Göbek Fıtığı

Göbek fıtığı (tıpta umbilikal herni), göbek deliğinin hemen çevresindeki karın duvarında bulunan doğal zayıf noktadan karın içi yağ dokusunun veya bağırsak bölümünün dışarı doğru itilmesidir. Göbek deliği, anne karnındayken göbek kordonunun geçtiği yerdir; doğumdan sonra bu açıklık kapanır ama kapanma yerindeki bağ dokusu ömür boyu karın duvarının en ince bölgelerinden biri olarak kalır. Karın içi basınç kalıcı biçimde arttığında bu ince nokta esner, sonra açılır ve ele gelen bir şişlik ortaya çıkar.

Bu sayfa, Prof. Dr. Vahit Onur Gül'ün Ankara'daki genel cerrahi pratiğinde göbek fıtığı olan erişkinlerde nelere baktığını, hangi durumda beklemenin hangi durumda ameliyatın gündeme geldiğini ve dikişle onarım ile yama (mesh) arasındaki tercihin neye dayandığını anlatmak için hazırlandı. Amaç bir tedaviyi pazarlamak değil, kararın hangi bilgiye dayandığını anlaşılır biçimde göstermektir. Buradaki bilgi genel bilgilendirme niteliğindedir; hiçbir metin muayene, görüntüleme ve hekim değerlendirmesinin yerine geçmez.

Göbek fıtığı nasıl oluşur?

Karın duvarı üst üste binmiş kas ve zar tabakalarından oluşur. Bu tabakaların en dayanıklı olanı fasya adı verilen beyazımsı, sağlam bağ dokusudur; karın organlarını içeride tutan asıl yapı odur. Göbek deliğinin bulunduğu yerde fasya doğal olarak incelmiştir. Karın içindeki basınç uzun süre yüksek kalırsa bu ince alan önce esner, sonra küçük bir delik (defekt) hâline gelir. Deliğin içine karın zarı (periton) bir kese gibi sokulur; kesenin içine yağ dokusu, bazen de ince bağırsak bir halka hâlinde girer. Dışarıdan bakıldığında göbekte ya da hemen kenarında bombelik olarak görülür.

Şişlik tipik olarak ayakta dururken, öksürürken, ıkınırken ya da ağır kaldırırken belirginleşir; sırtüstü uzanınca küçülür veya tamamen kaybolur. Bu değişkenlik göbek fıtığının en karakteristik bulgusudur ve hekimin muayenede ilk aradığı şeydir.

Erişkinde göbek fıtığını hangi durumlar tetikler?

Erişkinde göbek fıtığı çoğunlukla tek bir nedene değil, karın içi basıncı kalıcı biçimde artıran durumların birikimine bağlıdır. Fasyanın zaten ince olduğu bir bölgeye yıllarca fazladan yük binmesi söz konusudur:

• Kilo fazlalığı ve obezite: karın içi yağ kütlesi arttıkça duvara binen basınç sürekli yüksek kalır.
• Gebelik, özellikle çoğul gebelik ve birbirini izleyen gebelikler: karın duvarı aylarca gerilir, doğumdan sonra eski dayanıklılığına dönemeyebilir.
• Karın içinde sıvı birikmesi (asit): en sık karaciğer sirozunda görülür ve göbek bölgesindeki basıncı belirgin biçimde artırır.
• Uzun süren kabızlık, ıkınma, prostat büyümesine bağlı zorlu idrar yapma.
• Kronik öksürükle giden akciğer hastalıkları ve sigara kullanımı.
• Ağır kaldırmayı gerektiren meslekler ve bilinçsiz yapılan yüklü egzersizler.
• Bağ dokusunun yapısıyla ilgili kişisel yatkınlık; bazı kişilerde belirgin bir zorlanma olmadan da fıtık gelişebilir.

Bu etkenlerin bir kısmı değiştirilebilir. Kilo kontrolü, sigaranın bırakılması, kabızlığın tedavisi ve prostat sorunlarının çözülmesi hem fıtığın büyümesini yavaşlatır hem de olası bir ameliyatın sonucunu iyileştirir. Bunlar tek başına var olan bir deliği kapatmaz; kapanmış fasya deliği kendiliğinden onarılmaz.

Çocukluk çağı göbek fıtığı ile erişkindeki aynı hastalık değildir

Bu ayrım, hasta ile hekim arasındaki en sık yanlış anlaşılmalardan biridir. Bebeklerde göbek fıtığı sıktır ve büyük çoğunluğu, karın duvarı büyüdükçe kendiliğinden kapanır. Bu nedenle çocukta genellikle bir süre izlem önerilir; ameliyat kararı belirli bir yaştan sonra devam eden, büyüyen veya sıkışma yapan fıtıklar için verilir. Mayo Clinic'te elli üç yıllık dönemi kapsayan ve 489 çocuğun göbek fıtığı ameliyatını inceleyen bir seride ameliyatların yüzde 7'si acil koşullarda yapılmıştı ve dikkat çekici biçimde acil ameliyat gerektiren fıtıklar, planlı ameliyat edilenlere göre daha küçük deliklere sahipti (ortalama 1,0 cm'ye karşılık 1,5 cm). Yani küçük delik, güvenli delik anlamına gelmiyor.

Erişkinde ise durum farklıdır: karın duvarı artık büyümüyor, fasyadaki delik kendiliğinden kapanmıyor. Erişkin göbek fıtığında beklenen doğal seyir, yavaş da olsa büyümedir. Bu yüzden çocuklukta duyulmuş olan kendiliğinden geçer bilgisini erişkin döneme taşımak yanıltıcıdır.

Belirtiler ve acil başvuru gerektiren durumlar

Göbek fıtığı olan pek çok kişide tek bulgu ele gelen ağrısız bir şişliktir. Zamanla şu yakınmalar eklenebilir:

• Ayakta dururken, öksürürken veya ağır kaldırırken artan, uzanınca hafifleyen künt ağrı ve gerginlik hissi.
• Göbek bölgesinde basınç, dolgunluk, giysiyle sürtünmeye bağlı ciltte tahriş.
• Şişliğin gün içinde büyüyüp küçülmesi.
• Zamanla şişliğin geri itilememesi (redükte edilememesi).

Acil ameliyatın planlı ameliyattan neden daha riskli olduğu Danimarka'nın ulusal fıtık veri tabanına dayanan bir çalışmada gösterilmiştir: 10.041 planlı ve 935 acil karın ön duvarı fıtığı ameliyatının karşılaştırıldığı bu seride acil ameliyat edilenlerde 30 günlük ölüm, yeniden ameliyat ve yeniden yatış riskleri belirgin biçimde yüksek bulunmuş, acil grupta bağırsak rezeksiyonu (bağırsağın bir bölümünün çıkarılması) gerekliliği anlamlı olarak daha sık görülmüştür. Fıtığı olan bir kişide amaç, ameliyatı bu noktaya varmadan planlı koşullarda yapabilmektir.

Tanı nasıl konur?

Göbek fıtığının tanısı çoğu zaman muayeneyle konur. Hekim hastayı hem ayakta hem yatarken muayene eder, öksürtürken şişliğin davranışını izler, fasyadaki deliğin kenarını parmakla değerlendirmeye çalışır. Karın duvarı kalın olan, obezitesi bulunan ya da daha önce ameliyat geçirmiş hastalarda muayene tek başına yetmeyebilir; bu durumda ultrasonografi, seçilmiş olgularda bilgisayarlı tomografi istenir. Görüntülemenin asıl katkısı deliğin gerçek çapını ölçmek, ek fıtıkların (örneğin epigastrik veya kesi yeri fıtığı) olup olmadığını göstermek ve ameliyat planını buna göre kurmaktır.

Karın ön duvarı fıtıklarının uluslararası sınıflaması, fıtığı yerleşimine ve deliğin genişliğine göre tanımlar. Bu sınıflama hem hangi tekniğin uygun olduğuna karar vermeyi hem de farklı merkezlerin sonuçlarını karşılaştırabilmeyi sağlar. Pratikte hastanın duyması gereken iki sayı vardır: deliğin çapı ve fıtığın yerleşimi.

Her göbek fıtığı hemen ameliyat edilir mi?

Hayır. Karar hastaya göre verilir. Hiçbir yakınması olmayan, çok küçük ve kolayca geri giren bir fıtıkta, hastanın eşlik eden hastalıkları ameliyat riskini artırıyorsa izlem tercih edilebilir. Buna karşılık yakınma yaratan, büyüyen, geri itilemeyen fıtıklarda ve sıkışma öyküsü olanlarda planlı onarım önerilir. Avrupa ve Amerika fıtık dernekleri tarafından hazırlanan ortak kılavuz da yakınma veren göbek ve epigastrik fıtıklarda onarımı önermektedir.

Zamanlamayı etkileyen özel durumlar vardır. Yakın gelecekte gebelik planı olan bir kadında, gebeliğin karın duvarını yeniden germesi nedeniyle onarım genellikle doğum sonrasına bırakılır; ancak sıkışma riski taşıyan veya belirgin yakınma yaratan bir fıtıkta bu sıralama değişebilir. Belirgin kilo fazlalığı olan hastalarda kilo verilmesi hem nüks riskini hem de yara sorunlarını azaltmaya yönelik önemli bir hazırlık adımıdır.

Dikişle onarım mı, yama (mesh) mı?

Göbek fıtığı onarımında iki temel yol vardır. Birincisi primer onarım: fasyadaki delik doğrudan dikişle kapatılır, yabancı madde kullanılmaz. İkincisi yamalı onarım: deliğin çevresine, karın duvarını güçlendiren sentetik bir ağ (mesh) yerleştirilir. Küçük fıtıklarda hangisinin tercih edileceği uzun süre tartışılmış, son yıllarda randomize çalışmalarla netleşmiştir.

Avrupa'da 12 hastanede yürütülen, çift kör tasarımlı bir randomize çalışmada, çapı 1-4 cm arasındaki birincil göbek fıtığı olan 300 erişkin hasta ameliyat sırasında dikişle onarım veya yamalı onarım gruplarına ayrıldı. Ortanca 25 aylık izlemde nüks (fıtığın tekrarlaması) yama grubunda 146 hastanın 6'sında (yüzde 4), dikiş grubunda 138 hastanın 17'sinde (yüzde 12) görüldü; iki yıllık nüks tahmini yamada yüzde 3,6, dikişte yüzde 11,4 idi. Buna karşılık seroma (yara altında sıvı toplanması) yama grubunda biraz daha sıktı (5'e karşı 1 hasta). Daha eski bir randomize çalışmada da 200 erişkin hastada ortalama 64 aylık izlemde nüks oranı dikişle onarımda yüzde 11, yamalı onarımda yüzde 1 bulunmuş, erken dönem komplikasyonlar iki grupta benzer seyretmişti.

Bu veriler, küçük göbek fıtıklarında bile yamanın nüksü azalttığını gösterir. Yine de yama otomatik bir zorunluluk değildir; kararı etkileyen unsurlar şunlardır:

• Fasyadaki deliğin çapı ve kenarlarının niteliği.
• Hastanın kilosu, sigara kullanımı, diyabet gibi doku iyileşmesini etkileyen durumlar.
• Ameliyatın planlı mı acil mi yapıldığı; bağırsak sıkışması ve kirli saha varlığı yama tercihini değiştirebilir.
• Karaciğer sirozu, asit, bağışıklığı baskılayan tedaviler.
• Daha önce aynı bölgeden geçirilmiş ameliyat veya nüks öyküsü.

Yamanın kendine ait riskleri olduğunu da açıkça söylemek gerekir. Danimarka'da 3.242 hastayı kapsayan ve izlem kaybı olmayan ulusal bir kohortta, yamalı onarımlarda beş yıllık nüks nedeniyle yeniden ameliyat riski dikişli onarıma göre daha düşük bulunmuş (açık yamalı onarımda yüzde 12,3, laparoskopik yamalı onarımda yüzde 10,6, yamasız onarımda yüzde 17,1), ancak beş yılda yamaya bağlı ve yeniden ameliyat gerektiren komplikasyon oranı açık yamalı onarımda yüzde 5,6, laparoskopik yamalı onarımda yüzde 3,7 iken yamasız onarımda yüzde 0,8'de kalmıştır. Yani yamanın nüks üstündeki kazancı, uzun dönemde kendi komplikasyonlarıyla kısmen dengelenir. Bu çalışma kesi yeri fıtıklarını kapsamakla birlikte, yama kararının iki yönlü tartılması gerektiğini gösteren en net verilerden biridir.

Açık cerrahi mi, laparoskopik-robotik yaklaşım mı?

Göbek fıtıklarının çoğu, göbek çevresinden yapılan küçük bir kesiyle açık teknikle onarılır ve yama karın zarının önündeki katmana (preperitoneal alan) yerleştirilir. Avrupa ve Amerika fıtık dernekleri kılavuzu da çoğu göbek ve epigastrik fıtık için bu yaklaşımı öne çıkarır. Kapalı (laparoskopik veya robotik) yöntem ise deliğin geniş olduğu, birden fazla fıtığın bir arada bulunduğu ya da hastanın yara iyileşmesi açısından yüksek riskli olduğu seçilmiş durumlarda gündeme gelir. Kapalı yaklaşımların ayrıntısı için laparoskopik ve robotik fıtık cerrahisi sayfasına, fıtık cerrahisinin genel çerçevesi için fıtık cerrahisi sayfasına bakabilirsiniz.

Karaciğer sirozu ve asit varsa ne değişir?

Karın içinde sıvı biriken (asitli) siroz hastalarında göbek fıtığı hem sık görülür hem de yönetimi özel dikkat ister. Karaciğer sirozu ve asiti olan 34 hastanın izlendiği bir çalışmada, planlı onarım yapılan 17 hastanın 12'sinde komplikasyon ve nüks görülmezken, başlangıçta ameliyatsız izlenen 13 hastanın 10'u sıkışma nedeniyle hastaneye yatırılmış, 6'sı acil ameliyat edilmiş ve 2 hasta fıtığa bağlı komplikasyonlardan kaybedilmiştir. Hasta sayısı küçük olduğu için bu sonuç tek başına kesin bir kural koymaz; ancak asitli siroz hastalarında göbek fıtığının pasif biçimde izlenmesinin risksiz olmadığını gösterir. Bu hastalarda karar, karaciğer hastalığının evresi ve asitin kontrol altına alınabilirliği birlikte değerlendirilerek, gastroenteroloji ile birlikte verilir.

Ameliyata hazırlık

Planlı bir göbek fıtığı onarımında hazırlık, ameliyatın kendisi kadar sonucu etkiler. Hekim öncelikle karın içi basıncı artıran ve düzeltilebilir olan durumları arar: kabızlık, prostat büyümesine bağlı zorlu idrar yapma, kronik öksürükle giden akciğer hastalıkları. Bunların ameliyat öncesinde ele alınması hem erken dönemde dikiş hattına binen yükü azaltır hem de uzun dönemde nüks riskini ilgilendirir. Sigaranın bırakılması, doku iyileşmesi ve yara sorunları açısından üzerinde en çok durulan hazırlık adımıdır. Diyabeti olan hastalarda kan şekeri kontrolü, kilo fazlalığı olanlarda ise kilo verilmesi planlanır.

Kullanılan ilaçların gözden geçirilmesi de hazırlığın parçasıdır; kan sulandırıcı ilaçlar, bazı bitkisel takviyeler ve kortizon içeren tedaviler ameliyat planını etkileyebilir. Bu nedenle muayeneye gelirken kullandığınız tüm ilaçların listesini, varsa eski ameliyat raporlarınızı ve görüntüleme tetkiklerinizi yanınızda getirmeniz değerlendirmeyi kolaylaştırır. Anestezi yönteminin seçimi de hastanın genel durumuna ve fıtığın özelliklerine göre ameliyat öncesi değerlendirmede belirlenir.

Ameliyat sonrası iyileşme

Göbek fıtığı onarımı çoğu hastada günübirlik veya bir gecelik yatış gerektiren bir işlemdir; süre hastanın genel durumuna, fıtığın büyüklüğüne ve uygulanan tekniğe göre değişir. Genel çerçeve şöyledir:

• Ameliyat günü ayağa kalkmak ve yürümek teşvik edilir; erken hareket akciğer ve damar komplikasyonlarını azaltır.
• Ağrı genellikle basit ağrı kesicilerle kontrol edilir ve ilk günlerden sonra hızla azalır.
• Yara bölgesinde şişlik, morarma ve sertlik birkaç hafta sürebilir; seroma (sıvı toplanması) sık görülen ve çoğu zaman kendiliğinden gerileyen bir durumdur.
• Ağır kaldırma ve karın kaslarını zorlayan hareketler belirli bir süre kısıtlanır; süreyi hekiminiz uygulanan tekniğe göre belirler.
• Kabızlıktan kaçınmak, sigarayı bırakmak ve kilo kontrolü iyileşmeyi destekler.
• Kontrol muayenesi hem yaranın hem de onarımın değerlendirilmesi için önemlidir.

İyileşme süreleri hastadan hastaya değişir ve bu sayfada verilen aralıklar bağlayıcı bir taahhüt değildir. Hiçbir cerrahi yöntem nüksü sıfıra indirmez; iyi seçilmiş teknik ve iyi hazırlanmış hasta, riski azaltmanın en gerçekçi yoludur.

Ankara'da değerlendirme

Göbek bölgesinde ele gelen bir şişlik fark ettiyseniz, ağrınız olmasa bile genel cerrahi değerlendirmesi yaptırmanız yerinde olur; çünkü fıtığın çapı ve içeriği ancak muayene ve gerektiğinde görüntülemeyle anlaşılır. Prof. Dr. Vahit Onur Gül genel cerrahi uzmanıdır ve karın ön duvarı fıtıklarını bu uzmanlık çerçevesinde değerlendirmektedir. Muayene planlamak için randevu sayfasını kullanabilir, sorularınız için iletişim sayfasındaki bilgilerden ulaşabilirsiniz.

1. Henriksen NA, Montgomery A, Kaufmann R, Berrevoet F, East B, Fischer J, Hope W, Klassen D, Lorenz R, Renard Y, Garcia Urena MA, Simons MP; European and Americas Hernia Societies. Guidelines for treatment of umbilical and epigastric hernias from the European Hernia Society and Americas Hernia Society. Br J Surg. 2020;107(3):171-190. doi:10.1002/bjs.11489 (PMID: 31916607)
2. Kaufmann R, Halm JA, Eker HH, Klitsie PJ, ve ark. Mesh versus suture repair of umbilical hernia in adults: a randomised, double-blind, controlled, multicentre trial. Lancet. 2018;391(10123):860-869. doi:10.1016/S0140-6736(18)30298-8 (PMID: 29459021)
3. Arroyo A, García P, Pérez F, Andreu J, Candela F, Calpena R. Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg. 2001;88(10):1321-1323. doi:10.1046/j.0007-1323.2001.01893.x (PMID: 11578284)
4. Zendejas B, Kuchena A, Onkendi EO, Lohse CM, ve ark. Fifty-three-year experience with pediatric umbilical hernia repairs. J Pediatr Surg. 2011;46(11):2151-2156. doi:10.1016/j.jpedsurg.2011.06.014 (PMID: 22075348)
5. Marsman HA, Heisterkamp J, Halm JA, Tilanus HW, Metselaar HJ, Kazemier G. Management in patients with liver cirrhosis and an umbilical hernia. Surgery. 2007;142(3):372-375. doi:10.1016/j.surg.2007.05.006 (PMID: 17723889)
6. Helgstrand F, Rosenberg J, Kehlet H, Bisgaard T. Outcomes after emergency versus elective ventral hernia repair: a prospective nationwide study. World J Surg. 2013;37(10):2273-2279. doi:10.1007/s00268-013-2123-5 (PMID: 23756775)
7. Kokotovic D, Bisgaard T, Helgstrand F. Long-term recurrence and complications associated with elective incisional hernia repair. JAMA. 2016;316(15):1575-1582. doi:10.1001/jama.2016.15217 (PMID: 27750295)
8. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, Campanelli G, ve ark. Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009;13(4):407-414. doi:10.1007/s10029-009-0518-x (PMID: 19495920)
9. Henriksen NA, Kaufmann R, Simons MP, Berrevoet F, ve ark. EHS and AHS guidelines for treatment of primary ventral hernias in rare locations or special circumstances. BJS Open. 2020;4(2):342-353. doi:10.1002/bjs5.50252 (PMID: 32207571)