Pankreas Kanseri

Pankreas kanseri, midenin arkasında yer alan ve hem sindirim enzimleri hem de insülin üreten pankreas bezinden köken alan bir kanserdir. En sık görülen tipi, bezin salgı kanallarını döşeyen hücrelerden çıkan duktal adenokarsinomdur. Bu sayfa, tanı aşamasındaki hastalar ve yakınları için hazırlanmıştır; hastalığın nasıl fark edildiğini, tanının hangi tetkiklerle konduğunu, ameliyat kararının neye göre verildiğini ve ameliyat uygun olmadığında hangi tedavilerin devreye girdiğini anlatır.

Baştan açık söylemek gerekir: pankreas kanseri, sindirim sistemi kanserleri arasında seyri en ağır olanlardan biridir ve bunun temel nedeni çoğu hastada geç fark edilmesidir. Buna karşılık "yapılacak bir şey yok" demek de doğru değildir. Son yirmi yılda hem ameliyat sonrası kemoterapide hem de ameliyat öncesi tedavi yaklaşımlarında randomize çalışmalarla gösterilmiş ilerlemeler olmuştur. Bu sayfada verilen sayılar, atıf verilen çalışmaların hasta gruplarına aittir; hiçbiri tek bir kişinin sonucunu önceden söylemez. Kişisel değerlendirme ancak görüntülemeleriniz ve patoloji sonucunuz görülerek yapılabilir.

Pankreas kanseri neden geç belirti verir?

Pankreas karın arka duvarına yakın, mide ve bağırsakların arkasında durur. Küçükken çevresine baskı yapmaz ve bir şikâyet üretmez. Bulgular çoğunlukla tümör safra yolunu, sindirim kanalını ya da çevredeki sinir ağını etkilemeye başladığında ortaya çıkar. Bu nedenle ilk şikâyetlerin çoğu "geç belirti" sayılır:

• Sarılık: gözlerin akında ve ciltte sararma, idrarın koyulaşması, dışkının rengin açılması, kaşıntı. Pankreasın baş bölümündeki tümörlerin safra yolunu tıkamasıyla ortaya çıkar ve genellikle ağrısız başlar.
• İstemsiz kilo kaybı: diyet yapmadan, aylar içinde belirgin kilo verme. Hem iştahsızlığa hem de sindirim enzimlerinin azalmasına bağlı olabilir.
• Karın üst kısmında ve sırta vuran ağrı: özellikle yatınca artan, öne eğilince biraz hafifleyen künt ağrı.
• Yeni ortaya çıkan diyabet ya da mevcut diyabetin nedensiz biçimde kötüleşmesi.
• İştahsızlık, erken doyma, bulantı, yağlı ve suda dağılan dışkı.
• Nedeni açıklanamayan pankreas iltihabı (pankreatit) atağı.

Risk faktörleri arasında sigara kullanımı, ileri yaş, uzun süreli kronik pankreatit, obezite, uzun süreli diyabet ve ailede pankreas kanseri öyküsü ya da bilinen kalıtsal kanser sendromları sayılır. Bu faktörlerin varlığı hastalığın olacağı anlamına gelmez; yokluğu da dışlamaz. Ailesinde birden fazla pankreas kanseri olan ya da bilinen genetik yatkınlık taşıyan bireylerde genetik danışma ve izlem programları gündeme gelebilir; bu değerlendirme genetik ve gastroenteroloji birimleriyle birlikte yapılır.

Tanı nasıl konur, hangi tetkikler yapılır?

Pankreas kanserinde tanı süreci iki soruyu birlikte yanıtlamak zorundadır: kitle gerçekten kanser mi, ve kanserse cerrahi olarak çıkarılabilir mi? Bu ikinci soru, tedavi planının tamamını belirlediği için tetkikler baştan buna göre seçilir.

• Pankreas protokollü kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT): tanının temel görüntülemesidir. Standart karın BT'sinden farklı olarak, kontrast maddenin damarları ve pankreas dokusunu ayrı ayrı en belirgin gösterdiği zamanlarda ince kesitler alınır. Amaç yalnızca kitleyi görmek değil, tümörün çevresindeki ana atardamar ve toplardamarlarla ilişkisini milimetrik olarak ortaya koymaktır.
• Endoskopik ultrasonografi (EUS): ucunda ultrason probu bulunan bir endoskopla mideden ve onikiparmak bağırsağından pankreasa çok yakın mesafeden bakılır. Küçük kitleleri BT'den daha iyi gösterebilir ve aynı seansta ince iğneyle doku örneği (biyopsi) alınmasına imkân verir.
• Doku tanısı (biyopsi): kanser tanısının kesinleşmesi patoloji ile olur. Ameliyat öncesi kemoterapi planlanan ya da ameliyat düşünülmeyen hastalarda doku tanısı zorunludur. Doğrudan ameliyata gidilecek, görüntülemesi tipik olgularda ise biyopsi her zaman ameliyat öncesi şart değildir; bu karar konseyde verilir.
• Manyetik rezonans (MR) ve MR kolanjiyopankreatografi (MRCP): safra ve pankreas kanallarının haritasını çıkarır, karaciğerdeki şüpheli odakların niteliğini ayırmada BT'yi tamamlar.
• PET-BT: her hastada gerekmez. Uzak yayılım kuşkusu olan seçilmiş hastalarda istenir.
• CA 19-9 kan testi: bir tümör belirtecidir. Tek başına tanı koydurmaz, tarama testi değildir ve safra yolu tıkalıyken kanserden bağımsız olarak da yükselebilir. Tedavi öncesi başlangıç değerinin bilinmesi, sonraki takipte değişimin yorumlanabilmesi için istenir.
• Tanısal laparoskopi: seçilmiş hastalarda, görüntülemede saptanamayacak kadar küçük karın zarı yayılımlarını göstermek için ameliyat öncesi uygulanabilir.

Tetkiklerin tamamlanması genellikle bir ila iki hafta sürer. Bu süre kayıp değil, tedavi sırasının doğru kurulabilmesi için gereken zamandır. Onkolojik cerrahide evrelemenin ve tetkik sırasının genel mantığı, onkolojik cerrahi sayfasında daha ayrıntılı anlatılmıştır.

Rezektabilite: pankreas kanserinde en belirleyici ayrım

Pankreas kanserinde tedaviyi belirleyen tek başına "evre" değil, rezektabilitedir: tümörün cerrahi olarak tamamen çıkarılıp çıkarılamayacağı. Bunu belirleyen şey tümörün büyüklüğünden çok, çevresindeki büyük damarlarla ilişkisidir. Pankreas; karaciğere, bağırsaklara ve dalağa giden ana damarların tam ortasında durur. Tümör bu damarları sardığında, kitleyi çıkarmak damarı da onarmayı ya da yeniden yapmayı gerektirir ve bu her zaman mümkün olmaz. Uluslararası uzlaşı metinlerinde bu ayrım dört gruba oturtulmuştur.

Bu tabloyu okurken iki noktaya dikkat etmek gerekir. Birincisi, gruplar arasındaki sınır matematiksel değildir; aynı görüntüleme farklı merkezlerde biraz farklı yorumlanabilir. Bu yüzden ikinci görüş almak, özellikle sınırda rezektabl olarak değerlendirilmiş hastalarda yaygın ve makul bir uygulamadır. İkincisi, grup sabit değildir: tedaviye alınan yanıta göre hasta yeniden değerlendirilir. Ancak bunun tersi de doğrudur; tedavi sırasında hastalığın ilerlediği ve ameliyatın gündemden çıktığı durumlar da olur.

Kararı kim verir? Multidisipliner tümör konseyi

Pankreas kanserinde tedavi planı tek bir hekimin kararı değildir. Genel cerrahi, medikal onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji, patoloji ve gerektiğinde gastroenteroloji ile nükleer tıp uzmanlarının katıldığı tümör konseyinde; görüntülemeler birlikte incelenir, rezektabilite grubu belirlenir ve tedavi sırası karara bağlanır. ESMO kılavuzu, pankreas kanserinde tedavi kararlarının bu yapı içinde alınmasını önerir. Hasta açısından somut faydası şudur: kararın gerekçesi kayıt altına alınır, damar ilişkisi gibi teknik ayrıntı birden fazla göz tarafından değerlendirilir ve tedavinin sırası tek bir uzmanlığın bakış açısına göre kurulmuş olmaz.

Pankreas kanserinde hangi ameliyatlar yapılır?

Ameliyatın adı, tümörün pankreasın hangi bölümünde olduğuna göre değişir. Pankreas anatomik olarak baş, boyun, gövde ve kuyruk bölümlerine ayrılır.

• Whipple ameliyatı (pankreatikoduodenektomi): pankreasın baş bölümündeki tümörlerde uygulanır. Pankreas başı, onikiparmak bağırsağı, safra kesesi ve ana safra yolunun alt bölümü, çoğu zaman midenin bir kısmı ve çevre lenf bezleri birlikte çıkarılır. Ardından pankreas, safra yolu ve mide ince bağırsağa yeniden ağızlaştırılır. Genel cerrahinin en kapsamlı ameliyatlarından biridir ve genellikle birkaç saat sürer.
• Pilor koruyucu Whipple: aynı ameliyatın, midenin çıkış kapısının korunduğu biçimidir. Hangi tekniğin seçileceği tümörün yerleşimine ve ameliyat sırasındaki bulgulara göre belirlenir.
• Distal pankreatektomi: gövde ve kuyruk yerleşimli tümörlerde pankreasın sol yarısı çıkarılır; onkolojik gereklilik nedeniyle çoğu zaman dalak da birlikte alınır. Dalağı alınan hastalarda enfeksiyonlara karşı aşılama programı uygulanır.
• Total pankreatektomi: pankreasın tamamının çıkarıldığı, daha az sayıda ve seçilmiş hastada uygulanan ameliyattır. Sonrasında kalıcı diyabet ve enzim eksikliği kaçınılmazdır.
• Damar rezeksiyonu eklenen ameliyatlar: tümörün toplardamarı tuttuğu seçilmiş olgularda damarın bir bölümü çıkarılıp onarılabilir. Bu, deneyimli merkez ve ekip gerektiren bir kararıdır ve her hastaya uygulanmaz.

Ameliyatın onkolojik başarısı patoloji raporunda görülür: cerrahi sınırda tümör kalıp kalmadığı ve incelenen lenf bezi sayısı ile bunların kaçında tutulum olduğu. Bu kalemler, sonraki tedavinin planlanmasında doğrudan kullanılır.

Ameliyattan önce kemoterapi (neoadjuvan tedavi) ne zaman gerekir?

Neoadjuvan tedavi, ameliyattan önce uygulanan kemoterapi ya da kemoterapi–radyoterapi birlikteliğidir. İki amacı vardır: tümörü damarlardan uzaklaştırıp temiz sınırla çıkarma olasılığını artırmak, ve görüntülemede henüz görülmeyen mikroskobik yayılımı erkenden tedavi etmek. Ayrıca ameliyata dayanamayacak kadar hızlı ilerleyen hastalıkta, gereksiz bir büyük ameliyattan kaçınılmasını sağlar.

Bu yaklaşımın kanıtı tek yönlü değildir ve olduğu gibi aktarılmalıdır. Hollanda'da yürütülen randomize PREOPANC çalışmasında, rezektabl ve sınırda rezektabl hastalarda ameliyat öncesi gemsitabin temelli kemoradyoterapi ile doğrudan ameliyat karşılaştırılmıştır. Çalışmanın ilk raporunda birincil sonuç olan genel sağkalımda anlamlı fark bulunmamıştır (ortanca 16,0 aya karşı 14,3 ay; p=0,096). Buna karşılık cerrahi sınırın temiz olma oranı ameliyat öncesi tedavi alanlarda %71, doğrudan ameliyata alınanlarda %40 bulunmuştur (p<0,001); rezeksiyon oranı ise sırasıyla %61 ve %72 olmuştur. Aynı çalışmanın ortanca 59 aylık takiple yayımlanan uzun dönem sonuçlarında genel sağkalım ameliyat öncesi tedavi lehine anlamlı çıkmış (risk oranı 0,73), ortanca sağkalım farkı yalnızca 1,4 ay olmakla birlikte 5 yıllık sağkalım oranı %20,5'e karşı %6,5 bulunmuştur.

Bu tablonun anlamı şudur: ameliyat öncesi tedavi özellikle sınırda rezektabl hastalıkta yerleşmiş bir seçenektir, ancak doğrudan ameliyat edilebilecek her hastada zorunlu değildir. Hangi hastada hangi sıranın seçileceği, tümörün damar ilişkisine, CA 19-9 düzeyine, hastanın genel durumuna ve konseyin değerlendirmesine göre belirlenir.

Ameliyat sonrası: hastanede geçen süre ve olası sorunlar

Whipple ameliyatı büyük bir ameliyattır ve iyileşme süreci yakın takip gerektirir. Uluslararası ERAS (ameliyat sonrası hızlandırılmış iyileşme) önerileri; ameliyat öncesi bilgilendirme, uzun süreli açlıktan kaçınma, erken ayağa kaldırma, ağrının çok yönlü kontrolü ve beslenmeye erken başlama üzerine kuruludur. Bu programlarla hastanede kalış süresinin kısaltılması hedeflenir; kesin süre hastadan hastaya değişir ve ameliyatın gidişine bağlıdır.

• Pankreas kaçağı (postoperatif pankreatik fistül): pankreasın bağırsağa dikildiği yerden pankreas sıvısının sızmasıdır; pankreas cerrahisinin en bilinen komplikasyonudur. Uluslararası çalışma grubunun 2016 güncellemesinde, klinik olarak sonuç doğurmayan laboratuvar bulgusu artık "biyokimyasal kaçak" sayılmakta, gerçek fistül ise tedavi değişikliği gerektiren B ve hayati riski olan, yeniden ameliyat ya da organ yetmezliğine yol açan C dereceleri olarak sınıflandırılmaktadır.
• Mide boşalmasında gecikme: yenen gıdanın mideden geç geçmesi. Genellikle geçicidir, beslenme desteğiyle yönetilir.
• Kanama, karın içi enfeksiyon ve safra kaçağı: daha seyrek görülür, girişimsel radyoloji ya da yeniden ameliyat gerektirebilir.
• Sindirim enzimi eksikliği: yağlı ve suda dağılan dışkı, gaz ve kilo kaybı ile belirir; ağızdan enzim desteğiyle tedavi edilir.
• Kan şekeri düzensizliği: distal pankreatektomi ve Whipple sonrası diyabet riski artar, total pankreatektomi sonrası ise diyabet kaçınılmazdır ve insülin tedavisi gerekir.

Bu ameliyatların komplikasyon oranı, yılda çok sayıda pankreas ameliyatı yapılan merkezlerde daha düşüktür. Merkez ve ekip seçimi, ameliyat kararının kendisi kadar önemlidir.

Ameliyat sonrası kemoterapi neden gerekir?

Pankreas kanserinde ameliyat tek başına yeterli kabul edilmez; tümör tamamen çıkarılsa bile ameliyat sonrası kemoterapi standart tedavinin parçasıdır. Bunun dayanağı üç büyük randomize çalışmadır. CONKO-001 çalışmasında ameliyat sonrası gemsitabin verilenlerde 5 yıllık genel sağkalım %20,7, yalnızca izlenenlerde %10,4; 10 yıllık sağkalım ise sırasıyla %12,2 ve %7,7 bulunmuştur. ESPAC-4 çalışmasında gemsitabin ve kapesitabin birlikteliği, tek başına gemsitabine göre ortanca genel sağkalımı 25,5 aydan 28,0 aya çıkarmıştır. PRODIGE 24/CCTG PA.6 çalışmasında ise, ameliyat sonrası uygun genel durumdaki hastalarda düzenlenmiş FOLFIRINOX rejimi ile ortanca genel sağkalım 54,4 ay, gemsitabin ile 35,0 ay olmuştur; ancak bu rejimde derece 3-4 yan etki oranı %75,9'a karşı %52,9 ile belirgin biçimde yüksektir.

Buradaki denge önemlidir: en etkili bulunan rejim aynı zamanda en ağır yan etki profiline sahiptir ve ancak genel durumu buna elverişli hastalarda uygulanabilir. Hangi rejimin seçileceğine, ameliyat sonrası toparlanma düzeyi ve eşlik eden hastalıklar gözetilerek medikal onkoloji ile birlikte karar verilir.

Ameliyat edilemeyen hasta tedavisiz kalmaz

Rezektabl olmayan lokal ileri ya da metastatik hastalıkta amaç, hastalığı geriletmek, şikâyetleri gidermek ve yaşam kalitesini korumaktır. Bu, tedavi seçeneğinin bittiği anlamına gelmez; sadece tedavinin merkezinin ameliyattan başka basamaklara kaymasıdır.

• Sistemik kemoterapi: metastatik hastalıkta yapılan randomize çalışmalarda FOLFIRINOX rejimi ile ortanca genel sağkalım 11,1 ay, gemsitabin ile 6,8 ay bulunmuştur. Nab-paklitaksel ile gemsitabin birlikteliği ise gemsitabine göre ortanca sağkalımı 6,7 aydan 8,5 aya çıkarmıştır. Her iki rejim de yan etki yükü taşır; seçim hastanın performans durumuna göre yapılır.
• Kemoradyoterapi: lokal ileri hastalıkta LAP07 randomize çalışmasında, dört aylık başlangıç kemoterapisinden sonra eklenen kemoradyoterapi genel sağkalımda anlamlı fark yaratmamış (15,2 aya karşı 16,5 ay), ancak yerel ilerleme oranını %46'dan %32'ye düşürmüştür. Bu nedenle radyoterapi her hastada değil, seçilmiş durumlarda gündeme gelir.
• Safra yolu stenti: sarılığı olan hastalarda ERCP ile safra yoluna stent yerleştirilerek tıkanıklık açılır. Kaşıntı, iştahsızlık ve karaciğer fonksiyon bozukluğu böylece düzelir ve kemoterapi verilebilir hâle gelir. Doğrudan ameliyata gidecek hastalarda ise rutin ameliyat öncesi drenaj tercih edilmez: randomize bir çalışmada ameliyat öncesi drenaj yapılan grupta ciddi komplikasyon oranı %74, doğrudan ameliyat edilen grupta %39 bulunmuştur.
• Ağrı yönetimi: pankreas kanseri ağrısı, çevredeki sinir ağından kaynaklanır ve etkili biçimde tedavi edilebilir. Basamaklı ağrı kesici tedavisinin yanında, endoskopik ultrason eşliğinde çölyak pleksus nörolizi uygulanabilir. Randomize bir çalışmada ameliyat edilemeyen ağrılı hastalarda erken uygulanan bu işlem, üçüncü ayda ağrı puanlarında konvansiyonel tedaviye göre anlamlı iyileşme sağlamıştır.
• Onikiparmak bağırsağı tıkanıklığı: tümörün mide çıkışını tıkadığı durumlarda endoskopik stent ya da mide ile ince bağırsak arasında geçiş oluşturan ameliyat (gastrojejunostomi) ile beslenme yeniden sağlanabilir.
• Beslenme ve enzim desteği: sindirim enzimi desteği, diyetisyen eşliğinde öğün düzenlemesi ve vitamin takibi kilo kaybını yavaşlatır.
• Palyatif bakım: ağrı, bulantı, halsizlik, uyku ve psikolojik destek başlıklarını ele alan palyatif bakım ekibinin sürece erken katılması, hastalığa yönelik tedaviye alternatif değil onunla birlikte yürüyen bir destektir.

Karaciğere yayılım saptanan hastalarda tedavi kararının nasıl kurulduğu ve karaciğer cerrahisinin hangi durumlarda gündeme geldiği karaciğer kanseri sayfasında ayrıca ele alınmıştır.

Sağkalım hakkında ne söylenebilir, ne söylenemez?

Bu sayfada verilen bütün oranlar, belirli hasta gruplarında yürütülmüş çalışmaların ortalama sonuçlarıdır. Bir kişinin sonucunu öngörmezler. Aynı evredeki iki hastanın seyri; tümörün biyolojisine, kemoterapiye verilen yanıta, ameliyatın sonucuna, yaşa ve eşlik eden hastalıklara göre birbirinden çok farklı olabilir.

Söylenebilecek olan şudur: pankreas kanseri ağır seyirli bir hastalıktır ve hiçbir tedavi kesin iyileşme garantisi vermez. Buna karşılık, tümörün tamamen çıkarılabildiği ve ameliyat sonrası kemoterapinin tamamlanabildiği hastalarda uzun dönem sağkalım, yukarıda atıf verilen çalışmalarda gösterildiği gibi belirgin biçimde daha iyidir. İleri evrede ise hedef hastalığın kontrol altında tutulması, şikâyetlerin giderilmesi ve yaşam kalitesinin korunmasıdır. Hekiminizden beklenmesi gereken, kesin bir süre söylemesi değil; hangi tedavinin neden önerildiğini ve alternatiflerinin ne olduğunu açıkça anlatmasıdır.

Ameliyattan sonra yaşam ve takip

Pankreas ameliyatından sonra beslenme düzeni değişir. Porsiyonlar küçültülür, öğün sayısı artırılır, yağlı yiyecekler kademeli olarak denenir. Enzim desteği kullanan hastaların ilacı öğünle birlikte alması gerekir. Kan şekeri takibi, diyabet gelişmemiş hastalarda bile düzenli yapılır. Dalağı alınan hastalarda aşı programı uygulanır ve ateşli hastalıklarda hekime erken başvurulması önerilir.

Takip programı; belirli aralıklarla yapılan muayene, CA 19-9 ölçümü ve görüntüleme üzerine kurulur. Sıklık ve süre, hastalığın evresine ve uygulanan tedaviye göre hekim tarafından belirlenir; standart tek bir program yoktur.

Ankara'da değerlendirme ve başvuru

Değerlendirme ve planlama görüşmeleri Ankara'da, ATM Plaza, Kızılırmak Mah. 1450. Sok. A Blok No:3/38 Kat:7, Çukurambar/Çankaya adresindeki muayenehanede yapılır. Ameliyatlar hastane koşullarında gerçekleştirilir. Görüşme oluşturmak için sitedeki randevu formu ya da iletişim sayfasındaki bilgiler kullanılabilir.

İlk görüşmenin verimli geçmesi için yanınızda bulunması yararlı olan belgeler:

• Pankreas protokollü BT ve varsa MR/MRCP görüntülerinin CD ya da dijital kopyası ve raporları
• Varsa PET-BT raporu
• EUS ve biyopsi/patoloji raporları
• ERCP yapıldıysa işlem raporu ve stent bilgisi
• Güncel kan tetkikleri, karaciğer fonksiyon testleri ve CA 19-9 sonucu
• Düzenli kullanılan ilaçların listesi (kan sulandırıcılar ayrıca belirtilmelidir)
• Varsa daha önce alınmış tümör konseyi kararı ve uygulanmış kemoterapi bilgileri
• Varsa önceki ameliyatlara ait epikriz

Ödeme seçenekleri ve anlaşmalı kurumlar hakkında bilgi için kliniğimizle iletişime geçebilirsiniz.

Kaynaklar, tıbbi feragat ve içerik sorumluluğu

1. Conroy T, Pfeiffer P, Vilgrain V, ve ark. Pancreatic cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2023;34(11):987-1002. doi:10.1016/j.annonc.2023.08.009 (PMID: 37678671)
2. Isaji S, Mizuno S, Windsor JA, ve ark. International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology. 2018;18(1):2-11. doi:10.1016/j.pan.2017.11.011 (PMID: 29191513)
3. Versteijne E, Suker M, Groothuis K, ve ark. Preoperative Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Results of the Dutch Randomized Phase III PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2020;38(16):1763-1773. doi:10.1200/JCO.19.02274 (PMID: 32105518)
4. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, ve ark. Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol. 2022;40(11):1220-1230. doi:10.1200/JCO.21.02233 (PMID: 35084987)
5. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, ve ark. FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med. 2018;379(25):2395-2406. doi:10.1056/NEJMoa1809775 (PMID: 30575490)
6. Neoptolemos JP, Palmer DH, Ghaneh P, ve ark. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. Lancet. 2017;389(10073):1011-1024. doi:10.1016/S0140-6736(16)32409-6 (PMID: 28129987)
7. Oettle H, Neuhaus P, Hochhaus A, ve ark. Adjuvant chemotherapy with gemcitabine and long-term outcomes among patients with resected pancreatic cancer: the CONKO-001 randomized trial. JAMA. 2013;310(14):1473-1481. doi:10.1001/jama.2013.279201 (PMID: 24104372)
8. Conroy T, Desseigne F, Ychou M, ve ark. FOLFIRINOX versus gemcitabine for metastatic pancreatic cancer. N Engl J Med. 2011;364(19):1817-1825. doi:10.1056/NEJMoa1011923 (PMID: 21561347)
9. Von Hoff DD, Ervin T, Arena FP, ve ark. Increased survival in pancreatic cancer with nab-paclitaxel plus gemcitabine. N Engl J Med. 2013;369(18):1691-1703. doi:10.1056/NEJMoa1304369 (PMID: 24131140)
10. Hammel P, Huguet F, van Laethem JL, ve ark. Effect of Chemoradiotherapy vs Chemotherapy on Survival in Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer Controlled After 4 Months of Gemcitabine With or Without Erlotinib: The LAP07 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;315(17):1844-1853. doi:10.1001/jama.2016.4324 (PMID: 27139057)
11. van der Gaag NA, Rauws EA, van Eijck CH, ve ark. Preoperative biliary drainage for cancer of the head of the pancreas. N Engl J Med. 2010;362(2):129-137. doi:10.1056/NEJMoa0903230 (PMID: 20071702)
12. Wyse JM, Carone M, Paquin SC, Usatii M, Sahai AV. Randomized, double-blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. J Clin Oncol. 2011;29(26):3541-3546. doi:10.1200/JCO.2010.32.2750 (PMID: 21844506)
13. Bassi C, Marchegiani G, Dervenis C, ve ark. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 2017;161(3):584-591. doi:10.1016/j.surg.2016.11.014 (PMID: 28040257)
14. Melloul E, Lassen K, Roulin D, ve ark. Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Recommendations 2019. World J Surg. 2020;44(7):2056-2084. doi:10.1007/s00268-020-05462-w (PMID: 32161987)