Hashimoto Tiroiditi

Hashimoto tiroiditi, bağışıklık sisteminin kendi tiroid bezini hedef aldığı kronik bir otoimmün hastalıktır. Yüz yılı aşkın süre önce, kadınlarda daha sık görülen belirgin bir lenfoid guatr olarak tanımlanmıştır. Bezin dokusu içine bağışıklık hücrelerinin yerleşmesi zamanla hormon üretimini azaltır; bu nedenle hastalık çoğu kişide yıllar içinde tiroid hormonunun yetersiz üretilmesine (hipotiroidi) doğru ilerler. Bu sayfa, hastalığın ne olduğunu, kimin hangi hekime başvurması gerektiğini ve seyrek de olsa cerrahinin hangi durumlarda gündeme geldiğini anlatır.

Bir noktanın en baştan açıkça belirtilmesi gerekir: Hashimoto tiroiditinin tanısı, izlemi ve ilaç tedavisi endokrinolojinin alanıdır. Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır; bu sayfada hormon replasman dozu, ilaç seçimi ya da hedef TSH düzeyi konusunda öneri verilmez. Bu hastalıkta cerrahinin rolü sınırlı ve tanımlıdır: bez büyüyüp bası yaptığında ya da bu zeminde kuşkulu bir nodül geliştiğinde gündeme gelir. Cerrahinin genel çerçevesi tiroid cerrahisi sayfasında, nodüllerin değerlendirilmesi ise tiroid nodülleri sayfasında anlatılmıştır.

Hashimoto tiroiditi ne kadar yaygın?

Hashimoto tiroiditi bugün en sık görülen otoimmün hastalık olarak kabul edilmektedir. Yaygınlığı hakkında en sağlam veri, tiroid antikorlarının toplum düzeyinde ölçüldüğü çalışmalardan gelir. ABD'de 12 yaş ve üzerindeki 17.353 kişiden örnek alınan NHANES III taramasında, antitiroid peroksidaz antikoru (anti-TPO) katılımcıların %11,3'ünde, antitiroglobulin antikoru (anti-Tg) ise %10,4'ünde pozitif bulunmuştur. Antikor pozitifliği kadınlarda erkeklerden daha sık görülmüş ve yaşla birlikte artmıştır. Aynı taramada hipotiroidi ABD nüfusunun %4,6'sında (%0,3'ü klinik, %4,3'ü hafif/subklinik), hipertiroidi ise %1,3'ünde saptanmıştır. Anti-TPO pozitifliği tiroid işlev bozukluğuyla anlamlı biçimde ilişkili bulunurken anti-Tg için böyle bir ilişki gösterilememiştir.

Bu sayıların hastaya söylediği şey şudur: antikor pozitifliği toplumda seyrek değildir ve tek başına hastalık ya da tedavi gerekliliği anlamına gelmez. Antikorların pozitif olması, tiroid işlevinin ileride bozulma olasılığının arttığını gösteren bir işaret olarak değerlendirilir.

Hastalık zamanla nasıl ilerler?

Bu sorunun yanıtı için yirmi yıl süren bir toplum çalışması vardır. İngiltere'de Whickham Araştırması kapsamında toplumu temsil eden bir örneklem yirmi yıl sonra yeniden değerlendirilmiştir. Çalışmada kadınlarda kendiliğinden gelişen hipotiroidi sıklığı yılda binde 3,5 (%95 GA 2,8-4,5), tüm nedenlere bağlı hipotiroidi yılda binde 4,1 (3,3-5,0), erkeklerde ise yılda binde 0,6 (0,3-1,2) bulunmuştur. Daha önemlisi, ilk taramada saptanan risk etkenlerinin yirmi yıl sonraki hipotiroidiyi öngörme gücü ölçülmüştür: yalnızca TSH yüksekliği bulunanlarda hipotiroidi gelişme olasılık oranı kadınlarda 8 (%95 GA 3-20), erkeklerde 44 (19-104); yalnızca antitiroid antikor pozitifliği bulunanlarda kadınlarda 8 (5-15), erkeklerde 25 (10-63); her ikisi birden bulunanlarda ise kadınlarda 38 (22-65), erkeklerde 173 (81-370) olarak hesaplanmıştır.

Bu tablo, düzenli izlemin neden önemli olduğunu açıklar. Antikoru pozitif olan ve TSH'si sınırda yüksek bulunan bir kişi hasta sayılmayabilir; ancak yıllar içinde tiroid işlevinin bozulma olasılığı belirgin biçimde artmıştır. Bu nedenle bu kişilerde tedaviye hemen başlanmaz ama izlem bırakılmaz. İzlem aralığını ve tedaviye ne zaman başlanacağını endokrinoloji belirler.

Belirtileri nelerdir ve tanı nasıl konur?

Hashimoto tiroiditinin belirtileri, hastalığın kendisinden çok yol açtığı hormon eksikliğinden kaynaklanır ve genellikle yavaş yerleşir: yorgunluk, halsizlik, soğuğa dayanıksızlık, kabızlık, ciltte kuruluk, saç dökülmesi, kilo alma, adet düzensizliği ve zihinsel yavaşlama hissi. Bu belirtilerin hiçbiri Hashimoto'ya özgü değildir; birçok başka nedenle de ortaya çıkabilir. Bir bölüm hasta ise hiçbir yakınma tanımlamaz ve hastalık rutin kan tetkikinde fark edilir.

Tanı, uygun klinik bulguları olan bir kişide kanda tiroid antijenlerine karşı antikorların (öncelikle tiroid peroksidaz ve tiroglobulin) gösterilmesine ve ultrasonografide bezin ekojenitesinin azalmış olmasına dayanır. Hastaların çoğu zamanla hipotiroidiye ilerlese de, başvuru anında tiroid işlevi normal olabilir; hatta hastalığın erken evresinde bezden hormon sızmasına bağlı geçici hipertiroidi (hashitoksikoz) görülebilir. Hashimoto tiroiditi tek bir tablo değildir; fibröz varyant, IgG4 ile ilişkili varyant, çocukluk çağı biçimi ve ağrısız tiroidit gibi alt başlıkları vardır.

Tedavi kim tarafından yönetilir?

Hashimoto tiroiditinin tedavisi, hastalığı ortadan kaldırmaya değil yol açtığı hormon eksikliğini gidermeye yöneliktir ve gerektiğinde sentetik tiroid hormonu verilmesine dayanır. Amerikan Tiroid Derneği'nin hipotiroidi tedavisine ilişkin kılavuzu; levotiroksin tedavisinin hedeflerini, uygun reçetelenmesini, hastaların tedaviden memnuniyetsizliğinin kaynaklarını ve levotiroksin dışı seçeneklere ilişkin kanıt durumunu ayrıntılı olarak ele almaktadır. Kılavuzun kendi ifadesiyle bu metin, kişiselleştirilmiş klinik değerlendirmenin yerine geçmez, ona yol gösterir.

Bu sayfada doz önerisi verilmemesinin nedeni yalnızca bir uzmanlık alanı ayrımı değil, kararın gerçekten karmaşık olmasıdır. Başlangıç dozu ve hedef TSH düzeyi; kişinin yaşına, kalp hastalığı bulunup bulunmadığına, gebe olup olmadığına ya da gebelik planına, hormon eksikliğinin derecesine ve eşlik eden hastalıklara göre değişir. Bu kararlar ve doz değişiklikleri endokrinolojinin sorumluluğundadır. Genel cerrahi uzmanının bu süreçteki rolü, cerrahi gerektiren bir durum ortaya çıktığında değerlendirmeye katılmaktır.

Beslenme, glutensiz diyet ve takviyeler hakkında kanıt ne diyor?

Bu başlık, internette en çok kesin ifade kullanılan ancak kanıtın en zayıf olduğu alandır. Glutensiz diyet konusunda yürütülen bir pilot çalışmada, ilaç kullanmayan ve doku transglutaminaz antikoru rastlantısal olarak pozitif bulunan 34 kadın iki gruba ayrılmış; 16'sı altı ay boyunca glutensiz diyet uygulamış, 18'i diyet uygulamamıştır. Diyet uygulayan grupta tiroid antikor düzeylerinde azalma gözlenmiştir. Ancak bu çalışmanın kendisi de sonuçlarını bir öneri değil, bir işaret olarak sunmaktadır: örneklem 34 kişiliktir, süre altı aydır ve çalışılan grup özel olarak seçilmiş bir gruptur. Antikor düzeyindeki bir azalma, hastanın kendini daha iyi hissedeceği ya da ilaç ihtiyacının azalacağı anlamına gelmez.

Buradan çıkarılacak dürüst sonuç şudur: çölyak hastalığı ya da gluten duyarlılığı ayrıca gösterilmedikçe, Hashimoto tanısı tek başına glutensiz diyeti zorunlu kılmaz. Aynı ölçülülük selenyum, çinko ve benzeri takviyeler için de geçerlidir; bu ürünler ilaç tedavisinin yerini almaz ve gereksiz kullanımları yarar yerine zarar doğurabilir. Beslenme değişikliği ya da takviye kullanmadan önce izleminizi yürüten hekime danışılması gerekir.

Hashimoto zemininde saptanan nodüller nasıl değerlendirilir?

Hashimoto tiroiditinde bez dokusu bağışıklık hücrelerinin yerleşmesi nedeniyle homojen görünümünü yitirir; ultrasonografide bezin ekojenitesi azalır ve doku benekli, kaba yapılı bir görüntü verir. Bu görüntü içinde sınırları tam seçilemeyen alanlar (sözde nodüller) ile gerçek nodüllerin ayırt edilmesi, deneyimli bir ultrasonografi değerlendirmesi gerektirir. Bu ayrımın pratik önemi büyüktür: sözde nodüller izlem gerektirmezken, gerçek nodüller diğer nodüller gibi risk sınıflamasına tabi tutulur.

Gerçek bir nodül saptandığında izlenecek yol, otoimmün zemin nedeniyle değişmez. Amerikan Tiroid Derneği'nin tiroid nodülleri ve diferansiye tiroid kanserine ilişkin kılavuzunda tanımlandığı gibi, biyopsi kararı nodülün ultrasonografi risk kategorisi ile boyutunun birlikte değerlendirilmesine dayanır; kategori yükseldikçe biyopsi için gereken boyut eşiği düşer. Değerlendirmenin ayrıntıları ve Bethesda raporlama sistemi tiroid nodülleri sayfasında ele alınmıştır. Hashimoto tiroiditinde bezin bir bütün olarak büyümesi (guatr) ile bezin içindeki bir nodülün büyümesi farklı şeylerdir ve farklı kararlar gerektirir; bu ayrımın raporda açıkça yazılmış olması önemlidir.

Hashimoto tiroiditi kansere dönüşür mü?

Hashimoto tiroiditi bir kanser değildir ve kansere dönüşen bir hastalık olarak tanımlanmaz. Buna karşılık iki ayrı ilişki bildirilmiştir ve ikisi de dürüst biçimde aktarılmalıdır. Birincisi papiller tiroid kanseriyle olan birlikteliktir. Toplam 10.648 papiller tiroid kanseri olgusunu kapsayan 38 çalışmanın birleştirildiği meta-analizde, histolojik olarak doğrulanmış Hashimoto tiroiditi olguların 2.471'inde (%23,2) saptanmış; Hashimoto, papiller kanserli dokularda iyi huylu tiroid hastalıklarına ve diğer karsinomlara kıyasla daha sık bulunmuştur (olasılık oranları sırasıyla 2,8 ve 2,4; p<0,001). Aynı meta-analizin daha az bilinen bulgusu, Hashimoto'nun eşlik ettiği papiller kanserlerin daha sakin özellikler taşımasıdır: tiroid dışına yayılım ve lenf bezi tutulumu daha seyrek bulunmuş, nükssüz sağkalım süresi daha uzun saptanmıştır (tehlike oranı 0,6; p=0,001).

İkincisi tiroid lenfomasıdır. İsveç'te yapılan ve kronik lenfositik tiroiditi olan 829 hastanın, yaş ve cinsiyet bakımından eşleştirilmiş 829 kolloid guatrlı hastayla karşılaştırıldığı çalışmada, toplam tümör sayısı bakımından iki grup arasında fark bulunmamıştır (53 gözlenen, 52,7 beklenen). Buna karşılık tiroiditi olan grupta malign tiroid lenfoması riski belirgin biçimde artmış ve göreli risk 67 olarak hesaplanmıştır. Bu sayının nasıl okunması gerektiğine dikkat edilmelidir: aynı çalışmada 829 hastalık grupta yirmi yılı aşan izlemde gözlenen lenfoma sayısı 4'tür (beklenen 0,06). Yani göreli risk çok yüksek görünmekle birlikte, olayın kendisi son derece nadirdir. Hashimoto tiroiditi olan bir kişinin tiroid lenfoması geliştirme olasılığı düşüktür.

Cerrahi hangi durumlarda gündeme gelir?

Hashimoto tiroiditi tanısı tek başına ameliyat nedeni değildir. Otoimmün hastalığı ortadan kaldırmak için bez çıkarılmaz. Alanın standart tanımı da bu yöndedir: cerrahi, guatr çevredeki boyun yapılarını belirgin biçimde sıkıştıracak kadar büyüdüğünde ya da bezin bazı bölgeleri sitolojik olarak iyi huylu olduğu gösterilemeyen bir nodül görünümü taşıdığında uygulanır. Uygulamada cerrahinin gündeme geldiği durumlar şunlardır:

• Bezin büyüyerek yutma güçlüğü, nefes darlığı, boyunda basınç hissi ya da ses değişikliği yaratması
• Guatrın göğüs boşluğuna doğru uzanması ve soluk borusuna bası yapması
• Bu zeminde gelişen bir nodülün biyopsisinde kanser saptanması ya da kanser kuşkusu bildirilmesi
• Biyopsi sonucunun belirsiz kalması ve tanının ancak dokunun çıkarılıp incelenmesiyle konabilecek olması
• İzlemde hızlı büyüyen ve klinik olarak kuşku uyandıran bir kitle bulunması

Karar verilirken ameliyatın kendi riskleri de tartıya konur. 26 merkezin 3.660 tiroid ameliyatını kaydettiği çok merkezli çalışmada, ameliyat sonrası tek taraflı ses siniri felci hastaların %3,9'unda, iki taraflı felç %0,2'sinde saptanmış; altıncı ay sonunda felç sıklığı %0,97'ye inmiştir. Aynı kayıtta iki taraflı tiroid ameliyatı yapılan 1.648 hastanın %9,9'unda ilk kontrolde, %4,4'ünde altıncı ayda D vitamini türeviyle tedavi edilen kalsiyum düşüklüğü bildirilmiştir. Ayrıca bezin tamamı çıkarıldığında ömür boyu hormon kullanımı zorunlu hâle gelir. Bu nedenle yakınma yaratmayan bir Hashimoto guatrında ameliyat, çözdüğünden fazla sorun yaratabilir.

Hashimoto tiroiditiyle yaşamak: pratik notlar

• Antikor düzeyinin yüksek olması hastalığın şiddetini göstermez ve tedavi kararını tek başına belirlemez; izlemde asıl bakılan TSH ve serbest T4 değerleridir.
• Antikor düzeylerini düşürmek için tedavi uygulanmaz; tedavi hormon dengesini hedefler.
• İlaç kullanılıyorsa emilimi etkileyen etkenler önemlidir: kalsiyum, demir ve bazı mide ilaçları birkaç saat arayla alınmalıdır. Bu düzenlemeyi izleminizi yürüten hekimle konuşun.
• Gebelik planı olan kadınlarda tiroid işlevinin gebelik öncesinde değerlendirilmesi gerekir; gebelikte hormon ihtiyacı değişebilir.
• Hashimoto tiroiditi başka otoimmün hastalıklarla birlikte bulunabilir; yeni ve açıklanamayan yakınmalarınızı hekiminize bildirin.
• Ultrasonografide nodül saptandıysa raporlarınızı saklayın; büyüme değerlendirmesi ancak karşılaştırmayla yapılabilir.
• Yorgunluk ve kilo değişikliği gibi yakınmaların tek nedeni her zaman tiroid değildir; değerlendirme başka olası nedenleri de kapsamalıdır.

Ankara'da cerrahi değerlendirme için nasıl randevu alınır?

Hashimoto tiroiditinin tanısı, ilaç tedavisi ve izlemi endokrinoloji tarafından yürütülür. Cerrahi değerlendirme, yukarıda sayılan durumlardan biri söz konusu olduğunda gündeme gelir. Bu değerlendirme ve planlama görüşmeleri Ankara'da, ATM Plaza, Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3/38 Kat:7, Çukurambar/Çankaya adresindeki muayenehanede yapılır; ameliyat gerekirse hastane koşullarında gerçekleştirilir. Görüşme için randevu formu ya da iletişim sayfasındaki bilgiler kullanılabilir.

Görüşmeye boyun ultrasonografisi raporu ve mümkünse görüntüleri, tiroid fonksiyon testleri (TSH, serbest T4) ve tiroid antikorları sonuçları, varsa ince iğne aspirasyon biyopsisi raporu, bası belirtileri nedeniyle çekilmiş tomografi ya da MR kayıtları ve düzenli kullanılan ilaçların listesiyle gelinmesi süreci hızlandırır.

Ödeme seçenekleri ve anlaşmalı kurumlar hakkında bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.

Kaynaklar, tıbbi feragat ve içerik sorumluluğu

1. Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014;13(4-5):391-397. doi:10.1016/j.autrev.2014.01.007 (PMID: 24434360)
2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, ve ark. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(2):489-499. doi:10.1210/jcem.87.2.8182 (PMID: 11836274)
3. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, ve ark. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(1):55-68. doi:10.1111/j.1365-2265.1995.tb01894.x (PMID: 7641412)
4. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, ve ark. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. doi:10.1089/thy.2014.0028 (PMID: 25266247)
5. Lee JH, Kim Y, Choi JW, Kim YS. The association between papillary thyroid carcinoma and histologically proven Hashimoto's thyroiditis: a meta-analysis. Eur J Endocrinol. 2013;168(3):343-349. doi:10.1530/EJE-12-0903 (PMID: 23211578)
6. Holm LE, Blomgren H, Löwhagen T. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis. N Engl J Med. 1985;312(10):601-604. doi:10.1056/NEJM198503073121001 (PMID: 3838363)
7. Krysiak R, Szkróbka W, Okopień B. The Effect of Gluten-Free Diet on Thyroid Autoimmunity in Drug-Naïve Women with Hashimoto's Thyroiditis: A Pilot Study. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2019;127(7):417-422. doi:10.1055/a-0653-7108 (PMID: 30060266)
8. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, ve ark. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133. doi:10.1089/thy.2015.0020 (PMID: 26462967)
9. Bergenfelz A, Jansson S, Kristoffersson A, ve ark. Complications to thyroid surgery: results as reported in a database from a multicenter audit comprising 3,660 patients. Langenbecks Arch Surg. 2008;393(5):667-673. doi:10.1007/s00423-008-0366-7 (PMID: 18633639)