölümlerinden kaynaklanan tümörlerin değerlendirilmesi kolon kanseri sayfasında ayrıca anlatılmıştır. Tümörün tam olarak nerede başladığı (makat kenarından kaç santimetre yukarıda olduğu) tedavi planının ilk sorusudur ve kolonoskopi ile MR bu ölçümü birlikte verir.

Rektum kanserinin belirtileri nelerdir?

Rektum kanserinin belirtileri, hemoroid ve anal fissür gibi çok daha sık görülen iyi huylu hastalıkların belirtileriyle büyük ölçüde örtüşür. Bu benzerlik tanının gecikmesinin en yaygın nedenidir. Sık görülen yakınmalar şunlardır:

• Dışkıda kan görülmesi veya dışkının koyu, katran renginde olması.
• Dışkılama alışkanlığında birkaç haftadan uzun süren değişiklik: ishal, kabızlık ya da ikisinin dönüşümlü olması.
• Dışkı kalınlığının incelmesi (kalem gibi dışkılama).
• Tuvalete gittikten sonra bağırsağın tam boşalmadığı hissi (tenesmus) veya sık sık sıkışma duygusu.
• Dışkı ile birlikte mukus (sümüksü akıntı) gelmesi.
• Makat veya leğen bölgesinde geçmeyen ağrı, baskı hissi.
• Nedeni açıklanamayan halsizlik, demir eksikliği kansızlığı, istemsiz kilo kaybı.

Tanı nasıl konur ve MR neden bu kadar önemli?

Kesin tanı kolonoskopide alınan biyopsinin patoloji incelemesiyle konur. Kolonoskopi aynı zamanda tümörün makat kenarına uzaklığını ölçer ve kalın bağırsağın geri kalanında eş zamanlı ikinci bir tümör olup olmadığını gösterir. Tanı konduktan sonraki aşama evrelemedir; yani tümörün bağırsak duvarında ne kadar ilerlediğinin, çevre lenf bezlerini tutup tutmadığının ve uzak organlara yayılım olup olmadığının belirlenmesidir.

Rektum kanserinde evrelemenin merkezinde pelvis MR'ı bulunur. Bunun nedeni mezorektal fasya adı verilen zardır. Rektum, içinde damarların ve lenf bezlerinin bulunduğu yağlı bir kılıfla (mezorektum) sarılıdır; bu kılıfın dış yüzeyindeki ince zar, ameliyatta cerrahın izleyeceği doğal sınırı oluşturur. MR, tümörün bu zara ne kadar yaklaştığını ameliyattan önce gösterebilen tek tetkiktir. Çok merkezli MERCURY çalışmasında 408 hastada yüksek çözünürlüklü MR ile temiz cerrahi sınır öngörüsü değerlendirilmiş; MR'ın temiz sınır öngördüğü 349 hastanın 327'sinde (%94, %95 güven aralığı %91-96) ameliyat sonrası patolojide gerçekten temiz sınır bulunmuştur. Yani MR, ameliyatın onkolojik açıdan yeterli olup olmayacağını önceden büyük ölçüde kestirebilmektedir.

Bu öngörünün pratik karşılığı şudur: MR tümörün mezorektal fasyaya çok yakın olduğunu gösteriyorsa, doğrudan ameliyat yerine önce ışın ve/veya ilaç tedavisi verilerek tümörün bu sınırdan uzaklaştırılması planlanır. Karar, hastanın MR ve patoloji sonuçlarının multidisipliner tümör konseyinde birlikte değerlendirilmesiyle verilir.

Ameliyattan önce neden kemoradyoterapi veriliyor?

Rektum kanserinde en çok şaşırtan konu, tedavinin çoğu zaman ameliyatla başlamamasıdır. Bunun gerekçesi güçlü kanıtlara dayanır. Alman Rektum Kanseri Çalışma Grubu'nun 823 hastalık randomize çalışmasında, ameliyattan önce kemoradyoterapi alan hastalarda 5 yıllık yerel nüks (aynı bölgede hastalığın tekrarlaması) oranı %6, aynı tedaviyi ameliyattan sonra alanlarda %13 bulunmuştur (p=0,006). Ciddi yan etki oranları da ameliyat öncesi tedavi verilen grupta daha düşük olmuştur (%27'ye karşı %40). Genel sağkalımda ise iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır (5 yıllık %76 ve %74). Yani bu tedavinin gösterilmiş yararı ömrü uzatmak değil, hastalığın leğen bölgesinde tekrarlama riskini azaltmak ve tedaviyi daha iyi tolere edilir hâle getirmektir.

Hollanda TME çalışmasının 12 yıllık takibinde, standart cerrahiye ameliyat öncesi kısa süreli radyoterapi eklenen hastalarda 10 yıllık yerel nüks oranı %5, yalnızca ameliyat olanlarda %11 bulunmuştur. Aynı çalışmada genel sağkalım açısından tüm hasta grubunda fark gösterilmemiş; fayda, temiz cerrahi sınırla ameliyat edilen belirli bir alt gruba yoğunlaşmıştır. Bu ayrıntı önemlidir: radyoterapi her hastaya aynı katkıyı sağlamaz, bu yüzden herkese verilmez.

Işın tedavisinin iki temel şeması vardır ve ikisi de kılavuzlarda yer alır. Stockholm III çalışmasında 840 hasta ile karşılaştırılan bu şemalar arasında yerel nüks açısından fark gösterilmemiş; ancak beş günlük kısa şemanın hemen ardından ameliyat edilen grupta ameliyat sonrası komplikasyon oranı, bekleme uygulanan gruplara göre daha yüksek bulunmuştur. Şema seçimi bu nedenle tümörün özelliklerine olduğu kadar hastanın genel durumuna da bağlıdır.

Total neoadjuvan tedavi (TNT), kemoterapinin ameliyattan sonraya bırakılmak yerine öne alınmasıdır. RAPIDO çalışmasında 920 hasta değerlendirilmiş; kısa süreli radyoterapi ardından kemoterapi verilen grupta 3 yıllık hastalıkla ilişkili tedavi başarısızlığı %23,7, standart yaklaşımda %30,4 bulunmuştur (risk oranı 0,75; %95 GA 0,60-0,95; p=0,019). PRODIGE 23 çalışmasında ise 461 hastada, kemoradyoterapiden önce FOLFIRINOX kemoterapisi eklenen grupta 3 yıllık hastalıksız sağkalım %76, standart grupta %69 olmuştur (risk oranı 0,69; %95 GA 0,49-0,97; p=0,034). Bu kazanımların bedeli vardır: her iki çalışmada da yoğunlaştırılmış tedavi kolunda ciddi yan etkiler daha sık görülmüştür. TNT bu nedenle her hastaya değil, uzak yayılım riski yüksek görülen ve tedaviyi taşıyabilecek durumdaki hastalara önerilir.

TME (total mezorektal eksizyon) nedir?

Rektum kanseri cerrahisinin temel kuralı TME'dir. Türkçesiyle "mezorektumun bütün olarak çıkarılması" anlamına gelir. Cerrah, tümörlü bağırsak parçasını çevresindeki yağlı kılıfla birlikte, bu kılıfı saran zar hiç yırtılmadan, tek parça hâlinde çıkarır. Bu tekniğin 1986'da tanımlandığı ilk seride, küratif ameliyat uygulanan 115 hastada ortalama 4,2 yıllık takipte yalnızca üç pelvik nüks bildirilmiştir; aynı seride karın-makat yoluyla kalıcı kolostomi gerektiren ameliyat oranı %11'de kalmıştır.

Bu ameliyatın kalitesi öznel bir değerlendirme değildir; patolog tarafından çıkarılan parçanın yüzeyine bakılarak derecelendirilir. İngiltere merkezli CR07 çalışmasının 1156 hastalık patoloji analizinde, doğru düzlemde (mezorektal düzlem) yapılan ameliyatlarda 3 yıllık yerel nüks oranı %4, ara düzlemde %7, en yüzeysel düzlemde ise %13 bulunmuştur. Aynı çalışmada cerrahi sınırın temiz olduğu hastalarda 3 yıllık yerel nüks %6, sınırın tümörlü olduğu hastalarda %17'dir. Kısacası ameliyatın hangi düzlemde yapıldığı, hastalığın tekrarlama riskini doğrudan etkileyen ölçülebilir bir etkendir ve hastanın kendi patoloji raporunda yer alır.

TME sırasında ikinci bir öncelik daha vardır: pelvisin yan duvarlarında seyreden ve idrar ile cinsel işlevi yöneten otonom sinirlerin korunması. Bu sinirler mezorektumun hemen dışında ilerler; doğru düzlemde çalışmak, hem onkolojik yeterliliği hem de bu sinirlerin korunmasını aynı anda sağlar.

Ameliyat kapalı (laparoskopik veya robotik) yapılabilir mi?

Rektum kanserinde kapalı cerrahi uygulanabilir, ancak bu alandaki kanıtlar tek yönlü değildir ve bunu olduğu gibi aktarmak gerekir.

• COLOR II çalışmasında 1044 hasta değerlendirilmiş; laparoskopik ve açık ameliyat gruplarında 3 yıllık yerel nüks oranı her ikisinde de %5,0 bulunmuştur. Hastalıksız sağkalım (%74,8'e karşı %70,8) ve genel sağkalım (%86,7'ye karşı %83,6) açısından da anlamlı fark gösterilmemiştir.
• Buna karşılık ALaCaRT çalışmasında (475 hasta) başarılı rezeksiyon oranı laparoskopik grupta %82, açık grupta %89 olmuş ve laparoskopinin geri kalmadığı istatistiksel olarak gösterilememiştir (p=0,38). ACOSOG Z6051 çalışmasında da (462 hasta) laparoskopik grupta %81,7, açık grupta %86,9 başarılı rezeksiyon elde edilmiş ve geri kalmama ölçütü yine karşılanmamıştır (p=0,41).
• Robotik cerrahiyi laparoskopiyle karşılaştıran ROLARR çalışmasında (471 hasta) açık ameliyata dönüş oranı robotik grupta %8,1, laparoskopik grupta %12,2 bulunmuş; bu fark istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır (p=0,16). Cerrahi sınır pozitifliği oranları da benzerdir (%5,1'e karşı %6,3; p=0,56).

Bu tablonun dürüst özeti şudur: kapalı yöntemler rektum kanserinde uygun hastalarda uygulanabilir ve uzun dönem onkolojik sonuçlarda belirgin bir kayıp gösterilmemiştir; ancak çıkarılan parçanın patolojik kalitesi açısından kapalı cerrahinin açık cerrahiye üstünlüğü de kanıtlanmamıştır. Yöntem seçimi tümörün yeri ve büyüklüğüne, hastanın vücut yapısına, daha önce geçirilmiş ameliyatlara ve ekibin deneyimine göre yapılır. Kapalı bağırsak cerrahisinin genel işleyişi laparoskopik ve robotik kolon cerrahisi sayfasında ayrıca anlatılmıştır. Ameliyat kapalı başlatılıp gerektiğinde açığa dönülmesi bir başarısızlık değil, güvenlik gereği alınan bir karardır.

Stoma (torba) gerekecek mi, kalıcı mı olur?

Bu, rektum kanseri tanısı alan hastaların çoğunun ilk sorusudur ve dürüst bir yanıtı hak eder. Kısa yanıt: stoma her hastada gerekmez, gerektiğinde de çoğu zaman geçicidir; ancak makata çok yakın yerleşimli bazı tümörlerde kalıcı olması gerekebilir. Hangi durumda olduğunuzu MR ve kolonoskopi bulguları belirler, bu yüzden kesin yanıt ancak sizin tetkikleriniz görüldükten sonra verilebilir.

Stoma, bağırsağın bir ucunun karın duvarına ağızlaştırılması ve dışkının buradan bir torbaya alınmasıdır. Üç ayrı durumu birbirinden ayırmak gerekir:

Sfinkter (makat kası) korumanın sınırını belirleyen tek ölçüt tümörün makata uzaklığıdır demek eksik olur; belirleyici olan, kasları koruyarak tümörün altından temiz bir sınırla geçilip geçilemeyeceğidir. TME tekniğinin tanımlandığı ilk seride, mezorektum bütün olarak çıkarıldığı sürece bağırsak duvarı boyunca bırakılan payın kısaltılabildiği ve böylece makat kaslarının korunabildiği gösterilmiştir. Ameliyat öncesi kemoradyoterapi ile tümörün küçülmesi de bazı hastalarda bu şansı artırabilir. Buna karşılık, kasları korumak uğruna tümörlü sınır bırakmak hastanın aleyhinedir: CR07 verisinde cerrahi sınırın tümörlü olması, 3 yıllık yerel nüks oranını %6'dan %17'ye çıkarmaktadır.

"İzle ve bekle" yaklaşımı: ameliyatsız takip mümkün mü?

Ameliyat öncesi tedavi sonrasında bazı hastalarda tümör, muayene, endoskopi ve MR ile saptanabilir hiçbir iz bırakmayacak biçimde geriler. Buna klinik tam yanıt denir. Bu hastalarda ameliyatı yapmayıp sıkı takip programına almak, "izle ve bekle" (watch and wait) olarak adlandırılır. Amaç rektumu ve makat işlevini korumaktır.

OPRA çalışmasında, total neoadjuvan tedavi uygulanan 324 hastada 3 yıllık ameliyatsız kalma oranı, kemoterapinin ışın tedavisinden önce verildiği kolda %41, sonra verildiği kolda %53 bulunmuştur; 3 yıllık hastalıksız sağkalım her iki kolda %76 olmuştur. Uluslararası İzle-Bekle Veritabanı'nın (IWWD) 880 klinik tam yanıtlı hasta içeren analizinde ise 2 yıllık yerel yeniden büyüme oranı %25,2'dir; bu yeniden büyümelerin %88'i ilk iki yıl içinde ve %97'si bağırsak duvarında ortaya çıkmıştır. Aynı seride 5 yıllık genel sağkalım %85, hastalığa özgü sağkalım %94 bildirilmiştir.

Ameliyat sonrası iyileşme ve bağırsak işlevi

Ameliyat sonrası ilk günlerde hedef, ağrının kontrol altına alınması, erken ayağa kalkılması ve beslenmenin kademeli olarak başlatılmasıdır. Hastanede kalış süresi ameliyatın kapsamına, uygulanan yönteme ve hastanın genel durumuna göre değişir; kesin bir süre vermek yerine bunu ameliyat planınızı yapan hekimle konuşmak daha doğrudur. Ameliyat sonrası ek tedavi (kemoterapi) gerekip gerekmediği, çıkarılan dokunun patoloji raporu ve verilen ameliyat öncesi tedaviye göre konseyde karara bağlanır.

Uzun dönemde en sık karşılaşılan sorun, rektumun bir bölümünün çıkarılmış olmasına bağlı bağırsak işlev değişiklikleridir. Bu tabloya "aşağı anterior rezeksiyon sendromu" (LARS) denir ve tanımlanmış bir puanlama sistemiyle ölçülür. Belirtileri şunlardır:

• Gün içinde dışkılama sayısının artması ve kümelenmesi (kısa aralıklarla arka arkaya tuvalete gitme).
• Ani sıkışma hissi ve tuvalete yetişememe kaygısı.
• Gaz ile dışkıyı ayırt etmede güçlük, kaçırma.
• Bağırsağın tam boşalmadığı hissi.

Bu belirtiler ameliyattan sonraki ilk aylarda daha belirgindir ve zaman içinde çoğu hastada azalır; ancak bir bölümünde kalıcı olabilir. Beslenme düzenlemesi, dışkı kıvamını düzenleyen ilaçlar, pelvik taban egzersizleri ve gerektiğinde ileri tedavi seçenekleri bu yakınmaları hafifletmek için kullanılır. Bu tabloyu ameliyattan önce bilmek, sonrasında yaşananları beklenmedik bir aksilik olarak değil, yönetilebilir bir süreç olarak karşılamayı sağlar.

Ameliyattan sonra takip nasıl yapılır?

Rektum kanseri tedavisi ameliyatla bitmez. Takibin amacı, olası bir nüksü veya yeni bir tümörü tedavi edilebilir aşamada yakalamaktır. Kılavuzlarda tanımlanan takip programı genel olarak şu bileşenleri içerir:

• Belirli aralıklarla hekim muayenesi ve parmakla makat muayenesi.
• CEA düzeyinin izlenmesi.
• Akciğer ve karın görüntülemesi (genellikle bilgisayarlı tomografi).
• Kolonoskopi ile kalın bağırsağın geri kalanının taranması.
• İzle-bekle programındaki hastalarda ek olarak sık aralıklı endoskopi ve pelvis MR'ı.

Takip aralıkları ilk iki yılda daha sıktır, çünkü nükslerin büyük bölümü bu dönemde ortaya çıkar. Programın ayrıntısı hastalığın evresine, alınan tedavilere ve hastanın risk durumuna göre kişiselleştirilir. Değerlendirme ve planlama için randevu sayfasından başvurabilir, mevcut tetkikleriniz hakkında iletişim sayfasındaki bilgilerden ulaşabilirsiniz. Görüşmeye gelirken kolonoskopi raporunuzu, patoloji raporunuzu ve MR ile BT görüntülerinizi (yalnızca rapor değil, görüntü dosyalarını da) getirmeniz değerlendirmeyi hızlandırır.

1. Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet. 1986;1(8496):1479-1482. doi:10.1016/s0140-6736(86)91510-2 (PMID: 2425199)
2. MERCURY Study Group. Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. BMJ. 2006;333(7572):779. doi:10.1136/bmj.38937.646400.55 (PMID: 16984925)
3. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, ve ark. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004;351(17):1731-1740. doi:10.1056/NEJMoa040694 (PMID: 15496622)
4. van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, ve ark. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12(6):575-582. doi:10.1016/S1470-2045(11)70097-3 (PMID: 21596621)
5. Quirke P, Steele R, Monson J, ve ark. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet. 2009;373(9666):821-828. doi:10.1016/S0140-6736(09)60485-2 (PMID: 19269520)
6. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, ve ark. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373(9666):811-820. doi:10.1016/S0140-6736(09)60484-0 (PMID: 19269519)
7. Erlandsson J, Holm T, Pettersson D, ve ark. Optimal fractionation of preoperative radiotherapy and timing to surgery for rectal cancer (Stockholm III): a multicentre, randomised, non-blinded, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2017;18(3):336-346. doi:10.1016/S1470-2045(17)30086-4 (PMID: 28190762)
8. Bahadoer RR, Dijkstra EA, van Etten B, ve ark. Short-course radiotherapy followed by chemotherapy before total mesorectal excision (TME) versus preoperative chemoradiotherapy, TME, and optional adjuvant chemotherapy in locally advanced rectal cancer (RAPIDO): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(1):29-42. doi:10.1016/S1470-2045(20)30555-6 (PMID: 33301740)
9. Conroy T, Bosset JF, Etienne PL, ve ark. Neoadjuvant chemotherapy with FOLFIRINOX and preoperative chemoradiotherapy for patients with locally advanced rectal cancer (UNICANCER-PRODIGE 23): a multicentre, randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2021;22(5):702-715. doi:10.1016/S1470-2045(21)00079-6 (PMID: 33862000)
10. Garcia-Aguilar J, Patil S, Gollub MJ, ve ark. Organ Preservation in Patients With Rectal Adenocarcinoma Treated With Total Neoadjuvant Therapy (OPRA). J Clin Oncol. 2022;40(23):2546-2556. doi:10.1200/JCO.22.00032 (PMID: 35483010)
11. van der Valk MJM, Hilling DE, Bastiaannet E, ve ark. Long-term outcomes of clinical complete responders after neoadjuvant treatment for rectal cancer in the International Watch & Wait Database (IWWD): an international multicentre registry study. Lancet. 2018;391(10139):2537-2545. doi:10.1016/S0140-6736(18)31078-X (PMID: 29976470)
12. Bonjer HJ, Deijen CL, Abis GA, ve ark. A randomized trial of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer (COLOR II). N Engl J Med. 2015;372(14):1324-1332. doi:10.1056/NEJMoa1414882 (PMID: 25830422)
13. Stevenson AR, Solomon MJ, Lumley JW, ve ark. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1356-1363. doi:10.1001/jama.2015.12009 (PMID: 26441180)
14. Fleshman J, Branda M, Sargent DJ, ve ark. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;314(13):1346-1355. doi:10.1001/jama.2015.10529 (PMID: 26441179)
15. Jayne D, Pigazzi A, Marshall H, ve ark. Effect of Robotic-Assisted vs Conventional Laparoscopic Surgery on Risk of Conversion to Open Laparotomy Among Patients Undergoing Resection for Rectal Cancer: The ROLARR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;318(16):1569-1580. doi:10.1001/jama.2017.7219 (PMID: 29067426)
16. Emmertsen KJ, Laurberg S. Low anterior resection syndrome score: development and validation of a symptom-based scoring system for bowel dysfunction after low anterior resection for rectal cancer. Ann Surg. 2012;255(5):922-928. doi:10.1097/SLA.0b013e31824f1c21 (PMID: 22504191)
17. Hofheinz RD, Fokas E, Benhaim L, ve ark. Localised rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2025;36(9):1007-1024. doi:10.1016/j.annonc.2025.05.528 (PMID: 40412553)