Proktoloji

Proktoloji; makat (anüs), anal kanal ve rektumun iyi huylu hastalıklarının tanı ve tedavisiyle ilgilenen alandır. Hemoroid, anal fissür (makat çatlağı), perianal apse ve fistül, kıl dönmesi, anal kaşıntı ve kabızlık bu başlığın altında toplanır. Bu sayfa; hangi şikâyetin hangi hastalığı düşündürdüğünü, muayenenin nasıl yaptığını, tedavi seçeneklerinin kanıt durumunu ve en önemlisi makat kanamasının neden her zaman değerlendirilmesi gerektiğini yayımlanmış kılavuzlar ve hakemli çalışmalar temel alınarak anlatır. Metin içindeki köşeli parantezli numaralar sayfanın sonundaki kaynak listesine karşılık gelir.

Önce en önemli mesaj: makat kanaması her zaman muayene ister

Bu sayfada başka hiçbir şey okunmayacaksa okunması gereken bölüm burasıdır. Makattan gelen kanamanın en sık nedeni gerçekten hemoroiddir; ancak kanamayı doğrudan hemoroide bağlamak, tıp literatüründe adı konmuş bir hatadır. Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahları Derneği'nin (ASCRS) 2024 tarihli hemoroid kılavuzu bunu şu cümleyle ifade eder: rektal kanama kendiliğinden hemoroide atfedilmemelidir; hemoroid hematokezyanın en sık nedeni olsa da kolorektal kanser, inflamatuvar barsak hastalığı, diğer kolitler, divertikül hastalığı ve anjiyodisplazi de makattan kan gelmesine yol açabilir. Aynı kılavuz, hemoroide bağlanan rektal kanamanın bir kanser tanısını koymak için kaçırılan en sık fırsat olduğunu belirtir [1].

Bu, her kanamalı hastanın kanser olduğu anlamına gelmez; tam tersine, kanamalı hastaların büyük çoğunluğunda kanser çıkmaz. Birinci basamakta yürütülen 23 çalışmanın derlendiği bir sistematik derlemede, 50 yaş ve üzerinde rektal kanamanın kolorektal kanser için havuzlanmış pozitif kestirim değeri %8,1 (%95 güven aralığı 6,0-11) bulunmuş; ayrı çalışmalarda bu oran %2,2 ile %16 arasında değişmiştir [3]. Yani her on iki kanamalı hastadan yaklaşık birinde kanser bulunmaktadır. Aynı derlemenin sonucu nettir: rektal kanamanın, başka belirti eşlik etsin etmesin, araştırılması gerekir [3].

ASCRS 2024 kılavuzu kolonoskopi kararının hangi durumlarda öne çıktığını da tarif eder: ilk değerlendirmede kanamanın belirgin bir anorektal kaynağı görülmüyorsa; karın ağrısı, şişkinlik, yeni başlayan veya ilerleyen kabızlık gibi karın belirtileri eşlik ediyorsa; hemoroid tedavisi başarıyla tamamlandığı hâlde kanama sürüyorsa kolonun tam endoskopik değerlendirmesi yapılmalıdır. Kılavuz bu öneriyi koşullu güç ve düşük kalitede kanıt düzeyiyle vermektedir [1]. Kolorektal kanser taraması için zamanı gelmiş kişiler ayrıca bu konuda bilgilendirilmelidir [1].

Utanma yüzünden geciken başvuru: bu bölge hakkında konuşmak zordur

Proktolojik şikâyetler, hastaların hekime anlatmakta en çok zorlandığı yakınmalar arasındadır. Makat bölgesiyle ilgili bir şikâyeti dile getirmek, muayene olmayı düşünmek, hatta randevu alırken şikâyeti yazmak birçok kişi için rahatsız edicidir. Bunun sonucu, aylarca hatta yıllarca süren bir bekleme dönemidir: eczaneden alınan kremler, internetten okunan öneriler, 'geçer' beklentisi. Bu bekleme iki ayrı zarar üretir. Birincisi, iyi huylu bir hastalık — çatlak, fistül, kıl dönmesi — tedavi edilebilir bir evredeyken kronikleşir. İkincisi ve daha ağırı, ciddi bir hastalığın tanısı gecikir.

Bu, kişisel bir zayıflık değildir; son derece yaygın ve insani bir tepkidir. Muayene odasında bu şikâyetler her gün konuşulan, sıradan tıbbi konulardır. Hekim için makat bölgesi muayenesi, boğaz muayenesinden farklı bir anlam taşımaz. Şikâyetin adını koymak, bekleme süresini kısaltmanın en pratik yoludur.

Muayenenin kendisi de çoğu hastanın beklediği kadar zor değildir. Standart değerlendirme; şikâyetin öyküsü, makat çevresinin dinlenme hâlinde ve ıkınırken gözle incelenmesi, parmakla rektal muayene ve gerektiğinde anoskopi (anal kanalın kısa bir aletle görüntülenmesi) adımlarından oluşur. ASCRS 2024 kılavuzu parmakla rektal muayenenin diğer anorektal patolojileri dışlamak ve sfinkter tonusunu değerlendirmek için yapılmasını, anoskopinin ise hemoroid anatomisini değerlendirmek ve anal kanalın diğer hastalıklarını dışlamak için düşünülmesini önerir [1]. Aktif ağrılı bir çatlak varsa muayene yüzeysel tutulur ya da ağrı yatıştıktan sonraya bırakılır.

Hemoroid: en sık, en çok yanlış anlaşılan başlık

Hemoroidler hastalık değil, normal anatomik yapılardır: anal kanalın iç yüzeyinde bulunan, kapanmaya ve kontinansa katkı veren damarsal yastıkçıklardır. Bu yapılar büyüyüp kanadığında, sarktığında ya da tromboze olduğunda hastalıktan söz edilir. Yaygınlığı ölçmek zordur, çünkü çok sayıda kişide hemoroid vardır ama şikâyet yoktur: kolorektal kanser taraması için kolonoskopi yapılan 976 kişinin değerlendirildiği bir çalışmada 380 kişide (%38,9) hemoroid saptanmış, bunların %55,3'ünün hiçbir şikâyeti olmamıştır [4]. Aynı çalışmada vücut kitle indeksi bağımsız risk etkeni bulunmuştur [4]. ASCRS, hemoroid hastalığının Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 2,2 milyondan fazla ayaktan değerlendirmeye yol açtığını bildirir [1].

Belirtiler tipik olarak ağrısız kanama, kaşıntı, ıslaklık hissi ve sarkmadır. Hemoroid, yalnızca akut tromboz geliştiğinde belirgin ağrı yapar; dışkılama sırasında ortaya çıkan keskin, kesici ağrının çok daha olası nedeni anal fissürdür.

Tedavide ilk basamak cerrahi değildir. ASCRS 2024 kılavuzu, diyet ve davranış değişikliğini birinci basamak tedavi olarak güçlü öneri ve orta kalitede kanıt düzeyinde belirtir [1]. Lif ve sıvı alımının artırılmasının etkisi ölçülmüştür: 7 randomize çalışmayı (n=378) kapsayan bir Cochrane derlemesinde lif alan grupta kalıcı belirti riski %53 azalmış (RR 0,47; %95 GA 0,32-0,68), kanamada anlamlı azalma görülmüştür (RR 0,50; %95 GA 0,28-0,89); buna karşılık sarkma, ağrı ve kaşıntı üzerindeki etkisi sınırlı kalmıştır [1]. Kabızlık ile hemoroid arasındaki ilişki de gösterilmiştir: 17 vaka-kontrol ve 2 kohort çalışmasının derlemesinde hemoroidli hastalarda kabızlık sıklığı anlamlı biçimde yüksek bulunmuştur (OR 2,09; %95 GA 1,27-3,44) [1]. Ikınmadan kaçınmak ve tuvalette geçirilen süreyi kısaltmak da önerilen davranış değişiklikleri arasındadır [1].

Konservatif tedaviye yanıt vermeyen evre 1-2 ve seçilmiş evre 3 hastalarda ofis işlemleri (bant ligasyonu, skleroterapi, infrared koagülasyon) etkilidir; kılavuz bant ligasyonunu en etkili ofis tedavisi olarak belirtir. Dış hemoroidden ya da sarkmayla birlikte olan iç-dış karma hemoroidden (evre 3-4) kaynaklanan şikâyetlerde ise eksizyonel hemoroidektomi gündeme gelir [1]. Lazerle yapılan uygulamanın yeri, kanıt durumu ve sınırları için lazerle hemoroid tedavisi sayfası ayrıntılı bilgi verir.

Anal fissür: dışkılama sırasında kesici ağrı

Anal fissür, anal kanalı döşeyen dokudaki yırtıktır. Tipik tablo, dışkılama sırasında bıçak kesiği gibi tanımlanan ağrı, ardından dakikalar-saatler süren zonklama ve tuvalet kâğıdında parlak kırmızı kandır. Olguların yaklaşık %80-90'ında çatlak arka orta hatta tek başına bulunur [6]. Bu tipik yerleşimin dışındaki, çok sayıda ya da atipik görünümlü çatlaklarda Crohn hastalığı, enfeksiyonlar ve diğer nedenler araştırılır.

Sıklığı azımsanmamalıdır. Yaklaşık yedi yıl boyunca izlenen bir toplum tabanlı kohortta yıllık görülme sıklığı binde 1,1 (%0,11) bulunmuş; oran yaşa göre 6-17 yaşta %0,05'ten 25-34 yaşta %0,18'e kadar değişmiştir. 1.243 olgunun %58'i kadındır ve olguların %12'si 6-17 yaş çocuklarda görülmüştür. Kronik kabızlık, obezite ve hipotiroidi eşlik eden hastalıklar arasında öne çıkmıştır (kronik kabızlık %14,2'ye karşı kontrollerde %3,6) [7].

Tedavi kademelidir. Altı haftadan kısa süren akut çatlaklarda oturma banyoları ve lif takviyesi hastaların yaklaşık yarısında şikâyetleri geçirir [5]. Kronikleşen çatlakta topikal nitrat veya kalsiyum kanal blokerleri kullanılır; topikal nitrogliserinle iyileşme oranı yaklaşık %50'dir ve kullananların en az %30'unda baş ağrısı görülür, kalsiyum kanal blokerleri benzer etkinliği daha az yan etkiyle sağlar [5,6]. Botulinum toksin enjeksiyonu topikal tedavilerle benzer etkinliktedir ve yaklaşık %5 oranında geçici gaita kaçırma riski taşır [5]. Cerrahi seçenek olan lateral internal sfinkterotomide iyileşme oranı yayımlanmış serilerde %88-100 aralığında bildirilmiştir; ancak takip süresine göre %6-30 arasında değişen gaita kaçırma (inkontinans) oranı bu işlemin en önemli sınırlamasıdır [5,6]. Bu nedenle sfinkterotomi, başlangıçta kaçırma şikâyeti olmayan seçilmiş hastalarda tercih edilir [6]. Lazerin bu tabloda nerede durduğu lazerle anal fissür tedavisi sayfasında ayrıntılı ele alınmaktadır.

Perianal apse ve fistül: iki aşamalı bir hastalık

Makat çevresindeki apse ve fistül aynı sürecin iki evresidir. Anal kanaldaki bezlerin tıkanıp enfekte olmasıyla apse gelişir; apse boşaldıktan sonra bazı hastalarda anal kanal ile cilt arasında kalıcı bir tünel (fistül) kalır. Helsinki'de 10 yıllık bir dönemde 458 anal fistül olgusunun incelendiği toplum tabanlı bir çalışmada, nonspesifik anal fistül görülme sıklığı yılda 100.000 kişide 8,6 (erkeklerde 12,3, kadınlarda 5,6), tanı anındaki ortalama yaş 38,3 ve erkek-kadın oranı 1,8:1 bulunmuştur. Aynı çalışmada anal kaynaklı anorektal apselerin %35'i fistüle dönüşmüştür [9].

Apse tablosunda öncelik nettir: hızla artan ağrı, şişlik ve kızarıklık varsa gecikmeden apsenin boşaltılması gerekir. Antibiyotik apse drenajının yerini tutmaz; ASCRS 2022 kılavuzu antibiyotiği eşlik eden selülit, sistemik enfeksiyon veya bağışıklık baskılanması olan hastalar için ayırmaktadır [8]. Fistül aşamasında ise tedavi hedefi ikilidir: fistülü kapatmak ve makat kaslarının (sfinkter) işlevini korumak. Basit fistülde ve sfinkter işlevi normal olan hastalarda fistülotomi uygulanabilir; ilerlemiş ya da karmaşık fistüllerde endorektal ilerletme flebi, LIFT ve lazerle kapatma gibi sfinkter koruyucu yöntemler gündeme gelir [8]. Bu seçeneklerin karşılaştırmalı başarısızlık oranları ve lazerin bu tablodaki yeri lazerle perianal fistül tedavisi sayfasında rakamlarıyla verilmiştir.

Kıl dönmesi (pilonidal sinüs)

Kıl dönmesi kuyruk sokumu bölgesinde, iki kalça arasındaki oluğun orta hattında gelişen kronik bir cilt altı kanal hastalığıdır. Anüs hastalığı değildir, ancak proktolojik muayenede sıkça karşılaşıldığı ve perianal fistülle karışabildiği için bu başlık altında değerlendirilir. ASCRS'nin 2019 tarihli pilonidal hastalık kılavuzu, muayenede perianal fistülün, hidradenitis suppurativa'nın ve Crohn hastalığına bağlı tutulumun ayırıcı tanıda düşünülmesini önerir [10]. Hastalığın oluş biçimi, evreleri, lazerle kapatma (SiLaC) tekniği, nüks oranları ve klasik ameliyat yöntemleriyle karşılaştırması ayrıntılı biçimde kıl dönmesi ve lazerle tedavisi sayfasında anlatılmıştır.

Anal kaşıntı (pruritus ani)

Anal kaşıntı, kendi başına bir hastalık değil bir belirtidir ve altında çok sayıda neden bulunabilir: hemoroid, çatlak, sızıntı, aşırı temizlik ve sabun kullanımı, nemli kalan cilt, mantar ve parazit enfeksiyonları, cilt hastalıkları, bazı besinler ve ilaçlar. Konuyla ilgili bir derleme, çok sayıda olası nedenin varlığı nedeniyle ayrıntılı öykü ve fizik muayenenin önemine dikkat çeker ve parmakla rektal muayene ile anoskopiyi değerlendirmenin gerekli parçaları sayar [11].

Aynı derlemenin özetlediği yaklaşım basamaklıdır: önce bölgede nemi ve sabun kullanımını azaltmak, bazı besinlerden kaçınmak ve lif alımını artırmak; şikâyet geçmezse topikal steroid, kapsaisin (%0,006) ve takrolimus (%0,1) merhemleri; dirençli olgularda ise uzun süreli rahatlama sağlayabilen intradermal metilen mavisi enjeksiyonu [11]. Kaşıntının aylardır sürmesi, kanama eşlik etmesi ya da bölgede iyileşmeyen bir yara bulunması durumunda ayırıcı tanı genişletilir.

Kabızlık: proktolojik hastalıkların ortak zemini

Kabızlık, bu sayfadaki hastalıkların çoğunun hem nedeni hem sonucudur. Rome ölçütlerine göre yapılan 45 çalışmanın ve 275.260 katılımcının derlendiği bir meta-analizde fonksiyonel kabızlığın havuzlanmış yaygınlığı Rome IV ölçütleriyle %10,1 (%95 GA 8,7-11,6) bulunmuş; oran kullanılan ölçüte göre %10,1 ile %15,3 arasında değişmiştir. Kabızlık kadınlarda anlamlı biçimde daha sıktır [12]. Kabızlığın düzeltilmesi, hemoroid ve çatlak tedavisinin ayrılmaz parçasıdır; hastalarda kabızlık sıklığının kontrollere göre iki katına yakın yüksek olduğu gösterilmiştir (OR 2,09) [1].

Hangi şikâyet neyi düşündürür?

Aşağıdaki tablo yalnızca yönlendirme amaçlıdır; hiçbir satırı tanı yerine geçmez. Aynı şikâyet birden çok hastalıkta görülebilir ve bir hastada birden çok hastalık bir arada bulunabilir. Ayrım muayeneyle yapılır.

Tedavi seçenekleri ve lazerin gerçekçi yeri

Proktolojik hastalıkların çoğunda tedavi kademelidir: yaşam tarzı ve diyet, ilaç tedavisi, ofis işlemleri ve gerektiğinde cerrahi. Son yıllarda 1470 nm diyot lazerle yapılan doku koruyucu girişimler bu basamağın bir parçası hâline gelmiştir. Bu yöntemlerin ameliyat sonrası ağrıyı azalttığı ve günlük hayata dönüşü hızlandırdığı çalışmalarla gösterilmiştir; buna karşılık kanıt düzeyi klasik yöntemlere göre daha sınırlıdır ve bazı çalışmalarda nüks oranları daha yüksek bildirilmiştir. Bu yöntemler cerrahi girişimlerdir; 'ameliyatsız tedavi' değildir. Ayrıntılı ve karşılaştırmalı değerlendirme için proktolojide lazer tedavileri sayfasına bakılabilir.

Alt başlıkların her biri için ayrı sayfalar hazırlanmıştır: lazerle hemoroid tedavisi, lazerle anal fissür tedavisi, lazerle perianal fistül tedavisi ve lazerle kıl dönmesi tedavisi.

Ankara'da proktolojik değerlendirme nasıl planlanır?

Bu hastalıklarda başvurulacak uzmanlık dalı genel cerrahidir. Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır; akademik geçmişi ve deneyimi hakkında sayfasında, hakemli yayınları ise bilimsel yayınlar sayfasında listelenmiştir. İlk muayene; şikâyetin ve önceki tedavilerin öyküsü, makat çevresinin muayenesi, parmakla rektal muayene, gerektiğinde anoskopi ve endoskopik/görüntüleme kararının verilmesi adımlarından oluşur. Muayene kısa sürer ve genellikle özel bir hazırlık gerektirmez.

Klinik, Ankara'nın Çankaya ilçesindeki Çukurambar semtinde, Ankara Ticaret Merkezi (ATM Plaza) içinde yer alır: Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3, Kat:7, Ofis No:38, Çukurambar / Çankaya, Ankara. Ayrıntılı yol tarifi iletişim sayfasındadır. Değerlendirme için online randevu formu, telefon veya WhatsApp kullanılabilir. Ödeme ve anlaşmalı kurumlar hakkında bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.

Kaynaklar ve tıbbi bilgilendirme notu

Tıbbi bilgilendirme notu: Bu sayfadaki bilgiler yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesinin, tanı ve tedavisinin yerine geçmez. Tedavi kararı, kişinin muayene bulgularına ve genel sağlık durumuna göre hekim tarafından verilir. Sayfada aktarılan oranlar yayımlanmış çalışmaların ortalamalarıdır; hiçbir hasta için sonuç öngörüsü ya da başarı taahhüdü içermez.

Aşağıdaki kaynakların her künyesi PubMed veya DOI üzerinden doğrulanabilir; metin içindeki köşeli parantezli numaralar bu listeye karşılık gelir.

1. Hawkins AT, Davis BR, Bhama AR, Fang SH, Dawes AJ, Feingold DL, Lightner AL, Paquette IM. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Hemorrhoids. Dis Colon Rectum. 2024;67(5):614-623. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000003276 (PMID: 38294832)
2. Boardman LA, Vilar E, You YN, Samadder J. AGA Clinical Practice Update on Young Adult-Onset Colorectal Cancer Diagnosis and Management: Expert Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(11):2415-2424. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2020.05.058 (PMID: 32525015)
3. Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. The diagnostic value of symptoms for colorectal cancer in primary care: a systematic review. Br J Gen Pract. 2011;61(586):e231-e243. https://doi.org/10.3399/bjgp11X572427 (PMID: 21619747)
4. Riss S, Weiser FA, Schwameis K, Riss T, Mittlböck M, Steiner G, Stift A. The prevalence of hemorrhoids in adults. Int J Colorectal Dis. 2012;27(2):215-220. https://doi.org/10.1007/s00384-011-1316-3 (PMID: 21932016)
5. Davids JS, Hawkins AT, Bhama AR, Feinberg AE, Grieco MJ, Lightner AL, Feingold DL, Paquette IM. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anal Fissures. Dis Colon Rectum. 2023;66(2):190-199. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000002664 (PMID: 36321851)
6. Brillantino A, Renzi A, Talento P, Iacobellis F, Brusciano L, Monaco L, Izzo D, Giordano A, Pinto M, ve ark. The Italian Unitary Society of Colon-proctology (SIUCP) guidelines for the management of anal fissure. BMC Surg. 2023;23(1):311. https://doi.org/10.1186/s12893-023-02223-z (PMID: 37833715)
7. Mapel DW, Schum M, Von Worley A. The epidemiology and treatment of anal fissures in a population-based cohort. BMC Gastroenterol. 2014;14:129. https://doi.org/10.1186/1471-230X-14-129 (PMID: 25027411)
8. Gaertner WB, Burgess PL, Davids JS, Lightner AL, Shogan BD, Sun MY, Steele SR, Paquette IM, Feingold DL. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula. Dis Colon Rectum. 2022;65(8):964-985. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000002473 (PMID: 35732009)
9. Sainio P. Fistula-in-ano in a defined population. Incidence and epidemiological aspects. Ann Chir Gynaecol. 1984;73(4):219-224. (PMID: 6508203)
10. Johnson EK, Vogel JD, Cowan ML, Feingold DL, Steele SR. The American Society of Colon and Rectal Surgeons' Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease. Dis Colon Rectum. 2019;62(2):146-157. https://doi.org/10.1097/DCR.0000000000001237 (PMID: 30640830)
11. Jakubauskas M, Dulskas A. Evaluation, management and future perspectives of anal pruritus: a narrative review. Eur J Med Res. 2023;28(1):57. https://doi.org/10.1186/s40001-023-01018-5 (PMID: 36732860)
12. Barberio B, Judge C, Savarino EV, Ford AC. Global prevalence of functional constipation according to the Rome criteria: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2021;6(8):638-648. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(21)00111-4 (PMID: 34090581)