Karaciğer Kanseri

Karaciğerde bir kitle saptandığında hastanın ve yakınının anlaması gereken ilk şey, bu kitlenin karaciğerin kendi hücrelerinden mi çıktığı yoksa başka bir organdaki kanserin karaciğere sıçramış hâli mi olduğudur. Bu ayrım tıbbi bir ayrıntı değildir; tedavinin tümünü, ameliyatın kapsamını ve takibin nasıl yürütüleceğini belirleyen temel ayrımdır. İkisi de "karaciğer kanseri" başlığı altında konuşulur, ama aslında birbirinden farklı iki hastalıktır.

Bu sayfa, karaciğer tümörlerinde tanının nasıl konduğunu, evrelemenin nasıl yapıldığını, cerrahi kararın hangi ölçütlere dayandığını ve ameliyat sonrası sürecin nasıl ilerlediğini hasta ve hasta yakını için sade bir dille anlatır. Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır; sindirim sistemi ve karın içi organ kanserlerinin cerrahi tedavisine ilişkin genel çerçeve onkolojik cerrahi sayfasında ayrıca ele alınmıştır.

Primer ve metastatik karaciğer kanseri arasındaki fark nedir?

Karaciğerde görülen kötü huylu tümörler iki ana grupta toplanır ve bu iki grup birbirine karıştırılmamalıdır:

• Primer karaciğer kanseri: Karaciğerin kendi hücrelerinden gelişen tümördür. En sık görülen tipi hepatoselüler karsinomdur (kısaca HCC). Genellikle uzun süredir devam eden bir karaciğer hasarının, çoğu zaman sirozun zemininde ortaya çıkar. Yani burada iki hastalık iç içedir: bir yanda tümör, öte yanda tümörün üzerinde geliştiği hasarlı karaciğer. Tedavi kararı bu iki hastalığın birlikte değerlendirilmesiyle verilir.
• Metastatik (sekonder) karaciğer tümörü: Başka bir organdaki kanserin karaciğere yayılmasıyla oluşur. Sindirim sistemi kanserleri arasında en sık kolon ve rektum kanserinden kaynaklanır; çünkü bağırsaktan gelen kan portal ven yoluyla önce karaciğerden geçer. Bu durumda karaciğerdeki tümörün hücre yapısı karaciğer hücresi değil, kolon hücresidir. Tedavi de "karaciğer kanseri tedavisi" değil, karaciğere yayılmış kolon kanserinin tedavisidir.

Karaciğer kanserinin belirtileri nelerdir?

Karaciğer, ağrı duyusu bakımından sessiz bir organdır. Tümör büyüyüp karaciğeri saran zarı gerene ya da komşu yapılara bası yapana kadar belirti vermeyebilir. Bu nedenle karaciğer kanseri sıklıkla başka bir nedenle yapılan tetkikte ya da risk grubundaki kişilerin düzenli taramasında yakalanır. Görülebilecek yakınmalar şunlardır:

• Sağ üst karın bölgesinde künt, süregen ağrı ya da dolgunluk hissi
• İstemsiz kilo kaybı ve iştahsızlık
• Açıklanamayan halsizlik ve çabuk yorulma
• Karında sıvı birikmesine bağlı şişkinlik (asit)
• Ciltte ve göz akında sararma (sarılık), koyu renkli idrar
• Sirozu bilinen bir kişide, daha önce dengede giden karaciğer hastalığının aniden kötüleşmesi
• Kan tetkiklerinde karaciğer testlerinde bozulma ya da alfa-fetoprotein (AFP) düzeyinde yükselme

Kimler risk altındadır ve tarama nasıl yapılır?

Hepatoselüler karsinomun en belirgin özelliği, riski önceden bilinen bir grupta ortaya çıkmasıdır. Bu, hastalığın erken yakalanabilmesi için gerçek bir fırsat sunar. Risk taşıyan başlıca gruplar şunlardır: her nedene bağlı siroz, kronik hepatit B enfeksiyonu, kronik hepatit C öyküsü (virüs temizlenmiş olsa bile sirozu olanlarda risk sürer), alkole bağlı karaciğer hastalığı ve metabolik yağlı karaciğer hastalığı zemininde gelişen ileri fibrozis.

Bu gruplarda tarama, altı ayda bir yapılan karaciğer ultrasonografisi ve alfa-fetoprotein (AFP) ölçümüne dayanır. Amerikan Karaciğer Hastalıkları Derneği'nin (AASLD) 2023 tarihli uygulama rehberi taramanın yaklaşık altı aylık aralıklarla, ultrason ve AFP birlikte kullanılarak yapılmasını önermektedir. Aynı rehber, yöntemin sınırlarını da açıkça bildirir: erken evre hepatoselüler karsinomu yakalama duyarlılığı tek başına ultrasonda %53, ultrason ile AFP birlikte kullanıldığında %63 düzeyindedir. Yani tarama yararlıdır ama kusursuz değildir; bu nedenle ara dönemde ortaya çıkan yakınmalar göz ardı edilmemelidir. Tarama aralığının önemine dair veri de vardır: sirozlu hastalarda ultrasonla yapılan taramayı inceleyen bir meta-analizde, altı ayda bir yapılan taramanın yılda bir yapılana kıyasla erken evre tümörü yakalama duyarlılığını artırdığı bildirilmiştir.

Korunma tarafında en net kanıt hepatit B aşısına aittir. Tayvan'da bebeklik döneminde uygulanan ulusal hepatit B aşılama programının uzun dönem sonuçlarını inceleyen çalışmada, 6-26 yaş aralığında hepatoselüler karsinom görülme sıklığı aşılanmamış doğum kohortlarında 100.000 kişi-yılda 0,92 iken aşılanmış kohortlarda 0,23 olarak saptanmıştır. Bu, bir kanser türünün aşıyla önlenebildiğini gösteren sayılı örnekten biridir.

Tanı nasıl konur? Karaciğer kitlesinde biyopsi her zaman gerekli midir?

Karaciğer tanısı, birçok kanserden farklı olarak, her zaman biyopsiyle konmaz. Siroz zemininde gelişen tipik görünümdeki bir lezyonda görüntüleme bulguları tek başına tanı koydurabilir. Kullanılan başlıca tetkikler şunlardır:

• Ultrasonografi: Tarama ve ilk değerlendirme aracıdır. Lezyonu gösterir, ancak niteliğini ayırt etmede sınırlıdır.
• Dört fazlı (dinamik) kontrastlı bilgisayarlı tomografi veya kontrastlı manyetik rezonans (MR): Tanının merkezindeki tetkiklerdir. Kontrast maddenin lezyona giriş ve çıkış biçimi (arteryel fazda belirgin boyanma, ardından yıkanma) hepatoselüler karsinom için tipik kabul edilir.
• Alfa-fetoprotein (AFP): Kan testidir. Tek başına tanı koydurmaz, normal olması kanser olmadığını göstermez; tanı ve takipte destekleyici bilgi verir.
• Biyopsi: Görüntüleme tipik değilse, siroz yoksa ya da tümörün kaynağı belirsizse yapılır. Metastaz şüphesinde biyopsi tümörün hangi organdan geldiğini gösterdiği için genellikle gereklidir.
• Karaciğer dışı yayılımın araştırılması: Akciğer ve karın tomografisi; seçilmiş hastalarda PET-BT.

Karaciğerde metastaz saptanan bir hastada kaynağın araştırılması ayrı bir başlıktır. Kolorektal kaynak düşünüldüğünde kolonoskopi yapılır; bu sürecin ayrıntıları kolon kanseri sayfasında anlatılmıştır.

Evreleme ve karaciğer rezervi: cerrahi kararı belirleyen iki eksen

Hepatoselüler karsinomda tedavi kararı yalnızca tümörün büyüklüğüne bakılarak verilemez. Uluslararası uygulamada yaygın olarak kullanılan Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) sistemi kararı üç eksende kurar: tümörün yaygınlığı (sayı, boyut, damar tutulumu, karaciğer dışı yayılım), karaciğerin işlev rezervi ve hastanın genel durumu. Bu üçünden herhangi biri yetersizse, teknik olarak çıkarılabilir görünen bir tümör bile ameliyat için uygun bulunmayabilir.

Karaciğer rezervi, karaciğerin geriye kalan işlev kapasitesini anlatır. Değerlendirmede Child-Pugh sınıflaması (bilirubin, albümin, pıhtılaşma zamanı, asit ve bilinç durumunu birleştiren puanlama), MELD skoru ve portal hipertansiyon bulguları kullanılır. Portal hipertansiyon, karaciğerdeki sertleşme nedeniyle portal ven basıncının yükselmesidir; trombosit sayısının düşüklüğü, dalak büyümesi, karında sıvı ve yemek borusunda varis gibi bulgularla kendini gösterir. Bu bulgular varsa, karaciğerden parça çıkarmanın ameliyat sonrası karaciğer yetmezliği riski belirgin biçimde artar.

Karaciğer rezeksiyonu nedir? Segmenter rezeksiyon ve kalan karaciğer hacmi

Karaciğer, dışarıdan bakıldığında iki büyük loba ayrılmış görünse de, cerrahi açıdan kendi damar ve safra yolu beslenmesi olan sekiz ayrı segmentten oluşur. Bu segment haritası, cerrahın karaciğeri gelişigüzel değil, anatomik sınırları izleyerek bölebilmesini sağlar. Buna göre uygulanan ameliyatlar şöyle adlandırılır:

• Wedge (kama) rezeksiyon: Yüzeye yakın, sınırlı bir tümörün çevresindeki sağlam doku payıyla birlikte çıkarılması.
• Segmentektomi / bisegmentektomi: Tümörü barındıran bir ya da iki segmentin, kendi damar sınırları izlenerek çıkarılması.
• Hemihepatektomi (sağ ya da sol lobektomi): Karaciğerin yarısının çıkarılması.
• Genişletilmiş rezeksiyon: Bir lobun yanı sıra komşu segmentlerin de çıkarıldığı, karaciğer hacminin büyük bölümünü kapsayan ameliyatlar.

Cerrahide belirleyici olan yalnızca çıkarılan doku değil, geride kalan dokudur. Bu kavram "kalan karaciğer hacmi" (future liver remnant) olarak adlandırılır ve ameliyat öncesi tomografi üzerinden hesaplanır. AASLD 2023 rehberi, cerrahi için ideal aday grubunu tanımlarken yeterli kalan karaciğer hacmini sirozu olmayanlarda tipik olarak %30'un, sirozu olanlarda %40'ın üzeri olarak belirtmektedir. Aynı rehber, klinik olarak anlamlı portal hipertansiyonu bulunmayan, kompanse sirozu olan ve tek odaklı tümörü bulunan bu ideal aday grubunda beş yıllık sağkalımın %70'in üzerinde, ameliyat sonrası ölüm oranının ise %3'ün altında bildirildiğini aktarır. Bu oranlar seçilmiş bir hasta grubuna aittir ve her hasta için geçerli bir öngörü değildir.

Kalan hacim sınırda ya da yetersizse ameliyat doğrudan iptal edilmez; hacmi büyütmeye yönelik yöntemler gündeme gelir. Bunların başlıcası portal ven embolizasyonudur: çıkarılacak tarafın portal ven dalı radyolojik girişimle tıkanır, böylece geride kalacak tarafın haftalar içinde büyümesi (hipertrofi) sağlanır ve ameliyat sonraya ertelenir. Karaciğerin bu yenilenme kapasitesi, onu diğer organlardan ayıran özelliğidir.

Hangi tedavi kime uygundur? Cerrahi, ablasyon, nakil ve diğer seçenekler

Hepatoselüler karsinomda tedavi seçenekleri tek bir sıralamaya dizilemez; seçim tümörün ve karaciğerin durumuna göre yapılır. Aşağıdaki tablo, seçeneklerin hangi bağlamda gündeme geldiğini özetler.

Karaciğer nakli, siroz zemininde gelişen erken evre tümörde hem kanseri hem de altta yatan hasarlı karaciğeri aynı anda ortadan kaldırdığı için özel bir yere sahiptir. Bugün yaygın kullanılan seçim ölçütleri, 1996'da yayımlanan ve literatürde Milan kriterleri olarak anılan çalışmaya dayanır: tek tümörün 5 cm'yi geçmemesi ya da en fazla üç tümör bulunması ve her birinin 3 cm'yi geçmemesi. O çalışmada, çıkarılan karaciğerin patolojik incelemesinde bu ölçütlere uyduğu görülen hastalarda dört yıllık genel sağkalım %85, nükssüz sağkalım %92 bulunmuş; ölçütleri aşan hastalarda ise aynı değerler %50 ve %59 olarak bildirilmiştir. Ablasyon tarafında ise AASLD 2023 rehberi dengeli bir tablo çizer: 2 cm'nin altındaki tümörlerde ablasyonun cerrahiye benzer sağkalım sağladığını gösteren randomize çalışmalar bulunmakla birlikte, daha büyük tümörlerde cerrahinin sağkalım açısından üstün olduğu belirtilmektedir. İlerlemiş, ameliyata uygun olmayan hastalıkta ise sistemik tedaviler devreye girer; bu alanda faz 3 çalışmalarla değerlendirilmiş kombinasyon tedavileri bulunmaktadır.

Kolorektal kanserin karaciğer metastazında cerrahi ne kazandırır?

Kolon ve rektum kanserinin karaciğere yayılması, sindirim sistemi kanserleri içinde cerrahinin uzun dönem sonuç değiştirdiği en iyi belgelenmiş metastatik durumdur. Bu, hastalığın hafif olduğu anlamına gelmez; ancak seçilmiş hastalarda metastazların çıkarılmasının uzun süreli sağkalımla ilişkili olduğu geniş serilerde gösterilmiştir. Bu alandaki en çok atıf alan çalışmalardan biri, 1985-1998 yılları arasında karaciğer rezeksiyonu uygulanan 1001 ardışık hastanın incelendiği seridir: beş yıllık sağkalım %37, on yıllık sağkalım %22, ameliyata bağlı ölüm oranı ise %2,8 olarak bildirilmiştir.

Aynı çalışma, sonucu kötüleştiren beş ölçütü de tanımlamıştır: birden fazla karaciğer metastazı, en büyük metastazın 5 cm'yi geçmesi, primer tümörde lenf bezi tutulumu, primer tümörle metastaz arasındaki hastalıksız sürenin 12 aydan kısa olması ve CEA düzeyinin 200 ng/ml'nin üzerinde olması. Bu ölçütler ameliyat öncesi bir puanlamaya dönüştürüldüğünde uzun dönem sonucu güçlü biçimde öngörmüştür. Puanın yüksek olması ameliyatın yapılamayacağı anlamına gelmez; kararın tümör konseyinde daha dikkatli tartışılması gerektiğini gösterir.

Ameliyat öncesi kemoterapinin katkısı konusunda dürüst olmak gerekir. EORTC 40983 çalışmasında, ameliyatla çıkarılabilir karaciğer metastazı olan hastalarda cerrahiye eklenen perioperatif FOLFOX4 kemoterapisi, üç yıllık ilerlemesiz sağkalımı rezeksiyon uygulanan hastalarda %33,2'den %42,4'e yükseltmiştir. Ancak aynı çalışmanın 8,5 yıllık uzun dönem sonuçlarında genel sağkalımda anlamlı bir fark saptanmamıştır (beş yıllık genel sağkalım %51,2'ye karşı %47,8). Yani kemoterapinin hastalığın seyrini yavaşlattığına dair kanıt vardır; ancak bunun yaşam süresine yansıdığı bu çalışmada gösterilememiştir. Kemoterapinin verilip verilmeyeceği, verilecekse ameliyattan önce mi sonra mı verileceği tümör konseyinde hastaya göre kararlaştırılır.

Karaciğer ameliyatı laparoskopik yöntemle yapılabilir mi?

Uygun seçilmiş hastalarda evet. Kolorektal karaciğer metastazlarında laparoskopik ve açık cerrahiyi karşılaştıran randomize OSLO-COMET çalışmasında, 280 hastada ameliyat sonrası ilk 30 gündeki komplikasyon oranı laparoskopik grupta %19, açık grupta %31 bulunmuş; hastanede kalış süresi laparoskopik grupta 53 saat, açık grupta 96 saat olarak bildirilmiştir. Cerrahi sınırın temiz çıkma oranı iki grupta aynıdır. Aynı çalışmanın uzun dönem sonuçlarında ise beş yıllık genel sağkalım laparoskopik grupta %54, açık grupta %55 bulunmuş; iki yöntem arasında sağkalım farkı saptanmamıştır. Çalışmanın yazarları, sağkalım farkını gösterebilecek güçte tasarlanmadığını da açıkça belirtmiştir.

Bu veriler laparoskopik yöntemin bir üstünlük iddiası değil, seçilmiş vakalarda kullanılabilecek bir teknik olduğunu gösterir. Tümörün karaciğerin arka-üst segmentlerinde bulunması, büyük damarlara komşuluk, önceki ameliyatlara bağlı yapışıklıklar ve geniş rezeksiyon gerekliliği açık cerrahiyi gerektirebilir. Minimal invaziv yaklaşımların genel mantığı ve sınırları laparoskopik ve robotik cerrahi sayfasında ayrıntılı olarak anlatılmıştır.

Ameliyat ne kadar sürer, iyileşme nasıl ilerler?

Aşağıdaki değerler genel klinik aralıklardır; belirli bir çalışmadan alınmış kesin ölçümler değildir ve ameliyatın kapsamına göre değişir. Karaciğer rezeksiyonu tipik olarak 3-6 saat sürer; çıkarılan segment sayısı arttıkça süre uzar. Hastanede kalış çoğu hastada 5-10 gün aralığındadır. Ameliyat sonrası ilk günlerde karaciğer testleri ve pıhtılaşma değerleri yakından izlenir; bu değerler kalan karaciğerin işini üstlenip üstlenmediğini gösterir. Günlük yaşama dönüş genellikle 4-8 hafta içinde olur, ağır kaldırma yaklaşık 6 hafta boyunca önerilmez.

İyileşme sürecinde ERAS (ameliyat sonrası hızlandırılmış iyileşme) mantığı geçerlidir: erken hareket, erken beslenme, ağrının çok yönlü ilaç şemasıyla kontrolü ve solunum egzersizleri. Sirozu olan hastalarda süreç daha dikkatli yürütülür; karında sıvı birikmesi ve karaciğer işlevlerinde geçici bozulma bu grupta daha sık görülür.

Ameliyattan sonra takip nasıl yapılır?

Karaciğer cerrahisinde takip iki nedenle önemlidir: nüksün erken yakalanması ve altta yatan karaciğer hastalığının izlenmesi. Hepatoselüler karsinom nedeniyle ameliyat edilen bir hastada siroz devam ediyorsa, aynı karaciğerde yeni bir tümör gelişme olasılığı sürer; bu nedenle takip yalnızca ameliyat bölgesine değil, tüm karaciğere yöneliktir. Kolorektal metastaz nedeniyle ameliyat edilen hastalarda ise takip, primer kanserin takip programıyla birlikte yürütülür ve akciğer gibi diğer olası yayılım bölgelerini de kapsar.

Takipte tipik olarak kullanılan araçlar kontrastlı tomografi ya da MR, karaciğer işlev testleri ve tümör belirteçleridir (hepatoselüler karsinomda AFP, kolorektal metastazda CEA). Sıklık, kanserin türüne, evreye ve alınan ek tedavilere göre kişiselleştirilir; ilk yıllarda daha sık, ilerleyen yıllarda seyrekleşen bir program yürütülür. Nükslerin önemli bölümü ilk yıllarda ortaya çıktığı için kontrollerin aksatılmaması, sınırlı bir nüksün yeniden cerrahi açısından değerlendirilebilmesi bakımından önemlidir.

Ankara'da karaciğer tümörü değerlendirmesi için nasıl randevu alınır?

Değerlendirme ve planlama görüşmeleri Ankara'da, ATM Plaza, Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3/38 Kat:7, Çukurambar/Çankaya adresindeki muayenehanede yapılır. Ameliyatlar hastane koşullarında gerçekleştirilir. İlk görüşme için randevu oluşturabilir, ulaşım ve iletişim bilgilerine iletişim sayfasından ulaşabilirsiniz.

İlk görüşmenin verimli geçmesi için yanınızda bulunması yararlı olan belgeler:

• Son üç ay içinde çekilmiş dört fazlı BT ya da kontrastlı MR görüntüleri (CD veya dijital kopya) ve raporları
• Varsa biyopsi ve patoloji raporları
• Karaciğer işlev testleri, tam kan sayımı, pıhtılaşma testleri ve tümör belirteçleri (AFP, CEA) dahil güncel kan tetkikleri
• Hepatit B ve C serolojisi sonuçları
• Kolorektal kanser öyküsü varsa kolonoskopi ve önceki ameliyat epikrizleri
• Düzenli kullanılan ilaçların listesi (özellikle kan sulandırıcılar)
• Varsa daha önce alınmış tümör konseyi kararı

Ödeme seçenekleri ve anlaşmalı kurumlar hakkında bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.

Kaynaklar, tıbbi feragat ve içerik sorumluluğu

1. Singal AG, Llovet JM, Yarchoan M, ve ark. AASLD Practice Guidance on prevention, diagnosis, and treatment of hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2023;78(6):1922-1965. doi:10.1097/HEP.0000000000000466 (PMID: 37199193)
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182-236. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.019 (PMID: 29628281)
3. Reig M, Forner A, Rimola J, ve ark. BCLC strategy for prognosis prediction and treatment recommendation: The 2022 update. J Hepatol. 2022;76(3):681-693. doi:10.1016/j.jhep.2021.11.018 (PMID: 34801630)
4. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, ve ark. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med. 1996;334(11):693-699. doi:10.1056/NEJM199603143341104 (PMID: 8594428)
5. Singal A, Volk ML, Waljee A, ve ark. Meta-analysis: surveillance with ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(1):37-47. doi:10.1111/j.1365-2036.2009.04014.x (PMID: 19392863)
6. Chang MH, You SL, Chen CJ, ve ark. Long-term Effects of Hepatitis B Immunization of Infants in Preventing Liver Cancer. Gastroenterology. 2016;151(3):472-480.e1. doi:10.1053/j.gastro.2016.05.048 (PMID: 27269245)
7. Fong Y, Fortner J, Sun RL, Brennan MF, Blumgart LH. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg. 1999;230(3):309-318. doi:10.1097/00000658-199909000-00004 (PMID: 10493478)
8. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, ve ark. Perioperative chemotherapy with FOLFOX4 and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC Intergroup trial 40983): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9617):1007-1016. doi:10.1016/S0140-6736(08)60455-9 (PMID: 18358928)
9. Nordlinger B, Sorbye H, Glimelius B, ve ark. Perioperative FOLFOX4 chemotherapy and surgery versus surgery alone for resectable liver metastases from colorectal cancer (EORTC 40983): long-term results of a randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2013;14(12):1208-1215. doi:10.1016/S1470-2045(13)70447-9 (PMID: 24120480)
10. Fretland ÅA, Dagenborg VJ, Bjørnelv GMW, ve ark. Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases: The OSLO-COMET Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2018;267(2):199-207. doi:10.1097/SLA.0000000000002353 (PMID: 28657937)
11. Aghayan DL, Kazaryan AM, Dagenborg VJ, ve ark. Long-Term Oncologic Outcomes After Laparoscopic Versus Open Resection for Colorectal Liver Metastases: A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2021;174(2):175-182. doi:10.7326/M20-4011 (PMID: 33197213)
12. Finn RS, Qin S, Ikeda M, ve ark. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020;382(20):1894-1905. doi:10.1056/NEJMoa1915745 (PMID: 32402160)