Diyabetik Ayak

Diyabetik ayak, şeker hastalığının yıllar içinde sinirlerde ve damarlarda yaptığı hasar zemininde ayakta yara, enfeksiyon veya doku kaybı gelişmesidir. Bu sayfanın en önemli mesajı tedavi değil, önlemedir: diyabetik ayak yaralarının büyük bölümü, yara açılmadan önce fark edilebilecek belirtilerle başlar. Günlük ayak muayenesi, uygun ayakkabı ve nasır ile tırnak bakımının kendi başına yapılmaması, bu alandaki en değerli üç alışkanlıktır.

Aşağıdaki bilgiler diyabetli kişiler ve onlara evde yardımcı olan yakınları için hazırlanmıştır. Amaç korkutmak değil, hangi bulgunun beklenebileceğini ve hangi bulguda vakit kaybedilmemesi gerektiğini net biçimde göstermektir. Genel yara bakımı ilkeleri için yara bakımı sayfasına bakabilirsiniz.

Diyabetik ayak nedir ve ne kadar sık görülür?

Diyabetik ayak, tek bir hastalıktan çok bir tablolar ailesidir: his kaybı, dolaşım yetersizliği, ayak şeklindeki değişiklikler, nasırlaşma, açılan ülser (yara) ve buna eklenen enfeksiyon. 2023 tarihli kapsamlı bir derlemeye göre dünya genelinde her yıl yaklaşık 18,6 milyon kişi diyabetik ayak ülseri ile karşılaşmaktadır. Aynı derlemede, diyabetli kişilerde yapılan alt uzuv ampütasyonlarının yaklaşık yüzde 80'inin öncesinde bir ayak ülseri bulunduğu bildirilmektedir.

Bu ikinci cümle, sayfanın önleme vurgusunun gerekçesidir: ampütasyonların çoğu bir yaradan sonra gelir. Yara açılmasını engellemek veya açıldığında erken müdahale etmek, sürecin gidişatını değiştirebilecek en etkili adımdır. Bu, her yaranın önlenebileceği ya da her hastada uzuv kaybının önüne geçilebileceği anlamına gelmez; ancak zamanında başvurunun anlamlı bir farkı vardır.

Üç etken bir arada: nöropati, iskemi ve enfeksiyon

Diyabetik ayak sorunlarının neredeyse tamamı üç etkenin birleşiminden doğar. Bunları ayrı ayrı anlamak, neden bu kadar sinsi ilerlediğini açıklar.

• Nöropati (sinir hasarı): Ayaktaki koruyucu his azalır. Taş, çivi, dar ayakkabı, sıcak su veya termofor yanığı fark edilmez. Ağrı, vücudun en güçlü uyarı sistemidir; nöropatide bu sistem devre dışı kalır. Nöropati aynı zamanda ayak kaslarının dengesini bozarak parmak şekil bozuklukları ve yeni basınç noktaları oluşturur. Terleme azaldığı için cilt kurur ve çatlar.
• İskemi (dolaşım yetersizliği): Bacak atardamarlarındaki daralma, dokuya ulaşan oksijeni azaltır. Az kanlanan doku hem daha kolay yaralanır hem de yaralandığında kapanamaz. Yürürken baldırda kramp, ayakta soğukluk, tüylerde azalma, tırnakların kalınlaşması ve nabızların zayıflaması bu duruma işaret edebilir.
• Enfeksiyon: Açılan yaraya bakterilerin yerleşmesi süreci hızlandırır. Derlemede diyabetik ayak ülserlerinin yaklaşık yüzde 50-60'ının enfekte hâle geldiği, orta ve ağır enfeksiyonların yaklaşık yüzde 20'sinin alt uzuv ampütasyonu ile sonuçlandığı bildirilmektedir.

Bu üçlü bir araya geldiğinde ortaya çıkan en tehlikeli özellik şudur: yara ağrımayabilir. Ağrının olmaması iyi bir işaret değildir; tam tersine, his kaybının derecesini gösterir ve hastanın başvurusunu geciktirir.

Önleme birinci sırada: her gün yapılması gereken ayak muayenesi

Günlük ayak muayenesi iki dakika sürer ve diyabetik ayak alanındaki en yüksek getirili alışkanlıktır. Her akşam, aynı saatte, iyi aydınlatılmış bir yerde yapılmalıdır.

• Ayağın üstünü, tabanını, topuğu ve parmak aralarını tek tek bakın. Taban ve topuğu göremiyorsanız duvara dayadığınız bir el aynası kullanın ya da bir yakınınızdan yardım isteyin.
• Kızarıklık, şişlik, ısı artışı, kabarcık, çatlak, kesik, nasır, renk değişikliği ve tırnak batması arayın.
• İki ayağı karşılaştırın. Bir ayağın diğerinden belirgin sıcak veya soğuk olması dikkat gerektirir.
• Çorapta leke, ıslaklık veya kan izi olup olmadığına bakın. Farkında olmadığınız bir yaranın ilk işareti çoğu zaman çoraptaki lekedir.
• Ayakkabıyı giymeden önce içini elinizle yoklayın. Küçük bir taş, kırık astar veya unutulmuş bir cisim his kaybı olan ayakta saatler içinde yara açabilir.
• Ayakları ılık suyla yıkayın; suyun sıcaklığını ayağınızla değil dirseğinizle ya da termometreyle kontrol edin. Uzun süre suda bekletmeyin, sonra iyice kurulayın, özellikle parmak aralarını.
• Cildi nemlendirin, ancak kremi parmak aralarına sürmeyin; buradaki nem mantar ve maserasyona zemin hazırlar.

Ayakkabı ve çorap: sanıldığından daha belirleyici

Basıncı azaltan uygun ayakkabının koruyucu etkisi ölçülmüştür. 2023 tarihli derlemede, basınç dağıtıcı ayakkabı kullananlarda ülser gelişme oranı yüzde 13,3, olağan ayakkabı kullananlarda yüzde 25,4 olarak bildirilmiştir. Aynı derlemede, ayak cildinin sıcaklığını izleyip iki ayak arasında 2 santigrat dereceden fazla fark bulunduğunda yükü azaltma yaklaşımıyla ülser oranının yüzde 30,8'den yüzde 18,7'ye indiği aktarılmaktadır.

• Ayakkabıyı günün ilerleyen saatlerinde, ayak en şiş hâldeyken deneyin.
• Parmak ucu ile ayakkabının burnu arasında yaklaşık bir parmak boşluk kalmalı; ayakkabının genişliği ayağın en geniş yerine uymalıdır.
• İç dikişleri az, burnu geniş ve yumuşak, tabanı yükü dağıtan modeller tercih edin. Yeni ayakkabıyı ilk günlerde kısa süreli giyerek alıştırın ve her çıkarışta ayağı kontrol edin.
• Terletmeyen, dikişi ayağı sıkmayan, lastiği bacağı boğmayan çorap kullanın. Çorapsız ayakkabı giymeyin.
• Evde bile çıplak ayakla, sadece çorapla veya arkası açık terlikle yürümeyin. Deniz kenarında, havuz çevresinde ve camide de aynı kural geçerlidir.
• Şekil bozukluğu, geçirilmiş ülser veya tekrarlayan nasır varsa kişiye özel tabanlık veya terapötik ayakkabı değerlendirmesi yaptırın.

Nasır ve tırnak bakımı: kesinlikle kendi başınıza yapmayın

Ayak tabanındaki nasır, o noktaya fazla yük bindiğinin işaretidir ve altında sessizce bir yara oluşabilir. Nasırın kendi başına jilet, makas, törpü, nasır bandı veya nasır eritici solüsyonlarla giderilmeye çalışılması diyabetik ayakta en sık karşılaşılan yaralanma nedenlerinden biridir. His kaybı olduğu için ne kadar derine inildiği hissedilmez.

• Nasır, kalınlaşmış tırnak, tırnak batması ve mantar tedavisi bu konuda eğitimli bir sağlık çalışanı tarafından yapılmalıdır.
• Tırnaklar düz kesilmeli, köşeleri derin oyulmamalı; kenarlar törpü ile yumuşatılmalıdır.
• Nasır bandı ve asit içeren nasır ilaçları kullanılmamalıdır; bu ürünler sağlam cilde de zarar verir.
• Uluslararası kılavuz, ülser öncesi lezyon olarak adlandırılan bulguların (nasır, kabarcık, tırnak sorunu, cilt altı kanama) tedavi edilmesini önlemenin bir parçası olarak önermektedir. Yani nasır önemsiz bir kozmetik sorun değil, müdahale gerektiren bir bulgudur.

Kimlerde risk yüksektir ve ne sıklıkla kontrol gerekir?

Uluslararası Diyabetik Ayak Çalışma Grubunun 2023 önleme kılavuzu, diyabetli her kişide ayak ülseri riskinin taranmasını önerir: çok düşük riskli kişilerde koruyucu his kaybı ve periferik arter hastalığı yönünden yılda bir kez, riski daha yüksek olanlarda daha sık ve ek risk etkenlerini de kapsayacak biçimde. Riski artıran başlıca durumlar şunlardır: koruyucu his kaybı, ayak nabızlarının alınamaması veya damar hastalığı, ayakta şekil bozukluğu, geçirilmiş ayak ülseri veya ampütasyon öyküsü, böbrek yetmezliği ve diyaliz, görme kaybı, tek başına yaşama ve ayağa erişememe.

Aynı kılavuz, orta ve yüksek riskli kişilerin uygun oturan, ayağa uyum sağlayan terapötik ayakkabı kullanması yönünde eğitilmesini; taban ülserinin tekrarını önlemek için yürüme sırasında basıncı azalttığı gösterilmiş ayakkabıların reçetelenmesini ve orta-yüksek riskli kişilere bütünleşik ayak bakımı sağlanmasını önermektedir.

Şekerim iyi görünüyor, o zaman risk yok mu?

Bugünkü HbA1c değerinin iyi olması, geçmiş yıllarda oluşmuş sinir ve damar hasarını geri almaz. Nöropati ve damar hastalığı bir kez yerleştiğinde kalıcıdır; iyi kan şekeri kontrolü ilerlemeyi yavaşlatır ama var olan his kaybını geri getirmez. Bu nedenle risk değerlendirmesi tek bir laboratuvar değerine değil, muayene bulgularına dayanır. Diyabet süresi uzun olan herkesin, kan şekeri düzgün olsa bile ayak muayenesini sürdürmesi gerekir.

Yara açıldığında ilk saatlerde ne yapılmalı, ne yapılmamalı?

• Yapılacak: Yarayı temiz suyla nazikçe yıkayın, temiz ve kuru bir örtü ile kapatın, o ayağa mümkün olduğunca basmayın ve aynı gün bir sağlık kuruluşuna başvurun.
• Yapılacak: Kullandığınız ilaçları, son kan tahlillerinizi ve varsa önceki damar tetkiklerinizi yanınıza alın.
• Yapılmayacak: Yaraya nasır ilacı, tentürdiyot, oksijenli su, kolonya, diş macunu, bitkisel karışım veya ev yapımı merhem sürmeyin.
• Yapılmayacak: Ölü dokuyu, kabuğu veya çevresindeki nasırı kendiniz kesmeye çalışmayın.
• Yapılmayacak: Ayağı sıcak suya sokmayın, termofor veya ısıtıcı ped uygulamayın.
• Yapılmayacak: Evde kalan veya başkasına yazılmış antibiyotiği kendi kararınızla başlamayın.
• Yapılmayacak: Yara küçük ve ağrısız diye beklemeyin. Diyabetik ayakta ağrısızlık, aciliyetin olmadığı anlamına gelmez.

Muayenede neler değerlendirilir?

Değerlendirme üç soruyu yanıtlamayı hedefler: dolaşım yeterli mi, enfeksiyon var mı ve yara ne kadar derine iniyor? Bu kapsamda ayak ve bacak nabızları elle ve gerekirse el Doppleri ile kontrol edilir, ayak bileği-kol basınç oranı ölçülebilir; koruyucu his monofilaman ve diyapazon gibi basit araçlarla sınanır; yara steril bir sonda ile araştırılarak kemik teması olup olmadığı değerlendirilir. Kemik iltihabı şüphesinde görüntüleme ve gerektiğinde kemik örneklemesi gündeme gelir. Enfeksiyon şüphesinde kültür, yüzeyden sürüntü yerine derin dokudan alınmaya çalışılır.

Ayağın şekli ve yürüyüş biçimi de değerlendirmenin parçasıdır. Çekiç parmak, halluks valgus (ayak başparmağının içe dönmesi), düşük ayak veya önceki ampütasyona bağlı denge değişiklikleri, yükün ayak tabanında yeni noktalara kaymasına yol açar. Bu noktalar önce nasırlaşır, sonra ülsere dönüşür. Kullandığınız ayakkabının taban aşınma deseni bile hangi bölgeye fazla yük bindiğine dair bilgi verir; bu nedenle muayeneye günlük ayakkabınızla gelmeniz istenir.

Ayakta ısı artışı, şişlik ve kızarıklık her zaman enfeksiyon anlamına gelmez. Diyabetli kişilerde ayak kemik ve eklemlerini etkileyen, sıcak ve şişmiş bir ayakla ortaya çıkabilen ayrı bir tablo daha vardır. Bu iki durumun ayrımı tedavi yönünü tamamen değiştirdiği için, sıcak ve şişmiş bir ayakta değerlendirmenin gecikmemesi önemlidir.

Sınıflama: Wagner, SINBAD ve enfeksiyon derecesi

Sınıflama sistemleri, yaranın ağırlığını ortak bir dille tanımlamak ve tedavi kararını yönlendirmek içindir. Türkiye'de yaygın bilinen sistem, 1981'de tanımlanan ve yaranın derinliğine göre 0 ile 5 arasında derecelendirme yapan Wagner sınıflamasıdır.

Uluslararası kılavuzlar bugün amaca göre farklı sistemler önermektedir. 2023 sınıflama kılavuzu, sağlık çalışanları arasındaki iletişimde SINBAD sisteminin (yerleşim, iskemi, bakteriyel enfeksiyon, alan ve derinlik) ilk seçenek olarak kullanılmasını; enfekte ülseri tanımlarken IDSA/IWGDF enfeksiyon sınıflamasının kullanılmasını; damar hastalığı olan kişide iyileşme olasılığı ve ampütasyon riskini katmanlamak için WIfI sisteminin değerlendirilmesini önerir. Aynı kılavuz, belirli bir kişide yaranın sonucunu öngörmek için önerilebilecek bir sistem bulunmadığını ve tüm bu önerilerde kanıt kesinliğinin en iyi ihtimalle düşük olduğunu açıkça belirtir. Yani sınıflama bir yol haritasıdır, kader değildir.

Tedavinin basamakları

• Yükün kaldırılması: Yaralı bölgeye binen basıncın azaltılması, taban ülserlerinde tedavinin temel taşlarından biridir. Bu amaçla özel alçı, çıkarılabilir ayak-bacak ortezleri, terapötik ayakkabı veya koltuk değneği kullanılabilir. Bu adım atlanırsa diğer tedavilerin etkisi sınırlı kalır.
• Debridman: Ölü doku ve çevredeki nasır dokusu uygun koşullarda temizlenir. Cerrahi debridman, yükün azaltılması ve enfeksiyonun tedavisiyle birlikte ilk basamak tedaviler arasında sayılmaktadır.
• Enfeksiyonun tedavisi: Antibiyotik kararı klinik bulgulara ve mümkünse derin doku kültürüne göre verilir. Kültürde bakteri üremesi tek başına antibiyotik gerekçesi değildir. Apse, derin doku enfeksiyonu veya kemik iltihabı varsa cerrahi girişim gerekebilir.
• Dolaşımın değerlendirilmesi: İyileşmeyen yarada damar tıkanıklığı araştırılır; uygun hastalarda balon-stent veya damar cerrahisi ile kan akımının yeniden sağlanması gündeme gelir. Bu karar kalp-damar cerrahisi veya girişimsel radyoloji ile birlikte verilir.
• Metabolik denetim: Kan şekeri, kan basıncı, kolesterol, beslenme ve sigara bırakma süreci eş zamanlı ele alınır.
• Uygun yara örtüsü: Örtü, nem dengesini sağlamak için seçilir; tek başına iyileştirici bir tedavi değildir. Bu sayfada ürün veya marka adı verilmez.

Ampütasyon riski hakkında dürüst bir bakış

Bu konuyu ne saklamak ne de abartmak doğrudur. Bilinenler şunlardır: diyabetli kişilerde yapılan alt uzuv ampütasyonlarının yaklaşık yüzde 80'inin öncesinde bir ayak ülseri vardır ve orta-ağır enfeksiyonların yaklaşık yüzde 20'si ampütasyonla sonuçlanmaktadır. Buna karşılık, ülserlerin çoğu ampütasyonla sonuçlanmaz. Aynı derlemede multidisipliner bakım alan hastalarda büyük ampütasyon oranı yüzde 3,2, olağan bakım alanlarda yüzde 4,4 olarak bildirilmiştir.

Diyabetik ayak ülseri olan kişilerde beş yıllık ölüm oranının yaklaşık yüzde 30, büyük ampütasyon geçirenlerde yüzde 70'in üzerinde olduğu bildirilmektedir. Bu sayılar, ayak ülserinin yalnızca yerel bir sorun değil, genel sağlığın bir göstergesi olduğunu gösterir. Kimseye kesin bir sonuç ya da kesin iyileşme sözü verilemez; ancak erken başvuru, yükün kaldırılması, enfeksiyonun zamanında tedavisi ve dolaşımın değerlendirilmesi elimizdeki en güçlü araçlardır.

Yara kapandıktan sonra: nüksü önlemek

Kapanma, sürecin sonu değildir. 2023 tarihli derlemeye göre diyabetik ayak ülserlerinin yaklaşık yüzde 30-40'ı on iki hafta içinde iyileşmekte; iyileştikten sonra tekrarlama oranı bir yılda yaklaşık yüzde 42, beş yılda yüzde 65 olarak bildirilmektedir. Bu nedenle iyileşen ayak, remisyondaki ayak olarak kabul edilir ve takip sürdürülür.

• Basıncı azalttığı gösterilmiş terapötik ayakkabı ve tabanlık kullanımına devam edin.
• Günlük ayak muayenesini bırakmayın; yeni oluşan cilt aylarca kırılgandır.
• Nasırın tekrar oluşması, aynı noktaya hâlâ fazla yük bindiğinin işaretidir; ayakkabı ve tabanlık yeniden değerlendirilmelidir.
• Planlanan kontrollere, ayakta hiçbir şikâyet olmasa da gidin.

Ankara'da değerlendirme ve muayeneye hazırlık

İlk görüşmede yaranın öyküsü, diyabetin süresi ve tedavisi, geçirilmiş ayak sorunları, sigara kullanımı ve yürüme mesafesi sorgulanır; ardından ayak muayenesi, dolaşım ve duyu değerlendirmesi yapılır. Yanınızda ilaç listeniz, son HbA1c ve kan tahlil sonuçlarınız, varsa önceki damar tetkikleriniz ve düzenli kullandığınız ayakkabınız bulunursa değerlendirme daha isabetli olur.

Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır; diyabetik ayak yönetiminde cerrahi debridman, enfeksiyon kontrolü ve yara bakımı bu kapsamda yürütülür, dolaşım girişimleri ve endokrinolojik düzenleme için ilgili branşlarla ortak çalışılır. Randevu için randevu sayfasını, sorularınız için iletişim sayfasını kullanabilirsiniz. Yatağa bağımlı hastalarda topuk ve kalça bölgesindeki yaralar farklı bir mekanizmaya dayanır; bu durumda bası yaraları sayfasına bakınız.

1. Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75. doi:10.1001/jama.2023.10578 (PMID 37395769) — yıllık 18,6 milyon kişi; ampütasyonların %80'inde öncesinde ülser; ülserlerin %50-60'ı enfekte; orta-ağır enfeksiyonların ~%20'si ampütasyonla sonuçlanır; 5 yıllık ölüm ~%30, büyük ampütasyon sonrası >%70; 12. haftada iyileşme %30-40; nüks 1 yılda %42, 5 yılda %65; basınç dağıtıcı ayakkabı %13,3'e karşı %25,4 (RR 0,49); cilt sıcaklığı izlemi %18,7'ye karşı %30,8 (RR 0,51); multidisipliner bakımda büyük ampütasyon %3,2'ye karşı %4,4 (OR 0,40).
2. Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, Raspovic A, Paton J, Rasmussen A, Lavery LA, van Netten JJ. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. doi:10.1002/dmrr.3651 (PMID 37302121) — yıllık tarama, ülser öncesi lezyonların tedavisi, terapötik ayakkabı ve bütünleşik ayak bakımı önerileri.
3. Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, Srisawasdi G, Boyko EJ, Mills JL, ve ark. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3648. doi:10.1002/dmrr.3648 (PMID 37179483) — iletişimde SINBAD, enfeksiyonda IDSA/IWGDF, damar hastalığında WIfI; tüm önerilerde kanıt kesinliği en iyi ihtimalle düşük.
4. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, Abbas ZG, Allison G, Aragón-Sánchez J, ve ark. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. 2023 (çevrimiçi yayın). doi:10.1093/cid/ciad527 (PMID 37779457)
5. Fitridge R, Chuter V, Mills J, Hinchliffe R, Azuma N, Behrendt CA, ve ark. The Intersocietal IWGDF, ESVS, SVS Guidelines on Peripheral Artery Disease in People With Diabetes Mellitus and a Foot Ulcer. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023;66(4):454-483. doi:10.1016/j.ejvs.2023.07.020 (PMID 37724984)
6. Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, Gooday C, Jarl G, Kirketerp-Møller K, ve ark. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3647. doi:10.1002/dmrr.3647 (PMID 37226568)
7. Chen P, Vilorio NC, Dhatariya K, Jeffcoate W, Lobmann R, McIntosh C, ve ark. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3644. doi:10.1002/dmrr.3644 (PMID 37232034)
8. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, ve ark. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657. doi:10.1002/dmrr.3657 (PMID 37243927)
9. Wagner FW Jr. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment. Foot Ankle. 1981;2(2):64-122. doi:10.1177/107110078100200202 (PMID 7319435) — Wagner sınıflamasının özgün kaynağı.
10. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, Selvin E, Hicks CW. Etiology, Epidemiology, and Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209-221. doi:10.2337/dci22-0043 (PMID 36548709)
11. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375. doi:10.1056/NEJMra1615439 (PMID 28614678)
12. Sağlık Hizmetlerinde Tanıtım ve Bilgilendirme Faaliyetleri Hakkında Yönetmelik, MADDE 5(ı) — Resmî Gazete 12.11.2025, sayı 33075