İnsizyonel Fıtık

İnsizyonel fıtık, halk arasındaki adıyla kesi yeri fıtığı, daha önce geçirilmiş bir karın ameliyatının kesi hattında karın duvarının açılmasıdır. Ameliyatta kesilen ve dikilen fasya (karın organlarını içeride tutan sağlam bağ dokusu tabakası) tam olarak iyileşmezse ya da zamanla dikiş hattı zayıflarsa, o hattan karın içi yağ dokusu veya bağırsak bölümü dışarı doğru itilir. Sonuçta eski ameliyat izinin üzerinde ya da kenarında, ayakta belirginleşip uzanınca küçülen bir bombelik ortaya çıkar.

Bu sayfa, Prof. Dr. Vahit Onur Gül'ün Ankara'daki genel cerrahi pratiğinde kesi yeri fıtığı olan hastalarda değerlendirdiği başlıkları anlatır: fıtığın neden geliştiği, hangi risk etkenlerinin rol oynadığı, onarımın neden birincil (primer) fıtıklardan daha zor olduğu ve hangi tekniklerin hangi durumda gündeme geldiği. Metin bilgilendirme amaçlıdır; muayene, görüntüleme ve hekim değerlendirmesinin yerine geçmez.

Kesi yeri fıtığı ne kadar sık görülür?

Kesi yeri fıtığı, karın ameliyatlarının en sık geç dönem komplikasyonlarından biridir. Orta hat kesisiyle (göbek çevresinden yukarı ve aşağı uzanan dikey kesi) yapılan ameliyatları inceleyen bir sistematik derleme ve meta-regresyon çalışmasında, 56 yayından derlenen 83 hasta grubu ve toplam 14.618 hasta değerlendirildi. Ortalama yaklaşık 24 aylık izlemde kesi yeri fıtığı sıklığı yüzde 12,8 bulundu; ancak çalışmalar arası dağılım çok genişti (yüzde 0 ile yüzde 35,6 arası). Aynı analizde, orta hat laparotomisinden sonra fıtık nedeniyle ameliyat olma riski yüzde 5,2 olarak tahmin edildi.

Bu geniş dağılımın nedeni, sıklığın hasta özelliklerine, yapılan ameliyatın türüne, kesinin nasıl kapatıldığına ve izlemin ne kadar titiz yapıldığına göre değişmesidir. Yani tek bir oran vermek yanıltıcı olur; kişinin kendi riski, kendi ameliyatının ve kendi sağlık durumunun sonucudur.

Neden gelişir? Risk etkenleri

Kesi yeri fıtığı, fasyanın iyileşme sürecinin bozulmasıyla ilgilidir. Karın duvarındaki mekanik yük ile doku iyileşmesinin hızı arasındaki denge bozulduğunda dikiş hattı zayıflar. Bilinen başlıca risk etkenleri şunlardır:

• Ameliyat sonrası yara enfeksiyonu ve yara yeri sorunları: dokunun sağlam bağ dokusuna dönüşmesini engeller.
• Sigara kullanımı: dokuya oksijen taşınmasını ve kollajen yapımını bozar.
• Obezite ve karın içi basıncın yüksek olması.
• Diyabet, beslenme yetersizliği, kansızlık, kortizon ve bağışıklığı baskılayan ilaç kullanımı gibi iyileşmeyi yavaşlatan durumlar.
• Aynı kesiden tekrar ameliyat olmak (relaparotomi).
• İleri yaş ve erkek cinsiyet.
• Karın aort anevrizması ameliyatı gibi bağ dokusunun yapısal olarak etkilendiği durumlar.
• Fasyanın kapatılmasında kullanılan dikiş tekniği.

Sigaranın bağımsız bir etken olduğu, laparotomi geçirmiş 916 hastanın kohortunda 33-57 ay sonra yapılan klinik izlemle gösterilmiştir: muayene edilen 310 hastada kesi yeri fıtığı sıklığı yüzde 26 bulunmuş, sigara içenlerde risk diğer etkenlerden bağımsız olarak yaklaşık dört kat yüksek çıkmıştır (olasılık oranı 3,93; yüzde 95 güven aralığı 1,82-8,49). Aynı analizde relaparotomi (olasılık oranı 5,89), ameliyat sonrası yara komplikasyonları (3,91), artan yaş ve erkek cinsiyet de bağımsız risk etkenleri olarak belirlenmiştir.

Kapatma tekniğinin etkisi randomize bir çalışmayla da ortaya konmuştur. Hollanda'da 10 hastanede yürütülen çift kör STITCH çalışmasında 560 hasta, orta hat kesisinin küçük adımlarla (5 mm aralıkla 5 mm doku alarak) ya da geleneksel geniş adımlarla (1 cm aralıkla 1 cm doku alarak) kapatılmasına ayrıldı. Bir yılın sonunda kesi yeri fıtığı geniş adım grubunda 277 hastanın 57'sinde (yüzde 21), küçük adım grubunda 268 hastanın 35'inde (yüzde 13) görüldü. Küçük adım tekniği daha uzun sürüyordu ama yan etki oranları farklı değildi. Bu, fıtığın bir bölümünün ilk ameliyat masasında önlenebildiğini gösterir.

Belirtiler ve acil bulgular

Kesi yeri fıtığı çoğu zaman eski ameliyat izinin çevresinde yavaş yavaş büyüyen bir şişlik olarak fark edilir. Sık görülen yakınmalar şunlardır:

• Ayakta dururken, öksürürken, ıkınırken belirginleşen ve uzanınca küçülen bombelik.
• Kesi hattında gerginlik, çekilme hissi, künt ağrı.
• Karın duvarının taşıyıcılığının azalması: gövdeyi toparlamada zorlanma, bel ağrısı, yataktan doğrulmada güçlük.
• Büyük fıtıklarda giysi seçiminde zorlanma ve günlük yaşamda kısıtlanma.
• Zaman zaman şişlikte artan hassasiyet.

Acil ameliyatın neden istenmeyen bir senaryo olduğunu Danimarka ulusal fıtık veri tabanına dayanan bir çalışma göstermektedir: 10.041 planlı ve 935 acil karın ön duvarı fıtığı ameliyatının karşılaştırıldığı seride acil ameliyat edilenlerde 30 günlük ölüm, yeniden ameliyat ve yeniden yatış riskleri belirgin biçimde yüksek, eşzamanlı bağırsak rezeksiyonu (bağırsağın bir bölümünün çıkarılması) gerekliliği anlamlı olarak daha sık bulunmuştur.

Tanı ve ameliyat öncesi planlama

Tanı muayeneyle konur, ancak kesi yeri fıtığında planlama neredeyse her zaman görüntüleme gerektirir. Bunun nedeni, eski kesi hattı boyunca birden fazla deliğin (İsviçre peyniri görünümü denir) bulunabilmesi ve dışarıdan görünen bombeliğin gerçek defekti yansıtmamasıdır. Bilgisayarlı tomografi ile deliğin genişliği ve uzunluğu, fıtık kesesinin içeriği, karın duvarı kaslarının durumu ve karın boşluğunun hacim ilişkisi değerlendirilir.

Karın ön duvarı fıtıklarının uluslararası sınıflaması, fıtığı orta hat ve yan yerleşim olarak ayırır ve deliğin enini santimetre cinsinden sınıflandırır. Bu ölçüler doğrudan teknik seçimini etkiler: dar bir defektle geniş bir defekt için aynı çözüm uygun değildir. Avrupa Fıtık Derneği'nin orta hat kesi yeri fıtıklarına ilişkin 2023 tarihli kapsamlı kılavuzu da tekniği defektin ölçüsüne, hastanın risk profiline ve sahanın temiz olup olmamasına göre seçmeyi önerir.

Neden primer fıtıklardan daha zor?

Bunu açıkça söylemek gerekir: kesi yeri fıtığı onarımı, göbek fıtığı gibi birincil fıtıkların onarımından daha zordur ve nüks (fıtığın tekrarlaması) oranı daha yüksektir. Nedenleri şunlardır:

• Onarılacak doku, daha önce kesilmiş ve iyileşmesi bozulmuş dokudur; sağlam bir başlangıç noktası değildir.
• Önceki ameliyattan kalan yapışıklıklar bağırsakları karın duvarına yapıştırabilir; bunların ayrılması ameliyatı uzatır ve bağırsak yaralanması riski taşır.
• Defekt tek bir delik değil, kesi boyunca dağılmış birden fazla açıklık olabilir.
• Fıtığı yaratan risk etkenleri (obezite, sigara, diyabet) çoğu zaman ameliyat sonrasında da sürer.
• Büyük fıtıklarda karın içeriğinin bir bölümü yıllarca karın boşluğu dışında kalmış olabilir; hepsini geri yerleştirmek karın içi basıncı ve solunumu etkileyebilir.

Nüks oranlarının büyüklüğü randomize çalışmalarla belgelenmiştir. Hollanda'da yürütülen çok merkezli bir randomize çalışmada, orta hat kesi yeri fıtığı olan hastalar dikişle onarım veya yamalı onarıma ayrıldı. Üç yıllık kümülatif nüks, birincil fıtık onarımında dikişle yüzde 43, yamayla yüzde 24 idi. Aynı çalışmanın uzun dönem izleminde (ortanca 75-81 ay) 10 yıllık kümülatif nüks dikişle onarımda yüzde 63, yamalı onarımda yüzde 32 olarak bildirildi; küçük fıtıklarda bile oranlar yüzde 67'ye karşı yüzde 17'ydi. Bu sayılar iki şeyi birden söyler: yama nüksü belirgin biçimde azaltır ve buna rağmen kesi yeri fıtığında nüks hâlâ sık bir sonuçtur.

Yamanın kazancı ve bedeli birlikte değerlendirilir

Yama, kesi yeri fıtığı onarımının standart parçasıdır; ancak riski olmayan bir çözüm değildir. Danimarka'da 2007-2010 arasında yapılan tüm planlı kesi yeri fıtığı onarımlarını kapsayan ve izlem kaybı bulunmayan 3.242 hastalık ulusal kohortta beş yıllık sonuçlar şöyleydi: nüks nedeniyle yeniden ameliyat riski açık yamalı onarımda yüzde 12,3, laparoskopik yamalı onarımda yüzde 10,6 iken yamasız onarımda yüzde 17,1 idi. Buna karşılık yamaya bağlı ve yeniden ameliyat gerektiren komplikasyon oranı beş yılda açık yamalı onarımda yüzde 5,6, laparoskopik yamalı onarımda yüzde 3,7 iken yamasız onarımda yüzde 0,8'de kaldı. Çalışmanın kendi sonucu da bu iki yönlülüğü vurgular: yamanın nüks üzerindeki kazancı, uzun dönemde yamaya bağlı komplikasyonlarla kısmen dengelenir.

Bu nedenle yama kararı, yamanın kullanılıp kullanılmayacağından çok hangi yamanın, hangi katmana, hangi teknikle yerleştirileceği sorusuna dönüşür. Yamanın karın zarının içine mi (intraperitoneal), kasların arkasına mı (retromusküler) yoksa karın zarının önüne mi konacağı; bu tercihler komplikasyon profilini doğrudan etkiler.

Açık, laparoskopik ve robotik teknikler

Kesi yeri fıtığında kullanılan başlıca yaklaşımlar şunlardır:

• Açık onarım: geniş, karmaşık, çok sayıda yapışıklık içeren ya da daha önce birkaç kez ameliyat edilmiş olgularda hâlâ en güvenilir seçenek olabilir.
• Laparoskopik IPOM: yama, karın içinden bağırsaklarla temas edecek katmana özel kaplı yama olarak yerleştirilir. Kesi küçüktür, ancak yamanın bağırsakla komşuluğu ayrı bir değerlendirme gerektirir.
• Retromusküler (kas arkası) onarımlar ve eTEP tekniği: yama karın zarının dışında, kas tabakalarının arasına yerleştirilir; böylece bağırsakla temas etmez.
• Robotik yardımlı onarımlar: dar alanda dikiş ve diseksiyon kolaylığı sağlar.

eTEP tekniğinin kesi yeri fıtıklarına uyarlanmasını bildiren çok merkezli ilk seride 79 hasta değerlendirilmiş, ortalama defekt alanı 132 cm kare, ortalama yama alanı 634 cm kare, ortalama ameliyat süresi yaklaşık 219 dakika ve ortalama hastanede kalış 1,8 gün olarak bildirilmiştir; ortalama yaklaşık 11 aylık izlemde bir nüks görülmüştür. Bu bir randomize karşılaştırma değil, geriye dönük bir seridir; tekniğin uygulanabilir olduğunu gösterir, üstünlüğünü kanıtlamaz.

Robotik yaklaşımın her durumda avantaj sağladığı varsayımı da kanıtla sınanmıştır. Karın ön duvarı fıtığı genişliği 7 cm'ye kadar olan hastaların alındığı, tek merkezli randomize PROVE-IT çalışmasında 75 hasta laparoskopik veya robotik onarıma ayrıldı. Ameliyat sonrası birinci gün ağrı skorları iki grupta aynıydı (ortanca 5'e karşı 5); yaşam kalitesi ölçümleri, hastanede kalış ve komplikasyon oranları da benzerdi. Buna karşılık robotik ameliyatların süresi belirgin biçimde daha uzundu (ortanca 146 dakikaya karşı 94 dakika). Çalışmanın sonucu, bu hasta grubunda robotik yaklaşımın ölçülebilir bir klinik üstünlük sağlamadığı yönündeydi. Yaklaşımların karşılaştırması için laparoskopik ve robotik fıtık cerrahisi sayfasına bakabilirsiniz.

Büyük defektlerde komponent ayrımı

Çok geniş orta hat defektlerinde, karın duvarının iki yanı basitçe orta hatta getirilemez; zorlanarak yapılan kapatma hem dikiş hattını gerer hem de karın içi basıncı tehlikeli düzeye çıkarabilir. Bu durumda komponent ayrımı (component separation) adı verilen ileri teknikler gündeme gelir: karın duvarı kas ve zar katmanlarından biri kontrollü biçimde serbestleştirilerek duvarın orta hatta gerilimsiz kapanması sağlanır.

Bu tekniklerden biri olan transversus abdominis kas serbestleştirmesi (TAR), karın duvarının arka katmanından yapılan bir ayrımdır ve geniş retromusküler alan yaratarak büyük yamaların kas arkasına yerleştirilmesine olanak tanır; tekniği tanımlayan ilk seride karmaşık karın duvarı rekonstrüksiyonlarında uygulanabilirliği bildirilmiştir. Komponent ayrımı içeren ameliyatlar, standart bir fıtık onarımından daha büyük girişimlerdir; ameliyat süresi, hastanede kalış ve komplikasyon riski daha yüksektir. Bu nedenle yalnızca gerçekten gerektiğinde ve ayrıntılı hazırlık sonrasında planlanır. Fıtık cerrahisinin genel çerçevesi için fıtık cerrahisi sayfasına bakabilirsiniz.

Ameliyat sonrası süreç

Kesi yeri fıtığı onarımı sonrası iyileşme, defektin büyüklüğüne ve kullanılan tekniğe göre belirgin biçimde değişir. Küçük bir defektin kapalı yöntemle onarımı ile komponent ayrımı içeren büyük bir rekonstrüksiyonun süreçleri aynı değildir. Genel çerçeve şöyledir:

• Erken ayağa kalkma ve solunum egzersizleri akciğer ve damar komplikasyonlarını azaltmak için önemlidir.
• Karın çevresine destek (karın korsesi) ilk dönemde önerilebilir; bu bir tedavi değil, konfor ve destek amaçlıdır.
• Seroma (yama çevresinde sıvı toplanması) sık görülür; çoğu kendiliğinden geriler, bir bölümü boşaltma gerektirebilir.
• Ağır kaldırma ve karın kaslarını zorlayan hareketler hekimin belirlediği süre boyunca kısıtlanır.
• Sigaranın bırakılması, kan şekeri kontrolü ve kilo yönetimi ameliyat sonrasında da nüks riskini ilgilendirir.
• Uzun dönem kontrol, hem nüksün hem de yamaya bağlı sorunların erken fark edilmesi için gereklidir.

Ankara'da değerlendirme

Daha önce geçirdiğiniz karın ameliyatının kesi hattında şişlik, gerginlik veya ağrı fark ettiyseniz genel cerrahi değerlendirmesi yaptırmanız yerinde olur. Kesi yeri fıtığında planlama, defektin ölçülmesini ve önceki ameliyat kayıtlarının incelenmesini gerektirir; bu nedenle muayeneye gelirken varsa eski ameliyat raporlarınızı, patoloji sonuçlarınızı ve görüntüleme tetkiklerinizi yanınızda getirmeniz değerlendirmeyi kolaylaştırır. Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır ve karın ön duvarı fıtıklarını bu uzmanlık çerçevesinde değerlendirmektedir. Muayene için randevu sayfasını kullanabilir, sorularınız için iletişim sayfasındaki bilgilerden ulaşabilirsiniz.

1. Sanders DL, Pawlak MM, Simons MP, Aufenacker T, ve ark. Midline incisional hernia guidelines: the European Hernia Society. Br J Surg. 2023;110(12):1732-1768. doi:10.1093/bjs/znad284 (PMID: 37727928)
2. Luijendijk RW, Hop WC, van den Tol MP, de Lange DC, ve ark. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med. 2000;343(6):392-398. doi:10.1056/NEJM200008103430603 (PMID: 10933738)
3. Burger JW, Luijendijk RW, Hop WC, Halm JA, Verdaasdonk EG, Jeekel J. Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004;240(4):578-583. doi:10.1097/01.sla.0000141193.08524.e7 (PMID: 15383785)
4. Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair. JAMA. 2016;316(15):1575-1582. doi:10.1001/jama.2016.15217 (PMID: 27750295)
5. Bosanquet DC, Ansell J, Abdelrahman T, Cornish J, ve ark. Systematic review and meta-regression of factors affecting midline incisional hernia rates: analysis of 14,618 patients. PLoS One. 2015;10(9):e0138745. doi:10.1371/journal.pone.0138745 (PMID: 26389785)
6. Sørensen LT, Hemmingsen UB, Kirkeby LT, Kallehave F, Jørgensen LN. Smoking is a risk factor for incisional hernia. Arch Surg. 2005;140(2):119-123. doi:10.1001/archsurg.140.2.119 (PMID: 15723991)
7. Deerenberg EB, Harlaar JJ, Steyerberg EW, Lont HE, ve ark. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(10000):1254-1260. doi:10.1016/S0140-6736(15)60459-7 (PMID: 26188742)
8. Novitsky YW, Elliott HL, Orenstein SB, Rosen MJ. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. Am J Surg. 2012;204(5):709-716. doi:10.1016/j.amjsurg.2012.02.008 (PMID: 22607741)
9. Belyansky I, Daes J, Radu VG, Balasubramanian R, ve ark. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg Endosc. 2018;32(3):1525-1532. doi:10.1007/s00464-017-5840-2 (PMID: 28916960)
10. Petro CC, Zolin S, Krpata D, Alkhatib H, Tu C, Rosen MJ, Prabhu AS. Patient-reported outcomes of robotic vs laparoscopic ventral hernia repair with intraperitoneal mesh: the PROVE-IT randomized clinical trial. JAMA Surg. 2021;156(1):22-29. doi:10.1001/jamasurg.2020.4569 (PMID: 33084881)