Fıtık Cerrahisi (Herni Onarımı)

Yönetici Özeti

Fıtık onarımı, dünyada en sık yapılan ameliyatlardan biridir; yalnızca kasık fıtığı için yılda 20 milyondan fazla onarım gerçekleştirilir [7,20]. Kırk yılı aşkın randomize kanıt birikimi, birkaç sağlam ilkede buluşur.

Bunların ilki, semptomatik fıtıklarda yama (mesh) ile takviyenin saf doku (sütür) onarımına üstünlüğü ve nüksü kalıcı biçimde düşürmesidir. Bu üstünlük insizyonel fıtıkta ilk kez Luijendijk ve ark. (2000) tarafından gösterilmiş, Burger ve ark. (2004) tarafından 10 yıllık takiple doğrulanmıştır: kümülatif nüks sütürle %63, yamayla %32 (P < 0,001); küçük fıtıklarda bile %67'ye karşı %17 (P = 0,003) [2,10].

İkincisi, asemptomatik veya minimal semptomatik kasık fıtığı olan erkeklerde izlemin (watchful waiting) kısa–orta vadede güvenli olmasıdır — gerçi hastaların çoğu zamanla cerrahiye geçer [5,6]. Üçüncüsü, deneyimli ellerde yapılan minimal invaziv onarımın açık onarıma kıyasla erken ağrıyı ve yara morbiditesini azaltmasıdır; burada nüks üzerindeki asıl belirleyici öğrenme eğrisidir [7,12]. Dördüncüsü de robotik platformla ilgilidir: hızla yaygınlaşmasına rağmen, standart ventral veya kasık onarımında laparoskopiye kıyasla düzey-I çalışmalarda net bir hasta düzeyi yarar ortaya koyamamış, buna karşılık ameliyat süresini ve maliyeti artırmıştır [16,17].

Klinik açıdan bakıldığında paradigma, nüks merkezli bir modelden hasta merkezli bir modele kaymış durumdadır. Bugün kronik ameliyat sonrası kasık ağrısı (CPIP) — yaklaşıma ve tanıma göre hastaların kabaca %6–18'ini etkiler — birincil endişe olarak nüksle yarışır [18,24]. Tek bir "en iyi ameliyat" yoktur; teknik seçimini artık bireyselleştirme yönetir: defekt boyutu, kontaminasyon, cinsiyet, önceki onarımlar, bağ dokusu durumu ve cerrah hacmi.

Güncel en iyi uygulama, yüksek hacimli bir cerrahın yaptığı, hastaya göre uyarlanmış, yama temelli gerilimsiz onarımdır. Hızlı iyileşmeyi önceleyen hastalarda, iki taraflı ve önceki ön yaklaşımdan sonra nükseden kasık fıtıklarında laparoskopik/endoskopik yaklaşım öne çıkar. Kompleks orta hat rekonstrüksiyonunda transversus abdominis salınımı (TAR) ile arka komponent ayrılması, mümkün olan yerde intraperitoneal yerine retromusküler/sublay yama yerleşimi ve majör karın duvarı rekonstrüksiyonunda ERAS yolakları ile prehabilitasyon tercih edilir.

Geleceğe bakıldığında büyüme alanları belli: yapay zekâ destekli ameliyat öncesi risk sınıflandırması ve ameliyat içi rehberlik; yeni nesil hafif, biyoemilebilir ve hibrit yamalar; biyolojik entegrasyonu hedefleyen doku mühendisliği ürünü ve rejeneratif iskeleler; robotik eTEP ve rTARM teknikleri; ve giderek daha fazla gerçek-dünya karşılaştırmalı etkinlik verisi üreten ulusal fıtık kayıtları (Abdominal Core Health Quality Collaborative, İsveç Fıtık Kaydı, EuraHS).

Fıtık Cerrahisinin Tarihsel Evrimi

Alanın tarihini üç büyük geçişle özetlemek mümkün. Birincisi, gerilimli doku onarımından gerilimsiz yama onarımına geçiştir (Usher → Lichtenstein). İkincisi, ön yaklaşımdan arka/preperitoneal yaklaşıma kayıştır (Stoppa → TEP/TAPP). Üçüncüsü ise 2010'larda olgunlaşan, nüks odaklılıktan hasta bildirimli sonuç (ağrı, yaşam kalitesi) odaklılığa dönüştür. Robotik cerrahi, bu üç geçişin hiçbirinin yerine geçen dördüncü bir devrim değildir; daha çok ikinci geçişin teknik olarak zor kısımlarını kolaylaştıran bir araç olarak konumlanır.

Epidemiyoloji ve Hastalık Yükü

Karın duvarı fıtıkları, dünya genelinde elektif ve acil genel cerrahinin en yüksek hacimli kategorileri arasındadır. Kasık fıtıkları (inguinal + femoral) baskın gruptur ve tüm karın duvarı fıtıklarının yaklaşık dörtte üçünü oluşturur [19].

Rakamlar bu ölçeği somutlaştırır. Dünya genelinde her yıl 20 milyondan fazla kasık fıtığı onarımı yapılır [7,20]; yalnızca ABD'de bu sayı yılda yaklaşık 700.000 herniorafiye ulaşır [13]. Kasık fıtığı geliştirmenin yaşam boyu riski erkeklerde yaklaşık %27, kadınlarda yaklaşık %3'tür — yani kabaca dokuz kat bir erkek baskınlığı [15]. Çocuklarda kasık fıtıkları neredeyse yalnızca lateral (indirekt) tipteyken, erişkinlerde hem lateral hem de medial (direkt) alt tipler görülür [15].

İnsizyonel fıtık ise cerrahinin kendi ürettiği bir yüktür. Orta hat laparotomi geçiren hastaların %10–15'inde insizyonel fıtık gelişir [20]; bu devasa oran, indeks laparotomide profilaktik yama yerleştirme fikrinin temel gerekçesini oluşturur (bkz. Bölüm 31).

Ekonomik boyut da ihmal edilir gibi değildir: yalnızca Avrupa'da fıtık onarımının yıllık maliyetinin 3 milyar €'yu aştığı tahmin edilir. Bu yükün iki modern yüzü vardır — tarihsel olarak baskın ölçüt olan nüks ve bugün yaşam kalitesi kaybının, sakatlığın ve yeniden ameliyatın büyük bir kısmını sürükleyen kronik ameliyat sonrası kasık ağrısı (CPIP).

Ölçek o denli büyüktür ki, nüks veya kronik ağrıda küçük oransal iyileşmeler bile devasa mutlak popülasyon yararına dönüşür. Standardizasyonun, cerrahi alt-uzmanlaşmanın ve kayıt temelli kalite iyileştirmenin merkezî gerekçesi tam da budur.

Hacim ve yaşam boyu risk tahminleri açısından kanıt gücü yüksektir (birden çok kayıt ve derleme arasında tutarlı). Öte yandan bazı noktalar tartışmalıdır. Obezitenin gerçek bir risk faktörü olup olmadığı bunların başında gelir: birkaç epidemiyolojik çalışma, yüksek VKİ'de kasık fıtığı prevalansının paradoksal biçimde daha düşük olduğunu düşündürür. Bu bulgunun koruyuculuktan çok, kalın karın duvarında fıtığın gözden kaçmasına — yani tanısal zorluğa — bağlı olması olasıdır [19]. Buna karşılık obezitenin insizyonel fıtık ve yara komplikasyonu riskini artırdığı konusunda herhangi bir tartışma yoktur. Bilgi boşluklarına gelince, düşük ve orta gelirli ülkelerden güvenilir insidans verisi seyrektir; belirgin bir eksik bildirim ve azalmış cerrahi erişim söz konusudur.

Anatomi

Yetkin fıtık cerrahisi, özünde uygulamalı anatomidir; her yaklaşım seçimi doğrudan karın duvarının katmanlarına oturur.

İnguinal kanal yaklaşık 4 cm uzunluğundadır. Derin (iç) inguinal halkadan — inferior epigastrik damarların lateralinde, transversalis fasyasındaki bir defekt — yüzeyel (dış) halkaya, yani eksternal oblik aponevrozundaki açıklığa uzanır. Erkeklerde spermatik kordu, kadınlarda round ligamanı taşır. Kanalın önünde eksternal oblik aponevrozu, arkasında transversalis fasyası ve konjoint tendon, altında inguinal ligaman, üstünde ise internal oblik ve transversus abdominis kasları yer alır.

Modern preperitoneal onarımlar (laparoskopik/robotik ve açık Stoppa) tek bir kavram etrafında kurgulanır: Fruchaud'nun miyopektineal orifisi (MPO). Kasık bölgesindeki tek zayıf alan olan bu açıklığın sınırları şöyledir:

• Üstte: internal oblik / transversus abdominis kemeri
• Medialde: rektus kası
• Lateralde: iliopsoas kası
• Altta: Cooper (pektineal) ligamanı

İnguinal ligaman bu alanı inguinal ve femoral kompartımanlara böler. Tüm kasık fıtıkları MPO'dan çıktığına göre, arka/preperitoneal onarımların temel mantığı da buradan doğar: MPO'nun tamamını yama ile örtmek, yalnızca mevcut deliği değil, gelecekte açılabilecek tüm delikleri de kapatır.

Bu bölgede birkaç yapı hayati önem taşır. İnferior epigastrik damarlar, direkt (medial) fıtığı indirekt (lateral) fıtıktan ayıran anatomik dönüm noktasıdır. Medialde vas deferens, lateralde gonadal damarlar arasında kalan ve içinde eksternal iliak damarları barındıran "Ölüm Üçgeni" (Triangle of Doom) vardır — buraya asla tack/zımba konmaz. Gonadal damarların lateralinde, iliopubik traktın altında yer alan "Ağrı Üçgeni" (Triangle of Pain) ise lateral femoral kutanöz siniri ve genitofemoral sinirin femoral dalını içerir; bu bölgeye yapılan fiksasyon nevraljiye yol açar. Açık onarımda ise ilioinguinal, iliohipogastrik ve genitofemoral sinirin genital dalı risk altındadır — bu üç sinir, CPIP'in anatomik temelini oluşturur.

Orta hat tarafına geçtiğimizde tablo şöyledir: rektus abdominis kası rektus kılıfı içinde yer alır ve orta hat rafesini linea alba oluşturur. Lateral karın duvarı üç kastan ibarettir — eksternal oblik, internal oblik ve transversus abdominis; bunların aponevrozları rektus kılıfını meydana getirir. Kompleks rekonstrüksiyonda retrorektus (Rives–Stoppa) düzlemi ve transversus abdominis salınımı (TAR), sublay yama için geniş ve iyi kanlanan düzlemler açar.

Sonuçta yaklaşım seçimi bu düzlemlerin haritasını izler: açık ön onarım kanala önden ulaşır; laparoskopik TEP/TAPP ve açık Stoppa MPO'ya arkadan girer; TAR ise retromusküler düzlemi çok büyük defektler için laterale doğru genişletir.

Patofizyoloji

Fıtık oluşumu, üç etkenin etkileşiminden doğar: yapısal defekt, mekanik yük (artmış karın içi basınç) ve doku kalitesi (bağ dokusu / kollajen homeostazı).

Alt tipe göre bu etkenlerin ağırlığı değişir. Lateral (indirekt) inguinal fıtıklar güçlü biçimde açık kalmış processus vaginalis ile, ayrıca iç halkanın fizyolojik "panjur" (shutter) ve "sfinkter" mekanizmalarının yetersizliğiyle ilişkilidir; buna kümülatif mekanik maruziyet eklenir [15]. Medial (direkt) fıtıklar ise daha tutarlı biçimde derinden değişmiş bir bağ dokusu mimarisiyle birlikte gider — bu da salt konjenital bir mekanizmadan çok kollajen metabolizmasına işaret eder [15].

Katkıda bulunan faktörler arasında kronik öksürük, ıkınmayla seyreden kabızlık, ağır kaldırma, asit, gebelik, prostatizm, obezite (tartışmalı), sigara ve ileri yaş sayılabilir. İnsizyonel fıtıklar ise önceki bir laparotomide fasyal iyileşmenin başarısızlığından kaynaklanır; burada baskın etkenler yara enfeksiyonu, obezite ve kötü cerrahi kapatma tekniğidir.

"Tesisat" (mekanik) ile "boru malzemesi" (biyolojik) nedenselliğinin göreli ağırlığı alt tipe göre farklılaşır; ancak iki yolak birbirini dışlamaz [15]. Bu noktada alanın en temel çözülmemiş sorusu ortaya çıkar: açık processus vaginalis'i olan hastaların neden yalnızca bir kısmında fıtık geliştiği hâlâ açıklanabilmiş değildir. Bu boşluk, doku kalitesi hipotezinin en güçlü dolaylı kanıtı sayılır.

Yapısal

• Açık processus vaginalis
• Önceki laparotomi / fasya yetmezliği
• Zayıf miyopektineal orifis

Artmış Karın İçi Basınç

• Kronik öksürük / KOAH
• Kabızlık / ıkınma
• Ağır kaldırma
• Asit, gebelik, prostatizm

Doku Kalitesi

• Değişmiş kollajen I:III oranı
• Bağ dokusu hastalıkları
• Sigara
• İleri yaş

Risk Faktörleri

Kasık fıtığı gelişimi için

• Erkek cinsiyet (≈9× risk)
• İleri yaş
• Ailede fıtık öyküsü (kalıtsal bileşen)
• Açık processus vaginalis
• Kronik öksürük / KOAH
• Kronik kabızlık ve ıkınma
• Prostatizm / obstrüktif üriner semptomlar
• Ağır fiziksel iş / ağır kaldırma
• Sigara (kollajen metabolizmasını bozar)
• Bağ dokusu hastalıkları (Ehlers–Danlos, Marfan)
• Asit, periton diyalizi
• Düşük vücut kitle indeksi (obezitenin paradoksal ilişkisi — bkz. Bölüm 3)

İnsizyonel fıtık gelişimi için

• Orta hat laparotomi (özellikle acil)
• Cerrahi alan enfeksiyonu (en güçlü değiştirilebilir etken)
• Obezite
• Kötü fasya kapatma tekniği (yetersiz sütür/yara uzunluğu oranı)
• Sigara
• Diyabet / kötü glisemik kontrol
• Malnütrisyon
• Steroid / immünsüpresif kullanımı
• Kemoterapi
• Aort anevrizması (bağ dokusu bozukluğunun belirteci)

Nüks için

• Önceki onarım(lar)
• Saf doku (yamasız) onarım
• Cerrahın düşük hacmi / öğrenme eğrisinin erken evresi
• Sigaranın sürdürülmesi
• Obezite
• Büyük defekt genişliği (W3, ≥10 cm)
• Kontaminasyon / enfeksiyon
• Yetersiz yama örtüşmesi (overlap) veya köprüleme (bridging) tekniği

Genetik ve Kollajen Biyolojisi

Bozulmuş bağ dokusu kalitesi, hem primer hem de nükseden fıtık için giderek daha fazla sistemik ve kalıtsal bir zemin olarak kabul edilmektedir.

Bunun en somut göstergesi kollajen kompozisyonudur. İnguinal, insizyonel ve nükseden fıtığı olan hastalarda tip I : tip III kollajen oranı azalmıştır. Tip I kollajen daha yüksek gerilme direnci sağladığından, daha ince ve elastik tip III'e doğru göreli bir kayma fasyal bütünlüğü zayıflatır [15].

Serum biyobelirteç çalışmaları da fıtık hastalarında sistemik olarak değişmiş bir kollajen döngüsü ortaya koyar: kasık fıtığında tip III/V döngüsü azalmış, bazal membran (tip IV) döngüsü ise artmıştır. Kritik olan nokta şudur — bu anormallikler onarımdan sonra da devam eder (Lorentzen ve ark., 2018) [9]. Yani altta yatan bir genetik veya edinsel sentez defektinden söz ediyoruz; fıtık, "delinmiş bir lastik" değil, "yorulmuş bir malzemedir".

Genetik cepheye bakıldığında, kasık fıtığının karmaşık kalıtım gösteren bir herediter bileşeni vardır; genom çapında çalışmalarda bağ dokusu homeostazına katılan genlerle örtüşen duyarlılık lokusları saptanmıştır [15]. Ehlers–Danlos ve Marfan gibi sendromik bağ dokusu hastalıkları da fıtık riskini belirgin biçimde yükseltir.

Bu bölümün pratik önemi kollajen anormalliğinin onarımdan sonra da sürmesinde yatar; bu tek bulgu, iki şeyi biyolojik olarak gerekçelendirir. Birincisi, "küçük" defektlerde bile yama ile takviyeyi — çünkü asıl sorun deliğin boyutu değil, malzemenin kalitesidir. İkincisi, bağ dokusu hastalığı olan hastalarda artırılmış nüks tetikte kalışını.

Bu alandaki kanıt gücü orta düzeydedir (tutarlı biyobelirteç ve olgu-kontrol sinyalleri mevcut; ancak küçük örneklem ve geniş biyobelirteç aralıklarıyla sınırlı). Kollajen oranındaki değişimin neden mi yoksa sonuç mu olduğu ise henüz netleşmemiştir. İleriye dönük olarak, kişiselleştirilmiş prehabilitasyon ve yama seçimini mümkün kılacak genetik profilleme ile serum kollajen-döngüsü panelleri en umut verici araştırma başlıklarıdır.

Sınıflandırma Sistemleri

Standart bir sınıflandırma, karşılaştırılabilir sonuç bildirimini ve tekniğin defekte uyarlanmasını mümkün kılar.

8.1 Kasık fıtığı — EHS sınıflaması

Bir ızgara (grid) sistemidir:

• Tip: L (lateral/indirekt), M (medial/direkt), F (femoral)
• Boyut: 0–3 (defektin parmak genişliği cinsinden ölçüsü; 1 = ≤1,5 cm, 2 = 1,5–3 cm, 3 = >3 cm)

Bu sistem, araştırma bildiriminde eski eponimik sistemlerin (Nyhus, Gilbert) yerini almıştır.

8.2 Ventral / insizyonel fıtık — EHS sınıflaması (Muysoms ve ark., 2009)

Primer fıtıklar: yerleşime göre (orta hat: epigastrik, umbilikal; lateral: Spigel, lomber) ve çapa göre.

İnsizyonel fıtıklar: orta hat (M1–M5) veya lateral (L1–L4) bölgelere, genişliğe ve nüks durumuna göre:

• W1: <4 cm
• W2: 4–10 cm
• W3: ≥10 cm

Genişlik, teknik seçiminin en belirleyici tek değişkenidir: W1 defektler basit sublay onarımla halledilirken, W3 defektler komponent ayrılması ± TAR gerektirir.

8.3 Kontaminasyon

CDC cerrahi yara sınıflaması (temiz → temiz-kontamine → kontamine → kirli), yama seçimini ve antibiyotik kararlarını kritik biçimde belirler.

Klinik Tablo

Tipik hasta, ayakta durma, öksürme veya ıkınma ile belirginleşen, geri itilebilen (redüktabl) bir kasık ya da karın duvarı şişliğiyle başvurur; buna sıklıkla çekme/ağırlık hissi veya künt bir rahatsızlık eşlik eder.

Ancak her fıtık sesli değildir. Kasık fıtıklarının üçte birine varan kısmı asemptomatik veya minimal semptomatiktir [5,15]; izlem (watchful waiting) tartışmasının klinik zemini de buradan gelir.

Acil ve kırmızı bayrak tabloları ayrı bir dikkat gerektirir:

Klinik olarak bariz bir fıtıkta öykü ve fizik muayene tanının temel taşı olmayı sürdürür. Görüntülemeyi ise tanısal belirsizlik, okült fıtık veya nüks değerlendirmesi için saklamak daha doğrudur (bkz. Bölüm 10).

Tanısal Görüntüleme

Görüntüleme, klinik muayenenin yerini almaz; onu tamamlar.

Kompleks karın duvarı rekonstrüksiyonu planlanırken kararları yönlendiren şey, BT temelli ölçümlerdir: defekt genişliği (W1/W2/W3 sınıflaması), rektus diyastazının varlığı ve derecesi, bir de fıtık kesesi hacminin periton hacmine oranı — ki bu son ölçüm "alan kaybı" (loss of domain) kavramını tanımlar. Bu üç ölçüm, ameliyat öncesi botulinum toksin A, progresif pnömoperitoneum ve komponent ayrılması kararlarını doğrudan belirler.

Görüntülemenin kanıt gücü orta düzeydedir; belirsiz olgularda tanısal doğruluğu artırır, ancak maliyet ekler ve okült bulgularda aşırı tedavi riski doğurur. Nitekim rastlantısal olarak saptanan karşı taraf veya okült fıtıkların yönetimi — özellikle laparoskopik TAPP sırasında görülen asemptomatik karşı taraf fıtığının aynı seansta onarılıp onarılmayacağı — hâlâ tartışmalı bir konudur.

Doğal Seyir

Tedavi edilmeyen fıtığın nasıl seyrettiğini anlamak, "ameliyat mı, izlem mi" ortak kararının temelini kurar.

Bu alanın dönüm noktası, Fitzgibbons ve ark.'nın (2006) JAMA'da yayımlanan çalışmasıdır. Minimal semptomatik erkeklerde izlem ile onarımı randomize eden bu çalışma, akut "fıtık kazası" (inkarserasyon/strangülasyon) oranının çok düşük olduğunu göstermiştir — yaklaşık 1.000 hasta-yılında 1,8 olay [5]. Kısacası izlem, kısa vadede güvenlidir.

Ne var ki semptomlar zamanla ilerler. Uzun dönem takip, erkeklerin çoğunun eninde sonunda cerrahiye geçtiğini ortaya koymuştur [6]. INCA çalışmasında (van den Heuvel ve ark., 2023, eClinicalMedicine) 50 yaş ve üzeri erkekler 12 yıl izlenmiş; kabaca dörtte biri hiçbir zaman cerrahi gerektirmemiş, takip sonunda yaklaşık %50'si hâlâ geçiş yapmamıştır [21]. Demek ki anlamlı bir azınlık, ameliyatı süresiz olarak güvenle erteleyebilir.

Sonuç olarak izlem, çoğu hasta için cerrahiyi önlemez, erteler — ama güvenlidir. Düşük akut komplikasyon oranı, geçiş olasılığını kavramış, gerçekten asemptomatik erkeklerde gözlemi meşru kılar. Bu konudaki kanıt gücü yüksektir (uzun takipli, birbirini destekleyen birden çok RKÇ).

Konservatif Yönetim

Cerrahi dışı stratejiler iki başlıkta toplanır: yapılandırılmış izlem (watchful waiting) ve fıtık bağı (truss) kullanımı.

İzlem, asemptomatik veya minimal semptomatik erkekler için kanıta dayalı, kabul edilebilir bir seçenektir [5,6,7]. Uzun dönem RKÇ'lerin bireysel katılımcı verisi meta-analizi de bunu destekler: zamanla yüksek cerrahi geçiş oranı doğrulanırken, kısa vadeli güvenlik teyit edilmiştir (Yeow ve ark., 2024) [22].

Fıtık bağı ise semptomatik destek sağlar ama tedavi etmez. Deri bozulması, testis atrofisi ve defektin kötüleşmesi gibi komplikasyonlara yol açabildiğinden, yalnızca cerrahiye uygun olmayan veya cerrahiyi reddeden hastalara ayrılmalıdır.

Bu alanda hâlâ yanıtlanmamış sorular da vardır: optimal izlem aralıkları ile hiçbir zaman cerrahi gerektirmeyecek azınlığın öngörücüleri henüz bilinmemektedir.

Cerrahi Endikasyonları

Onarım, semptomları gidermek ve inkarserasyon/strangülasyonu önlemek — ya da tedavi etmek — için endikedir.

HerniaSurge (2018) kılavuzunun konumu nettir [7]: semptomatik kasık fıtıklarında cerrahi önerilir; asemptomatik veya minimal semptomatik erkeklerde izlem bir seçenek olarak kabul edilebilir; okült femoral fıtık riski nedeniyle kadınlarda derhal onarım önerilir; tüm femoral fıtıklarda onarım önerilir; ve acil başvurular acil ameliyat gerektirir.

Ventral/insizyonel fıtıkta endikasyon daha çok bir tartıdır: semptomlar, defektin büyümesi, obstrüktif ataklar, kozmetik kaygılar ve deri bütünlüğünün bozulması bir yanda; ameliyat riski öbür yanda. Özellikle obez ve komorbid hastalarda prehabilitasyon — kilo verme, sigaranın bırakılması, glisemik optimizasyon — sonuçları iyileştirir ve elektif onarımdan önce uygulanmalıdır (bkz. Bölüm 21).

Kanıt gücü, semptomatik onarım ve femoral fıtık önerileri için yüksek; komorbid ventral fıtıkta optimal zamanlama için orta düzeydedir.

Açık Cerrahi Teknikler

Açık onarım, küresel iş yükünün belkemiği olmayı sürdürür — özellikle de Lichtenstein gerilimsiz yama onarımı.

14.1 Teknikler

Lichtenstein (açık ön yama onarımı). Arka duvarı takviye eden düz bir yamadır ve açık onarım için referans standardıdır: tekrarlanabilir, düşük nükslü, kolay öğretilebilir. Lokal, rejyonel veya genel anestezi altında yapılabilir — laparoskopiye göre önemli bir avantaj, çünkü laparoskopi genel anestezi gerektirir.

Shouldice (doku onarımı). Çok katmanlı bir saf doku onarımıdır. Doku onarımları arasında en düşük nükse sahip yamasız seçenektir, ancak teknik olarak zordur ve öğrenme eğrisi diktir. Günümüzde kullanımı yama reddi veya kontamine saha ile sınırlanmıştır.

Plug-and-patch / çift katmanlı cihazlar. Nüks oranları karşılaştırılabilir olan alternatiflerdir; bazı verilerde ameliyat süresi daha kısadır, ne var ki plug'a bağlı komplikasyonlar (migrasyon, erozyon, meshoma) konusunda kaygılar sürmektedir.

Açık preperitoneal (Stoppa / TREPP / Kugel). MPO'yu açık yaklaşımla arkadan örter; nükseden veya iki taraflı hastalıkta işe yarar.

14.2 Güncel kanıt — yama vs sütür

Cochrane derlemesi (Lockhart ve ark., 2018), inguinal/femoral fıtıkta yamalı onarımın yamasız onarıma kıyasla nüksü azalttığını göstermiştir [8]. İnsizyonel fıtıkta ise en güçlü kanıt Luijendijk (2000) → Burger (2004) çizgisinden, 10 yıllık takiple gelir [2,10]:

Bu tablonun en çarpıcı satırı ikincisidir: "küçük fıtıkta yamaya gerek yok" sezgisi, kanıt tarafından açıkça çürütülmüştür. Küçük defektlerde yamanın göreli yararı, büyük defektlerdekinden bile daha büyüktür. Bunun biyolojik açıklaması Bölüm 7'dedir: sorun deliğin çapı değil, dokunun kalitesidir.

Havuzlanmış meta-analizler de aynı yönü tutarlı biçimde işaret eder: sentetik yama, nüksü saf doku sütür onarımına kıyasla neredeyse tüm karın fıtığı tiplerinde %50–75 oranında azaltır.

Kısacası açık Lichtenstein, özellikle laparoskopik uzmanlık ve ekipmanın sınırlı olduğu yerlerde mükemmel ve maliyet-etkin bir varsayılan olmayı sürdürür. Alanda hâlâ tartışılan noktalar da var: ağır (heavyweight) mı yoksa hafif (lightweight) yama mı kullanılmalı; ve çok küçük (<1–2 cm) ventral defektlerde yama atlanabilir mi — yakın tarihli eğilim-skoru eşleştirmeli veriler yamasız onarımda da karşılaştırılabilir nüks olabileceğini düşündürmektedir (Nguyen ve ark., 2024, Surgery). Yama yararına ilişkin kanıt gücü ise yüksektir.

Laparoskopik Cerrahi (TEP ve TAPP)

İki baskın endoskopik teknik vardır — TEP (tamamen ekstraperitoneal) ve TAPP (transabdominal preperitoneal). Her ikisi de yamayı preperitoneal boşluğa yerleştirerek MPO'yu örter. Ventral defektlerde ise IPOM (intraperitoneal onlay mesh) kullanılır.

15.1 TEP vs TAPP

Nüks ve kronik ağrı açısından bu iki teknik geniş ölçüde eşdeğerdir [7,8].

Pratikte: TAPP daha bağışlayıcı ve tanısal olarak daha zengindir; TEP ise periton boşluğuna hiç girmediği için teorik olarak daha "temiz"dir, ama teknik olarak daha zordur.

15.2 Laparoskopik vs Açık — VA çalışması ve öğrenme eğrisi

Neumayer ve ark.'nın (2004) NEJM'de yayımlanan VA çalışması (CSP 456; N = 2.164 randomize), ilk bakışta laparoskopi aleyhine görünen sonuçlar vermiştir [12]. İki yıllık nüks laparoskopik grupta %10,1, açık grupta %4,9 çıkmış — yani laparoskopik onarım daha kötü; üstelik laparoskopik grupta daha fazla hayatı tehdit eden komplikasyon görülmüştür.

Ancak çalışmanın en kritik nüansı burada devreye girer: sonuçlar cerrah deneyimsizliğinden ağır biçimde etkilenmiştir. Nüks oranı, cerrahın deneyimi ~250 olguyu aştıktan sonra keskin biçimde düşmüştür. Nitekim sonraki meta-analizlerde Neumayer çalışması analizden çıkarıldığında nüks farkı anlamlılığını yitirir. Kılavuzların vardığı sonuç açıktır: yeterli deneyimle nüks açısından anlamlı bir fark yoktur; buna karşılık laparoskopik onarım daha az erken ve kronik ağrı ile daha hızlı iyileşme sağlar [7].

15.3 Yama fiksasyonu

TAPP için meta-analizler, fiksasyon yapmamanın nüksü artırmadığını gösterir: RR 0,83 (%95 GA 0,29–2,39; P = 0,73); dahası akut ağrıyı azaltabilir — gerçi kanıt kesinliği düşüktür (Zhang ve ark., 2024) [23]. Fiksasyon gerektiğinde ise altın kural değişmez: "Ölüm Üçgeni" ve "Ağrı Üçgeni"ne asla tack konmaz (bkz. Bölüm 4).

Özetle laparoskopik onarım; iki taraflı ve açık onarım sonrası nükseden kasık fıtıklarında, ayrıca hızlı aktiviteye dönüşü önceleyen hastalarda kılavuz-tercihlidir — yeter ki cerrah hacmi yeterli olsun. İyileşme yararı için kanıt gücü yüksek, nüks eşdeğerliği için orta (ve deneyime bağımlı) düzeydedir.

Kaynaklar: Neumayer ve ark. (2004); Lockhart ve ark. (2018); HerniaSurge (2018); Reinpold (2017); Simons ve ark. (2009).

Robotik Fıtık Cerrahisi

Robotik platformlar bilekli (wristed) enstrümantasyon, 3B görüş ve ergonomik avantajlar sunar. Bu özellikler bilhassa vücut içi (intrakorporeal) dikişi kolaylaştırır — fasya kapatma, defekt yaklaştırma, yama fiksasyonu ve kompleks rekonstrüksiyon gibi işlerde.

16.1 Düzey-I kanıt: iki randomize çalışma, aynı sonuç

RIVAL çalışması (Prabhu ve ark., 2020, JAMA Surgery) — kasık fıtığında robotik vs laparoskopik TAPP [17]:

Robotik yaklaşım için ölçülebilir hiçbir klinik yarar yok; buna karşılık daha uzun ameliyat süresi, daha yüksek maliyet ve daha fazla cerrah yorgunluğu/hayal kırıklığı.

PROVE-IT çalışması (Petro ve ark., 2021, JAMA Surgery; N = 75) — ventral fıtıkta robotik vs laparoskopik IPOM [16]:

Ameliyat sonrası ağrı (POD1, NRS-11), komplikasyonlar, yaşam kalitesi veya yatış süresinde anlamlı fark yok. Robotik ameliyatlar belirgin biçimde daha uzun sürdü: medyan 146 dk vs 94 dk (P < 0,001) ve daha pahalıydı. Yazarların sonucu: "belirgin bir klinik yarar yok".

16.2 Karşı kanıt

Buna karşıt bir sinyal de vardır. Çok merkezli ventral RKÇ (Dhanani/Liang ve ark., 2021, Annals of Surgery; 2 yıllık sonuçlar 2023) [3], robotik onarımın 2 yılda en azından benzer, olasılıkla iyileşmiş sonuçlar sağladığını bildirmiştir — potansiyel bir yarara işaret ederek, ama daha fazla çok merkezli veri çağrısıyla birlikte.

16.3 Meta-analiz sentezi

Havuzlanmış RKÇ ve eğilim-skoru eşleştirmeli analizler genel olarak şu tabloyu çizer:

• Robotikte daha uzun ameliyat süresi ve daha yüksek maliyet (docking süresi dahil)
• Karşılaştırılabilir nüks
• Karşılaştırılabilir klinik güvenlik (komplikasyonlar için RR ≈ 1,1)
• Bazı yara morbiditesinde olası azalma veya fasya kapatmanın kolaylaşması
• Ancak standart olgularda laparoskopiye kıyasla tutarlı ve kesin bir hasta düzeyi avantaj yok

16.4 Robotun gerçek değeri nerede?

Robotun en net değeri, küçük ve rutin fıtıklarda değil, kompleks rekonstrüksiyondadır:

• Robotik eTEP (genişletilmiş tamamen ekstraperitoneal)
• rTARM (robotik transabdominal retromusküler)
• Robotik TAR (transversus abdominis salınımı)

Bu tekniklerde ileri dikiş kabiliyeti, minimal invaziv arka onarımların önündeki teknik bariyeri düşürür. Yani robot, "laparoskopiden daha iyi bir laparoskopi" değil; laparoskopik olarak yapılamayan ameliyatları minimal invaziv hale getiren bir araçtır.

Maliyet-etkinlik ve cerrahın bildirdiği ergonomik yararın (cerrah sağlığı, kariyer uzunluğu) ek maliyeti gerekçelendirip gerekçelendirmediği hararetle tartışılmaktadır. Kanıt gücü, standart onarımda robotik ≈ laparoskopik (ek süre/maliyetle) için orta–yüksek; kompleks olgularda ise tartışma sürmektedir.

Kaynaklar: Prabhu ve ark. (2020); Petro ve ark. (2021); Dhanani ve ark. (2021).

Yama (Mesh) Teknolojisi

Protez yama, onarımı takviye ederek biyolojik kollajen açığını telafi eder (bkz. Bölüm 7). Yama seçimi üç eksende tanımlanır — materyal, ağırlık/gözenek boyutu ve emilebilirlik — ve buna bir dördüncü olarak yerleşim düzlemi eklenir (Bölüm 18).

17.1 Materyal sınıfları

Sentetik, emilmeyen (kalıcı) — polipropilen, polyester, ePTFE: Temiz elektif onarımın evrensel standardıdır. Sertliği ve kronik ağrıyı azaltmak, ama gücü de korumak amacıyla makrogözenekli, hafif (lightweight) polipropilen tercih edilir. Randomize veriler, hafif yamanın yabancı cisim hissini ağır yamaya kıyasla belirgin biçimde azalttığını gösterir. ePTFE özel bir uyarı gerektirir: doku entegrasyonu kötüdür, enfeksiyon direnci düşüktür ve enfekte olduğunda neredeyse her zaman çıkarılması gerekir.

Biyolojik — asellüler dermal matriks, domuz ince bağırsak submukozası (SIS): Yeniden şekillenme (remodeling) amaçlı iskelelerdir ve tarihsel olarak kontamine sahalarda kullanılmıştır.

Biyoemilebilir / hibrit — poli-4-hidroksibutirat (P4HB), sentetik-biyolojik hibrit yapılar: Yeniden şekillenme sürecinde geçici bir takviye sağlamayı amaçlar. Kontamine sahalarda ve genç hastalarda ilgi çeker, ancak uzun dönem dayanıklılığı hâlâ inceleme altındadır.

17.2 Güncel kanıt — biyolojik vs sentetik

Açık kasık onarımında biyolojik yama üstünlük göstermez: nüks ve kronik ağrı benzer çıkarken, seroma daha fazla ve ameliyat süresi daha uzundur (Bochicchio ve ark., 2016 meta-analizi) [1]. Açık ventral onarımda ise tablo daha da olumsuzdur — randomize çalışmaların meta-analizi, biyolojik yamanın sentetiğe kıyasla daha fazla nüks ve daha fazla cerrahi alan enfeksiyonu ile sonuçlandığını bulmuştur. Yazarların vardığı sonuç şudur: elektif açık ventral fıtık onarımında tercih edilecek implant, makrogözenekli ve kaplanmamış sentetik yamadır (Surgery, 2023) [25].

• Kaynak 1 (kanıt-ağırlıklı): Alan, kontamine sahalarda rutin biyolojik yamadan uzaklaşmakta ve birçok merkezde sentetik veya biyoemilebilir seçeneklere yönelmektedir — biyolojiklerin maliyeti ve daha düşük dayanıklılığı nedeniyle. Meta-analiz düzeyinde biyolojik yama daha fazla nüks ve daha fazla enfeksiyon ile ilişkilidir.
• Kaynak 2 (geleneksel öğreti): Biyolojik yama "enfekte sahaları iyi tolere eder" ve yüksek enfeksiyon direncine sahiptir.

Sentez: Kaynak 2'nin ifadesi alanın tarihsel gerekçesini yansıtır; Kaynak 1 ise randomize kanıtın bu gerekçeyi büyük ölçüde desteklemediğini bildirir. Biyolojik yama, kontamine sahada enfeksiyonu daha iyi "tolere edebilir" (yani çıkarılması gerekmeyebilir), ancak bunu uzun vadede belirgin biçimde daha yüksek nüks pahasına yapar. Bugünkü eğilim, biyoemilebilir sentetiklerin (P4HB) bu iki dünyanın en iyisini sunma iddiasıdır — ne var ki bu iddia henüz kesin randomize kanıtla desteklenmiş değildir. Alanın en aktif açık sorularından biridir bu ve kesin RKÇ'ler beklenmektedir.

Kaynaklar: Lockhart ve ark. (2018); Bochicchio ve ark. (2016); Surgery biyolojik-vs-sentetik meta-analizi (2023).

Yama Yerleşim Düzlemleri

Ventral onarımda yamanın nereye konduğu, çoğu zaman hangi yama olduğundan daha önemlidir.

Alanın konsensüsü net biçimde retromusküler/sublay lehine kaymıştır ve bunun mekanik gerekçesi oldukça zariftir. Retromusküler düzlemde karın içi basıncın kendisi yamayı fasyaya bastırır; yani hastanın her öksürüğü onarımı zayıflatmak yerine güçlendirir. Onlay'da ise aynı basınç yamayı fasyadan uzaklaştırır.

Orta boyutlu (W2) ventral fıtıklarda kesin optimal düzlem hâlâ tartışmalıdır; ne var ki retromusküler alan, doku entegrasyonu özellikleri nedeniyle güncel kanıtta belirgin biçimde tercih edilmektedir [20].

Kompleks Karın Duvarı Rekonstrüksiyonu (TAR ve Komponent Ayrılması)

Alan kaybı olan büyük, nükseden veya kontamine ventral defektler — çoğu zaman genişliği >10 cm (W3) olanlar — karın duvarı rekonstrüksiyonu (AWR) gerektirir. Amaç iki yönlüdür: işlevsel orta hattı geri kazanmak ve kalıcı takviye sağlamak.

19.1 Teknikler

Ön komponent ayrılması (ACS; Ramirez). Eksternal oblik salınımına dayanır ve etkili bir miyofasyal ilerletme sağlar. Ancak büyük deri fleplerine ihtiyaç duyduğundan yüksek yara morbiditesi taşır; bazı serilerde nüks %32'ye kadar çıkmıştır.

Arka komponent ayrılması + transversus abdominis salınımı (TAR; Novitsky ve ark., 2012). [14] Retromusküler düzlemi linea semilunaris'in ötesine, laterale doğru geliştirir ve geniş sublay yama için devasa, iyi kanlanan bir alan yaratır. Erken serilerdeki sonuçları şöyledir:

TAR, deri fleplerine gerek duymadığından ACS'yi büyük ölçüde ikame etmiştir; böylece ACS'nin ana zaafı olan yara morbiditesini ortadan kaldırır.

19.2 Minimal invaziv TAR

TAR, seçilmiş merkezlerde giderek minimal invaziv/robotik olarak yapılmaktadır. Robotun kompleks rekonstrüksiyondaki gerçek değeri de tam olarak buradadır (bkz. Bölüm 16.4).

Tartışmalı noktalar arasında MİS-TAR'ın açık TAR'a kıyasla uzun dönem dayanıklılığı ve kontamine AWR'de optimal yama seçimi yer alır. Kanıt gücü orta düzeydedir (büyük ölçüde yüksek hacimli kohort/kayıt verisine dayanır; RKÇ sınırlıdır). İleriye dönük olarak, uzun dönem nüks ve hasta bildirimli sonuçlarla açık vs robotik TAR'ı karşılaştıran RKÇ'ler ile Abdominal Core Health Quality Collaborative aracılığıyla standart bildirim en çok ihtiyaç duyulan başlıklardır.

Alan Kaybı (Loss of Domain) ve Ameliyat Öncesi Hazırlık Teknikleri

Alan kaybı, fıtık kesesi içeriğinin karın boşluğuna geri sığmayacak kadar büyümesi — bir anlamda "ikinci bir karın" oluşması — durumudur. BT ile fıtık kesesi hacminin periton hacmine oranı hesaplanarak nicelenir.

Çözüm, ameliyat öncesi hazırlıktan geçer:

Bu üç yöntem, dev fıtıklarda fasya kapatmayı mümkün kılabilir. Aksi halde köprüleme (bridging) yapmak zorunda kalınır — ki bu, en yüksek nüks oranına sahip yaklaşımdır (bkz. Bölüm 18).

Prehabilitasyon

Prehabilitasyon, ameliyattan önce değiştirilebilir risk faktörlerinin yapılandırılmış biçimde optimize edilmesidir. Fıtık cerrahisinde bunu "olsa iyi olur" cinsinden bir ek değil, doğrudan sonucu belirleyen bir müdahale olarak görmek gerekir. Çünkü nüksün ve cerrahi alan enfeksiyonunun başlıca sürücüleri, kesinin kendisinden çok, hastanın ameliyat masasına hangi biyolojik durumda geldiğidir.

Elektif AWR öncesi hedefler şunlardır:

Bariatrik hastalar, masif nüks riskini azaltmak için elektif AWR'den önce kesin bir kilo kaybı optimizasyonundan geçmelidir. Burada amaç hastayı "geri çevirmek" değil, onarımın kalıcı olmasını sağlamaktır. Zira optimize edilmemiş bir hastada yapılan teknik olarak kusursuz bir onarım, teknik olarak vasat ama iyi optimize edilmiş bir hastada yapılan onarımdan daha kötü sonuç verebilir.

Bu alandaki kanıt gücü orta düzeydedir; kohort verisi ve kılavuz konsensüsü güçlüyken, hedeflere özgü RKÇ'ler sınırlıdır.

ERAS Protokolleri

ERAS (Enhanced Recovery After Surgery — Ameliyat Sonrası Hızlandırılmış İyileşme) yolakları, cerrahi stres yanıtını zayıflatan, opioid kullanımını azaltan ve işlevsel iyileşmeyi hızlandıran çok bileşenli, kanıta dayalı paketlerdir.

Karın duvarı rekonstrüksiyonunda paketin bileşenleri şunlardır: çok modlu, opioid-koruyucu analjezi; rejyonel bloklar — özellikle TAP bloğu (transversus abdominis plane) ± lipozomal bupivakain; ameliyat günü başlayan erken oral beslenme; yine ameliyat günü ayağa kaldırmayı içeren erken mobilizasyon; bağırsak işlevinin dönüşünü hızlandıran periferik µ-opioid antagonistleri (alvimopan); ameliyat öncesi karbonhidrat yüklemesi ve uzun açlıktan kaçınma; bir de nazogastrik tüp ve dren kullanımının en aza indirilmesi.

Güncel kanıta göre AWR'de ERAS yolağı, ameliyat sonrası ağrıyı anlamlı biçimde iyileştirmiş, bağırsak işlevinin dönüşünü hızlandırmış ve hastanede kalış süresini kısaltmıştır (Fayezizadeh ve ark., 2014) [4]. Bugün ERAS paketleri majör karın duvarı cerrahisinde standart kabul edilir; ileri robotik AWR'de bile güvenli aynı gün taburculuğu mümkün kılabilmektedir. Buradaki yarar çok etkenlidir; iyileşmeyi sağlayan tek bir bileşen değil, paketin bütünüdür.

Kanıt gücü orta düzeydedir (pilot ve kohort verisi güçlü; fıtığa özgü büyük RKÇ'ler sınırlı). İleride en yüksek getirili öğeleri belirlemek için bileşen-ayrıştırma çalışmalarına ihtiyaç vardır.

Ameliyat Sonrası Rehabilitasyon

Yapılandırılmış bir iyileşme rehberi hem işlevi iyileştirir hem de hastayı rahatlatırken onarımı korur.

Genel ilkeler nispeten basittir. Erken mobilizasyon teşvik edilir (ameliyat günü yürüme). Yama temelli gerilimsiz kasık onarımında çoğu kılavuz, günler içinde normal günlük aktiviteye ve ~1–2 hafta içinde kısıtlamasız aktiviteye dönüşe izin verir. İşe dönüşü ise keyfî kaldırma kısıtlamaları değil, ağrı ve işin fiziksel talebi yönlendirmelidir; ağır bedensel işçiler kademeli bir dönüş gerektirebilir. Kompleks AWR ise haftalarca süren, aşamalı bir ilerleyiş demektir.

Modern kanıt, "aktiviteyi tolere edildiği kadar" ilkesini destekler. Uzun süreli immobilizasyonun nüks açısından hiçbir yararı yoktur; yalnızca iyileşmeyi geciktirir. Öte yandan kaldırma kısıtlamalarının kesin optimal süresi hâlâ tartışmalıdır. Tarihsel olarak keyfî biçimde "4–6 hafta ağır kaldırma yok" denmiş; modern kılavuzlar ise giderek semptom-yönlendirmeli progresif yüklemeyi tercih etmektedir.

Yama ile kasık onarımı sonrası tipik iyileşme zaman çizelgesi şu aşamalardan geçer: Gün 0, Gün 1-3, Gün 3-7, Hafta 1-2, Hafta 2-4, Hafta 4-8, Hafta 8+ ve kompleks AWR.

Bu alandaki kanıt gücü orta düzeydedir.

Sonuçlar: Nüks

İki baskın sonuç alanı vardır — nüks ile kronik ağrı/yaşam kalitesi. Bu bölüm birincisini ele alır; ikincisi Bölüm 25'tedir.

Kasık fıtığında yama ve yeterli teknikle nüks tipik olarak düşük tek haneli rakamlardadır; primer inguinal fıtıkta sentetik yama ile <%2 düzeyindedir [20]. İnsizyonel fıtıkta ise durum belirgin biçimde daha kötüdür. Yama, 10 yıllık nüksü %63'ten %32'ye indirmiştir [2] — ama %32 hâlâ yüksek bir rakamdır. Bu tablo, ventral/insizyonel onarımın kasık onarımından yapısal olarak daha başarısızlığa yatkın olduğunu ve optimize edilmiş teknikten (sublay yama, defekt kapatma) yarar gördüğünü ortaya koyar.

*Deneyime bağımlıdır; yeterli hacimli sonraki serilerde açık onarımın nüks oranlarına yaklaşır.

Artık sonuç ölçütünü yalnızca nükse indirgemek mümkün değildir; değerlendirme hasta bildirimli sonuçlara (EuraHS-QoL, fıtığa özgü yaşam kalitesi ölçekleri) ve kayıt temelli karşılaştırmaya kaymıştır.

Sonuçlar: Kronik Ameliyat Sonrası Kasık Ağrısı (CPIP)

CPIP, ameliyattan 3 aydan uzun süre devam eden kasık ağrısı olarak tanımlanır. 2024 tarihli bir sistematik derleme/meta-analizi, havuzlanmış CPIP insidansını %17,0 (%95 GA 12,8–21,7) olarak bulmuştur (Zhou ve ark., 2024) [24]. Bölgesel değişkenlik ise dikkat çekicidir:

Bu üç kat fark, büyük olasılıkla gerçek biyolojik farktan çok tanım, ölçüm ve bildirim farklılıklarını yansıtır — ki bu da alanın standardizasyon ihtiyacının çarpıcı bir kanıtıdır.

Şiddet dağılımına bakıldığında (Reinpold, 2017) [18], günlük aktiviteyi etkileyen klinik olarak anlamlı CPIP hastaların ~%10–12'sinde, sakatlayıcı (debilitating) ağrı ise ~%0,5–6'sında görülür. Yaklaşıma göre de belirgin bir fark vardır:

CPIP'in güçlü kanıtlı risk faktörleri şöyledir [18,24]:

Bu tablonun pratik anlamı önemlidir. CPIP'in en güçlü öngörücülerinin ameliyattan önce var olan faktörler olması (ameliyat öncesi ağrı, önceki onarım, genç yaş, kadın cinsiyet) iki sonucu doğurur. Birincisi, aydınlatılmış onam bir zorunluluktur: genç, kadın, ameliyat öncesi ağrısı olan veya daha önce onarım geçirmiş bir hastaya, CPIP riskinin ortalamanın belirgin biçimde üzerinde olduğu açıkça söylenmelidir. İkincisi, asemptomatik hastada "önleyici" onarımın gerekçesi zayıflar — çünkü hiç ağrısı olmayan bir hastayı ameliyat ederek, %10'a varan bir olasılıkla ona kronik ağrı verme riski alınır. İşte bu, izlem (watchful waiting) stratejisinin en güçlü ama en az konuşulan gerekçesidir.

Buradaki temel bilgi boşluğu da açıktır: CPIP'i güvenilir biçimde ortadan kaldıran, doğrulanmış hiçbir ameliyat içi strateji yoktur. Sinirlerin tanımlanıp korunması, fiksasyonun azaltılması ve hafif yama kullanımı makul, ama kesin olmayan yaklaşımlardır.

Komplikasyonlar

Erken komplikasyonlar arasında hematom ve seroma, açık ön yama onarımında endo-laparoskopikten daha sık görülen cerrahi alan enfeksiyonu (CAE), idrar retansiyonu ve ileus sayılabilir. Yaklaşıma özgü tablolar da vardır: laparoskopik/robotik onarımda visseral/vasküler yaralanma (özellikle TAPP), port yeri fıtığı ve daha sık seroma; açık onarımda ise skrotal hematom ve yüzeyel yara enfeksiyonu öne çıkar.

Geç komplikasyonlar arasında nüks, kronik ağrı (CPIP; bkz. Bölüm 25) ve yama ile ilişkili sorunlar (migrasyon, erozyon, enfeksiyon, adezyon ve nadiren yama çıkarılması — eksplantasyon) yer alır.

Erkeklerde nadiren iskemik orşit veya testis atrofisi görülebilir. Acil onarımda ise strangülasyon varlığında belirgin biçimde daha yüksek morbidite, bağırsak rezeksiyonu ve mortalite söz konusudur.

Burada bir bağlamı hatırlamakta yarar var: Fitzgibbons çalışmasında, cerrahi olarak tedavi edilen hastaların yaklaşık üçte biri kısa vadeli komplikasyon yaşamış (hematom, enfeksiyon); az sayıda hayatı tehdit eden olay görülmüştür [5]. Bu da izlem stratejisinin mantığını besleyen bir gerçektir — ameliyat da bedelsiz değildir.

Kaynaklar: Reinpold (2017); Neumayer ve ark. (2004); Zhou ve ark. (2024); Simons ve ark. (2009).

Özel Hasta Popülasyonları

Kadınlar. Femoral fıtık oranı ve strangülasyon riski daha yüksek olduğundan izlem önerilmez; femoral kanalı da örten laparoskopik/preperitoneal onarım tercih edilir [7]. Ayrıca kadın cinsiyeti CPIP için bağımsız bir risk faktörüdür. Bu ikili gerçek — hem daha acil bir onarım ihtiyacı hem de daha yüksek kronik ağrı riski — kadın hastalarda onamın özellikle titiz olmasını gerektirir.

Yaşlı / kırılgan hastalar. Risk-yarar dengesi bireyselleştirilmelidir. Acil onarım belirgin biçimde daha yüksek mortalite taşıdığından, uygun (fit) yaşlı erişkinlerde zamanında elektif onarımı desteklemek doğrudur. "Yaşlı diye ameliyat etmeyelim" tutumu, hastayı ileride çok daha riskli bir acil ameliyata itebilir.

Obez hastalar. Artmış insizyonel fıtık ve yara komplikasyonu riski taşırlar. Elektif AWR öncesi prehabilitasyon (kilo kaybı, glisemik ve beslenme optimizasyonu, sigaranın bırakılması) sonuçları iyileştirir (bkz. Bölüm 21). Bariatrik hastalarda ise elektif AWR öncesi kesin kilo optimizasyonu, masif nüks riskini azaltmak için zorunludur.

Gebe hastalar. Semptomatik inkarserasyon olmadıkça onarım doğum sonrasına ertelenmelidir. Doğum sonrası rektus diyastazı ise ayrı bir değerlendirme gerektirir.

Sporcular / "spor fıtığı" (atletik pubalji). Bu, gerçek bir fıtık olmayan, ayrı bir antitedir. Önce rehabilitasyon uygulanır; cerrahi seçici olarak devreye girer. MR, tanı ve ayırıcı tanıda yararlıdır.

Çocuklar. Pediatrik kasık fıtığı neredeyse her zaman indirekttir (açık processus vaginalis). Tedavi, yüksek ligasyon ± laparoskopik onarımdır; yama kullanılmaz. CPIP nadir görülür (~%3) ancak tanınan bir durumdur.

Kontamine / acil sahalar. Yama seçimi (sentetik vs biyoemilebilir vs biyolojik) ve aşamalı stratejiler bireyselleştirilir. Yakın tarihli kanıt, birçok kontamine VHR ortamında biyolojiğe karşı sentetik/biyoemilebiliri destekler (bkz. Bölüm 17 çelişki kutusu).

Bu popülasyonların genelinde kanıt gücü orta düzeydedir; popülasyona özgü RKÇ'ler sınırlıdır.

Acil Fıtık Cerrahisi

Yönetim, belli bir sırayı izler. Önce resüsitasyon (sıvı, elektrolit, nazogastrik dekompresyon, geniş spektrumlu antibiyotik) sağlanır; ardından acil cerrahi eksplorasyona geçilir — çünkü gecikme, bağırsak nekrozu demektir. Eksplorasyonda bağırsak canlılığı değerlendirilir ve gerekirse rezeksiyon yapılır; son olarak fıtık onarımı gerçekleştirilir.

Bu noktada kritik bir soru gündeme gelir: acil ve kontamine sahada yama kullanılır mı? WSES (Dünya Acil Cerrahi Derneği) kılavuzları, temiz-kontamine acil onarımda yamanın sıklıkla güvenli olduğunu belirtir. Ancak açık kontaminasyon (bağırsak perforasyonu, kirli saha) söz konusuysa karar bireyselleştirilir; saf doku onarımı, biyoemilebilir yama veya aşamalı bir strateji (geçici kapatma → sonradan kesin onarım) düşünülür.

Sonuçlar açısından acil onarım, elektif onarıma kıyasla belirgin biçimde daha yüksek morbidite ve mortalite taşır. İşte bu, uygun hastalarda zamanında elektif onarımın en güçlü gerekçesidir — ve özellikle femoral fıtıkta izlemin neden önerilmediğini açıklar.

Yapay Zekâ ve Gelişen Teknolojiler

Yapay zekâ ve dijital cerrahi, fıtık bakımının perioperatif yolağının tamamına giriyor. Uygulamaların büyük kısmı ise hâlâ erken evrede:

Araçların çoğu hâlâ araştırmasaldır; temel boşluk prospektif doğrulama ve sonuçlar üzerinde gösterilecek prospektif etkidir. Bu nedenle kanıt gücü şimdilik düşüktür (kavram kanıtı düzeyinde), ne var ki alan hızla evrilmektedir.

Doku Mühendisliği ve Rejeneratif Tıp

Doku mühendisliği

Buradaki amaç, inert protezlerin yerine işlevsel karın duvarını yeniden üreten iskeleler koymaktır. Başlıca yönelimler elektro-eğrilmiş (electrospun) ve kompozit iskeleler, hücre ekilmiş desellülarize matriksler ve entegrasyonu iyileştirip kronik yabancı cisim yanıtını azaltmak için tasarlanmış büyüme faktörü salan yamalardır. Hedef nettir: yeniden şekillenme sırasında mekanik destek, ardından dayanıklı doğal doku.

Kanıt gücü düşüktür (preklinik/erken klinik); olgun RKÇ düzeyinde veri henüz yoktur. Temel tartışma da mühendislik ürünü yapıların sentetik yamanın dayanıklılığına ulaşıp ulaşamayacağıdır.

Rejeneratif tıp

Rejeneratif tıp ise boşluğu mekanik olarak köprülemek yerine altta yatan kollajen/ECM defektini doğrudan hedeflemeyi amaçlar (bkz. Bölüm 7). Yönelimler arasında mezenkimal stromal hücre (MSC) tedavileri, trombositten zengin plazma (PRP) ile takviye, tip I : tip III kollajen dengesini ve MMP aktivitesini normalleştirmek üzere tasarlanmış biyomateryaller ve kalıcı yabancı cisim bırakmadan otolog fasyayı rejenere etmeyi hedefleyen kök hücre ekilmiş biyolojik iskeleler yer alır.

Bu yaklaşımın kavramsal çekiciliği, kollajen anormalliğinin onarımdan sonra da sistemik olarak devam etmesinden gelir [9]; çünkü mevcut hiçbir yama bu temel defekti düzeltmez, yalnızca telafi eder. Kanıt gücü ise düşüktür (deneysel). Önümüzdeki dönemde asıl mesele bunu dayanıklı bir klinik yarara çevirmek ve hastaları kollajen biyobelirteç profiline göre seçmektir; biyobelirteç-katmanlı erken faz çalışmaları bu yolun ilk adımı olacaktır.

Devam Eden Klinik Çalışmalar

Bu tablodaki en dikkat çekici başlık profilaktik yamadır. Orta hat laparotomi sonrası insizyonel fıtığın %10–15 oranında geliştiği düşünülürse [20], yüksek riskli hastalarda indeks laparotomide profilaktik yama yerleştirmek kavramsal olarak güçlü bir fikirdir ve şu an alanın en aktif randomize araştırma sorularından biridir. Bu, fıtık cerrahisinin tedaviden korunmaya geçtiği ilk gerçek örnek olabilir.

Uluslararası Kılavuzlar ve Uygulama Boşluğu

Temel belgeler

HerniaSurge Uluslararası Kasık Fıtığı Yönetim Kılavuzu (2018) [7], alanın en kapsamlı kasık fıtığı kılavuzudur: 165 sayfa, 88 öneri, ~1.300 kaynak. Tüm kıtasal fıtık dernekleri ve EAES tarafından onaylanmış, GRADE metodolojisiyle geliştirilmiş ve 2023'te güncellenmiştir (10 bölüm; Stabilini ve ark., BJS Open) [20].

EHS (Avrupa Fıtık Derneği) cephesinde üç temel belge öne çıkar: 2.480'den fazla atıf almış kasık fıtığı kılavuzu (Simons ve ark., 2009); defekt değerlendirmesini ve komponent ayrılması kullanımını standartlaştıran orta hat insizyonel fıtık kılavuzu (Sanders ve ark., 2023, BJS); ve EHS ventral sınıflaması (Muysoms ve ark., 2009) [11]. Bunlara ek olarak SAGES (laparoskopik ventral fıtık; Heniford, 2016), EAES, Amerikan Fıtık Derneği (AHS), IEHS, WSES (acil cerrahi) ve NICE gibi ulusal kuruluşların belgeleri de vardır.

Uygulama boşluğu

Güçlü kılavuz varlığına rağmen, gerçek-dünya uyumu değişkendir. Örneğin uygun endikasyonlarda laparoskopik yaklaşım kullanım oranı bazı anketlerde ~%42'nin altında bildirilmektedir [20].

Bu, alanın en az konuşulan ama muhtemelen en büyük kalite açığıdır: sorun bilginin eksikliği değil, bilginin uygulanmamasıdır. Bunun ardında ekipman erişimi, öğrenme eğrisinin dikliği (~250 olgu), geri ödeme yapıları ve cerrahi eğitimdeki alışkanlıklar yatar.

Kanıt Karşılaştırması (GRADE Sentezi)

Kesinlik, sorudan soruya belirgin biçimde değişir. En güçlü kanıt, yamanın sütüre üstünlüğünü ve erkeklerde izlemin güvenliğini destekler; robotik-laparoskopik eşdeğerliği orta kesinliktedir; doku mühendisliği ve rejeneratif yaklaşımlar ise düşük kesinlikte ve deneyseldir.

İki Kaynak Derleme Arasındaki Çelişkiler

Bu derleme iki bağımsız kanıt sentezinden harmanlanmıştır. Aşağıdaki noktalarda kaynaklar ayrışmış; tek bir sayıya indirgemek yerine her ikisi de bildirilmiştir.

Maliyet-Etkinlik

Maliyet-etkinlik hesabının kritik yanı, kimin cebinden ödendiğine göre değişmesidir. Hastane perspektifinden açık Lichtenstein en ucuz seçenektir. Toplum ve işveren perspektifinden ise laparoskopik onarımın hızlı işe dönüşü, ekipman maliyetini telafi edebilir — özellikle çalışan, aktif erişkinlerde. Robotik cerrahi ise standart olgularda hiçbir perspektiften üstünlük gösteremez; gerekçesini kompleks rekonstrüksiyona ve cerrah ergonomisine dayandırmak zorundadır.

Araştırma Boşlukları

1. Kronik ağrının önlenmesi: CPIP'i güvenilir biçimde ortadan kaldıran doğrulanmış hiçbir ameliyat içi strateji yoktur. Mekanizma temelli prospektif çalışmalar gereklidir; bu, alanın en büyük tek boşluğudur.
2. Robotik değer önermesi: Uzun dönem, çok merkezli ve maliyeti içeren RKÇ'ler — özellikle robotun teorik avantajının en büyük olduğu kompleks rekonstrüksiyonda.
3. Kontaminasyonda yama: Kontamine sahalarda sentetik, biyoemilebilir ve biyolojik yamayı karşılaştıran kesin RKÇ'ler (bkz. Bölüm 34).
4. Ventral nüks: Yama ile onarımda bile 10 yılda %32 nüks — dayanıklı çözümler hâlâ karşılanmamış bir ihtiyaçtır.
5. Biyobelirteç yönlendirmeli bakım: Kollajen/genetik profillemenin bireyselleştirilmiş yama ve teknik seçimine çevrilmesi.
6. Orta boyutlu (W2) ventral fıtıkta optimal düzlem: Retromusküler alan tercih edilse de kesin kanıt eksiktir.
7. Kaldırma kısıtlamalarının optimal süresi: Hâlâ keyfî; semptom-yönlendirmeli yükleme protokolleri doğrulanmalıdır.
8. Küresel cerrahi: Düşük kaynaklı ortamlarda sonuçlar ve erişim; görev-paylaşımlı yama onarımının sonuçları.
9. Profilaktik yama: Yüksek riskli indeks laparotomide profilaktik yamanın gerçek fayda-zarar dengesi.

Gelecek Tedavi Yönelimleri

Önümüzdeki dönemin öne çıkan başlıklarını birkaç eksende toplamak mümkün. Yama tarafında, daha iyi entegrasyon ve daha düşük kronik ağrı profiline sahip yeni nesil hafif, makrogözenekli, biyoemilebilir ve hibrit yapılar; ayrıca hastanın ameliyat öncesi kesitsel görüntülemesine mükemmel biçimde uyarlanmış 3B baskılı, kişiye özel yamalar geliyor — bunlar hassas rekonstrüktif cerrahinin muhtemel sonraki dalgası. Preklinik düzeyde ise gerçek zamanlı enfeksiyon izleme ve fasyal gerilim algılama için nanoteknoloji biyosensörleri içeren "akıllı" yamalar üzerinde çalışılıyor.

Biyolojik cepheye bakıldığında, kollajen defektini hedefleyen rejeneratif takviye (iskeleler ve hücresel/biyolojik tedaviler) öne çıkıyor. Dijital cerrahi ve YZ tarafında ise kayıt ekosistemlerine gömülü, doğrulanmış risk öngörüsü, görüntüleme analitiği ve ameliyat içi rehberlik gelişiyor. Bütün bunları çerçeveleyen üç eğilim var: yaklaşımın, yamanın ve prehabilitasyonun bireysel riske (defekt, kontaminasyon, biyoloji, cerrah hacmi) göre eşleştirildiği kişiselleştirilmiş cerrahi; majör AWR öncesi standart hale gelen yapılandırılmış metabolik ve mekanik optimizasyon; ve fıtığı tedavi etmek yerine oluşmasını engellemeyi amaçlayan, yüksek riskli laparotomide profilaktik yamayla korunmaya geçiş.

Nihai Sonuçlar

Fıtık onarımı, kırk yıllık randomize kanıtın kalıcı ve uygulanabilir ilkeler ürettiği, yüksek hacimli ve yüksek etkili bir alandır. Bu ilkeleri dört başlıkta toparlamak mümkün.

Birincisi, yama ile takviye nüksü azaltır — ve bu, küçük defektlerde bile geçerlidir, çünkü sorun deliğin çapı değil, dokunun kalitesidir. İkincisi, izlem güvenlidir ama erkeklerin çoğunda cerrahiyi önlemez, yalnızca erteler; kadınlarda ve femoral fıtıkta ise uygun değildir. Üçüncüsü, deneyimli cerrahların elinde minimal invaziv onarım dayanıklılıktan ödün vermeden ağrıyı azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır — teknik ile cerrah birbirinden ayrılamaz. Dördüncüsü, robotik platform hızla yaygınlaşmasına rağmen standart onarımda net bir hasta düzeyi yarar gösterememiş ve süre ile maliyet eklemiştir; vaadi ise kompleks rekonstrüksiyonda yoğunlaşmaktadır.

Alanın ağırlık merkezi, yalnızca nüksten uzaklaşarak kronik ağrı ve yaşam kalitesinin baskın olduğu hasta merkezli bir modele kaymıştır. Bunun yanında bireyselleştirilmiş teknik seçimi, prehabilitasyon, ERAS ve kayıt temelli kalite iyileştirme öne çıkar. Önümüzdeki on yılı tanımlayacak sınırlar bellidir: kronik ağrının önlenmesi, yeni nesil ve rejeneratif yamalar, biyobelirteç yönlendirmeli kişiselleştirme ve maliyeti içeren titiz robotik çalışmalar.

Yine de tüm bunların ötesinde, sonuç üzerindeki en güçlü kaldıraçlar değişmemiştir: cerrahın ameliyat hacmi ve standartlaştırılmış, hastaya uyarlanmış teknik.

Sade Dil Hasta Rehberi

Bilgili hastalar için sade dil özeti. Bu bölüm, sizi tanıyan bir cerrahın bireysel tavsiyesinin yerine geçmez.

Fıtık nedir?

Fıtık, bir organ ya da dokunun karın duvarındaki zayıf bir noktadan dışarı doğru itilmesidir; en sık kasık bölgesinde görülür. Halk arasında "delik" olarak düşünülse de, aslında sorun çoğu zaman dokunun kendisinin zayıflığıdır. Küçük fıtıklarda bile neden yama kullanıldığını açıklayan da budur.

Hemen ameliyat olmam gerekiyor mu?

Erkekseniz ve hiç ya da çok az şikâyetiniz varsa: dikkatli izlem güvenli bir seçenektir. Ancak zamanla şikâyetler arttığı için çoğu kişi eninde sonunda ameliyat olur (10–12 yılda kabaca yarısından fazlası).

Kadınsanız, femoral fıtığınız varsa, ya da fıtığınız ağrıyor/büyüyorsa: onarım önerilir; beklemek doğru değildir.

Ne zaman ACİLEN hastaneye gitmeliyim?

Şu bulgular varsa derhal acile başvurun:

• Aniden ağrılı, sertleşmiş ve içeri itilemeyen bir şişlik
• Buna eşlik eden kusma, karın şişkinliği, gaz-gaita çıkaramama
• Ateş, şişliğin üzerindeki deride renk değişikliği (kızarıklık, morarma)

Hangi ameliyat?

Açık (Lichtenstein yama onarımı) ve kapalı/laparoskopik (anahtar deliği) onarımların her ikisi de mükemmel yöntemlerdir.

Kapalı yöntem genellikle daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme demektir; iki taraflı ya da daha önce ameliyat olup nükseden fıtıklarda tercih edilir.

Ama tek bir koşulla: cerrahınızın bu yöntemde deneyimli olması gerekir. Bu, tüm literatürün en net mesajıdır — yöntemden çok cerrahın deneyimi sonucu belirler.

Açık yöntem lokal anesteziyle bile yapılabilir; kapalı yöntem ise genel anestezi gerektirir.

Yama (mesh) güvenli mi?

Evet — ve fıtığın tekrar etme ihtimalini büyük ölçüde azaltır. Yama, günümüzde onarımların çoğunda standarttır. İnsizyonel fıtıkta yamasız onarımda 10 yılda tekrarlama %63 iken, yamayla %32'ye düşmektedir.

Yama hakkında endişeler duymuş olabilirsiniz. Dürüst tablo şudur: yama nüksü belirgin biçimde azaltır; buna karşılık nadiren yamaya bağlı sorunlar (enfeksiyon, kronik rahatsızlık) olabilir. Fayda-zarar dengesi ise kanıta göre açık biçimde yama lehinedir.

Robot cerrahisi daha mı iyi?

Standart fıtıklarda hayır. İki büyük ve kaliteli çalışma (RIVAL ve PROVE-IT), robotik cerrahinin kapalı cerrahiye kıyasla hastaya net bir avantaj sağlamadığını gösterdi — üstelik daha uzun sürüyor ve daha pahalı.

Robotun gerçek değeri karmaşık, büyük karın duvarı rekonstrüksiyonlarındadır. Yani "robotla yapılsın" talebi, sıradan bir kasık fıtığında sizi daha iyi bir sonuca götürmez.

İyileşme ne kadar sürer?

Çoğu kasık onarımı günübirliktir; aynı gün eve gidersiniz.

Bilmeniz gereken riskler

• Geçici morarma ve şişlik (yaygın, kendiliğinden geçer)
• Enfeksiyon (nadir)
• Kronik kasık ağrısı — bu, açıkça konuşulması gereken en önemli konudur. Kabaca her 10 hastadan 1'inde, günlük yaşamı etkileyecek düzeyde uzun süreli kasık ağrısı gelişebilir.

Riskiniz ortalamanın üzerindeyse bunu bilmelisiniz. Kronik ağrı riski şu durumlarda daha yüksektir:

• Ameliyattan önce zaten ağrınız varsa (2,3 kat)
• Daha önce aynı taraftan fıtık ameliyatı olduysanız (2,7 kat)
• Gençseniz (2,3 kat)
• Kadınsanız (1,9 kat)

Bu, ağrısız bir fıtıkta "ne olur ne olmaz ameliyat olayım" kararının neden iyi düşünülmesi gerektiğini de açıklar: hiç ağrınız yokken ameliyat olup kronik ağrı geliştirme ihtimaliniz vardır.

Sonucunuzu nasıl iyileştirirsiniz?

Bunlar sizin kontrolünüzdedir ve etkileri gerçekten büyüktür:

1. Sigarayı bırakın — ameliyattan en az 4 hafta önce. Bu, pazarlık konusu değildir. Sigara, dokunun iyileşmesini ve kollajen üretimini doğrudan bozar; enfeksiyon ve nüks riskini belirgin biçimde artırır.
2. Kan şekerinizi düzenleyin (diyabetliyseniz hedef HbA1c < %7,5).
3. Kilo verin (özellikle büyük karın duvarı ameliyatı planlanıyorsa). Bu, ameliyatı "geciktirmek" değil, onarımın kalıcı olmasını sağlamaktır.
4. Yüksek hacimli bir cerrah/merkez seçin. Literatürdeki en tutarlı bulgu budur.

Sözlük

Kısaltmalar

Kaynaklar

1. Bochicchio, G. V., ve ark. (2016). Biologic mesh versus synthetic mesh in open inguinal hernia repair: Systematic review and meta-analysis. ANZ Journal of Surgery. https://doi.org/10.1111/ans.13234
2. Burger, J. W. A., Luijendijk, R. W., Hop, W. C. J., Halm, J. A., Verdaasdonk, E. G. G., & Jeekel, J. (2004). Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Annals of Surgery, 240(4), 578–585. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000141193.08524.e7 (PMID: 15383785)
3. Dhanani, N. H., Olavarria, O. A., Holihan, J. L., Shah, S. K., Wilson, T. D., Loor, M. M., Ko, T. C., Kao, L. S., & Liang, M. K. (2021). Robotic versus laparoscopic ventral hernia repair: One-year results from a prospective, multicenter, blinded randomized controlled trial. Annals of Surgery, 273(6), 1076–1080. (2 yıllık sonuçlar: PMID 37203558)
4. Fayezizadeh, M., Petro, C. C., Rosen, M. J., & Novitsky, Y. W. (2014). Enhanced recovery after surgery pathway for abdominal wall reconstruction: Pilot study and preliminary outcomes. Plastic and Reconstructive Surgery. (PMID: 25254998)
5. Fitzgibbons, R. J., Jr., Giobbie-Hurder, A., Gibbs, J. O., Dunlop, D. D., Reda, D. J., McCarthy, M., Jr., … Jonasson, O. (2006). Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: A randomized clinical trial. JAMA, 295(3), 285–292. https://doi.org/10.1001/jama.295.3.285 (PMID: 16418463)
6. Fitzgibbons, R. J., Jr., Ramanan, B., Arya, S., Turner, S. A., Li, X., Gibbs, J. O., & Reda, D. J. (2013). Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias. Annals of Surgery, 258(3), 508–515. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3182a19725 (PMID: 24022443)
7. HerniaSurge Group. (2018). International guidelines for groin hernia management. Hernia, 22(1), 1–165. https://doi.org/10.1007/s10029-017-1668-x (PMID: 29330835; PMCID: PMC5809582)
8. Lockhart, K., Dunn, D., Teo, S., Ng, J. Y., Dhillon, M., Teo, E., & van Driel, M. L. (2018). Mesh versus non-mesh for inguinal and femoral hernia repair. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD011517. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011517.pub2
9. Lorentzen, L., Henriksen, N. A., Juhl, P., Mortensen, J. H., Ågren, M. S., Karsdal, M. A., & Jorgensen, L. N. (2018). Type V collagen is persistently altered after inguinal hernia repair. Scandinavian Journal of Surgery, 107(3). https://doi.org/10.1177/1457496918766694
10. Luijendijk, R. W., Hop, W. C. J., van den Tol, M. P., de Lange, D. C. D., Braaksma, M. M. J., IJzermans, J. N. M., … Jeekel, J. (2000). A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. New England Journal of Medicine, 343(6), 392–398. https://doi.org/10.1056/NEJM200008103430603 (PMID: 10933738)
11. Muysoms, F. E., Miserez, M., Berrevoet, F., Campanelli, G., Champault, G. G., Chelala, E., … Kingsnorth, A. (2009). Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia, 13(4), 407–414. https://doi.org/10.1007/s10029-009-0518-x
12. Neumayer, L., Giobbie-Hurder, A., Jonasson, O., Fitzgibbons, R., Jr., Dunlop, D., Gibbs, J., Reda, D., & Henderson, W. (2004). Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. New England Journal of Medicine, 350(18), 1819–1827. https://doi.org/10.1056/NEJMoa040093 (PMID: 15107485)
13. Neumayer, L., Jonasson, O., Fitzgibbons, R., ve ark. (2003). Tension-free inguinal hernia repair: The design of a trial to compare open and laparoscopic surgical techniques. Journal of the American College of Surgeons. (PMID: 12742208)
14. Novitsky, Y. W., Elliott, H. L., Orenstein, S. B., & Rosen, M. J. (2012). Transversus abdominis muscle release: A novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction. American Journal of Surgery, 204(5), 709–716. (PMID: 22607741)
15. Öberg, S., Andresen, K., & Rosenberg, J. (2017). Etiology of inguinal hernias: A comprehensive review. Frontiers in Surgery, 4, 52. https://doi.org/10.3389/fsurg.2017.00052 (PMCID: PMC5614933)
16. Petro, C. C., Zolin, S., Krpata, D., Alkhatib, H., Tu, C., Rosen, M. J., & Prabhu, A. S. (2021). Patient-reported outcomes of robotic vs laparoscopic ventral hernia repair with intraperitoneal mesh: The PROVE-IT randomized clinical trial. JAMA Surgery, 156(1), 22–29. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2020.4569 (PMID: 33084881)
17. Prabhu, A. S., Carbonell, A., Hope, W., Warren, J., Higgins, R., Jacob, B., … Rosen, M. J. (2020). Robotic inguinal vs transabdominal laparoscopic inguinal hernia repair: The RIVAL randomized clinical trial. JAMA Surgery, 155(5), 380–387.
18. Reinpold, W. (2017). Risk factors of chronic pain after inguinal hernia repair: A systematic review. Innovative Surgical Sciences. (PMCID: PMC6754000)
19. Shrestha, S., & Upadhyay, P. K. (2021). Prevalence of obesity in inguinal hernia repair patients in a tertiary care center. Journal of the Nepal Medical Association, 59(234). https://doi.org/10.31729/jnma.5636
20. Stabilini, C., van Veenendaal, N., Aasvang, E., … Simons, M. (2023). Update of the international HerniaSurge guidelines for groin hernia management. BJS Open, 7(5), zrad080. https://doi.org/10.1093/bjsopen/zrad080
21. van den Heuvel, B., ve ark. (2023). Twelve-year outcomes of watchful waiting versus surgery of mildly symptomatic or asymptomatic inguinal hernia in men aged 50 years and older (INCA trial). eClinicalMedicine. https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2023.102207
22. Yeow, M., Aiolfi, A., Lomanto, D., Fatt, S. L. K., & Wijerathne, S. (2024). Watchful waiting to surgery in men with mildly symptomatic or asymptomatic inguinal hernia: An individual participant data meta-analysis. Hernia, 28(5), 1909–1914.
23. Zhang, C., Li, J., Suo, H., Bai, J., Bains, L., & Naem, A. (2024). Non-fixation versus fixation of mesh in laparoscopic transabdominal preperitoneal repair of inguinal hernia: A systematic review and meta-analysis. PLOS ONE, 19(12), e0314334. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0314334
24. Zhou, X., ve ark. (2024). Incidence and predictors of chronic pain after inguinal hernia surgery: A systematic review and meta-analysis. Hernia. https://doi.org/10.1007/s10029-024-02980-7
25. Biologic versus synthetic mesh in open ventral hernia repair: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. (2023). Surgery, 173(4), 1001–1007.
26. Sanders, D. L., Pawlak, M. M., Simons, M. P., Aufenacker, T., Balla, A., Berger, C., Berrevoet, F., de Beaux, A. C., East, B., Henriksen, N. A., Klugar, M., Langaufová, A., Miserez, M., Morales-Conde, S., Montgomery, A., Pettersson, P. K., Reinpold, W., Renard, Y., Slezáková, S., Whitehead-Clarke, T., & Stabilini, C. (2023). Midline incisional hernia guidelines: The European Hernia Society. British Journal of Surgery, 110(12), 1732–1768. https://doi.org/10.1093/bjs/znad284
27. Simons, M. P., Aufenacker, T., Bay-Nielsen, M., Bouillot, J. L., Campanelli, G., Conze, J., de Lange, D., Fortelny, R., Heikkinen, T., Kingsnorth, A., Kukleta, J., Morales-Conde, S., Nordin, P., Schumpelick, V., Smedberg, S., Smietanski, M., Weber, G., & Miserez, M. (2009). European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia, 13(4), 343–403. https://doi.org/10.1007/s10029-009-0529-7
28. Heniford, B. T. (2016). SAGES guidelines for laparoscopic ventral hernia repair. Surgical Endoscopy, 30(8), 3161–3162. https://doi.org/10.1007/s00464-016-5073-9
29. Nguyen, D., ve ark. (2024). Mesh versus no mesh for small ventral hernia repair: A propensity-matched analysis. Surgery.