Tiroid Nodülleri

Tiroid nodülü, boynun ön alt bölümündeki tiroid bezinin içinde oluşan ve çevresindeki dokudan farklı yapıda olan yuvarlak ya da oval bir kitledir. Nodül sözcüğü bir hastalık adı değil, bir bulgunun adıdır: bir nodülün ne olduğu ancak yapısı incelendikten sonra söylenebilir. Nodüllerin büyük çoğunluğu iyi huyludur ve hiçbir zaman sorun çıkarmaz; buna karşılık küçük bir azınlığı kanser barındırır ya da bası yaparak yakınmaya yol açar. Bu sayfanın amacı, o azınlığın hangi yöntemlerle ayırt edildiğini ve nodülü olan bir kişinin izleyeceği yolun neye göre belirlendiğini anlatmaktır.

Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır; tiroid cerrahisi genel cerrahinin kapsamındaki bir alandır. Değerlendirme ve planlama görüşmeleri Ankara Çankaya'daki Çukurambar kliniğinde yapılır. Tiroid hormon düzeyinin ilaçla düzenlenmesi ve hormon üreten nodüllerin ilaç ya da radyoaktif iyotla tedavisi endokrinoloji ve nükleer tıp bölümlerinin sorumluluğundadır. Cerrahinin genel çerçevesi tiroid cerrahisi sayfasında, kanser tanısı konmuş hastalarda izlenen yol ise tiroid kanseri sayfasında anlatılmıştır.

Tiroid nodülü ne kadar yaygın ve neden bu kadar sık bulunuyor?

Tiroid nodülü, ele gelen bir şişlik olarak fark edilenden çok daha yaygındır. Ultrasonografinin duyarlılığı arttıkça bulunma sıklığı da artmıştır. Almanya'da 13 MHz'lik yüksek çözünürlüklü cihazla taranan ve rutin sağlık kontrolüne gelen 635 kişilik bir seride, katılımcıların 432'sinde (%68) tiroid nodülü saptanmıştır; aynı ülkede daha önce 7,5 MHz'lik cihazlarla 90.000'den fazla kişinin tarandığı çalışmada bu oran %33 bulunmuştu. Yüksek çözünürlüklü seride saptanan nodüllerin %53'ü 5 milimetreden küçüktü ve hiçbirinde kanser bulunmadı. Bu iki sayı arasındaki fark, nodül sıklığının artmasından çok cihazların daha ince ayrıntıyı gösterebilir hâle gelmesiyle açıklanır.

JAMA'da yayımlanan bir derlemede tiroid nodüllerinin genel popülasyonun %65'ine varan bölümünde saptanabildiği, bunun büyük ölçüde tiroidle ilgisi olmayan nedenlerle çekilen görüntülemelerin artmasına bağlı olduğu belirtilmiştir. Aynı derlemede nodüllerin çoğunun iyi huylu ve klinik olarak önemsiz olduğu, izlem programıyla güvenle yönetilebildiği; ilk değerlendirmenin ve uzun süreli takibin asıl amacının klinik olarak anlamlı kanser barındıran (yaklaşık %10), bası belirtisi yaratan (yaklaşık %5) ya da hormon üreterek işlevsel hastalığa ilerleyen (yaklaşık %5) küçük alt grubu ayırt etmek olduğu ifade edilmiştir. Yani nodül saptanan bir kişide asıl iş, nodülü bulmak değil, bu üç alt gruptan birine girip girmediğini belirlemektir.

Nodül saptandığında ilk adımlar nelerdir?

Değerlendirme iki temel bileşenden oluşur: kanda tiroid hormon düzeyinin ölçülmesi ve boyun ultrasonografisi. Bu ikisi farklı sorulara yanıt verir ve birbirinin yerine geçmez.

• TSH ölçümü, bezin çalışma düzeyini gösterir. TSH baskılanmış (düşük) bulunursa nodülün hormon üretiyor olabileceği düşünülür ve değerlendirme sintigrafiyle sürdürülür; bu durumda yönetim endokrinolojiye aittir.
• Boyun ultrasonografisi, nodülün yapısını gösterir. Hormon düzeyi hakkında bilgi vermez; buna karşılık nodülün kanser açısından riskli olup olmadığını değerlendirmenin temel aracıdır.
• Ultrasonografide yalnızca tiroid değil, boyun lenf bezleri de değerlendirilir. Kuşkulu lenf bezi saptanması, izlenecek yolu doğrudan değiştirir.
• Tiroid antikorları, otoimmün bir zemin (örneğin Hashimoto tiroiditi) düşünüldüğünde istenir; nodülün iyi ya da kötü huylu olduğunu göstermez.
• Kalsitonin ölçümü rutin değildir; ailede medüller tiroid kanseri öyküsü gibi özel durumlarda gündeme gelir.

"Sıcak nodül", "soğuk nodül" ve kistik nodül ne demek?

Bu terimler farklı incelemelerden gelir ve sık karıştırılır. Sıcak ve soğuk nitelemeleri sintigrafiye aittir. Sintigrafi, verilen düşük miktardaki radyoaktif maddenin tiroid dokusu tarafından ne ölçüde tutulduğunu gösterir. Maddeyi çevresindeki dokudan daha fazla tutan nodül "sıcak" (hiperaktif) olarak adlandırılır; bu nodüller hormon ürettikleri için TSH'yi baskılar ve hipertiroidiye yol açabilirler. Buna karşılık kanser barındırma olasılıkları düşüktür ve yönetimleri, hormon fazlalığının tedavisi çerçevesinde endokrinolojiyle birlikte planlanır. Maddeyi tutmayan "soğuk" nodül ise hormon üretmez; kanser olasılığı sıcak nodüle göre daha yüksektir ve değerlendirmesi ultrasonografi ile biyopsi üzerinden yürür. Sintigrafi her nodül için istenmez; TSH baskılanmış bulunduğunda anlamlıdır ve nodülün kanser riskini değerlendirmek için tek başına kullanılmaz.

Kistik nodül ise ultrasonografi terimidir ve nodülün içinde sıvı bulunduğunu anlatır. Tamamen sıvı dolu (basit kist) nodüller ultrasonografi risk sistemlerinde en düşük risk kategorisinde yer alır. Büyüyerek yakınma yaratan kistlerde iğneyle sıvının boşaltılması (aspirasyon) rahatlama sağlayabilir; ancak kist zamanla yeniden dolabilir. Bir nodülün kısmen sıvı kısmen katı olması (mikst nodül) tek başına iyi ya da kötü huyluluk anlamına gelmez; değerlendirme katı bölümün özellikleri üzerinden yapılır.

Ultrasonografi risk sınıflaması (TI-RADS) ne işe yarar?

Ultrasonografi raporlarında sık karşılaşılan TI-RADS ifadesi, ultrasonografi bulgularını standart bir dile çeviren risk sınıflama sistemidir. Amerikan Radyoloji Koleji'nin yayımladığı ACR TI-RADS sisteminde nodülün içeriği (kistik-solid), ekojenitesi, biçimi (enine göre boya oranı), sınır özellikleri ve içindeki ekojen odaklar ayrı ayrı puanlanır. Toplam puan nodülü düşük riskliden yüksek riskliye doğru bir kategoriye yerleştirir. Biyopsi kararı bu kategori ile nodülün boyutunun birlikte değerlendirilmesiyle verilir: kategori yükseldikçe biyopsi için gereken boyut eşiği düşer, yani daha küçük bir nodül bile biyopsi gerektirebilir.

Bu sistemlerin somut yararı, biyopsi kararının kişisel değerlendirmeye değil tanımlı ölçütlere dayanmasıdır. Beş uluslararası sınıflama sisteminin aynı hasta grubunda karşılaştırıldığı prospektif çalışmada, 477 hastanın biyopsiye yönlendirilen nodülleri incelenmiş ve sistemlerin biyopsi ölçütleri uygulandığında yapılan biyopsi sayısının %17,1 ile %53,4 arasında azalabileceği gösterilmiştir. Aynı çalışmada ACR TI-RADS en büyük azalmayı (502 nodülün 268'i) en düşük yanlış negatiflik oranıyla birlikte sağlamış ve negatif kestirim değeri %97,8 (%95 GA %95,2-99,2) bulunmuştur. Bu, gereksiz biyopsilerin azaltılmasının kanserin gözden kaçmasını göze almadan mümkün olabildiği anlamına gelir; ancak hiçbir sistem yanılmaz değildir.

İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ne zaman gerekir?

İİAB, ultrasonografi eşliğinde ince bir iğneyle nodülden hücre örneği alınmasıdır. Lokal anestezi çoğu zaman gerekmez, işlem birkaç dakika sürer ve genellikle iğneyle kan alınmasına benzer bir rahatsızlık verir. İşlemden sonra kısa bir süre bası uygulanır ve hasta aynı gün olağan yaşamına döner. Biyopsi kararı tek bir ölçüte değil, aşağıdakilerin birlikte değerlendirilmesine dayanır:

• Ultrasonografi risk kategorisi ve nodülün boyutu (kategori yükseldikçe eşik boyut düşer)
• Ultrasonografide kuşkulu boyun lenf bezi bulunup bulunmadığı
• Nodülün tiroid kapsülünü aşıp aşmadığına ilişkin bulgular
• İzlemde belirgin ve ölçütleri karşılayan bir büyüme olup olmadığı
• Bası belirtileri, ses değişikliği gibi klinik yakınmalar
• Boyun bölgesine radyoterapi öyküsü, ailede tiroid kanseri öyküsü gibi risk etkenleri

Sonuç, dünya genelinde ortak bir dil sağlayan Bethesda sistemine göre raporlanır. Sistemin 2023'te yayımlanan üçüncü baskısında altı tanı kategorisinin her birine tek bir ad verilmiş ve her kategori için beklenen malignite riski güncellenmiştir: tanısal değil/yetersiz, benign, önemi belirsiz atipi, foliküler neoplazi, malignite kuşkulu ve malign. Kategoriler yalnızca bir etiket değildir; her birinin tanımlı bir malignite risk aralığı ve buna karşılık gelen bir yönetim önerisi vardır. Bethesda kategorilerinin ayrıntılı dökümü tiroid kanseri sayfasında tablo hâlinde verilmiştir.

İyi huylu bir nodül zamanla nasıl davranır?

Bu soru, izlem kararını verirken en çok merak edilen sorudur ve yanıtı için tasarlanmış bir çalışma vardır. İtalya'da sekiz merkezde yürütülen prospektif çalışmada, ultrasonografik ya da sitolojik olarak iyi huylu kabul edilen bir ila dört nodülü bulunan 992 hasta beş yıl boyunca yıllık ultrasonografiyle izlenmiştir. Büyüme ölçütü, en az iki çapta %20 ve üzeri artış (en az 2 milimetre) olarak tanımlanmıştır. Beş yılın sonunda hastaların %15,4'ünde (%95 GA %14,3-16,5) büyüme saptanmış; başlangıçtaki 1.567 nodülün 174'ü (%11,1; %95 GA %10,3-11,9) büyümüştür. Büyüyen nodüllerde en büyük çaptaki beş yıllık ortalama artış 4,9 milimetredir (%95 GA 4,2-5,5) ve nodüller ortalama 13,2 milimetreden 18,1 milimetreye ulaşmıştır. Büyüme, çok sayıda nodül bulunmasıyla ilişkili bulunmuştur; dört nodülü olanlarda tek nodülü olanlara kıyasla büyüme olasılığı belirgin biçimde yüksektir.

Bu verinin pratikteki karşılığı şudur: iyi huylu olduğu gösterilmiş bir nodülün beş yıl içinde anlamlı biçimde büyüme olasılığı yüksek değildir ve nodüllerin bir bölümü küçülür ya da olduğu gibi kalır. Bu nedenle her nodül için sık aralıklı görüntüleme gerekmez. Buna karşılık izlem tümüyle bırakılmaz; aralık, nodülün ultrasonografi risk kategorisine, boyutuna ve biyopsi sonucuna göre belirlenir. Düşük riskli, küçük nodüllerde aralık uzun tutulabilirken, ultrasonografide kuşkulu özellikler taşıyan ya da izlemde değişen nodüllerde aralık kısalır.

Nodül nedeniyle ne zaman ameliyat gerekir?

Nodüllerin büyük çoğunluğunda ameliyat gerekmez. Cerrahi, belirli ve tanımlı durumlarda gündeme gelir:

• Biyopside kanser saptanması ya da kanser kuşkusu bildirilmesi
• Biyopsi sonucunun belirsiz kalması ve tanının ancak dokunun çıkarılıp incelenmesiyle konabilecek olması; foliküler neoplazi kategorisinde kapsül ve damar invazyonu yalnızca çıkarılan dokuda gösterilebilir
• Yutma güçlüğü, nefes darlığı, boyunda basınç hissi ya da ses değişikliği gibi bası belirtileri
• Nodülün ya da guatrın göğüs boşluğuna doğru uzanması
• İzlemde belirgin ve sürekli büyüme ya da ultrasonografik yapının kuşkulu hâle gelmesi
• Hormon üreten (toksik) nodül varlığında, endokrinolojiyle birlikte cerrahinin uygun tedavi seçeneği olarak belirlenmesi

Ameliyat kararı verildiğinde kapsamın (yalnızca bir lob mu, bezin tamamı mı) nasıl belirlendiği ve ameliyata bağlı risklerin gerçek düzeyi ayrı bir başlıktır. Özet olarak, 3.660 tiroid ameliyatının kaydedildiği çok merkezli çalışmada ameliyat sonrası tek taraflı ses siniri felci %3,9 saptanmış, altıncı ay sonunda bu oran %0,97'ye inmiş; iki taraflı ameliyat yapılan 1.648 hastanın %9,9'unda ilk kontrolde, %4,4'ünde altıncı ayda D vitamini türevi ile tedavi edilen kalsiyum düşüklüğü bildirilmiştir. Bu sayılar ve kapsam kararının ayrıntıları tiroid cerrahisi sayfasında ele alınmıştır.

Radyofrekans ablasyon (RFA) bir seçenek mi?

Radyofrekans ablasyon, ultrasonografi eşliğinde ince bir iğneyle nodülün ısı enerjisiyle küçültülmesidir ve iyi huylu olduğu gösterilmiş, yakınma yaratan nodüllerde gündeme gelebilir. Randomize bir çalışmada, sitolojik olarak iyi huylu ve belirti veren solid nodülü olan 84 hasta tek seans RFA ya da yalnızca izlem gruplarına ayrılmıştır. RFA grubunda nodül hacmi altı ayda ortalama 24,5 mililitreden 8,6 mililitreye gerilemiş; bası belirtisi skoru orta ve büyük nodüllerde, kozmetik skor ise tedavi edilen tüm hastalarda düzelmiştir. İzlem grubunda hacim değişmemiş, belirti skoru altıncı ayda kötüleşmiştir.

Aynı çalışmanın olumsuz yönü de bildirilmelidir: RFA uygulanan hastalardan birinde kalıcı tek taraflı ses teli felci ve buna bağlı solunumda ıslıklı ses gelişmiştir. Ayrıca RFA nodülü yerinde bırakır ve doku çıkarılmadığı için patolojik tanı sağlamaz; bu nedenle biyopsisi belirsiz ya da kuşkulu olan nodüllerde uygun bir seçenek değildir. RFA'nın uygun olup olmadığı, nodülün iyi huylu olduğunun güvenilir biçimde gösterilmiş olmasına, hacmine, yapısına ve yakınmanın niteliğine göre değerlendirilir.

Nodülü olan kişiler için pratik notlar

• Nodül saptanması acil bir durum değildir; ancak değerlendirmenin tamamlanması ertelenmemelidir.
• Ultrasonografilerin mümkünse aynı yöntemle ve karşılaştırılabilir biçimde yapılması, büyüme değerlendirmesini güvenilir kılar. Eski raporlarınızı saklayın.
• İyot içeren takviyeler ve bazı ilaçlar tiroid işlevini etkileyebilir; kullandığınız takviyeleri hekiminize bildirin.
• Gebelik planı olan kadınlarda tiroid işlevinin ve nodülün ayrıca değerlendirilmesi gerekir; bu değerlendirme endokrinolojiyle birlikte yürütülür.
• İyi huylu bir nodülü küçültmek için ilaç kullanımı rutin bir yaklaşım değildir; ilaç kararı endokrinolojinindir.
• Boyun bölgesine çocuklukta radyoterapi öyküsü ya da ailede tiroid kanseri öyküsü varsa bunu mutlaka belirtin; bu bilgi izlem sıklığını değiştirir.

Ankara'da tiroid nodülü değerlendirmesi için nasıl randevu alınır?

Değerlendirme ve planlama görüşmeleri Ankara'da, ATM Plaza, Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3/38 Kat:7, Çukurambar/Çankaya adresindeki muayenehanede yapılır. Ameliyat gerekirse hastane koşullarında gerçekleştirilir. Görüşme için randevu formu ya da iletişim sayfasındaki bilgiler kullanılabilir. Görüşmeye boyun ultrasonografisi raporu ve mümkünse görüntüleri, varsa biyopsi (sitoloji) raporu, tiroid fonksiyon testleri, daha önce yapılmış tiroid ameliyatına ait ameliyat notu ve patoloji raporu ile düzenli kullanılan ilaçların listesiyle gelinmesi, sürecin tek görüşmede planlanabilmesini kolaylaştırır.

Ödeme seçenekleri ve anlaşmalı kurumlar hakkında bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.

Kaynaklar, tıbbi feragat ve içerik sorumluluğu

1. Durante C, Grani G, Lamartina L, Filetti S, Mandel SJ, Cooper DS. The Diagnosis and Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA. 2018;319(9):914-924. doi:10.1001/jama.2018.0898 (PMID: 29509871)
2. Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger CM. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest. 2009;39(8):699-706. doi:10.1111/j.1365-2362.2009.02162.x (PMID: 19601965)
3. Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, ve ark. ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017;14(5):587-595. doi:10.1016/j.jacr.2017.01.046 (PMID: 28372962)
4. Grani G, Lamartina L, Ascoli V, ve ark. Reducing the Number of Unnecessary Thyroid Biopsies While Improving Diagnostic Accuracy: Toward the "Right" TIRADS. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(1):95-102. doi:10.1210/jc.2018-01674 (PMID: 30299457)
5. Ali SZ, Baloch ZW, Cochand-Priollet B, Schmitt FC, Vielh P, VanderLaan PA. The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2023;33(9):1039-1044. doi:10.1089/thy.2023.0141 (PMID: 37427847)
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, ve ark. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020 (PMID: 26462967)
7. Durante C, Costante G, Lucisano G, ve ark. The natural history of benign thyroid nodules. JAMA. 2015;313(9):926-935. doi:10.1001/jama.2015.0956 (PMID: 25734734)
8. Cesareo R, Pasqualini V, Simeoni C, ve ark. Prospective study of effectiveness of ultrasound-guided radiofrequency ablation versus control group in patients affected by benign thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):460-466. doi:10.1210/jc.2014-2186 (PMID: 25387256)
9. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, ve ark. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(5):667-673. doi:10.1007/s00423-008-0366-7 (PMID: 18633639)