Kolon Kanseri ve Cerrahi Tedavisi: Kanıta Dayalı Derleme (2. Bölüm)

Yönetici Özeti

Bu dizinin 1. bölümü kolon kanserinde elektif ameliyatı ele aldı: cerrahi anatomi, komplet mezokolik eksizyon ve lenfadenektomi genişliği, laparoskopik ve robotik erişim, lenf nodu sayısı ve yeterli bir rezeksiyonu tanımlayan kalite standartları. Bu bölüm, elektif yolun mümkün olmadığı ya da yeterli gelmediği durumları ele alır: tıkanmış veya perfore hasta, anastomoz ile stoma arasındaki seçim, anastomozun kendisi ve başarısızlığı, komşu bir organa doğru büyümüş tümör ve her kolon rezeksiyonunun ardından gelen iyileşme, komplikasyonlar ve uzun dönem sonuçlar. Kolon kanseri rezeksiyonlarının yaklaşık beşte biri elektif dışıdır ve elektif cerrahinin iki ila üç katı mortalite taşır [1]; bu fazlalığın büyük kısmı burada incelenen kararlarla kazanılır ya da kaybedilir.

Kanıta dayalı temel sonuçlar

1. Sol taraflı tıkanıklık nadiren acil rezeksiyon gerektirir. Köprü olarak stent ya da dekompresif stoma, randomize çalışmalarda ve eşleştirilmiş ulusal kohortlarda acil rezeksiyonla benzer 3 yıllık nüks ve sağkalım vermekte; hastaların %70–88'inde primer anastomoz ve %35–45 yerine %22–24 oranında kalıcı stoma ile sonuçlanmaktadır[2–5]. Stent perforasyonu yaklaşık %7–8 oranında görülür ve hastaya açıklanmalıdır [6].
2. Dekompresif stoma ikinci sınıf değil, geçerli bir köprüdür. Eşleştirilmiş 236 Hollandalı hastada acil rezeksiyona kıyasla daha düşük 90 günlük mortalite (%1,7'ye karşı %7,2) sağlamış; stentlemeye karşı ise daha fazla geçici stoma pahasına daha fazla primer anastomoz ve daha az majör komplikasyon vermiştir [4,7].
3. Perforasyonda önce kaynak kontrolü, sonra onkoloji gelir; ancak onkoloji bunun yerine geçmez. Mortalite tümör düzeyindeki perforasyondan sonra yaklaşık %9, diyastatik çekum perforasyonundan sonra %31'e kadardır; R0 rezeksiyon sonrası hayatta kalanlar evre eşleştirilmiş sağkalıma yaklaşır [8–10]. Fekal peritonit veya şokta Hartmann prosedürü daha güvenli seçenek olmayı sürdürür; ancak bu stomaların yaklaşık yarısının hiç kapatılmadığı unutulmamalıdır [11,12].
4. Teknik, özde değil kenarlarda fark yaratır. Eski çalışmalarda stapler ile yapılan ileokolik anastomoz elle dikilene göre daha az kaçak vermiştir (OR 0,48)[13]; intrakorporeal anastomoz daha hızlı iyileşme ve muhtemelen daha az insizyonel herni sağlar [14,15]; indosiyanin yeşili ile perfüzyon değerlendirmesi havuzlanmış çalışmalarda sol taraflı ve rektal anastomozlardan sonra kaçağı azaltır (OR 0,64) ancak sağ kolonda yarar göstermez [16,17]; drenler kaçağı ne önler ne de saptar [18].
5. Kaçak önleme bir paket, kaçak saptama ise bir zaman çizelgesidir. Mekanik hazırlıkla birlikte ya da tek başına oral antibiyotikler cerrahi alan enfeksiyonunu ve muhtemelen kaçağı azaltır (Cochrane RR 0,60)[19,20]; 3., 4. ve 5. günlerde sırasıyla yaklaşık 172, 124 ve 144 mg/L'nin altındaki C-reaktif protein %97 negatif prediktif değere sahiptir [21]; negatif BT kaçağı dışlamaz ve bir seride yanlış negatif tarama sonrası gecikme mortaliteyi %4,2'den %45,5'e yükseltmiştir [22].
6. Stomalar hastaların hatırladığı komplikasyondur. Ameliyat öncesi işaretleme stoma komplikasyonlarının yarıya inmesiyle ilişkilidir (OR 0,45)[23]; loop ileostomi sonrası %17 yeniden yatışın nedeni dehidratasyondur [24]; uç kolostomide profilaktik mesh havuzlanmış çalışmalarda herniyi azaltmış (RR 0,53; düşük kesinlik) ancak en büyük iki çalışma negatif sonuçlanmıştır [25–27]; stoma kapatılmasında biyolojik mesh herniyi %20'den %12'ye düşürmüştür[28].
7. Başka bir organa yapışıklık aksi kanıtlanana kadar maligndir ve bu ameliyat sırasında kanıtlanamaz. Yapışık organların %44–55'inde infiltrasyon vardır; en blok rezeksiyon, yapışıklığın ayrıldığı duruma göre %23'e karşı %61 oranında 5 yıllık sağkalım sağlamıştır [29–31]. FOxTROT'ta altı haftalık ameliyat öncesi oksaliplatin temelli kemoterapi tam rezeksiyonu %89'dan %94'e çıkarmış ve 2 yıllık nüksü %21,5'ten %16,9'a düşürmüştür [32]; mismatch onarım eksikliği olan tümörlerde neoadjuvan kontrol noktası inhibisyonu %98'inde patolojik yanıt sağlamıştır[33].
8. İyileşme ve sağkalan yaşamı (survivorship) günlerle değil yıllarla ölçülür. Hızlandırılmış iyileşme (ERAS) yatış süresini yaklaşık 2 gün kısaltır ve esas olarak daha az tıbbi komplikasyon yoluyla morbiditeyi azaltır (RR 0,60); yarar uyumla paralel gider [34,35]. Yoğun takip, sağkalımı iyileştirmeden kurtarma cerrahisini iki katına çıkarır (HR 0,91)[36]; buna karşılık adjuvan kemoterapi sonrası yapılandırılmış bir egzersiz programı randomize bir çalışmada 5 yıllık hastalıksız sağkalımı %73,9'dan %80,3'e yükseltmiştir [37].

Özet

Arka plan. Kolon kanserlerinin kabaca beşte biri, çoğunlukla tıkanıklıkla, acil olarak başvurur; acil rezeksiyon elektif cerrahinin iki ila üç katı mortalite ve çok daha yüksek stoma oranı taşır. Anastomoz kaçağı, stoma komplikasyonları, lokal ileri hastalık ve iyileşmenin uzun kuyruğu hastaların ameliyat sonrasında yaşadıklarının büyük kısmını belirler; buna karşın her birine ilişkin öneriler dernekler arasında farklılık gösterir.

Amaç. Malign kalın bağırsak tıkanıklığı ve perforasyonunun yönetimi, acil ameliyat seçimi, anastomoz tekniği ve kaçağı, stomalar ve kapatılmaları, T4b hastalıkta multivisseral rezeksiyon ve neoadjuvan tedavi, hızlandırılmış iyileşme, komplikasyonlar ve sağkalan yaşamı konularındaki güncel kanıtları sentezlemek ve hangi stratejilerin hangi başvuru biçimlerine uygun olduğunu belirlemek.

Yöntemler. PubMed/MEDLINE, Europe PMC, Cochrane Library, yayıncı veri tabanları, kılavuz depoları ve çalışma kayıtlarında 11 Ekim 2026 tarihine kadar yapılandırılmış taramalar; 2016'dan bu yana yayımlanmış kılavuzlar, sistematik derlemeler, randomize çalışmalar ve ulusal kayıt kohortlarına öncelik verilmiş, dönüm noktası niteliğindeki daha eski çalışmalar eklenmiştir. Nicel iddialar orijinal özetler veya tam metinlerle karşılaştırılarak kontrol edilmiştir.

Bulgular. Üç randomize çalışma ve birkaç ulusal eğilim skoru eşleştirmeli kohort, sol taraflı tıkanıklığın stent veya dekompresif stoma ile köprülenmesinin 3 yıllık onkolojik sonuçlardan ödün vermeden stoma oranlarını düşürdüğünü göstermektedir [2–4]. Randomize divertikülit çalışmaları ve kanser kohortları, stabil hastalarda Hartmann prosedürü yerine saptırmalı primer anastomozu desteklemektedir [38,39]. Oral antibiyotikli bağırsak hazırlığı enfeksiyonu ve muhtemelen kaçağı azaltır [19]; indosiyanin yeşili değerlendirmesi sol taraflı anastomozlarda yardımcı olur, sağ taraflılarda olmaz [16]; 3–5. gün C-reaktif protein kaçağı dışlar ancak doğrulamaz [21]. En blok multivisseral rezeksiyon %87–96 oranında R0 ve %50'ye yakın 5 yıllık sağkalım sağlar[40,41]; neoadjuvan kemoterapi veya immünoterapi seçilmiş hastalarda rezeksiyonu ve erken nüksü iyileştirir [32,33]. Hızlandırılmış iyileşme havuzlanmış çalışmalarda morbiditeyi %40 azaltır; bu etki cerrahi değil tıbbi komplikasyonlardan kaynaklanır [34]. Yoğun gözetim sağkalımı iyileştirmez [36]; yapılandırılmış egzersiz iyileştirir [37].

Sonuçlar. Fizyoloji izin verdiğinde acil kolon kanseri cerrahisi stent veya stoma ile elektif cerrahiye dönüştürülmelidir. Rezeksiyon bekleyemediğinde rekonstrüksiyon, birimin alışkanlığına değil hastaya göre seçilmeli; her stoma işaretlenmeli, hastaya danışmanlık verilmeli ve bir kapatma planı yapılmalıdır. Kaçak bakımı; önleme, zamanlanmış biyobelirteçler ve görüntüleme ile yeniden ameliyat için düşük eşiklerden oluşan bir pakettir. Yapışık organlar, ideal olarak mismatch onarım durumuna göre seçilen neoadjuvan tedavinin ardından en blok rezeke edilir. Başlıca kanıt boşlukları, stentin dekompresif stomaya karşı, perfore kanserde rekonstrüksiyon stratejilerinin birbirine karşı ve radyolojik olarak evrelenmiş T4b hastalıkta neoadjuvan tedavinin doğrudan cerrahiye karşı randomize karşılaştırmalarıdır.

Yöntemler

Tasarım. Yayımlanmış havuzlanmış tahminlerin nicel sentezini içeren yapılandırılmış anlatısal derleme. De novo PRISMA 2020 sistematik derlemesi, her birincil çalışma için yanlılık riski değerlendirmesi veya yeni meta-analiz yapılmamıştır; GRADE dereceleri mevcut olduğunda kaynak derlemelerden alıntılanmış, aksi hâlde yazarların yargısı olarak verilmiş ve bu şekilde etiketlenmiştir.

Kaynaklar ve tarihler. PubMed/MEDLINE listeleri, Europe PMC, Cochrane Library, yayıncı siteleri (Springer, Wiley, Oxford Academic, JAMA Network, LWW, Elsevier, Nature, NEJM), American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), European Society of Coloproctology (ESCP), European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), World Society of Emergency Surgery (WSES), ERAS Society, European Hernia Society (EHS), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) ve European Society for Medical Oncology (ESMO) kılavuz depoları ile çalışma kayıtları. Arama terimleri arasında malignant large bowel obstruction, colonic stent, bridge to surgery, decompressing stoma, perforated colon cancer, Hartmann, primary anastomosis, diverting ileostomy, anastomotic leak, indocyanine green, oral antibiotic bowel preparation, C-reactive protein, parastomal hernia, stoma closure, T4b, multivisceral resection, neoadjuvant chemotherapy colon, FOxTROT, NICHE, enhanced recovery, prehabilitation, postoperative ileus, failure to rescue, follow-up colorectal cancer ve exercise colon cancer yer aldı. Son arama: 11 Ekim 2026.

Dahil etme. Klinik uygulama kılavuzları ve uzlaşı bildirgeleri; sistematik derlemeler ve meta-analizler; randomize çalışmalar; ulusal denetimler ve kayıt kohortları, özellikle eğilim skoru eşleştirmeli analizler; tanımlı sonlanımları olan prospektif çok merkezli kohortlar. 2016–2026 yayınlarına öncelik verilmiş; daha yeni kanıtın yerini almadığı durumlarda dönüm noktası niteliğindeki eski çalışmalar (SCOTIA, Stent-in 2, STITCH, Hartmann'a karşı anastomoz çalışmaları, CALGB 89803) korunmuştur. Dışlama. Organa özgü bir soru için daha iyi kanıt bulunmadığı durumlar dışında karşılaştırma grubu olmayan tek merkezli retrospektif seriler, olgu sunumları, verisi çıkarılamayan özetler ve sayıları kaynağına kadar izlenemeyen çalışmalar.

Doğrulama ve sınırlılıklar. Her nicel iddia kaynak özetle veya erişilebildiğinde tam metinle karşılaştırılarak kontrol edilmiştir; bir rakam yalnızca bibliyografik meta verilere dayanıyorsa metin bunu belirtir. Tarama sırasında bazı PubMed sayfalarına otomatik erişim engellenmiştir; bu nedenle bazı bibliyografik ayrıntılar Europe PMC veya yayıncı kayıtlarına dayanmakta ve az sayıda atıfta ilk yazar dışındaki ortak yazar listesi yalnızca bu kayıtlardan doğrulanmıştır. NCCN kılavuzu giriş gerektiren bir sayfanın arkasındadır ve yalnızca kapsam ve sürüm için atıflanmıştır; ESMO 2020 tam metni erişim hatası vermiştir ve yalnızca tarih ve kapsam için atıflanmıştır. Embase, Scopus, Web of Science ve WHO ICTRP doğrudan taranmamıştır. Anastomoz, kaçak ve stoma kapatılmasına ilişkin randomize kanıtın büyük bölümü rektum kanseri cerrahisinden gelmektedir; kolon anastomozlarına aktarıldığı yerlerde bu belirtilmiştir.

Tanımlar ve Terminoloji

Kapsam ve 1. Bölümle İlişkisi

Bu dizinin 1. bölümü, uygun durumdaki hastada planlı ameliyatı ele aldı: mezokolonun embriyolojik planları, santral vasküler ligasyonla komplet mezokolik eksizyon, lenfadenektomi genişliği ve lenf nodu sayısı, açık, laparoskopik ve robotik erişim arasındaki seçim ve yeterli bir rezeksiyonu tanımlayan patolojik ve cerrahi kalite göstergeleri. Bu ilkeler burada varsayılmakta ve yinelenmemektedir; bu bölümde "onkolojik standartlar" ifadesi geçtiğinde orada ortaya konan standartlar kastedilmektedir.

Bu bölüm, elektif yolun kesintiye uğradığı ya da standart kolektomiden fazlasını gerektirdiği yerde başlar. Bölüm 6 ve 7, elektif dışı başvuruların çoğunu oluşturan iki acil durum olan tıkanıklık ve perforasyonu ele alır. Bölüm 8 acil ameliyat seçimini, Bölüm 9 ise elektif veya acil anastomozun oluşturulmasını kapsar. Bölüm 10 sonucu en çok değiştiren komplikasyon olan anastomoz kaçağına, Bölüm 11 ise bu kaçağın sonucu olan ya da onu önleyen stomalara ayrılmıştır. Bölüm 12 komşu organlara invaze tümörleri ve artık rezeksiyonlarından önce gelen neoadjuvan tedavileri kapsar. Bölüm 13'ten 15'e kadar hasta hızlandırılmış iyileşme, komplikasyonların tüm yelpazesi ve cerrahinin işlevsel, yaşam kalitesi ve sağkalan yaşamına ilişkin sonuçları boyunca izlenir.

Bu dizinin sonraki bölümleri evreye özgü yönetim ve adjuvan kararları, intraperitoneal kemoterapi dâhil karaciğer, akciğer ve periton metastazlarının cerrahisi ile karar algoritmaları, karşılaştırmalı tedavi matrisi ve derecelendirilmiş önerilerden oluşan bir kapanış sentezini ele alacaktır. Bu nedenle Bölüm 7'de değinilen perforasyon sonrası peritoneal nüks ile Bölüm 12'de kısaca ele alınan mismatch onarım eksikliği olan hastalığın sistemik yönetimi burada tanıtılmakta, orada geliştirilmektedir.

Malign Kalın Bağırsak Tıkanıklığı

Epidemiyoloji ve başvuru

Tıkanıklık kolon kanserinin en sık acil başvuru biçimi ve tedavi tartışmasının en net olduğu durumdur. Birleşik Krallık'ta 148 hastanede tek bir yıl içinde malign kalın bağırsak tıkanıklığı nedeniyle tedavi edilen 1.046 hastayı kapsayan prospektif Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland (ACPGBI) çalışmasında medyan yaş 73 idi; ameliyat edilen 989 hastanın %91,7'sine bağırsak rezeksiyonu yapıldı ve hastane içi mortalite %15,7 oldu[52]. Mortalite yaşla (her on yıl için OR 1,85), ASA derecesiyle (ASA I'e karşı IV–V için OR 22,2) ve Dukes evresiyle dik biçimde yükseldi; planlı ameliyatlara kıyasla ivedi veya acil ameliyatlardan sonra daha yüksekti (OR 1,6 ve 2,3)[52]. Daha yeni ulusal denetim verileri elektif ile elektif dışı cerrahi arasındaki farkı doğrulamaktadır: 30.907 Hollanda kolon kanseri rezeksiyonunda (2009–2013) olguların %19,2'si elektif dışıydı ve 30 günlük mortalite elektif dışı rezeksiyondan sonra %8,5, elektif rezeksiyondan sonra %3,4 idi (P<0,001); elektif dışı grupta sağ taraflı veya transvers tümörler ile anastomoz kaçağı ölüme en güçlü katkıyı yapan etkenlerdi [1]. Sol taraflı tıkanıklık nedeniyle küratif amaçla rezeke edilen 2.395 Hollandalı hastada ilk girişim sonrası 90 günlük mortalite %6,3 idi[53].

Tıkanıklık, acil durumun kendisinden bağımsız bir onkolojik bedel de taşır. 1.950 kolorektal adenokarsinomu içeren bir Tayvan serisinde tamamen tıkayan tümörler (n=120) daha ileri Dukes evresinde başvurdu ve komplike olmayan tümörlere göre daha kötü kansersiz sağkalım gösterdi (P≤0,005); "komplike olmayan başvuru" 5 yıllık kansersiz sağkalım için bağımsız olumlu bir etken olarak kaldı (P=0,004)[8]. Bu derleme için çıkarılacak ders, acil ameliyatın iki sorunu aynı anda çözmesi gerektiğidir: yaşlı ve çoğu zaman septik bir hastada yaşamı tehdit eden mekanik bir olay ile bu dizinin 1. bölümünde tanımlanan elektif olguya göre ortalamada daha ileri bir kanser.

Değerlendirme ve resüsitasyon

Kontrastlı BT, kalın bağırsak tıkanıklığı ve perforasyonu şüphesinde tercih edilen görüntüleme yöntemidir; tıkanıklığın düzeyini ve nedenini doğrular, hastalığı evreler, serbest gaz veya sıvıyı saptar ve proksimal distansiyonu ölçer [54,55]. ESGE stentleme önerilerinin tümünü açıkça önceden çekilmiş kontrastlı BT koşuluna bağlar [55]. Tıkanıklığın literatürde nasıl tanımlandığına ilişkin bir sistematik derleme, üzerinde anlaşılmış klinik, radyolojik veya endoskopik bir tanım bulamamıştır; bu durum çalışmaların karşılaştırılmasını güçleştirir [42]. Başvuran her hasta için sıvı resüsitasyonu, erken antibiyotik ve eşlik eden hastalıkların düzeltilmesi önerilir [54]. Yeterli (kompetan) bir ileoçekal valv, distal tıkanıklığı duvar geriliminin en yüksek olduğu nokta çekum olmak üzere kapalı bir loop'a dönüştürür; serbest sıvı veya pnömatozis ile birlikte belirgin çekum distansiyonu yakın diyastatik perforasyonun işaretidir ve köprüleme stratejileri seçeneğini ortadan kaldırır (Bölüm 7). Hollanda sol taraflı tıkanıklık kohortunda başvuru kreatinin ve C-reaktif protein düzeyleri yaş, ASA sınıfı ve tümör yerleşimi ile birlikte 90 günlük mortalitenin bağımsız öngördürücüleriydi; bu değişkenlerle oluşturulan risk modeli 0,84 eğri altı alanına ulaştı [53].

Sağ taraflı ve transvers tıkanıklık

Çekum, çıkan kolon ve proksimal transvers kolonun tıkayıcı kanserlerinde primer ileokolik anastomozlu sağ veya genişletilmiş sağ kolektomi tercih edilen işlemdir; internal bypass ve loop ileostominin değeri sınırlıdır [54]. Bununla birlikte sonuçlar elektif literatürün ima ettiğinden daha kötüdür. Tıkayıcı sağ kolon kanseri nedeniyle ameliyat edilen 776 hastayı içeren Fransız çok merkezli bir kohortta (2000–2015) hastaların %92'sinde tümör çıkarıldı ve bunların %82'sine primer anastomoz yapıldı; ameliyat sonrası mortalite %10, morbidite %51 ve anastomoz kaçağı %14 idi; 70 yaş üzeri, ASA skoru ≥3 ve hemodinamik instabilite ölümü öngördü [56]. Beş yıllık genel sağkalım %42 idi[56]. Hollanda ulusal denetimi de sağ taraflı yerleşimi elektif dışı rezeksiyon sonrası ölüm için risk etkeni olarak tanımladı [1]. Bu nedenle hemodinamik olarak instabil veya ASA ≥3 hastalarda aşamalı yaklaşım (uç ileostomi ve müköz fistül ile rezeksiyon ya da koruyucu loop ileostomili anastomoz) makul bir seçenektir; ancak randomize veri yoktur. Proksimal tıkanıklıkta stentleme uygulanabilirdir ve ESGE tarafından cerrahiye köprü veya palyasyon amacıyla zayıf, düşük kaliteli bir öneri düzeyinde önerilmektedir [55].

Sol taraflı tıkanıklık: cerrahiye köprü olarak stent ile acil rezeksiyonun karşılaştırılması

Sol taraflı tıkanıklıkta soru, hemen ameliyat etmek mi yoksa önce dekomprese edip elektif olarak rezeke etmek mi gerektiğidir. Üç randomize çalışma ve iki büyük eğilim skoru eşleştirmeli ulusal kohort kanıtın ağırlığını oluşturur.

Randomize çalışmalar. Hollanda Stent-in 2 çalışması 98 hastayı randomize etti ve ara analizler stentlemeyle daha fazla 30 günlük morbidite gösterdiğinde (ilk 90 hastada 23/47'ye karşı 13/43) erken durduruldu; cerrahi kolda hiç görülmezken stent kolunda altı stent perforasyonu gelişti ve genel sağlık durumu farklı değildi (düzeltilmiş fark −4,7; %95 GA −14,8 ile 5,5)[57]. İtalyan–İspanyol ESCO çalışması (analiz edilen 115 hasta) 60 günlük morbiditede (%51,8'e karşı %57,6; P=0,529), 3 yıllık genel (P=0,998) veya progresyonsuz sağkalımda (P=0,893) fark bulmadı, ancak stentleme sonrası daha az stoma saptadı (11'e karşı 23 hasta; P=0,031)[58]. Bugüne kadarki en büyük çalışma olan Birleşik Krallık CReST çalışması (245 hasta, 39 hastane) stent girişimlerinin %82,4'ünde tıkanıklığın başarıyla giderildiğini, 30 günlük mortalitede (%3,6'ya karşı %5,6; P=0,48) veya yatış süresinde (medyan 19'a karşı 18 gün) fark olmadığını ve potansiyel olarak küratif hastalarda daha düşük stoma oranı (%47,5'e karşı %67,9; P=0,003) bildirdi; 3 yıllık nüks veya mortalitede fark yoktu [5].

Meta-analizler. Sekiz randomize çalışmanın (497 hasta) havuzlanmasında köprü olarak stentleme 60 günlük morbiditeyi (%33,9'a karşı %51,2; RR 0,59; P=0,023), geçici stomaları (%33,9'a karşı %51,4) ve kalıcı stomaları (%22,2'ye karşı %35,2; RR 0,66; P=0,003) azalttı, primer anastomozu artırdı (%70,0'a karşı %54,1) ve 60 günlük mortalite aynıydı (%9,6'ya karşı %9,9)[2]. 27 prospektif ve randomize çalışmayı (3.894 hasta) kapsayan daha geniş bir sentez 3 veya 5 yıllık hastalıksız ya da genel sağkalımda fark bulmadı; küratif cerrahiye köprü hastalarında 30 günlük mortalite (RR 0,65; P=0,01) ve komplikasyonlar (RR 0,65; P<0,0001) daha düşüktü [59].

Onkolojik güvenlik ve perforasyon. Stente bağlı perforasyonun veya tümör manipülasyonunun peritona ekim yapacağı kaygısı gerçektir ancak popülasyon düzeyinde nicel olarak küçüktür. Stent-in 2'nin onkolojik takibinde stent perforasyonu gelişen altı hastanın beşinde nüks görüldü; komplikasyonsuz stentleme sonrası 20 hastanın 8'inde ve acil cerrahi sonrası 32 hastanın 9'unda nüks gelişti [60]. Tek merkezli bir kohort, ≤75 yaş hastalarda acil rezeksiyon yerine stentle tedavide %8'e karşı %32 lokal nüks buldu (P=0,038); sağkalım farkı yoktu [61]. 1:2 eşleştirilmiş Hollanda ulusal kohortunda (222 stent hastasına karşı 444 acil rezeksiyon hastası) stente bağlı perforasyon %7,7 oranında görüldü; 3 yıllık lokorejyonel nüks (%11,4'e karşı %13,6; P=0,457), hastalıksız sağkalım (%58,8'e karşı %52,6) ve genel sağkalım (%74,0'a karşı %68,3) farklı değildi, kalıcı stomalar ise yarıya indi (%23,9'a karşı %45,3; P<0,001)[3]. 86 stent çalışmasında (4.086 hasta) genel perforasyon %7,4 idi; bazı stent tasarımlarında %10'u aştı, benign darlıklarda %18,4 idi ve bevacizumab içeren tedavi altında %12,5'e ulaştı; bevacizumab içermeyen kemoterapi ise riski artırmadı [6].

Rezeksiyon zamanlaması. Stentle köprülenen 182 Hollandalı hastada stente bağlı komplikasyonların %48'i rezeksiyon 17 günün ötesine ertelendiğinde ortaya çıktı; 11–17. günde rezeksiyon 5–10. günle eşdeğer sonuçlar verdi [62]. Bu nedenle ESGE stentleme ile elektif rezeksiyon arasında yaklaşık 2 hafta önerir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt)[55].

Palyasyon. Küratif olmayan tıkanıklıkta dört randomize çalışmanın (125 hasta) meta-analizi benzer 30 günlük mortalite (%6,3'e karşı %6,4) ve ortalama sağkalım (279'a karşı 244 gün), cerrahiyle daha yüksek klinik başarı (%96'ya karşı %86,1), ancak stentleme sonrası çok daha az kalıcı stoma (%14,3'e karşı %84; RR 0,19; %95 GA 0,11–0,33) ve daha kısa hastane yatışı (−5,2 gün) buldu[63]. Stentleme tercih edilen palyatif tedavidir (ESGE güçlü öneri, yüksek kaliteli kanıt); ancak bevacizumab altındaki perforasyon sinyali, palyatif stent yerleştirilmeden önce planlanan anti-anjiyojenik tedavinin görüşülmesini gerektirir [6,55].

Köprü olarak dekompresif stoma

Loop kolostomi (ileoçekal valvin yetersiz olduğu durumlarda loop ileostomi) kolonu tümöre dokunmadan dekomprese eder ve stentleme deneyiminin bulunmadığı ya da lezyonun uygun olmadığı durumlarda olağan alternatiftir. Sekiz karşılaştırmalı çalışmayı (2.424 hasta) içeren erken bir meta-analiz, akut rezeksiyon ile kolostomi sonrası elektif rezeksiyon arasında 30 günlük mortalite (OR 0,77; %95 GA 0,30–1,96) veya morbiditede fark bulmadı; ancak aşamalı stratejide daha fazla primer anastomoz ve daha az kalıcı kolostomi (OR 0,22; %95 GA 0,11–0,46) saptadı [64]. Hollanda ulusal eğilim skoru eşleştirmeli çalışması (236 dekompresif stoma hastasına karşı 472 acil rezeksiyon hastası) daha fazla laparoskopik rezeksiyon (%56,8'e karşı %9,2), daha fazla primer anastomoz (%88,5'e karşı %40,7), daha düşük 90 günlük mortalite (%1,7'ye karşı %7,2; P=0,006; 70 yaş üzeri hastalarda %3,5'e karşı %13,7), daha iyi 3 yıllık genel sağkalım (%79,4'e karşı %73,3; HR 0,36; %95 GA 0,20–0,65) ve daha az kalıcı stoma (%23,4'e karşı %42,4) bildirdi[4]. Stentlemeyle doğrudan karşılaştırıldığında (121 eşleştirilmiş çift) dekompresif stoma daha fazla primer anastomoz (%86,0'a karşı %75,0) ve daha az majör komplikasyon (%5,8'e karşı %15,3) sağladı; bunun bedeli rezeksiyon sonrası daha fazla stoma (%66,9'a karşı %29,1) oldu; 3 yıllık lokorejyonel nüks (%11,7'ye karşı %18,8; HR 0,62; %95 GA 0,30–1,28) ve genel sağkalım (%78,0'a karşı %71,8) benzerdi[7]. Dekompresif stoma sonrası en uygun aralık 2–4 haftadır; bu aralık 14 gün içinde rezeksiyona kıyasla laparoskopik rezeksiyonu ve primer anastomozu artırmıştır [62]. ESGE, stentlemenin mümkün olmadığı durumlarda dekompresif stomayı geçerli bir köprü olarak derecelendirir (zayıf öneri, düşük kaliteli kanıt)[55]. 2014 Hollanda kılavuz değişikliğinden sonra acil rezeksiyon olguların %86,2'sinden %69,6'sına geriledi, dekompresif stomalar %22,7'ye ve stentler %7,8'e yükseldi; laparoskopik rezeksiyonlar arttı ve kalıcı stomalar azaldı, ancak 90 günlük mortalite (%6,5'e karşı %7,0) değişmedi [65].

Subtotal kolektomi ile masa üstü lavaj eşliğinde segmental rezeksiyon karşılaştırması

Sol taraflı obstrüksiyonda anastomozlu tek aşamalı rezeksiyon seçildiğinde cerrah, dilate ve dışkı yüklü proksimal kolonu çıkarabilir (ileosigmoid veya ileorektal anastomozlu subtotal ya da total kolektomi) ya da intraoperatif kolon irrigasyonu sonrasında segmental rezeksiyon yapabilir. SCOTIA çalışması 12 merkezde 91 hastayı randomize etmiş ve hastane mortalitesi ya da komplikasyonlarda fark bulmamış, ancak subtotal kolektomi sonrasında 4. ayda daha sık dışkılama (günde ≥3; 14/35'e karşı 4/35, P=0,01) ve bağırsak sorunları nedeniyle daha fazla aile hekimi başvurusu (15/37'ye karşı 3/35, P=0,004) saptamıştır [66]. Yazarlar, irrigasyon sonrası segmental rezeksiyonun tercih edilmesi, subtotal kolektominin ise çekum perforasyonu veya iskemisi ile senkron neoplazmlara saklanması sonucuna varmıştır [66]. Hollanda kohortunda subtotal kolektomi, kalıcı stomanın bağımsız bir öngördürücüsüydü [12].

Kılavuz pozisyonları

Perforasyon ve Hasar Kontrolü Stratejileri

Tümörde perforasyon ile diyastatik perforasyon karşılaştırması

Kolon kanseri, farklı prognozlara sahip iki ayrı biçimde perfore olur. Tümörde perforasyon transmural nekroz sonucu gelişir ve genellikle sınırlı bir apse ya da lokalize peritonit oluşturur; diyastatik perforasyon ise obstrüksiyon yapan tümörün proksimalinde, klasik olarak çekumda meydana gelir ve günler süren obstrüksiyonla zaten güçten düşmüş hastada serbest fekal peritonite yol açma eğilimindedir [8,54]. Tayvan serisinde perioperatif mortalite kanserde perforasyon için %9, tek başına obstrüksiyon için %5 ve kanserin proksimalindeki perforasyon için %31 idi (P<0,001); obstrüksiyonlu veya proksimalden perfore hastalarda 5 yıllık sağkalım yaklaşık %33'tü [8]. 41 serbest ve 45 sınırlı perforasyonu 85 perfore olmayan kontrolle eşleştiren bir Mayo Clinic kohortunda perioperatif mortalite serbest perforasyon sonrası %19, sınırlı perforasyon sonrası %0 ve kontrollerde %5 idi (P=0,038); perioperatif ölümler dışlandığında 5 yıllık genel sağkalım benzerdi (%55, %59 ve %54) ve perforasyonun kendisi uzun dönem sağkalımı öngörmedi, oysa yaş, ASA sınıfı, rezidüel hastalık ve evre öngördü [9]. Erlangen kayıt sistemi (registry), komplet mezokolik eksizyonla tedavi edilen 52 perfore ve 1.206 perfore olmayan kolon kanserinde benzer bir sonuca ulaştı: perfore hastalar daha yaşlı ve daha hastaydı, daha sık Hartmann prosedürü uygulanmıştı (P<0,001), anastomoz kaçağında artış yoktu (P=1,0) ve kansere bağlı sağkalım 12,8 puan daha düşüktü; bu fark postoperatif ölümler dışlandığında 9,6 puana geriledi [10].

Perforasyonun onkolojik bedeli esas olarak peritonealdir. Randomize olmayan 16 çalışmanın sistematik derlemesi, perfore primer tümörü, senkron peritoneal hastalık ve izole over metastazlarıyla birlikte, peritoneal karsinomatozun en yüksek olasılıkla izlediği durumlar olarak tanımlamıştır; risk grupları arasında bildirilen insidans %8 ile %75 arasında değişmiş ve yazarlar kanıt kalitesini düşük olarak değerlendirmiştir [68]. Dolayısıyla perforasyon hem bir evreleme olayıdır (tümörün viseral peritonu perfore etmesi pT4a'yı tanımlar) hem de yoğunlaştırılmış izlemi ve mümkün olduğunda peritona yönelik tedavi çalışmalarına katılımı tartışmak için bir gerekçedir (bu dizinin bir sonraki bölümünde ele alınmaktadır).

Operatif yönetim ilkeleri

WSES kılavuzu görevi doğrudan tanımlar: cerrah, yaşam kurtarıcı işlemlerle onkolojik kaygıları dengelemelidir ve seçilmiş olgularda hasar kontrolü yaklaşımı gerekebilir [54]. Uygulamada sıralama şöyledir: kaynak kontrolü, ardından rezeksiyon, ardından rekonstrüksiyon kararı.

1. Kaynak kontrolü ve resüsitasyon. Peritoneal lavaj, fekal kontaminasyonun uzaklaştırılması ve perfore segmentin rezeksiyonu, lenfadenektominin önüne geçer. Fransız obstrüktif sağ kolon kohortunda hemodinamik instabilite, ölüm ve ağır morbiditenin bağımsız bir öngördürücüsüydü [56].
2. Fizyoloji izin verdiği her durumda tümörü onkolojik amaçla rezeke edin. Mayo kohortunda serbest perforasyonların %67'sinde tümör tamamen rezeke edildi ve rezidüel hastalık kötü sağkalımın bağımsız bir öngördürücüsüydü [9]. Erlangen grubu, cerrahi kalite garanti edilebildiği sürece, perfore kanserlerin elektif olgularla aynı onkolojik standardı almasını, gerektiğinde komplet mezokolik eksizyon ve multivisseral rezeksiyon dâhil, savunmaktadır [10]. Distal tümörlü diyastatik çekum perforasyonunda bu, hem perforasyonu hem kanseri kapsayan subtotal kolektomi anlamına gelir [66].
3. Anastomoz, korunan anastomoz ve Hartmann prosedürü arasında seçim yapın. WSES, obstrüksiyonlu hastada hastanın durumu ve cerrahın deneyimi izin verdiğinde primer anastomozlu rezeksiyonu Hartmann prosedürüne tercih eder [54]. Yaygın fekal peritonit, septik şok veya ikinci bakış (second look) planlandığında uç kolostomi (ya da subtotal kolektomi sonrasında uç ileostomi) daha güvenli seçenek olmayı sürdürür; aşağıdaki uyarı kutusu bu tetikleyicileri özetlemektedir. Perfore olgularda Hartmann prosedürünün sık kullanımının [10], kapatma oranları yaş ve komorbiditeyle düştüğü için, azımsanmayacak bir azınlıkta kalıcı stomaya dönüştüğüne dikkat edin (Bölüm 6.5) [12].
4. Hasar kontrolü ve açık karın. Koagülopati, asidoz ve hipotermi ile septik şoktaki hastada kısaltılmış laparotomi (anastomozsuz rezeksiyon, bağırsak uçlarının staplerle kapatılıp karın içinde bırakılması, geçici karın kapaması), ardından yoğun bakım resüsitasyonu ve 24–48 saat içinde planlı yeniden bakış kabul görmüş bir stratejidir [54]. WSES açık karın kılavuzu, enfeksiyon kaynağının kontrol edilememesini, viseral ödemi, hasar kontrolünü tamamlamak için planlanmış yeniden eksplorasyonu ve karın duvarı bütünlüğünün bozulmasını karnı açık bırakma gerekçeleri olarak sıralar ve hasta fizyolojik olarak tolere edebilir hâle gelir gelmez fasya-fasya kapamayı önerir [69]. Kolon kanseri perforasyonunda bu yaklaşıma ilişkin kanıt gözlemseldir ve travma ile divertiküler peritonitten ekstrapole edilmiştir.
5. Planlı değil, gereğinde (on-demand) relaparotomi. Ağır sekonder peritonitli 232 hastayı içeren bir Hollanda randomize çalışmasında gereğinde relaparotomi stratejisi ölüm veya majör morbiditeyi değiştirmemiş (%57'ye karşı %65, P=0,25), ancak relaparotomileri (%42'ye karşı %94), negatif relaparotomileri (%31'e karşı %66, P<0,001), yoğun bakım kalışını (medyan 7'ye karşı 11 gün, P=0,001), hastanede kalışı (27'ye karşı 35 gün, P=0,008) ve maliyetleri %23 azaltmıştır [70]. Kaynak kontrolü sağlandıktan sonra yeniden eksplorasyon takvime değil, klinik kötüleşmeye ve görüntülemeye göre yönlendirilmelidir.

Sonuçlar

Perfore kolon kanseri cerrahisi sonrası mortalite esas olarak perforasyonun tipine ve hastanın fizyolojisine bağlıdır: büyük bir seride tümörde perforasyon için yaklaşık %9 ve diyastatik perforasyon için %31 [8], eşleştirilmiş bir kohortta serbest perforasyon sonrası %19 [9] ve ulusal düzeyde elektif olmayan tüm kolon kanseri rezeksiyonları için %8,5'lik 30 günlük mortalitenin içinde; burada perforasyon bağımsız bir risk faktörüydü [1]. Akut dönemi atlatanlar, R0 rezeksiyon sağlandığında evre eşleştirilmiş perfore olmayan hastalara yakın uzun dönem sağkalıma sahiptir [9,10]; bu, hasta stabil olduğunda elektif onkolojik standartları uygulamanın en güçlü gerekçesidir. Başlıca uzun dönem bedelleri, daha yüksek peritoneal nüks oranı [68] ve yaşlı veya komorbid hastada Hartmann prosedürü uygulandığında yüksek kalıcı stoma olasılığıdır [12]. Perforasyonsuz obstrüksiyonda karşılaştırma daha olumludur: Hollanda ulusal kohortunda 3 yıllık genel sağkalım köprü stratejisi sonrasında %74–79, acil rezeksiyon sonrasında %68–73 idi; lokorejyonel nüks tüm gruplarda %11–14'tü [3,4]. Bir arada değerlendirildiğinde veriler, acil ameliyatın fizyolojinin gerektirdiği kadar basit tutulduğu, güvenli olduğu her durumda onkolojik bütünlüğün hedeflendiği ve köprü mümkün olduğunda elektif kalitede kesin rezeksiyonun planlandığı bir stratejiyi desteklemektedir.

Acil Kolektomi: Ameliyatın Seçimi

Acil rezeksiyon, elektif rezeksiyonun yaklaşık iki katı mortalite ve çok daha yüksek stoma oranı taşır. Rezeksiyon ertelenemediğinde cerrah, çoğunlukla yaşlı, dehidrate ve septik bir hastada anastomoz ile uç stoma arasında ve açık ile laparoskopik erişim arasında seçim yapmak zorundadır. Bu bölüm, her karar için kanıtın neyi desteklediğini özetlemektedir.

Sağ taraflı ve sol taraflı aciller

Büyük Britanya ve İrlanda Koloproktoloji Derneği'nin (ACPGBI) malign kalın bağırsak obstrüksiyonlu 1.046 hastayı içeren prospektif çalışmasında ameliyat edilen hastaların %91,7'sine rezeksiyon uygulandı ve hastane içi mortalite %15,7 idi; yaş (her on yıl için OR 1,85), ASA derecesi (derece I'e karşı II, III ve IV–V için OR 3,3; 11,7 ve 22,2), Dukes evresi ve ameliyatın aciliyeti (planlı cerrahiye karşı ivedi için OR 1,6 ve acil için 2,3) ölümün bağımsız öngördürücüleriydi [52]. Aciliyet, 8.077 rezeksiyonu içeren ACPGBI ulusal kohortunda da benzer şekilde bağımsız bir öngördürücüydü (genel mortalite %7,5) [71].

Sağ taraflı obstrüksiyon geleneksel olarak, iyi kanlanan ileumun hazırlıksız, dilate kolonu tolere ettiği varsayımıyla, primer ileokolik anastomozlu rezeksiyonla yönetilir. Ulusal Hollanda ColoRectal Audit verileri bunun elektif ameliyat kadar güvenli olduğu düşüncesini sorgulamaktadır: elektif rezeksiyonlarla 1:1 eşleştirilen 5.056 acil sağ taraflı rezeksiyonda anastomoz kaçağı farklı değildi, ancak 90 günlük mortalite iki kat yüksekti (%9,4'e karşı %4,2) ve 90 günlük komplikasyon oranı daha yüksekti (%41,7'ye karşı %33,0) [72]. Bu fazlalık anastomozdan çok fizyolojiyi ve kırılganlığı yansıtır; bu da resüsitasyonu, kıdemli cerrah katılımını ve seçilmiş hastalarda proksimal kolon için de cerrahiye köprüyü savunmak için gerekçedir; ESGE proksimal stentlemeyi yalnız düşük kaliteli kanıtla desteklenen bir seçenek olarak görmektedir [55].

Sol taraflı obstrüksiyon farklı davranır: proksimal kolon dışkı yüklü ve distandüdür, anastomoz kolokolik veya kolorektaldir ve hasta sıklıkla yaşlıdır; kolon kanseri cerrahisinde stomaların çoğunu sol taraflı acillerin üretmesinin nedeni budur. Sol taraflı obstrüktif kolon kanseri için 236 dekompresif stoma hastası ile acil rezeksiyon uygulanan 472 hastanın Hollanda eğilim skoru eşleştirmeli analizinde acil rezeksiyon, hastaların yalnız %40,7'sinde primer anastomozla sonuçlandı; 90 günlük mortalite %7,2 (70 yaş üstü hastalarda %13,7) ve kalıcı stoma %42,4 idi; dekompresif stoma ve ardından elektif rezeksiyon sonrasında bu değerler sırasıyla %1,7, %3,5 ve %23,4 idi [4]. Bu rakamlar, Bölüm 6'da tartışılan cerrahiye köprü stratejilerinin en güçlü gerekçesidir.

Hartmann prosedürü, primer anastomoz veya saptırıcı ileostomili anastomoz

Sol taraflı acil için üç ameliyat yarışır: uç kolostomili rezeksiyon (Hartmann prosedürü), primer anastomozlu rezeksiyon ve loop ileostomiyle korunan primer anastomozlu rezeksiyon. Kolon kanserinde bunları karşılaştıran randomize çalışma yoktur; randomize kanıt perfore divertikülitten gelir ve dikkatle aktarılmalıdır, çünkü o hastalar daha gençtir, rezeksiyonda onkolojik kısıtları yoktur ve adjuvan kemoterapiye gerek duymazlar.

Üç çalışma aynı yönü göstermektedir. Hartmann prosedürüne ya da ileostomili primer anastomoza randomize edilen Hinchey III–IV perforasyonlu 62 hastada indeks mortalite (%13'e karşı %9) ve morbidite benzerdi, ancak stoma kapatılması %90'a karşı %57 oranında gerçekleşti (P=0,005) ve kapatma ameliyatında daha az ciddi komplikasyon ve daha kısa kalış görüldü [73]. Fransız DIVERTI çalışmasında (n=102) 18 aylık mortalite farklı değildi (%7,7'ye karşı %4,0), buna karşın primer anastomoz hastalarının %96'sında ve Hartmann hastalarının %65'inde stoma kapatıldı (P=0,0001) [74]. Hollanda LADIES çalışması (n=133; anastomoz hastalarının %27'sine hiç stoma açılmadı), primer anastomoz sonrasında 12 aylık stomasız sağkalımı %94,6, Hartmann prosedürü sonrasında %71,7 olarak bildirdi (HR 2,79; %95 GA 1,86–4,18); indeks morbidite (%39'a karşı %44) ve mortalite (%6'ya karşı %3) benzerdi [38]. Randomize çalışmaların bir meta-analizi, Hartmann prosedürüne kıyasla primer anastomoz sonrasında benzer majör komplikasyon (RR 0,88; %95 GA 0,49–1,55) ve mortalite (RR 0,58; 0,20–1,70), ancak 12. ayda stomasız olma olasılığında artış (RR 1,40; 1,18–1,67) ve kapatma ameliyatında daha az majör komplikasyon (RR 0,26; 0,07–0,89) buldu [39]. LADIES yazarları önerilerini hemodinamik olarak stabil, immünkompetan ve 85 yaşından genç hastalarla sınırladı; bu grubun dışında Hartmann prosedürü varsayılan seçenek olmayı sürdürür.

Hartmann prosedürünün temel sorunu stomanın sıklıkla kalıcı olmasıdır. 228 Hartmann prosedürünü (%32'si malignite nedeniyle) içeren bir Birleşik Krallık denetiminde yalnız %47'si, medyan 11 ayda kapatıldı; kapatılmayanların %70'i uygun bulunmamış, %30'u ise reddetmişti [11]. Yukarıdaki Hollanda verileri acil kanser rezeksiyonu sonrasında %42,4 kalıcı stoma oranı vermektedir [4]. Kapatma, adjuvan kemoterapiyle yarışan majör bir ameliyattır ve gerçekçi kapatma olasılığı onam görüşmesinde yer almalıdır.

Kılavuzlar ilkesel olarak hemfikirdir. WSES 2017 kılavuzu seçilmiş stabil hastalarda primer anastomozu kabul eder ve Hartmann prosedürünü stabil olmayan, septik veya yüksek riskli hastalara ve fekal peritonite saklar [54]; 2022 ASCRS kılavuzu, elektif cerrahiyle aynı onkolojik ilkeler altında, hastanın durumuna göre anastomozlu veya anastomozsuz rezeksiyonu destekler [67]. Saptırıcı ileostomi kaçağı önlemez ancak sonuçlarını sınırlar; divertikülit çalışmaları bunu anastomoz hastalarının çoğunda kullanmıştır.

Acil koşullarda laparoskopi

Laparoskopik acil kolektomi seçilmiş hastalarda uygulanabilir, ancak yeterli istatistiksel güce sahip bir randomize çalışmada hiç test edilmemiştir. 22 çalışmanın sistematik derlemesi, daha uzun ameliyat süresi pahasına, medyan komplikasyon oranlarını %27,8'e karşı %48,3 ve hastanede kalışı 10'a karşı 15 gün olarak bildirmiştir [75]. 28 gözlemsel çalışma ve bir randomize çalışmanın meta-analizi (7.865 laparoskopik, 55.862 açık), laparoskopiyle daha düşük mortalite (OR 0,44; %95 GA 0,35–0,54) ve morbidite (OR 0,53; 0,43–0,65) bulmuştur; kanıtın neredeyse tamamen retrospektif olduğu ve seçim yanlılığına açık olduğu kaydıyla [76]. Sol taraflı obstrüktif kolon kanserine ilişkin Hollanda ulusal kohortunda açık rezeksiyonlarla 1:3 eşleştirilen 158 planlı laparoskopik acil rezeksiyonda 90 günlük komplikasyonlar daha azdı (%26,6'ya karşı %38,4; koşullu OR 0,59; %95 GA 0,39–0,87), 90 günlük mortalite benzerdi ve 3 yıllık genel sağkalım daha iyiydi (%81,0'e karşı %69,4; HR 0,54; 0,37–0,79) [77]. Hastaların yalnız %8'ine laparoskopik yaklaşıldı. Dilate, dışkı yüklü kolon, instabilite ve fekal peritonit açık ameliyat gerekçeleri olmayı sürdürür; dekompresif stoma sonrasında Hollanda rezeksiyonlarının %57'si laparoskopikti [4].

Kırılganlık, yaş ve ameliyat kararı

NSQIP veri tabanında acil kolorektal rezeksiyon uygulanan 65 yaş ve üzeri 10.025 hastada 30 günlük mortalite %15,9 idi ve üçte birinde majör morbidite görüldü; %88'i ameliyat öncesinde bağımsız yaşıyor olmasına karşın yalnız %45,4'ü doğrudan eve gitti ve kırılganlık (%31,2; modifiye kırılganlık indeksi ≥2) ölümü, yeniden ameliyatı, kuruma taburculuğu ve yeniden yatışı bağımsız olarak öngördü [78]. Otuz günlük mortalite bedeli eksik gösterir: 9.397 Hollandalı evre I–III hastada bir yıllık mortalite her yaş grubunda 30 günlük mortaliteyi büyük ölçüde aştı; buna karşın ilk yılı atlatan yaşlı hastalar daha genç hastalarla aynı kansere özgü sağkalıma sahipti [79].

Buradan iki sonuç çıkar. Dekompresif stoma veya stent, kırılgan bir acil hastayı resüsite edilmiş bir elektif hastaya dönüştürür; en büyük mortalite yararı 70 yaş üstündedir [4]. Kür şansı olmayan hastalık veya kabul edilemez risk durumunda ESGE, malign obstrüksiyonun tercih edilen palyasyonu olarak stentlemeyi (güçlü öneri, yüksek kaliteli kanıt), stentleme uygun değilse dekompresif stomayı önerir [55]. Bu seçimler hastaya ve ailesine aittir; kalıcı stoma, kuruma taburculuk ve ilk yıl içinde ölüm açıkça tartışılmalıdır.

Temel noktalar: acil kolektomi

1. Acil rezeksiyon, kolonun her iki tarafında da elektif rezeksiyona kıyasla mortaliteyi kabaca iki katına çıkarır; fazlalığın kaynağı anastomozun kendisi değil, fizyoloji ve kırılganlıktır.
2. Sol taraflı acillerde Hartmann prosedürü ve primer anastomoz (ileostomili veya ileostomisiz) randomize divertikülit çalışmalarında benzer indeks mortaliteye sahiptir, ancak Hartmann stomaları hastaların üçte biri ile yarısında kalıcıdır.
3. Saptırıcı ileostomili primer anastomoz, yaklaşık 85 yaşından genç, stabil ve immünkompetan hastalarda makuldür; stabil olmayan, septik veya çok kırılgan hastalarda Hartmann prosedürü varsayılan seçenek olmayı sürdürür.
4. Laparoskopi gözlemsel verilerde daha iyi kısa dönem sonuçlarla ilişkilidir, ancak yeterli istatistiksel güce sahip bir çalışmada test edilmemiştir; farkın bir kısmını hasta seçimi açıklar.
5. Kırılgan yaşlı hastalarda, ameliyat kararı alınmadan önce cerrahiye köprü veya palyatif stentleme rezeksiyonla karşılaştırılarak değerlendirilmelidir.

Anastomoz Tekniği

Anastomoz başarısızlığı, iyileşmeyi en çok değiştiren komplikasyondur ve onu etkileyen teknik seçimler ameliyatın sonunda dakikalar içinde yapılır. Bu bölüm başlıca konfigürasyonları, kaçağı azaltmaya yönelik ek yöntemleri ve yararı olmadığı gösterilen önlemleri gözden geçirmektedir.

İleokolik anastomoz

Stapler ile el dikişi karşılaştırması. 1.125 ileokolik anastomozu (441 stapler, 684 el dikişi) içeren yedi randomize çalışmanın Cochrane derlemesi, stapler anastomoz sonrasında daha az kaçak buldu (11/441'e karşı 42/684; OR 0,48; %95 GA 0,24–0,95) ve dört çalışmadaki 825 kanser hastasında fark daha büyüktü (4/300'e karşı 35/525; OR 0,28; 0,10–0,75); kanser dışı hastalarda fark görülmedi [13]. Çalışmalar eskidir, ancak sonraki hiçbir randomize kanıt bu bulguyu tersine çevirmemiştir.

İzoperistaltik ile antiperistaltik karşılaştırması. ISOVANTI randomize çalışması, laparoskopik sağ kolektomi sonrasında 108 hastayı izoperistaltik veya antiperistaltik stapler yan yana anastomoza ayırdı. Kaçak (%3,7'ye karşı %5,6), komplikasyonlar (%37,0'a karşı %40,7) ve birinci yılda kronik diyare (%24'e karşı %31,4) farklı değildi; antiperistaltik anastomoz sonrasında gaz ve dışkı çıkışı biraz daha erken geri döndü [80]. Yönelim cerrahın tercihine göre belirlenebilir.

İntrakorporeal ile ekstrakorporeal karşılaştırması. Minimal invaziv sağ kolektomide anastomoz karın içinde ya da çıkarma insizyonundan yapılabilir. Beş randomize çalışmanın (559 hasta) meta-analizi, intrakorporeal anastomozun ilk gaz çıkışına (ortalama fark −0,71 gün; %95 GA −1,12 ile −0,31) ve ilk dışkılamaya (−0,53 gün) kadar geçen süreyi kısalttığını, 3–5. günlerde ağrıyı azalttığını, insizyonu kısalttığını (−1,52 cm) ve yara enfeksiyonunu azalttığını (RR 0,46; 0,23–0,91) buldu; anastomoz kaçağı, ileus, yeniden ameliyat, yeniden yatış veya mortalitede fark yoktu [14]. Buna karşın optimize edilmiş bir hızlandırılmış iyileşme (ERAS) protokolü içinde 89 robotik sağ kolektomiyi inceleyen üçlü kör bir çalışma, hasta bildirimli iyileşme, ağrı veya kalış süresinde fark bulmadı [81]. En tutarlı avantaj daha sonra ortaya çıkar. 59 hastanede yüksek hacimli cerrahlarca tedavi edilen 1.320 hastayı içeren prospektif Avrupa MIRCAST çalışmasında yara enfeksiyonu ve majör komplikasyondan oluşan 30 günlük bileşik sonlanım farklı değildi (ekstrakorporeal %7,2'ye karşı intrakorporeal %7,6) [82], ancak iki yılda insizyonel herni intrakorporeal anastomoz sonrasında %1,3, ekstrakorporeal anastomoz sonrasında %5,7 oranında görüldü (OR 0,21; %95 GA 0,09–0,43) ve intrakorporeal anastomoz sonrasında yaşam kalitesi skorları daha iyiydi [15]. Çalışma sıralı analizi (trial sequential analysis) içeren 46 çalışmalık bir meta-analiz daha düşük insizyonel herniyi doğruladı (OR 0,29; 0,19–0,44) [83]. MIRCAST gözlemseldi, dolayısıyla herni farkı makul ancak kanıtlanmış değildir; COLOR IV çalışması kaçak oranlarını ve üç yıllık hastalıksız sağkalımı karşılaştıracaktır [84].

Sol taraflı rezeksiyon sonrası kolokolik ve kolorektal anastomoz

Sol taraflı rezeksiyon sonrasında anastomoz genellikle çift stapler tekniğiyle sirküler stapler kullanılarak oluşturulur. İki anatomik karar anastomozun gerginliğini ve kanlanmasını etkiler.

İnferior mezenterik arter ligasyonunun düzeyi. Aortadan yüksek ligasyon uzunluk ve standart bir lenfadenektomi sağlar; sol kolik arterin altından düşük ligasyon inen kolona kan akımını ve superior hipogastrik pleksusu korur. HIGHLOW randomize çalışması (rektum kanseri nedeniyle laparoskopik anterior rezeksiyon uygulanan 214 hasta) anastomoz kaçağında fark bulmadı (yüksek %8,1'e karşı düşük %6,7), ancak düşük ligasyon sonrasında dokuzuncu ayda daha iyi kontinans, daha az obstrüktif üriner semptom, daha iyi cinsel işlev ve daha iyi yaşam kalitesi saptadı [85]; beş yıllık lokal nüks, uzak nüks, genel veya hastalıksız sağkalımda fark yoktu [86]. Çalışma rektum kanserine ilişkindi; kolon kanserinde ligasyon düzeyi 1. bölümdeki lenf nodu ilkelerine göre belirlenmelidir; perfüzyon kaygısı varsa düşük ligasyon ile apikal nod diseksiyonu kabul edilebilir bir uzlaşıdır.

Splenik fleksura mobilizasyonu. 81.116 hastayı içeren 19 çalışmanın meta-analizi (mobilizasyon %40,7'sinde), daha uzun ameliyat süresi (+24,5 dakika) ve daha yüksek kaçak olasılığı (OR 1,19; %95 GA 1,06–1,33) saptamıştır[87]. Bu ilişki neredeyse kesinlikle endikasyona bağlı karıştırıcı etkiyi yansıtmaktadır; ancak gerilimsiz bir anastomoz mobilizasyon olmadan yapılabildiğinde rutin mobilizasyonu desteklemez.

İndosiyanin yeşili ile intraoperatif perfüzyon değerlendirmesi

İndosiyanin yeşili (ICG) floresan anjiyografi bağırsak uçlarının perfüzyonunu gösterir ve kesi hattının kaydırılmasına olanak tanır. Randomize kanıtlar, erken dönemdeki coşkunun ima ettiğinden daha nüanslıdır.

PILLAR III çalışması, aşağı anterior rezeksiyon (anal verge'den 10 cm içinde anastomoz) uygulanan 347 hastayı ICG veya standart değerlendirmeye randomize etmiştir; çalışma planlanan hasta alımının üçte birinde erken kapanmış ve kaçak oranı ICG ile %9,0, ICG olmadan %9,6 bulunmuştur (düzeltilmiş OR 0,85; %95 GA 0,38–1,91)[88]. Japon EssentiAL çalışması, minimal invaziv rektum kanseri cerrahisi uygulanan 839 hastayı randomize etmiştir: kaçak (evre A–C) ICG ile %7,6, ICG olmadan %11,8 (RR 0,645; %95 GA 0,422–0,987); klinik olarak anlamlı kaçak (evre B–C) %4,7'ye karşı %8,2; yeniden ameliyat %0,5'e karşı %2,4 olmuştur[89]. Her tür minimal invaziv kolorektal cerrahi uygulanan 931 hastayı alan Hollanda AVOID çalışması, 90. günde klinik olarak anlamlı kaçakta anlamlı bir azalma saptamamıştır (%7'ye karşı %9; RR 0,77; %95 GA 0,50–1,20)[17]. Analiz edilebilir 698 rektum kanseri hastasındaki Avrupa IntAct çalışması, klinik kaçağı ICG ile %10, ICG olmadan %15 olarak bildirmiştir (düzeltilmiş OR 0,667; %95 GA 0,419–1,060; P=0,087); fark evre B kaçaklarda yoğunlaşmıştır [90]. On randomize çalışmanın (4.885 hasta) güncellenmiş meta-analizi, ICG ile genel olarak daha düşük kaçak oranı (OR 0,64) ve cerrahi planda yedi kat daha yüksek değişiklik oranı saptamış, yeniden ameliyatta fark bulmamıştır; alt grup analizinde yarar sol kolon ve rektum rezeksiyonlarında mevcut, sağ kolon cerrahisinde ise yoktu [16].

Dolayısıyla ICG kararları değiştirmekte ve sol taraflı ve rektal anastomozlardan sonra kaçağı muhtemelen azaltmaktadır; en büyük çalışma pozitiftir ve diğer iki çalışma aynı yönde anlamlı olmayan azalmalar göstermektedir. İleokolik anastomozlar için ise hiçbir çalışma veya alt grup yarar göstermemektedir. Sol taraflı kolon anastomozları için güvenli ve makul bir yöntemdir; ancak konvansiyonel olarak değerlendirilmiş gerilimsiz, iyi perfüze bir anastomozun yerini tutmaz.

Testler, güçlendirme ve drenler

Hava kaçağı testi. Kolorektal anastomozların %1,5–24,7'sinde test pozitif çıkar ve klinik kaçağı öngörür (%11,4'e karşı %4,2; P<0,001); ardından onarım veya saptırma yapılır; ancak meta-analiz, testin kendisinin genel kaçak oranını düşürdüğünü gösterememiştir [91].

Omentoplasti. Pediküllü omental sarma, 1.067 hastalı dört eski randomize çalışmada genel kaçağı (OR 0,43; %95 GA 0,21–0,87) ve klinik kaçağı (OR 0,35; 0,15–0,81) azaltmış, ancak yeniden ameliyat veya mortaliteyi azaltmamıştır; etki rektal anastomozlardan kaynaklanmıştır [92].

Drenler. 1.140 hastalı altı randomize çalışmanın Cochrane derlemesi, dren olan ve olmayan gruplarda benzer mortalite (%3'e karşı %4), klinik kaçak (%2'ye karşı %1), yara enfeksiyonu (%5'e karşı %5) ve yeniden ameliyat (%6'ya karşı %5) saptamıştır [18]. Drenler kaçakları güvenilir biçimde ne saptar ne de önler; hızlandırılmış iyileşme (ERAS) kılavuzları kolon rezeksiyonu sonrası rutin drenaja karşı çıkmaktadır (Bölüm 13).

Anastomoz Kaçağı: Tanım, Risk, Önleme, Tanı ve Yönetim

Tanım, evreleme ve insidans

Uluslararası Rektum Kanseri Çalışma Grubu (ISREC), anastomoz kaçağını, anastomoz bölgesinde bağırsak duvarında intra- ve ekstralüminal kompartmanlar arasında bağlantıya yol açan bir defekt olarak tanımlar ve ciddiyeti tedaviye etkisine göre evreler: evre A tedavide değişiklik gerektirmez, evre B yeniden laparotomi olmaksızın aktif girişim gerektirir, evre C ise yeniden laparotomi gerektirir [43]. Tanım anterior rezeksiyon için yazılmıştır; ancak günümüzde denetimlerde ve çalışmalarda kolon anastomozlarına da uygulanmaktadır ve bu derleme baştan sona bu tanımı kullanmaktadır. Raporlama tutarsız kalmaya devam etmektedir: kolorektal kanser çalışmalarını inceleyen 2024 tarihli bir sistematik derleme, kaçak tanımlarının ve zaman çerçevelerinin sıklıkla bulunmadığını saptamıştır; bu durum çalışmalar arası karşılaştırmayı kısıtlamaktadır [93].

İnsidans, anastomoza ve kaçağın ne kadar dikkatle arandığına bağlıdır. Hollanda Cerrahi Kolorektal Denetimi'nde kaçak, 15.667 kolon kanseri rezeksiyonunun %7,5'inden sonra ortaya çıkmıştır [94]; Danimarka ulusal kohortunda 9.333 rezeksiyonun %6,4'ünden sonra [95]; kanser nedeniyle kolon rezeksiyonunu inceleyen İspanyol prospektif çok merkezli çalışmada ise 3.193 rezeksiyonun %8,7'sinden sonra, hastaneler arasında geniş değişkenlikle [96]. Kaçakları doğrudan kodlayan kayıt (registry) serileri daha düşük oranlar bildirmektedir (NSQIP'te %3,8 [97]; Michigan popülasyon tabanlı çalışmada %2,7 [98]). Yerleşim önemlidir: 39.565 kolon kanseri hastasını içeren Hollanda denetiminde kaçak, sağ hemikolektomi sonrası %4,0'tan subtotal kolektomi sonrası %15,4'e kadar değişmiştir [99]; Danimarka verilerinde sol hemikolektomi (OR 2,02; %95 GA 1,50–2,72) ve sigmoid kolektomi (OR 1,69; 1,32–2,17), sağ taraflı rezeksiyona göre daha yüksek risk taşımıştır [95]. İleokolik anastomozlar her zaman güvenli değildir: Avrupa Koloproktoloji Derneği'nin 2015 tarihli, 3.041 sağ hemikolektomi ve ileoçekal rezeksiyonu kapsayan anlık denetimi %8,1 kaçak oranı kaydetmiştir; oran el ile dikilen (%7,4) ve stapler ile yapılan (%8,5) anastomozlardan sonra benzerdi, ancak düzeltme sonrasında stapler kullanımı daha yüksek olasılıkla ilişkili bulunmuştur (düzeltilmiş OR 1,43; 1,04–1,95)[100]; 1.854 sağ hemikolektomiyi içeren Çin prospektif anlık çalışması %1,4 bildirmiştir[101]. Anastomoz tekniği Bölüm 9'da ele alınmaktadır.

Sonuçları ağırdır. Hollanda denetiminde kolon kaçağı sonrası mortalite %16,4 iken kaçak olmayanlarda %3,1 idi ve kaçak sonrası düzeltilmiş ölüm riski sağ kolektomi sonrasında sol kolektomiye göre iki kat yüksekti [94]; İspanyol çalışması %15,2'ye karşı %1,9 ve medyan 23'e karşı 7 günlük yatış bildirmiştir [96]. NSQIP'te kaçak, 30 günlük mortaliteyi (%6,8'e karşı %1,6) ve yeniden yatışı (%43,5'e karşı %8,3) artırmıştır[97]. Onkolojik etki de ölçülebilir düzeydedir. 34 randomize olmayan çalışmanın (78.434 hasta) meta-analizi, kaçağın daha fazla lokal nüks (RR 1,90; %95 GA 1,48–2,44) ve daha kötü genel (RR 1,36; 1,24–1,50), kansere özgü (RR 1,41; 1,19–1,68) ve hastalıksız sağkalım (RR 1,40; 1,20–1,63) ile ilişkili olduğunu, ancak uzak nüks ile ilişkili olmadığını (RR 1,20; 0,94–1,53) saptamıştır[102]; 21.902 hastalı daha eski bir meta-analiz kansere özgü mortalite için OR 1,75 (1,47–2,10) vermiştir [103]. 120. günde hayatta olan hastaları içeren Danimarka yalnız-kolon kohortunda kaçak, lokal nüks ile ilişkili değildi (düzeltilmiş HR 0,78; 0,55–1,12), ancak uzak nüks (HR 1,42; 1,13–1,78) ve uzun dönem mortalite (HR 1,20; 1,01–1,44) ile ilişkiliydi; evre III hastalıkta adjuvan kemoterapi olasılığını azaltmış (HR 0,58; 0,45–0,74) ve 16 gün geciktirmiştir [104]. Dolayısıyla sağkalım kaybının bir bölümü, kaçırılan veya geciken adjuvan tedavi aracılığıyla gerçekleşmektedir.

Risk faktörleri ve risk sınıflandırması

451 çalışmayı inceleyen bir sistematik derleme, risk faktörlerini hasta, tümör, ameliyat ve ameliyat sonrası alanlarına ayırmıştır [105]. Tutarlı biçimde bildirilen ameliyat öncesi faktörler erkek cinsiyet, II'nin üzerinde ASA sınıfı, böbrek hastalığı ve komorbiditedir; tümörle ilişkili faktörler distal yerleşim, 3 cm'nin üzerinde boyut, ileri evre, acil cerrahi ve metastatik hastalıktır; değiştirilebilir faktörler sigara, obezite, kötü beslenme, aşırı alkol, immünsüpresanlar ve bevacizumabdır; intraoperatif faktörler kan kaybı veya transfüzyon ve dört saatin üzerinde ameliyat süresidir. Stomalar kaçağın sonuçlarını azaltır, ancak oluşumunu azaltmaz [105]. Klasik Danimarka kohortunda sigara içenlerin rölatif riski 3,18 (%95 GA 1,44–7,00), alkol bağımlılarının ise 7,18 (1,20–43,01) idi[106]. Ulusal ve çok merkezli kolon kohortları bu faktörleri tabloda gösterilen etki büyüklükleriyle doğrulamaktadır; hasta karması düzeltmesinden sonra hastane düzeyinde değişkenlik sürmektedir [94–96,98].

Risk skorları, doğrulanmalarından daha hızlı çoğalmıştır. Bir sistematik derleme 34 çalışmada 31 ameliyat öncesi veya intraoperatif kaçak öngörü skoru (12 kolon veya kolorektal, 19 rektal) tanımlamıştır; heterojenite meta-analizi engellemiş ve skorların yalnızca 22'si kaçağı tanımlamıştır bile [107]. Dokuz skoru (Colon Leakage Score, REAL, PROCOLE ve diğerleri) inceleyen ikinci bir derleme sınırlı dış doğrulama saptamıştır [108]. Sol taraflı cerrahi için özgün Colon Leakage Score, 121 hastalık bir test kohortunda kaçak olan ve olmayan hastaları ayırmıştır (ortalama 16'ya karşı 8) [109]. ACS NSQIP evrensel cerrahi risk hesaplayıcısı, 21 hasta değişkeninden bileşik morbidite ve mortaliteyi iyi ayrım gücüyle öngörür (C-istatistiği mortalite için 0,944, morbidite için 0,816), ancak kaçağı özgül olarak modellemez [110]. Bu araçların pratik kullanımı, yüksek riskli hastalarda saptırma, aşamalı yaklaşım veya prehabilitasyon konusunda bir görüşmeyi tetiklemektir; tek bir vakaya karar vermek değil.

Önleme

Bağırsak hazırlığı. Kanıtlar aynı anda iki yönde ilerlemiştir. 21 RKÇ'yi (5.264 katılımcı) içeren 2023 tarihli bir Cochrane derlemesi, mekanik bağırsak hazırlığına oral antibiyotik eklenmesinin, yalnız mekanik hazırlıkla karşılaştırıldığında, cerrahi alan enfeksiyonunu (RR 0,56; %95 GA 0,42–0,74; 16 çalışma) ve anastomoz kaçağını (RR 0,60; 0,36–0,99; 10 çalışma) azalttığı sonucuna varmıştır; her ikisi orta kesinliktedir ve mortalite veya ileus üzerinde etki yoktur [19]. 60 RKÇ'nin (16.314 hasta) ağ meta-analizi, yalnız intravenöz antibiyotiğe karşı oral antibiyotik eklenmesinin cerrahi alan enfeksiyonunu (OR 0,47; 0,32–0,68) ve kaçağı (OR 0,63; 0,44–0,90) azalttığını, oral antibiyotik ile mekanik hazırlık birlikteliğinin de aynı etkiyi gösterdiğini (kaçak OR 0,62; 0,41–0,94), oral antibiyotiksiz mekanik hazırlığın ise yarar sağlamadığını saptamıştır [20]. Özellikle kolon cerrahisinde ORALEV çalışması (536 analiz edilen), ameliyattan bir gün önce mekanik hazırlık olmaksızın oral siprofloksasin ve metronidazolün cerrahi alan enfeksiyonunu yarıya indirdiğini göstermiştir (%5'e karşı %11; OR 0,41; 0,20–0,80)[111]. Buna karşın MOBILE çalışması (396 kolektomi), mekanik artı oral antibiyotikli hazırlık ile hazırlıksız grup arasında cerrahi alan enfeksiyonunda (%7'ye karşı %11; OR 1,65; 0,80–3,40) veya dehisenste (%4'e karşı %4) fark bulmamıştır[112]; rektum rezeksiyonundaki çift kör MOBILE2 çalışması (565 hasta) ise mekanik hazırlığa oral antibiyotik eklenmesinin enfeksiyonu (%8,3'e karşı %16,7; OR 0,45; 0,27–0,77) ve dehisensi (%5,8'e karşı %13,5; OR 0,39; 0,21–0,72) azalttığını saptamıştır[113]. Çalışmalar arasındaki tutarlı sinyal, yararı oral antibiyotik bileşeninin taşıdığıdır; mekanik hazırlığın kolon rezeksiyonu için bir şey ekleyip eklemediği belirsizliğini korumakta ve kaçak azalması rektal anastomozlar için kolon anastomozlarına göre daha iyi kanıtlanmış durumdadır. Sindirim sisteminin selektif dekontaminasyonu (SELECT çalışması, 455 hasta) enfeksiyöz komplikasyonları azaltmış (%14,9'a karşı %26,9; OR 0,48; 0,30–0,76), ancak kaçağı anlamlı düzeyde azaltmamıştır (%6,1'e karşı %9,7; OR 0,61; 0,30–1,22); çalışma birincil sonlanım noktasının beyhudeliği nedeniyle erken durdurulmuştur [114]. Kollajenaz üreten mikroorganizmaların iyileşen anastomozu parçaladığı mikrobiyom hipotezi bir mekanizma sunmakta, ancak henüz hedefe yönelik bir girişim sunmamaktadır [115].

Teknik ve perfüzyon. Mezenterik arkları sağlam, gerilimsiz ve iyi perfüze bağırsak önlemenin özü olmayı sürdürmektedir; stapler ile el ile dikişli ileokolik teknik karşılaştırması ve indosiyanin yeşili perfüzyon değerlendirmesi Bölüm 9'da ele alınmış olup burada tekrarlanmamaktadır. Anastomoz güçlendirmesi, destekleme (buttressing) ve doku yapıştırıcılarının kolon anastomozları için tutarlı bir randomize desteği yoktur [116]. Profilaktik drenler kaçakları önlemez veya hafifletmez: altı RKÇ'nin (1.140 hasta) Cochrane derlemesi, klinik dehisensi drenajla %2, drenajsız %1 bulmuş ve mortalite, radyolojik dehisens veya yeniden girişimde fark saptamamıştır [18]; dört RKÇ'nin (1.120 hasta) güncellenmiş meta-analizi klinik kaçağı %8,5'e karşı %7,6 bulmuştur (P = 0,57)[117]; rektal GRECCAR 5 çalışmasında ise pelvik sepsis drenli grupta %16,1, drensiz grupta %18,0 idi [118].

İlaçlar. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar en çok tartışılan perioperatif maruziyettir. Çoğu gözlemsel yedi çalışmanın meta-analizi, ameliyat sonrası NSAİİ kullanımını kaçakla ilişkilendirmiştir (OR 1,58; %95 GA 1,23–2,03); etki nonselektif ajanlardan kaynaklanmıştır (OR 1,79; 1,47–2,18)[119]. 13.082 hastalı Washington Eyaleti SCOAP kohortunda düzeltilmiş ilişki ılımlıydı (OR 1,24; 1,01–1,56) ve elektif olmayan cerrahiyle sınırlıydı (%12,3'e karşı %8,3)[120]. Buna karşın 5.240 hastalı prospektif çok merkezli STARSurg kohortu, eğilim eşleştirmesi sonrasında ilişki saptamamıştır (erken NSAİİ ile kaçak %4,8, NSAİİ olmadan %6,0; düzeltilmiş OR 0,85; 0,58–1,21)[121]. Bu nedenle ERAS Society kılavuzu, belirsizliği kabul ederek NSAİİ'leri multimodal analjezi içinde tutmaktadır [122]. Hiçbir randomize çalışma bu soruyu sonuçlandırmamıştır (yazarların yargısı: zarar için düşük kesinlik; en güçlü sinyal acil cerrahide).

Fizyoloji. ERAS kapsamında normotermi, sıvı yüklenmesinden kaçınma ve erken beslenme, kaçağa özgü çalışmalardan ziyade genel komplikasyon verilerine dayanarak önerilmektedir [122]; bileşen düzeyindeki kanıtlar Bölüm 13'te incelenmektedir. Ameliyat öncesi anemi saptanmalı ve düzeltilmelidir; oral demir zamanında etki gösteremeyecekse ideal olarak intravenöz demirle, çünkü transfüzyon kaçakla en güçlü ameliyat ilişkilerinden biridir [95,123]. Sigaranın bırakılması ve beslenme optimizasyonu, en değiştirilebilir iki hasta faktörünü hedef alır [105,106].

Tanı

Kaçaklar kendilerini geç belli eder. Bir İsveç kohortunda tanıya kadar geçen ortalama süre 8,8 gün (aralık 2–42) idi ve sonradan kaçak saptanan hastalarda ilk BT taramalarının %25'i negatifti [124]. Ateş, taşikardi, ileus, yeni ağrı, peritonizm, anormal dren sıvısı ve hızlandırılmış iyileşme yolunda ilerleme gösterememe klinik tetikleyicilerdir [105]. Standart gözetim gecikmeyi kısaltır: Hollanda'da yapılan bir öncesi-sonrası çalışmasında günlük kaçak skoru, tanıya kadar geçen süreyi 4 günden 1,5 güne ve kaçağa bağlı mortaliteyi %39'dan %24'e düşürmüştür; ikincisi istatistiksel olarak anlamlı değildi [125].

C-reaktif protein en yararlı dışlama testidir. Yedi çalışmanın (2.483 hasta, kaçak prevalansı %9,6) meta-analizinde, ameliyat sonrası 3., 4. ve 5. günlerde serum CRP için birleştirilmiş eğri altı alanlar 0,81, 0,80 ve 0,80 idi; türetilen 172 mg/L (3. gün), 124 mg/L (4. gün) ve 144 mg/L (5. gün) eşik değerleri %97 negatif öngörü değeri, ancak düşük pozitif öngörü değeri taşımıştır [21]. Prokalsitonin benzer performans göstermiştir: 504 hastalı PREDICS çalışmasında 3. günde 2,7 ng/mL ve 5. günde 2,3 ng/mL altındaki değerlerin negatif öngörü değerleri %96,9 ve %98,3 idi; 5. günde prokalsitoninin CRP ile birleştirilmesi eğri altı alanı 0,901'e yükseltmiştir [126]. 3.–5. günde düşük CRP taburculuğu destekler; yükselen bir değer ise gözlem yerine görüntülemeyi tetiklemelidir.

BT doğrulayıcı testtir, ancak anlamlı bir yanlış negatiflik oranı vardır. Sekiz çalışmanın (221 tarama) sistematik derlemesi, kolon rezeksiyonu için duyarlılığı 0,68 (%95 GA 0,59–0,75) olarak tahmin etmiştir; metodolojik kalite baştan sona düşüktü [127]. 131 hastalık bir seride duyarlılık %71–87, özgüllük %84–92 idi ve rektal kontrast pozitif öngörü değerini yaklaşık %40'tan %88–100'e yükseltmiştir; kontrast ekstravazasyonu en özgül bulguydu (%97)[128]. Yanlış negatifliğin bedeli yüksektir: bir Hollanda serisinde yanlış negatif BT sonrasında yeniden girişim medyan bir gün gecikmiş ve mortalite %4,2'den %45,5'e yükselmiştir[22].

Bir sonraki servis vizitini beklememesi gereken kırmızı bayraklar

1. 2. günden sonra yeni taşikardi, ateş veya hipotansiyon; özellikle yükselen veya düşmeyen CRP ile birlikte.
2. Orantısız karın ağrısı, peritonizm veya 3.–4. günün ötesinde ileusla birlikte karın şişliği.
3. Yara veya drenden pürülan, safralı veya fekaloid sıvı gelmesi.
4. Başka bir açıklaması olmayan akut böbrek hasarı, yeni atriyal fibrilasyon veya solunum kötüleşmesi; bunlar yaşlı hastalarda sıklıkla kaçağın ilk bulgusudur.
5. Bu bulguları taşıyan bir hastada negatif BT kaçağı dışlamaz; yanlış negatif taramalardan sonra geciken yeniden girişimler belirgin biçimde daha yüksek mortalite taşımıştır [22].

Yönetim

Yönetim, yalnızca radyolojik görünüme değil, ISREC evresine ve hastanın fizyolojisine göre belirlenir (Şekil). Klinik değişiklik olmaksızın görüntülemede rastlantısal olarak saptanan evre A kaçaklar, gözlem dışında özgül tedavi gerektirmez. Sınırlı koleksiyonu olan ve stabil hastadaki evre B kaçaklar antibiyotiklerle ve erişilebildiğinde perkütan drenajla tedavi edilir; büyük bir eğitim programı serisinde tüm kaçakların %73'ü ameliyatsız yönetilmiş, başarı ameliyatlı (%54) ve ameliyatsız (%57) stratejiler için benzer bulunmuş ve 90 günlük mortalite %3 olmuştur[129]. Yaygın peritonit veya organ işlev bozukluğuyla seyreden evre C kaçaklar yeniden laparotomi veya yeniden laparoskopi, resüsitasyon ve kaynak kontrolü gerektirir. İntraperitoneal kolon kaçakları pelvik kaçaklardan farklıdır: aynı seride ameliyatla yönetilen intraperitoneal kaçakların %91'inde anastomoz rezeke edilmiş, ekstraperitoneal kaçakların ise %76'sı anastomoza dokunulmaksızın saptırma ve drenajla yönetilmiştir [129]. Hollanda denetiminde kolon kaçaklarının %81–92'si medyan 4–8 günde yeniden ameliyatla yönetilmiş; sağ hemikolektomi sonrası %65,5'inde, sigmoid rezeksiyon sonrası %93,0'ında stoma açılmıştır; sağ taraflı kaçak sonrası yeniden ameliyat (%14,4), sigmoid rezeksiyon sonrasına (%5,6) göre daha yüksek mortalite taşımıştır[99].

Ameliyat seçenekleri, azalan konservatiflik sırasıyla şunlardır: anastomoz yerinde bırakılarak yıkama, drenaj ve proksimal saptırma; uç stoma ile anastomozun kaldırılması (sağ taraflı kaçak sonrası müköz fistüllü uç ileostomi veya sol taraflı kaçak sonrası Hartmann prosedürü); ve sağlıklı bağırsak uçları olan stabil hastada saptırıcı stoma ile veya stomasız rezeksiyon ve yeniden anastomoz. Hiçbir randomize çalışma bu stratejileri karşılaştırmamıştır; seçim kontaminasyona, bağırsak canlılığına, hastanın fizyolojisine ve cerrahın ameliyattaki yargısına bağlıdır. 276 hastalık bir sistematik derlemede ağırlıklı başarı oranı %85,3 (%95 GA 80,1–90,5) ve stoma kapatılma oranı %75,9 olan endolüminal vakum tedavisi, aşağı rektal kaçaklar ve güdük yetersizliği için geçerlidir; intraperitoneal kolon anastomozlarında yerleşik bir rolü yoktur [130].

Zamanlama sağkalımı belirler. Ciddi bir komplikasyon sonrasında ölen hastaların oranı olan "kurtarma başarısızlığı" (failure to rescue), hastaneler arasında komplikasyon oranının kendisinden çok daha fazla değişkenlik gösterir: 24.667 hastalı Hollanda denetiminde ciddi komplikasyonlar mortalite beşlikleri arasında %19 ile %25 arasında değişirken kurtarma başarısızlığı %9 ile %26 arasında değişmiştir (OR 3,0; %95 GA 2,29–3,98)[50]. 144.542 İngiliz rezeksiyonunda yeniden ameliyat oranları en iyi ve en kötü mortalite beşliklerinde aynıydı (%4,8), ancak yeniden ameliyat sonrası ölüm %16,8'e karşı %11,1 idi[131]. Kaçaklar ortadan kaldırılamayacaktır; bakım kalitesi, kaçakların ne kadar hızlı tanınıp kontrol altına alındığıyla ölçülür.

Kanıtlar kaçakları ortadan kaldıran tek bir girişim tanımlamaz; bir paket tanımlar: oral antibiyotikli bağırsak hazırlığı, anemi, beslenme ve sigaranın optimizasyonu, gerilimsiz ve iyi perfüze anastomoz, en yüksek riskli hastalarda selektif saptırma, 3.–5. gün biyobelirteç gözetimi, BT için düşük bir eşik ve görüntüleme ile fizyoloji uyuşmadığında yeniden ameliyat için daha da düşük bir eşik.

Kolon Kanseri Cerrahisinde Stomalar

Stoma ne zaman gerekir

Elektif kolon kanseri rezeksiyonlarının çoğu primer anastomozla ve stomasız sonlanır; stomalar bu derlemede daha önce anlatılan acil ve yüksek riskli durumlardan doğar. Tıkanmış, perfore veya septik sol taraflı hastalık için yapılan Hartmann rezeksiyonunu uç kolostomi izler. Saptırıcı loop stoma, tipik olarak sol taraflı acil rezeksiyon sonrasında veya malnütrisyonlu ya da immünsüprese hastada, kaçak riski yüksek bir anastomozu korur. Rezeksiyonsuz dekompresif stoma, hasta rezeksiyon için fazla ağır durumdayken veya evreleme ve neoadjuvan tedavi planlandığında tıkanıklığa köprü oluşturur [41].

Stoma olasılığının bulunduğu her durumda, yalnız kesin olduğunda değil, yer işaretleme ve danışmanlık rutin olmalıdır. Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahları Derneği (ASCRS), Yara, Ostomi ve Kontinans Hemşireleri Derneği ve Amerikan Üroloji Derneği, ameliyatı stoma ile sonuçlanabilecek her hasta için eğitimli bir klinisyen tarafından ameliyat öncesi işaretleme yapılmasını ortak olarak önermektedir [132,133]. Kanıt gözlemsel ancak tutarlıdır: iki randomize ve 25 randomize olmayan çalışmayı kapsayan bir sistematik derleme, işaretlemeyi daha az stoma ilişkili komplikasyon (OR 0,45; %95 GA 0,31–0,65), daha az torba sızıntısı (OR 0,14; 0,06–0,37) ve daha az cilt komplikasyonu (OR 0,38; 0,29–0,50) ile ilişkilendirmiştir; kanıt kesinliği orta ile çok düşük arasındadır [23]; 105 hastalık prospektif bir karşılaştırma işaretlenen grupta daha düşük komplikasyon oranı ve daha fazla bağımsızlık bulmuştur [134].

Saptırma amaçlı loop ileostomi veya loop kolostomi

Çoğu merkezde varsayılan saptırma yöntemi loop ileostomidir, ancak karşılaştırmalı kanıt zayıftır. Beş çalışmayı (334 hasta) kapsayan Cochrane derlemesi, loop ileostomi sonrasında loop transvers kolostomiye göre daha az stoma prolapsusu bulmuş (P=0,00001; belirgin heterojenite ile) ve başka hiçbir sonlanımı netleştirememiştir [135]. 12 karşılaştırmalı çalışmanın (1.529 hasta) meta-analizi, ileostomi ile daha az prolapsus (OR 0,21) ve daha az stoma ilişkili sepsis (OR 0,54) bulgusunu doğrulamış; buna karşılık kapatma sonrası daha fazla obstrüksiyon (OR 2,13) ve daha fazla dehidratasyon (OR 4,61) saptamıştır [136]. Takas, nadiren tehlikeli olan lokal bir komplikasyon (kolostomi prolapsusu) ile yeniden yatışa ve böbrek hasarına yol açan sistemik bir komplikasyon (ileostomi dehidratasyonu) arasındadır.

Stoma komplikasyonları

16 çalışmayı (10.520 hasta) kapsayan bir meta-analiz, havuzlanmış stoma komplikasyonu insidansını %35 (aralık %9–63) olarak bildirmiş; bu oran obez hastalarda %66'ya, laparoskopik veya acil stoma oluşturulması sonrasında %68'e yükselmektedir [139]. Aşağıdaki tablo başlıca sorunları özetlemektedir; oranlar tanıma ve izlem süresine göre değişir.

Erken komplikasyonlar. İskemi, retraksiyon ve mukokutanöz ayrışma, oluşturma sırasındaki gerginliği veya yetersiz kanlanmayı yansıtır ve obez hastalarda ve acil cerrahide daha sıktır [139]. Genellikle günde 2.000 mL'den fazla olarak tanımlanan yüksek ileostomi debisi en büyük sistemik sonucu doğurur: 687 stomalık bir seride ileostomi ve jejunostomilerin %16'sında erken dönemde ortaya çıkmış, yaklaşık yarısı kendiliğinden düzelmiş, geri kalanı ise genellikle kısa ince bağırsak kalıntısı nedeniyle sürekli tedavi gerektirmiştir [44]. 603 hastalık bir seride loop ileostomi sonrası 60 gün içinde yeniden yatış %16,9 olmuş; en sık neden dehidratasyon (yeniden yatışların %43'ü), tek bağımsız risk faktörü ise ameliyat sonrası diüretik kullanımı olmuştur [24]; başka bir derleme dehidratasyon veya böbrek yetmezliği nedeniyle %17'lik 30 günlük yeniden yatış oranı bulmuş ve 50 yaş üstünün böbrek yetmezliğini öngördüğünü saptamıştır [137]. Yönetim erken tanımaya, hipotonik sıvıların kısıtlanmasına, oral glukoz–elektrolit solüsyonuna, loperamide (gerektiğinde kodein veya proton pompası inhibisyonu ile) ve taburculuk sonrası erken kontrole dayanır; debi günlükleri ve yapılandırılmış taburculuk yolları yeniden yatışı azaltmanın pratik araçlarıdır, ancak bunlara ilişkin kanıt gözlemseldir [44,133].

Geç komplikasyonlar. Parastomal herni uç kolostominin başat uzun dönem sorunudur; bildirilen oranlar uç kolostomilerde %4,0–48,1, loop kolostomilerde %0–30,8, uç ileostomilerde %1,8–28,3 ve loop ileostomilerde %0–6,2 olup oluşturmadan sonraki yıllar boyunca yükselmeye devam eder [45]. Uç kolostomi oluşturulurken profilaktik mesh en çok çalışılan korunma yöntemidir ve çalışmalar birbiriyle çelişmektedir. Hollanda PREVENT çalışması bir yılda retromüsküler polipropilen mesh ile %4,5 (3/67), mesh olmadan %24,2 (16/66) herni bulmuş (P=0,0011); enfeksiyon veya maliyette artış görülmemiştir [140]. İsveç STOMAMESH çalışması (232 hasta) bir yılda klinik (P=0,866) veya radyolojik (P=0,748) hernide fark bulmamış, ameliyat süresi ise 36 dakika uzamıştır [26]; Fransız GRECCAR 7 çalışması (200 hasta) iki yılda mesh olmadan %28, mesh ile %31 klinik herni bulmuştur (OR 1,15; %95 GA 0,62–2,13)[27]. 10 çalışmayı (844 katılımcı) kapsayan Cochrane derlemesi mesh ile düşük kesinlikte bir azalma (RR 0,53; %95 GA 0,43–0,66) havuzlamış; yeniden ameliyat (RR 0,90; 0,50–1,64) veya stoma ilişkili enfeksiyonda (RR 0,89; 0,32–2,50) fark bulmamıştır [25]. Negatif çalışmalardan önce yazılan Avrupa Herni Derneği kılavuzu, uç kolostomi oluşturulurken sentetik emilmeyen mesh kullanımını güçlü biçimde önermekte ve diğer stomalar için öneri yapmamaktadır [141]. Mesh bazı koşullarda herniyi muhtemelen azaltır, ancak en büyük iki çalışma negatiftir ve etki mesh konumuna, tekniğe ve herni tanımına bağlıdır; seçim varsayılan olarak uygulanmak yerine tartışılmalıdır (yazarların yargısı). Prolapsus esas olarak bir kolostomi sorunudur, stenoz ise iskemi veya retraksiyonu izler; her ikisi de torba ve aparat gözden geçirmesiyle, kalıcı olduğunda ise lokal revizyonla yönetilir [45,136].

Geçici stomaların kapatılması

Loop ileostomi kapatma zamanlaması. EASY çalışması rektum rezeksiyonu geçiren 127 hastayı, klinik ve BT incelemesi kaçağı dışladıktan sonra ameliyattan 8–13 gün sonra kapatmaya ya da 12 hafta sonra kapatmaya randomize etmiş; 12 ay içindeki ortalama komplikasyon sayısı 1,2'ye karşı 2,9 olmuştur (P<0,0001)[142]. Havuzlanmış veriler daha az güven vericidir: 11 randomize çalışmanın (932 hasta) meta-analizi, erken kapatmanın anastomoz kaçağını artırdığını (OR 2,32; P=0,013), özellikle de iki hafta içinde (OR 2,12; P=0,047), genel komplikasyonları ise azaltmadığını bulmuş ve rutin erken kapatmanın önerilemeyeceği sonucuna varmıştır [143]. Bu veriler rektum kanserinden gelmektedir, ancak korunan bir kolon anastomozu için en iyi yol göstericidir; erken kapatmayı yalnız kaçağın görüntülemeyle dışlandığı ve hastanın iyi durumda olduğu hallerde desteklerler. Adjuvan kemoterapi sırasında kapatma güvenli görünmektedir: dört çalışmanın (436 hasta) meta-analizi komplikasyonlarda (OR 1,39; %95 GA 0,82–2,36) veya kaçakta (OR 2,80; 0,47–16,56) fark bulmamış [144], 220 hastalık bir kohort sağkalımda fark bulmamıştır [145]; daha eski bir seride kemoterapinin bitmesini beklemek ortanca kapatma süresini 133 günden 197 güne uzatmıştır [146].

Kapatma tekniği. HASTA çalışması (337 hasta) stapler ile ve elle dikilen kapatma arasında 30 günlük bağırsak obstrüksiyonu (%10,3'e karşı %16,6; OR 1,72; %95 GA 0,89–3,31) veya kaçak (%3,0'a karşı %1,8) açısından fark bulmamış; stapler 15 dakika daha hızlı olmuştur [147]. Eski stoma yerinde insizyonel herni yeterince tanınmamaktadır: 34 çalışmada bildirilen oran %7 iken, bunu aramak için tasarlanan üç çalışmada klinik oran %30, klinik artı radyolojik oran %35 olmuş, yaklaşık yarısı onarım gerektirmiş ve risk kolostomi kapatmasına göre ileostomi kapatmasından sonra daha düşük bulunmuştur (OR 0,28; %95 GA 0,12–0,65)[138]. ROCSS çalışması (790 hasta) kapatma sırasında biyolojik mesh kullanımının iki yılda klinik olarak saptanabilen herniyi %20'den %12'ye (düzeltilmiş RR 0,62; %95 GA 0,43–0,90), bir yılda radyolojik herniyi %21'den %9'a düşürdüğünü ve yara enfeksiyonunu artırmadığını göstermiştir [28]; 5–8 yılda yeniden girişimler mesh ile daha az kalmıştır (insidans hız oranı 0,55; 0,31–0,97)[148].

Hartmann geri döndürülmesi (reversal), hastaların beklediğinden daha seyrek yapılan ikinci bir büyük ameliyattır. 228 Hartmann prosedürünü (%32'si malignite nedeniyle) kapsayan bir İngiliz denetiminde yalnız %47'si, ortanca 11 ayda geri döndürülmüş; genel morbidite %21, majör morbidite %3,7 olmuştur; geri döndürülmeyenlerin %70'i yüksek riskli veya ameliyata uygun olmayan hastalardı, %30'u ise reddetmişti [11]. Çoğu retrospektif 35 çalışmanın (6.249 hasta) derlemesi ortalama geri döndürme oranını %44, morbiditeyi %16,3 (aralık %3–50) ve mortaliteyi %1 bulmuş; laparoskopik serilerde (%12,2) morbidite açık serilere (%20,3) göre daha düşüktü [149]; eğilim skoru ile eşleştirilmiş bir karşılaştırma laparoskopik geri döndürme sonrasında daha az ileus bulmuştur (%4,8'e karşı %22,2; P=0,004)[150]. Bu nedenle Hartmann kolostomisinin hastaların yaklaşık yarısında kalıcı olacağı varsayılmalıdır; bu durum fizyoloji izin verdiğinde saptırma ile primer anastomoz lehine görüşü güçlendirir (yazarların yargısı).

Lokal İleri (T4b) Hastalık ve Multivisseral Rezeksiyon

Tanım, sıklık ve en blok ilkesi

Sekizinci TNM baskısında T4a visseral peritonu perfore eden tümörü, T4b ise komşu organ veya yapıları invaze eden ya da onlara yapışık olan tümörü ifade eder [46]. Yapışıklık ile invazyon ameliyat sırasında ayırt edilemez: ameliyat sırasındaki küratif olabilirlik değerlendirmesinin güvenilir olmadığı 201 hastalık bir Heidelberg serisinde küratif multivisseral rezeksiyonların %44'ünde yapışık organın histolojik infiltrasyonu mevcuttu [29]; 173 hastalık bir Nürnberg serisinde bu oran %55'ti [30]. Bu nedenle bir kolon kanseri ile komşu organ arasındaki her yapışıklık en blok rezeke edilmelidir. Yapışıklığın bunun yerine ayrılması 1980'lerden beri daha kötü sağkalımla ilişkilendirilmiştir: beş yıllık sağkalım en blok rezeksiyon sonrasında %61 iken yapışık organlar ayrıldığında %23 olmuş; yapışık olmayan tümörlerin standart kolektomisinde ise %55'ti [31]. Yapışık kolorektal kanserli 8.380 hastanın SEER analizinde yalnız %33,3'üne multivisseral rezeksiyon yapılmış; bu, kolon kanserinde daha iyi sağkalımla (HR 0,89; %95 GA 0,83–0,96) ilişkiliydi ve ek erken mortaliteye yol açmamıştı [151]. Lokal ileri hastalık nadir değildir: bir Alman kayıt (registry) sisteminde 1.937 evre II kolorektal kanserin %12'si T4'tü [152] ve Hollanda ulusal denetimi, lokal ileri olmayan, multivisseral rezeksiyonsuz lokal ileri ve multivisseral rezeksiyonlu lokal ileri hastalıkta R0 oranlarını %99, %91 ve %87; komplike seyir oranlarını ise %17, %25 ve %29 bulmuştur [41].

T4b kolon kanserinde cerrahi ilkeleri

1. Her yapışıklığı malign kabul edin: yaklaşık %44–55'i maligndir ve cerrah hangisinin olduğunu ayırt edemez [29,30].
2. Sınır bırakarak en blok rezeke edin; tümörü yapışık organdan ayırmayın [31].
3. R0 durumu uzun dönem sağkalımın en güçlü belirleyicisidir [40].
4. Kontrastlı BT ile evreleyin, multidisipliner toplantıda tartışın ve cerrahi ekibi (üroloji, plastik cerrahi, hepatopankreatobiliyer cerrahi) ameliyat sırasında değil öncesinde oluşturun [41].
5. Opere edilebilir lokal ileri hastalıkta altı haftalık ameliyat öncesi oksaliplatin temelli kemoterapi tam rezeksiyonu artırır ve iki yıllık nüksü azaltır [32]; mismatch repair eksikliği olan tümörlerde neoadjuvan checkpoint inhibisyonu hemen hemen tüm hastalarda patolojik yanıt sağlar [33].

Multivisseral rezeksiyon sonuçları

Multivisseral rezeksiyon standart kolektomiden daha yüksek morbidite taşır, ancak tam olduğunda evre eşleştirilmiş standart rezeksiyona yakın sağkalım sağlar. Heidelberg serisinde komplikasyon %33, ölüm %7,5 oranında görülmüş; küratif rezeksiyon sonrasında lokal nüks %11, beş yıllık sağkalım %51 olmuş; histolojik infiltrasyon da rezeke edilen organ sayısı da prognozu etkilememiş, kan kaybı, 64 yaş üstü ve evre ise etkilemiştir [29]. Erlangen serisi %93,1 R0 rezeksiyon, %25,8 morbidite, %6,9 mortalite ve R0 rezeksiyon sonrasında %80,7 beş yıllık kansere bağlı sağkalım bildirmiş; R1 veya R2 rezeksiyon sonrasında beş yıl yaşayan hasta olmamıştır [153]. 22 çalışmayı (1.575 hasta, %36,2'si kolon) kapsayan bir sistematik derleme mortaliteyi %4,2, morbiditeyi %41,5 ve beş yıllık sağkalımı %50,3 bulmuş; R0 rezeksiyon en güçlü öngördürücüydü [40].

T4 hastalıkta minimal invaziv cerrahi esas olarak seçilmiş gözlemsel serilerde bildirilmektedir. 13 kohort çalışmasının (1.217 laparoskopik, 1.357 açık) meta-analizi her iki grupta havuzlanmış R0 oranını 0,96 bulmuş ve üç veya beş yıllık sağkalımda fark saptamamış, ancak multivisseral rezeksiyonlar açık gruplarda daha sıktı [154]; pT4 ile sınırlı bir meta-analiz (beş çalışma, 1.268 hasta) de benzer biçimde genel sağkalımda (HR 1,28; %95 GA 0,94–1,72) veya pozitif sınırlarda (OR 1,16; 0,58–2,32) fark bulmamış, açık cerrahide biraz daha fazla lenf nodu (ortalama fark 2,26) ve %18,6'lık havuzlanmış bir konversiyon oranı saptamıştır [155]. Minimal invaziv cerrahi deneyimli ellerde seçilmiş T4a ve sınırlı T4b hastalık için makuldür; en blok rezeksiyonu güvence altına almak için konversiyona tereddütsüz başvurulmalıdır ve kitlesel çok organ tutulumu çoğu merkezde açık ameliyat olmaya devam etmektedir (yazarların yargısı).

Tutulan organa göre strateji

İki nokta vurgulanmayı hak eder. Genellikle sigmoid tümörlerden kaynaklanan mesane tutulumu, çoğu hastada primer kapama ile parsiyel sistektomiyle rezeke edilebilir (bir seride 63 hastanın 48'i; onunda diversiyon) ve prognozu mesane rezeksiyonu değil ekstravezikal sınır belirler [156]. Sağ taraf tümörlerinde pankreatikoduodenektomi değerli ancak morbidite açısından maliyetlidir: 106 hastalık bir sistematik derleme %95,5 R0 rezeksiyon, %52,4 komplikasyon, üç ölüm ve %66,3 beş yıllık sağkalım bulmuş [157]; 81 hastalık bir havuzlanmış analiz ise %3,7 30 günlük mortalite ve %55,2 beş yıllık sağkalım bildirmiştir [159]. Bu ameliyatlar hepatopankreatobiliyer uzmanlığı bulunan merkezlere aittir.

Lokal ileri kolon kanserinde neoadjuvan tedavi

FOxTROT çalışması, radyolojik olarak lokal ileri (T3–4) evrelenen opere edilebilir kolon kanserli 1.053 hastayı, ameliyat öncesi altı haftalık oksaliplatin–floropirimidin kemoterapisi ve kürün kalanının ameliyat sonrasında verilmesine ya da cerrahiyi izleyen tam ameliyat sonrası küre randomize etmiştir. Neoadjuvan tedavi uygulanabilir olmuş (%96 başlamış, %87 tamamlamış), %4,3'ü obstrüksiyon nedeniyle hızlandırılmış cerrahi gerektirmiş ve ciddi ameliyat sonrası komplikasyonlar artmak yerine azalmıştır. Belirgin evre düşürme sağlamış, histopatolojik tam rezeksiyon oranını %89'dan %94'e yükseltmiş (P<0,001) ve iki yılda rezidüel veya nüks hastalığı %21,5'ten %16,9'a düşürmüştür (hız oranı 0,72; %95 GA 0,54–0,98; P=0,037); panitumumab ek bir katkı sağlamamış ve mismatch repair eksikliği olan tümörler az yarar görmüştür [32]. Fransız faz II PRODIGE 22 çalışması (104 analiz edilen hasta) perioperatif FOLFOX'un majör patolojik yanıtı (%8) veya morbiditeyi artırmaksızın regresyon sağladığını (TRG1–2 %44'e karşı %8; P<0,001) ve BT'nin kontrol kolunun %33'ünü fazla evrelediğini bulmuştur [160]; 54 ayda hiçbir sağkalım sonlanımı farklı değildi [161].

Mismatch repair eksikliği olan (dMMR) tümörlerde tablo farklıdır. NICHE çalışmasında ameliyat öncesi ipilimumab ve nivolumab 20 dMMR tümörün 20'sinde patolojik yanıt sağlamış, buna karşılık mismatch repair yeterli 15 tümörün yalnız 4'ünde yanıt alınmıştır [162]. NICHE-2'de (lokal ileri dMMR kolon kanserli 115 hasta) %98'i zamanında ameliyat olmuş, derece 3–4 immün ilişkili yan etki %4'te görülmüş ve değerlendirilebilen 111 hastanın %98'inde patolojik yanıt, %95'inde majör yanıt ve %68'inde tam yanıt elde edilmiş, ortanca 26 ayda nüks görülmemiştir [33]. Bu nedenle mismatch repair durumu herhangi bir neoadjuvan karardan önce bilinmelidir.

Kılavuz tutumları yakınsamakta ancak özdeş değildir. NCCN kolon kanseri kılavuzu, rezeke edilebilir klinik T4b hastalıkta neoadjuvan sistemik tedaviyi ve dMMR tümörlerde ameliyat öncesi checkpoint inhibitörü immünoterapisini seçenek olarak listelemekte; ATOMIC çalışmasından sonra dMMR evre III hastalıkta FOLFOX veya CAPEOX artı atezolizumab artık tercih edilen bir adjuvan rejimdir (kılavuzun tam ifadesi bu derlemede bağımsız olarak doğrulanmamıştır)[163]. 2020 tarihli ESMO lokalize kolon kanseri kılavuzu olgunlaşmış FOxTROT ve NICHE-2 verilerinden öncedir [164] ve cT4b hastalıkta neoadjuvan kemoterapiye ilişkin ifadesi bu derleme için bağımsız olarak doğrulanamamıştır. İki uyarı geçerlidir: T4 hastalığın BT ile evrelemesi kusurludur, dolayısıyla bir neoadjuvan politika buna ihtiyacı olmayan bazı hastaları da tedavi edecektir; FOxTROT yararı ise iki yıllık nükste yaklaşık 4,6 puanlık bir azalmaydı, gerçek ancak mütevazı.

Ameliyat öncesi planlama

Kontrastlı BT evreleme aracıdır ancak lokal doğruluğu sınırlıdır: 13 çalışmanın meta-analizi T3–4 invazyon için havuzlanmış duyarlılığı %90, özgüllüğü %69; daha derin (T3cd–T4) invazyon için %77 ve %70; nodal hastalık için ise yalnız %71 duyarlılık bulmuştur [165]; 38.915 hastalık Hollanda ulusal karşılaştırmasında klinik–patolojik T evresi uyumu %59'du (T3–4 için duyarlılık %80, özgüllük %76)[166]. Bu nedenle organ invazyonu bildiren bir BT raporu multidisipliner tartışmayı, biyopsinin mismatch repair testini ve cerrahi ekibin oluşturulmasını tetiklemeli, ancak kıdemli radyolojik değerlendirme olmaksızın tek başına hastayı genişletilmiş rezeksiyona veya neoadjuvan tedaviye bağlamamalıdır. Hollanda denetimi lokal ileri olguların %90'ından fazlasında kılavuza uygun görüntüleme, en az %80'inde multidisipliner tartışma bulmuş, buna karşın elektif cT4 olguların yalnız %4,0'ında neoadjuvan kemoterapi uygulanmış; daha yüksek R0 oranlarına giden yol olarak uzmanlaşma, merkezileşme ve neoadjuvan stratejilerin daha iyi kullanımını belirlemiştir [41]. Danışmanlık yapışık bir organın çıkarılma olasılığını, stoma veya üriner diversiyon ihtimalini, söz konusu genişletilmiş rezeksiyonun morbiditesini ve tam rezeksiyonun mümkün kıldığı sağkalımı kapsamalıdır.

Hızlandırılmış İyileşme (ERAS): Bileşen Düzeyinde Kanıt

Yolun bir bütün olarak başardıkları

Hızlandırılmış iyileşme (ERAS), stres yanıtını körleştirmeyi, hastayı beslenmiş, hareketli ve övolemik tutmayı ve tüp, dren ve kateterleri erken çıkarmayı amaçlayan yaklaşık yirmi perioperatif girişimden oluşan bir pakettir. En çok atıf alan havuzlanmış tahmin 2.376 kolorektal hastayı içeren 16 randomize çalışmadan gelir: ERAS hastanede kalış süresini ortalama 2,28 gün (%95 GA −3,09 ile −1,47) kısaltmış ve genel morbiditeyi azaltmıştır (RR 0,60; %95 GA 0,46–0,76); bu azalma neredeyse tamamen cerrahi dışı komplikasyonlardan (RR 0,40; 0,27–0,61) kaynaklanmış, cerrahi komplikasyonlardan (RR 0,76; 0,54–1,08) kaynaklanmamış ve yeniden yatış artmamıştır [34]. ERAS Society'nin uluslararası kaydı (registry) bir doz–yanıt sinyali ekler: 13 merkezden 2.352 elektif rezeksiyonda protokole uyumdaki her artış daha az komplikasyon (OR 0,69) ve daha kısa kalışla ilişkiliydi; sonlanımla bağımsız ilişkisini koruyan bileşenler laparoskopik erişim, kısıtlayıcı intravenöz sıvı, ameliyat öncesi karbonhidrat yüklemesi ve total intravenöz anestezi iken, intraoperatif epidural analjezi daha uzun kalışla ilişkiliydi [35]. 911 hastalık bir kohortta %70 veya üzeri uyum daha düşük 5 yıllık kansere özgü mortalite ile ilişkiliydi (HR 0,58; %95 GA 0,39–0,88); bu gözlemsel bir ilişkidir, ERAS'ın kanseri tedavi ettiğinin kanıtı değildir [167]. ERAS Society kolorektal kılavuzu 2025'te güncellenmiş olup aşağıda özetlenen bileşenler için referans belge olmaya devam etmektedir [47].

İki uyarı geçerlidir. ERAS çalışmalarının çoğu rutin laparoskopiden öncedir, dolayısıyla yararın bir kısmı açık cerrahi karşılaştırma gruplarını yansıtır; paket ise bir bütün olarak test edilmiştir, dolayısıyla birçok bileşenin tek başına etkisi zayıf veya bilinmemektedir. Aşağıdaki tablo kendi çalışma kanıtı bulunan bileşenleri konsensüsle dahil edilenlerden ayırır.

Bileşen bileşen

Prehabilitasyon. Multimodal prehabilitasyonun (egzersiz, beslenme, psikolojik destek) bir pozitif çok merkezli RKÇ'si vardır: kolorektal kanserli 251 hastada dört haftalık prehabilitasyon ciddi komplikasyonları (Comprehensive Complication Index >20) %29,7'den %17,1'e (OR 0,47; %95 GA 0,26–0,87), tıbbi komplikasyonları %27,3'ten %15,4'e düşürmüş; ancak birincil fonksiyonel sonlanım olan 4. haftadaki 6 dakika yürüme mesafesi anlamlı fark göstermemiştir (+15,6 m; %95 GA −1,4 ile 32,6)[168]. Kırılgan hastalarla sınırlı daha eski bir çalışma, prehabilitasyon ile ameliyat sonrası rehabilitasyon arasında Comprehensive Complication Index'te fark bulmamıştır (düzeltilmiş ortalama fark −3,2; %95 GA −11,8 ile 5,3)[169]. Prehabilitasyon onu tamamlayabilen hastalara yardım eder; en kırılgan hastalarda kanıtlanmamıştır.

Karbonhidrat yüklemesi. 19 çalışmayı (1.351 katılımcı) kapsayan Cochrane derlemesi kalış süresinde 0,30 günlük bir azalma (%95 GA −0,56 ile −0,04) bulmuş; yalnız plasebo kontrollü çalışmalar havuzlandığında bu azalma kaybolmuştur (−0,13 gün; %95 GA −0,38 ile 0,12); kanıt çok düşük olarak derecelendirilmiştir [170]. Karbonhidrat içecekleri ucuz ve güvenlidir; dürüst özet "muhtemelen çok az etki"dir.

Bağırsak hazırlığı ve antibiyotikler. Bölüm 10 bağırsak hazırlığını ayrıntılı olarak ele alır; ERAS ile ilgili sonuçlar şunlardır: intravenöz profilaksi tartışmaya kapalıdır (260 çalışma, 43.451 katılımcı; hiç profilaksi uygulanmamasına karşı yara enfeksiyonu için RR 0,34; %95 GA 0,28–0,41), intravenöz profilaksiye oral antibiyotik eklenmesi yara enfeksiyonunu daha da azaltır (RR 0,56; 0,43–0,74)[171] ve mekanik hazırlığın kendisine ilişkin çalışma kanıtı karışıktır: elektif kolektomide MOBILE çalışmasında mekanik ve oral antibiyotikli hazırlık, hazırlık yapılmamasına göre cerrahi alan enfeksiyonunu azaltmamış (%7'ye karşı %11; P = 0,17)[112]; rektum rezeksiyonuyla sınırlı MOBILE2'de ise mekanik hazırlığa oral antibiyotik eklenmesi enfeksiyonu %16,7'den %8,3'e (OR 0,45; %95 GA 0,27–0,77), anastomoz ayrışmasını (dehisens) %13,5'ten %5,8'e düşürmüştür [113].

Tromboprofilaksi. Farmakolojik profilaksi standarttır. Kanser cerrahisinde soru süredir: 1.728 katılımcılı yedi RKÇ, taburculuktan sonra yaklaşık dört hafta düşük molekül ağırlıklı heparine devam edilmesinin venöz tromboembolizmi %13,2'den %5,3'e düşürdüğünü (OR 0,38; %95 GA 0,26–0,54) ve kanamayı artırmadığını (%3,4'e karşı %2,8; OR 1,10; 0,67–1,81) göstermiştir [172]. Olayların çoğu taramayla saptanmıştır, dolayısıyla semptomatik yarar manşet rakamlardan daha küçüktür; Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahları Derneği buna rağmen kanser cerrahisi sonrasında uzatılmış profilaksiyi desteklemektedir [173].

Antiemezi ve analjezi. Risk skoruna göre multimodal antiemetik profilaksi konsensüs kılavuzlarınca önerilmektedir [174]. Opioid tasarruflu analjezi yolun eksenidir, ancak bileşenler kanıt açısından farklılık gösterir. Bir zamanlar zorunlu olan epidural analjezi laparoskopik kolorektal cerrahi sonrasında iyileşmeyi iyileştirmez: bir ERAS yolu içinde yürütülen randomize bir çalışma tıbbi iyileşmeyi epidural ile ortanca 5 günde, hasta kontrollü opioid analjezisi ile 4 günde bulmuştur (P = 0,082)[175]; bu, epiduralin kalışı uzattığı yönündeki kayıt (registry) bulgusuyla uyumludur [35]. İntravenöz lidokain infüzyonu yaygın kullanılmaktadır, ancak Cochrane derlemesi (CD009642) 24–48. saatte ağrıda klinik olarak anlamlı bir azalma sağlamadığına ilişkin orta kesinlikte kanıt ve ileus üzerindeki herhangi bir etki için çok düşük kesinlik bulmuştur (RR 0,37; %95 GA 0,15–0,87)[176]. Planlı parasetamol ve steroid dışı antiinflamatuar ilaçlarla birlikte transversus abdominis plan blokları makul varsayılanlardır; ikincisiyle ilgili kaçak endişesi Bölüm 10'da ele alınmaktadır.

Sıvılar. Kısıtlayıcı intraoperatif sıvı yönetimi, daha az komplikasyonun en güçlü tekil kayıt (registry) korelatıydı (OR 0,35)[35]. Sıvılar kısıtlandıktan sonra Doppler kılavuzluğunda hedefe yönelik tedavi çok az katkı sağlar: 1.113 kolorektal hastayı içeren 11 çalışma, morbiditede (RR 0,90; %95 GA 0,75–1,08) veya yatış süresinde (ortalama fark 0,01 gün) azalma göstermedi [177].

Tüpler ve drenler. Rutin nazogastrik dekompresyon bağırsak fonksiyonunun geri dönüşünü geciktirir ve pulmoner komplikasyonları artırır (33 çalışma, 5.240 hasta); rutin değil, seçici olmalıdır [178]. Kolonik anastomoz sonrası rutin pelvik veya abdominal drenlerin koruyucu etkisi yoktur ve ERAS Society kılavuzu tarafından önerilmez [47].

Beslenme ve bağırsak fonksiyonunun geri kazanımı. 24 saat içinde beslenme 16 çalışmada yatış süresini 1,95 gün kısaltır (%95 GA −2,99 ile −0,91 arası); anastomoz kaçağında (RR 0,78; 0,38–1,61), yara enfeksiyonunda veya pnömonide artış olmaz; çalışmalar küçük ve heterojen olduğu için (I² %81) kanıt kesinliği düşüktür [179]. 81 çalışmanın birleştirilmiş analizinde sakız çiğneme, kolorektal alt gruplarda ilk gaz çıkışını yaklaşık 12,5 saat, ilk dışkılamayı 18 saat öne çeker ve yatış süresini yaklaşık bir gün kısaltır; ancak çalışmalar küçük ve düşük kalitelidir [180]. Ameliyat sonrası kahve, 416 kolorektal hastayı içeren altı RKÇ'de ilk dışkılamaya kadar geçen süreyi 15,0 saat kısalttı (%95 GA −17,8 ile −12,3 arası)[181]. Alvimopan, çoğu gözlemsel 26 çalışmanın birleştirilmiş analizinde ileusu (OR 0,57; %95 GA 0,48–0,67) ve yatış süresini (−1,08 gün) azalttı; ancak minimal invaziv alt grupta azaltmadı ve birçok ülkede ruhsatlı değildir [182].

Mobilizasyon. Erken mobilizasyon ERAS protokollerinde evrenseldir; ancak ERAS yolağı içinde personel destekli mobilizasyonu test eden iki randomize çalışma, bunun yatak dışında geçirilen süreyi artırdığını, fakat pulmoner fonksiyonu, komplikasyonları veya iyileşmeyi düzeltmediğini buldu [183,184].

Kateterler ve taburculuk. Kolon cerrahisi sonrası 1. günde kateterin çekilmesi ve fonksiyonel ölçütlere göre (yemek yiyebilme, oral analjezi, mobil olma, gaz veya dışkı çıkarma) taburculuk konsensüs maddeleridir [47].

Komplikasyonlar: Sınıflandırma ve Yönetim

Komplikasyonlar nasıl derecelendirilir ve karşılaştırılır

Clavien–Dindo sınıflaması bir komplikasyonu gerektirdiği tedaviye göre derecelendirir: derece I'den (basit önlemler dışında girişim gerekmez) derece IV'e (organ yetmezliği) ve V'e (ölüm); 6.336 hastada doğrulanmıştır ve tüm cerrahi uzmanlık alanlarında benimsenmiştir [48,185]. Bir hasta birden fazla komplikasyon geçirebildiği için Kapsamlı Komplikasyon İndeksi (Comprehensive Complication Index) derecelendirilmiş tüm olayları 0 (sorunsuz) ile 100 (ölüm) arasında tek bir skora dönüştürür ve yukarıda atıf yapılan prehabilitasyon çalışmaları dâhil birçok çalışmada artık birincil sonlanım noktasıdır [49].

Majör cerrahi sonrası hastane mortalitesi, komplikasyonların ne sıklıkta ortaya çıktığından çok, bunların tanınıp tedavi edilmesine bağlıdır. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program'daki 84.730 hastanın dönüm noktası niteliğindeki analizinde, en yüksek ve en düşük mortalite beşte birliğindeki hastanelerin majör komplikasyon oranları benzerdi (%18,2 vs %16,2); ancak majör komplikasyon sonrası ölüm %21,4'e karşı %12,5 idi [51]. Aynı örüntü kolorektal kanserde de geçerlidir: 92 Hollanda hastanesi ve 25.591 hastada "kurtarma başarısızlığı" (failure to rescue) %0 ile %39 arasında değişti ve yılda 200'den fazla olgu tedavi eden hastanelerde oranlar tek değişkenli analizde daha düşüktü, çok değişkenli analizde ise değildi [186]. Bu, iyileşme beklenen seyirden saptığında yapılandırılmış eskalasyon, erken görüntüleme ve kıdemli hekim değerlendirmesi için en güçlü gerekçedir.

Genel morbidite ve mortalite

Popülasyon verileri temel düzeyi belirler. İngiltere'de 1998–2006 arasında kolorektal kanser rezeksiyonu sonrası 30 günlük mortalite genel olarak %6,7 idi ve 2006'ya kadar %5,8'e düştü; ancak acil rezeksiyon sonrası %14,9 ve 80 yaş üstü hastalarda %15,0 (%95 GA 14,1–15,9) idi [187]. Daha yakın tarihli ülke çapında Danimarka verileri 32.927 rezeksiyonda %5,3, akut cerrahi sonrası ise %19–20 90 günlük mortalite bildirir [188,189]. Otuz günlük rakamlar bedeli olduğundan az gösterir; 90 günlük mortalite artık denetim standardıdır. Seçilmiş, çoğunlukla elektif ERAS popülasyonlarında morbidite yaklaşık %25–40 ve 30 günlük mortalite %1–3'tür [34,35]; bir hasta için önemli olan rakam yaşa, aciliyete ve genel sağlık durumuna bağlıdır.

Spesifik komplikasyonlar

Cerrahi alan enfeksiyonu, denetlenen serilerde kabaca %7–15 ile en sık komplikasyon olmayı sürdürür; 8.515 hastayı içeren 13 kohort çalışmasının meta-analizi, bakım paketlerinin (tipik olarak antibiyotik zamanlaması, normotermi, glukoz kontrolü, yara koruyucuları ve eldiven değişimi) enfeksiyonu %15,1'den %7,0'a düşürdüğünü buldu (RR 0,55; %95 GA 0,39–0,77)[190]. Zorluk uygulamadadır: prospektif bir çalışmada olguların yalnızca %19'u paketin tamamını aldı ve enfeksiyon azalmadı [191].

Ameliyat sonrası ileusun evrensel bir tanımı yoktur; sistematik bir derleme ve uluslararası anketten çıkan konsensüs, bulantı, kusma, karın şişkinliği ya da gaz ve dışkı çıkışının olmaması 4. günün ötesinde sürdüğünde "uzamış" ileus tanımını önerir [192]. Kolorektal rezeksiyon sonrası birleştirilmiş insidans yaklaşık %10'dur (kohort çalışmalarında %10,3, randomize çalışmalarda %10,2)[193]; açık cerrahi (OR 4,47), konversiyon (OR 4,83), erkek cinsiyet ve rektal rezeksiyon bağımsız öngördürücülerdir [194]. Yönetim destekleyicidir; ileus bir haftanın ötesinde sürdüğünde kaçak veya tıkanıklığı dışlamak için BT eşiği düşük tutulur.

Kanama. Anastomoz kanaması bir seride 9.870 kolorektal kanser rezeksiyonunun %0,8'inde görüldü; genellikle klip ile yapılan ilk endoskopik hemostaz %81'inde başarılı oldu ve kanama 5 gün içinde ortaya çıktığında başarı olasılığı daha yüksekti [195]. Gösterilebilir bir kaçak olmaksızın karın içi apse, sınırlı kaçak gibi yönetilir (Bölüm 10).

Üreter yaralanması 2,17 milyon ABD kolorektal işleminin %0,28'inde görüldü; rektal kanser, yapışıklıklar ve metastatik hastalık riski artırdı, sağ kolektomi en düşük riski taşıdı (OR 0,43) ve yaralanma daha yüksek mortalite (OR 1,45) ve 3,65 gün daha uzun yatış ile ilişkiliydi [196]. Profilaktik üreter stentleri, 71.784 hastayı içeren 11 gözlemsel çalışmanın meta-analizinde yaralanmayı azaltmadı (%0,66 vs %0,8; OR 1,45; %95 GA 0,43–4,87); ancak ameliyatları yaklaşık 25 dakika uzattı ve daha fazla akut böbrek hasarı ile ilişkiliydi (%1,7 vs %0,56)[197]; değerleri, yeniden ameliyat edilen veya enflamasyonlu alanlarda intraoperatif tanımadır. Yan ağrısı, yükselen kreatinin veya drende idrar görülmesi BT ürografiyi gerektirir.

Splenik fleksura mobilizasyonu sırasında dalak yaralanması 975.825 ABD kolorektal rezeksiyonunun %0,96'sında görüldü ve %85'inde splenektomiye yol açtı; transvers (OR 5,30) ve sol kolektomi (OR 5,08) başlıca öngördürücülerdi [198]. Çoğu traksiyona bağlı kapsül yırtığıdır; korunma, retraksiyondan önce splenokolik bağlantıların serbestlenmesidir [199].

Şilöz kaçak, yüksek ligasyon veya genişletilmiş lenfadenektomi sırasındaki lenfatik hasarı izler; D3 rezeksiyon sonrası 7.167 hastanın %3,8'inde görüldü [200]. 426 olgunun derlemesinde hemen hepsi diyet değişikliği, drenaj ve gerektiğinde somatostatin analogları ile düzeldi; üçü cerrahi gerektirdi [201].

Yara açılması (dehisens) ve insizyonel herni. Orta hat laparotomisi sonrası birleştirilmiş insizyonel herni oranı ortalama iki yılda %12,8'dir ve izlem uzadıkça artar [202]. İki teknik önlemin randomize desteği vardır. STITCH çalışması, küçük adımlı kapamanın (5 mm'lik adımlar, 5 mm aralıkla) 1 yıldaki herni oranını %21'den %13'e düşürdüğünü gösterdi (düzeltilmiş OR 0,52; %95 GA 0,31–0,87)[203]. Yüksek riskli hastalarda yapılan PRIMA çalışmasında profilaktik mesh, 5 yıldaki herni oranını yalnızca sütürle %53,4'ten onlay ile %24,7'ye (HR 0,39; %95 GA 0,25–0,61) ve sublay mesh ile %29,8'e (HR 0,49; 0,31–0,76) düşürdü [204]; seroma ve enfeksiyon nedeniyle çoğu cerrah mesh'i yüksek riskli hastalara saklar. En etkili korunma minimal invaziv erişimdir; ancak spesimen çıkarma yeri bir herni bölgesi olmayı sürdürür.

Venöz tromboembolizm. Kolorektal kanser cerrahisinden sonraki 90 gün içinde semptomatik olaylar kabaca %1–3 oranında görülür; ancak tarama ultrasonografisi çok daha fazlasını saptar: 1.836 hastalık prospektif bir Çin kohortunda 30. günde %11,2, hemen hepsi distal derin ven trombozu [205]. Uzatılmış profilaksi Bölüm 13'te ele alınmaktadır.

Kardiyopulmoner komplikasyonlar, deliryum ve idrar retansiyonu. Pnömoni ve kardiyak olaylar yaşlı hastalarda mortaliteye hâkimdir ve ERAS'ın en çok azalttığı kategoridir [34]. Ameliyat sonrası deliryum, laparoskopik kolorektal kanser cerrahisi geçiren 75 yaş ve üstü 311 hastanın %14,1'ini etkiledi; yaş, önceki deliryum veya demans ve organ/boşluk enfeksiyonu öngördürücüydü [206]; yakın tarihli prospektif bir seride oran %15,8 idi [207]. Korunma çok bileşenlidir (oryantasyon, uyku, mobilizasyon, sedatif ve antikolinerjik ilaçlardan kaçınma, ağrı ve enfeksiyonun hızlı tedavisi). Kateter çekilmesinden sonra idrar retansiyonu, herkeste çekilmeyi geciktirmekle değil, yeniden kateterizasyonla yönetilir.

30 gün içinde yeniden yatış kolorektal rezeksiyonların %9–25'inde görülür; en tutarlı öngördürücüler ileri yaş, komorbidite, ameliyat öncesi immünsüpresyon, hastane içi komplikasyonlar ve ev dışı bir ortama taburculuktur [208]. Yeni ileostomiye bağlı dehidratasyon, ileus, yara enfeksiyonu ve apse geri dönüşlerin çoğunu açıklar; taburculuk sonrası ilk haftada bir telefon araması ucuz bir güvencedir.

Fonksiyonel Sonuçlar, Yaşam Kalitesi ve Kanser Sonrası Yaşam

Kolektomi sonrası bağırsak fonksiyonu

Hastalara sıklıkla kolon rezeksiyonunun bağırsak fonksiyonunu değiştirmediği söylenir; veriler aksini söyler. Sağ hemikolektomi sonrası ileoçekal valfin ve terminal ileumun kaybı, kolona ulaşan safra asidi miktarını artırır; kronik diyare nedeniyle incelenen ayaktan hastalarda 373 hastanın %50,9'unda safra asidi malabsorpsiyonu vardı ve Crohn dışı nedenlerle yapılmış önceki ileal rezeksiyon veya sağ hemikolektomi olasılığı yaklaşık sekiz kat artırdı (OR 7,94; %99 GA 1,02–61,6)[209]. British Society of Gastroenterology kılavuzu, sağ taraf rezeksiyonu sonrası kalıcı sulu diyarenin safra asidi diyaresi açısından, mümkün olan yerlerde SeHCAT taraması ile veya terapötik deneme ile araştırılmasını ve kolestiramin ya da kolesevelam gibi bir safra asidi bağlayıcı ile tedavi edilmesini önerir [210].

Sigmoid rezeksiyon sonrası tablo, aşağı anterior rezeksiyon sendromunun hafif bir formuna benzer. 412 yanıtlayıcıyı içeren çok merkezli bir Hollanda anketinde, sigmoid kanser rezeksiyonu sonrası yaklaşık her beş hastadan biri majör aşağı anterior rezeksiyon sendromu skoru bildirdi; aşağı rektal rezeksiyon sonrası bu oran yaklaşık onda dokuzdu [211]; 276 rektal ve sigmoid rezeksiyonu içeren bir Türkiye kohortu genel olarak %27,2'de majör semptom buldu [212]. Sıkışma hissi ve kümelenme hacim artırıcı ajanlara, loperamide ve pelvik taban eğitimine yanıt verir ve ilk yıl içinde düzelir.

Yaşam kalitesi ve stoma

Yaşam kalitesi skorları (EORTC QLQ-C30 ve QLQ-CR29) cerrahi sonrası düşer ve çoğu alanda üç ile on iki ay arasında, minimal invaziv cerrahi sonrası daha erken olmak üzere, başlangıç düzeyine döner. Stoma, kolorektal kanser cerrahisi sonrası bozulmuş yaşam kalitesinin en büyük tekil belirleyicisidir: 14 çalışmanın sistematik derlemesi, kolostomi ile yaşamanın her çalışmada genel yaşam kalitesini düşürdüğünü buldu; en sık yakınmalar cinsel sorunlar, depresif duygular, gaz, görünüm, giyim, seyahat ve yorgunluktu [213]. Stoma kararları Bölüm 11'de ele alınır; kanser sonrası yaşam açısından mesajlar, ameliyat öncesi vizitten itibaren uzman stoma hemşireliği ve erken kararlaştırılmış bir kapatma tarihidir.

Uzun dönem fiziksel sonuçlar

Yapışıklıklar. Herhangi bir nedenle ince bağırsak tıkanıklığı abdominal ameliyatların yaklaşık %9'unu izler ve çoğundan yapışıklıklar sorumludur [214]. Laparoskopik erişim yükü kabaca yarıya indirir: 72.270 hastalık İskoç SCAR kohortunda doğrudan yapışıklığa bağlı yeniden yatış laparoskopik cerrahi sonrası %1,7, açık cerrahi sonrası %4,3 idi (HR 0,68; %95 GA 0,60–0,77)[215]; 16.524 kolorektal ameliyatta rakamlar %2,4'e karşı %7,5 idi [216].

İnsizyonel herni (Bölüm 14), yalnızca sütürle kapatılan yüksek riskli hastaların yarısını beş yıla kadar etkiler [204].

Ürogenital ve cinsel fonksiyon. Otonomik yaralanma bir rektum sorunudur; ancak inferior mezenterik arterin yüksek ligasyonu ile yapılan sol taraf kolektomisi superior hipogastrik pleksusa yakın geçer. Sigmoid rezeksiyon sonrası eski seriler, daha önce potent olan erkeklerin %46'sında ereksiyon korunurken ejakülasyon kaybı ve %10'unda hafif üriner işlev bozukluğu bildirdi [217]; laparoskopik rektal veya sigmoid rezeksiyon geçiren 91 hastalık 2023 tarihli bir seri, üriner skorların düzeldiğini, erkek ve kadın cinsel skorlarının ise kötüleştiğini buldu; 60 yaş altı ve komplikasyonlar erektil disfonksiyonu öngördü [218]. Korunma sinir koruyucu diseksiyondur (bu dizinin 1. bölümü); hastalar bunu nadiren kendiliğinden dile getirdiği için sorun aktif olarak sorulmalıdır. Kolon cerrahisinin kendisi doğurganlığı nadiren etkiler; danışmanlık kemoterapi ve pelvik yapışıklıklarla ilgilidir.

Kanser sonrası yaşam bakımı

İzlem. American Society of Clinical Oncology'nin Cancer Care Ontario kılavuzunu onaylayan belgesi, evre II–III hastalık için 5 yıl boyunca her 3–6 ayda öykü ve muayene ile CEA, 3 yıl boyunca yıllık toraks ve batın BT'si ve bir yılda kolonoskopi, ardından her 3–5 yılda kolonoskopi önerir [219]. İzlem yoğunluğunu test eden çalışmalar tutarlı bir öykü anlatır: daha sık test daha fazla nüks bulur ve daha fazla kurtarma cerrahisine yol açar, ancak sağkalımı uzatmaz. COLOFOL'da (2.509 hasta, evre II–III) 5 yıllık genel mortalite yüksek sıklıklı testle %13,0, düşük sıklıklı testle %14,1 idi (risk farkı %1,1; %95 GA −1,6 ile 3,8 arası)[220]; FACS'ta (1.202 hasta) CEA veya BT izlemi nüks için küratif amaçlı cerrahiyi %2,3'ten %6,6–8,0'a artırdı, ancak mortaliteyi azaltmadı [221]; 3.223 hastalık basamaklı (stepped-wedge) CEAwatch çalışmasında yoğunlaştırılmış CEA tetikli görüntüleme nüksün küratif amaçlı tedavisi olasılığını artırdı (OR 2,84; %95 GA 1,38–5,86), ancak genel sağkalım farklı değildi (HR 0,73; %95 GA 0,46–1,17)[222,223]. 19 çalışmanın Cochrane sentezi, yoğun izlemin kurtarma cerrahisini iki katına çıkardığına (RR 1,98; %95 GA 1,53–2,56) ve genel sağkalımı düzeltmediğine (HR 0,91; %95 GA 0,80–1,04) dair yüksek kesinlikte kanıt verir [36]. Ilımlı bir izlem programı, sağkalım garantisiyle değil, rezektabl nüks olasılığıyla gerekçelendirilir.

Yaşam tarzı ve ikincil korunma. Fiziksel aktivite, en iyi desteklenen değiştirilebilir etkendir. CALGB 89803'te tedavi sonrası haftada 18 veya daha fazla metabolik eşdeğer saat bildiren evre III hastalarda nüks veya ölüm, 3'ten az bildirenlerin yaklaşık yarısıydı (HR 0,51–0,55)[224]; CHALLENGE randomize çalışması bu ilişkiyi artık nedensel kanıta dönüştürdü: adjuvan kemoterapi sonrası 889 hastada 3 yıllık yapılandırılmış bir egzersiz programı 5 yıllık hastalıksız sağkalımı %73,9'dan %80,3'e (HR 0,72; %95 GA 0,55–0,94) ve 8 yıllık genel sağkalımı %83,2'den %90,3'e (HR 0,63; 0,43–0,94) yükseltti [37]. Aspirin epidemiyolojiden biyobelirteç seçimli çalışmaya geçti: ALASCCA'da PI3K yolağı değişikliği olan evre I–III kolorektal kanserli 626 hasta 3 yıl boyunca 160 mg aspirin veya plaseboya randomize edildi; nüks PIK3CA hotspot mutasyonlarında %14,1'den %7,7'ye (HR 0,49; %95 GA 0,24–0,98) ve diğer PI3K yolağı değişikliklerinde %16,8'den %7,7'ye (HR 0,42; 0,21–0,83) düştü [225]. Aspirin seçilmemiş hastalarda endike değildir; seçilmemiş popülasyonlardaki ADD-ASPIRIN ve ASCOLT çalışmaları bu derlemenin yazıldığı tarihte kesin sonuçlarını bildirmemişti. Diyet, kilo ve sigara önerileri genel kanser sonrası yaşam rehberliğini izler.

Psikososyal destek ve işe dönüş. Nüks korkusu, stoma sonrası beden imgesi, yorgunluk ve oksaliplatin nöropatisi, cerrahi polikliniklerde en sık ele alınmayan semptomlardır. İstihdam tanıdan sonraki ilk yılda düşer [226]; ileri yaş, stoma, kemoterapi, komplikasyonlar ve fiziksel olarak ağır iş gecikmiş dönüşü öngörür; destekleyici işverenler ve kademeli dönüş ise yardımcı olur [227]. Kanser sonrası yaşam bakımı, izlem programının yanı sıra yazılı bir tedavi özeti, belirlenmiş bir iletişim kişisi ve bir iş ve rehabilitasyon planı içermelidir.

Klinik Kılavuzlar

Aşağıdaki öneriler bu derlemenin gövdesinde atıf yapılanlardır; ifadeler kaynaktan başka sözcüklerle aktarılmıştır ve güç veya düzey kaynağın belirttiği şekilde verilmiştir. Tam metnine erişilemeyen kılavuzlar bu kısıtlamayla birlikte listelenmiştir.

Kılavuzların ayrıştığı yerlerde anlaşmazlık stentler ve mesh hakkındadır. ESGE, randomize çalışmalara ve ulusal kohortlara dayanarak stentlemeye en güçlü önerisini verir [55]; daha önce yazan WSES ise uzun dönem onkolojik etkiyi hâlâ inceleme altında olarak tanımlar [54]. European Hernia Society uç kolostomide profilaktik mesh önerir [141]; ancak o tarihten sonra yayımlanan en büyük üç randomize çalışmanın ikisi yarar bulmadı [26,27].

Kanıt Boşlukları

1. Sol taraf tıkanıklığında köprü olarak stenti dekompresif stoma ile karşılaştıran randomize çalışma yoktur; tek doğrudan karşılaştırma verisi eğilim skoru eşleştirmelidir [7].
2. Kolon kanserinde Hartmann prosedürünü, primer anastomozu ve saptırmalı anastomozu karşılaştıran randomize çalışma yoktur; randomize kanıt perfore divertikülitten gelir ve analojiyle aktarılır [38,39].
3. Laparoskopik acil kolektomi yeterli istatistiksel güce sahip bir randomize çalışmada hiç test edilmemiştir; gözlemsel avantajlar seçim yanlılığıyla karışmıştır [76,77].
4. Anastomoz kaçağı çalışmalar arasında tutarsız tanımlanır ve zamanlanır; bu, kaçak oranlarının ve koruyucu girişimlerin güvenilir karşılaştırılmasını engeller [93].
5. Mekanik bağırsak hazırlığının kolon (rektumun aksine) rezeksiyonunda oral antibiyotiklere bir katkısının olup olmadığı çözümsüzdür; MOBILE ve MOBILE2 farklı yönleri gösterir [112,113].
6. İndosiyanin yeşili perfüzyon değerlendirmesinin ileokolik anastomozlarda gösterilmiş bir yararı yoktur ve sol taraf anastomozları için kolona özgü etki, özel bir çalışmaya değil alt grup ve birleştirilmiş verilere dayanır [16,17].
7. Ameliyat sonrası NSAİİ'ler ve kaçak: gözlemsel sinyaller çelişir ve hiçbir randomize çalışma soruyu sonuca bağlamamıştır [119,121].
8. Saptırıcı ileostominin erken kapatılması ve kolostomi oluşturulurken profilaktik mesh için hem olumlu hem olumsuz randomize çalışmalar vardır; hasta seçimi ve teknik açıklanamayan değişkenlerdir [26,140,142,143].
9. BT, hastaların yaklaşık üçte birinde T4 hastalığı olduğundan ileri evreler; dolayısıyla cT4b için her neoadjuvan politika bazı hastaları gereksiz yere tedavi eder; hiçbir çalışma özellikle radyolojik olarak tanımlanmış T4b hastalıkta neoadjuvan tedaviyi doğrudan cerrahiyle karşılaştırmamıştır [32,165,166].
10. Hızlandırılmış iyileşme (ERAS) bileşenlerinin çoğunun tek başına kanıtı zayıftır; destekli erken mobilizasyon, karbonhidrat yüklemesi ve intravenöz lidokain evrensel olarak dâhil edilmelerine rağmen çalışmalarda yarar gösterememiştir [170,176,183].
11. Kolektomi sonrası fonksiyonel sonuçlar (sağ taraf rezeksiyonu sonrası safra asidi diyaresi, sigmoid rezeksiyon sonrası sıkışma hissi) nadiren ölçülür ve randomize tedavi kanıtı yoktur [209,211].

Senaryoya Dayalı Karar Çerçevesi

Aşağıdaki çerçeve, Bölüm 6 ile 15 arasını ilk cerrahi kararı belirleyen beş klinik tabloya indirger. Her acil olgu için kontrastlı BT ile evreleme, resüsitasyon ve erken antibiyotik; her elektif olgu için multidisipliner tartışma varsayılır. Hasta tercihi, cerrahın deneyimi ile stentleme ve yoğun bakımın yerel olanakları her dalda seçimi şekillendirir.

Bu matris ortak karar vermeyi destekler; klinik muayene olmaksızın bir bireye tedavi reçete etmez.

Sonuçlar

1. Elektif olmayan kolon kanseri cerrahisi, elektif cerrahinin iki ila üç katı mortalite taşır ve bu fazlalık anastomozdan değil fizyoloji ve kırılganlıktan (frailty) kaynaklanır; bir acil ameliyatı elektif ameliyata dönüştürmek, eldeki en etkili tekil girişimdir [1,4,72].
2. Perforasyonsuz sol taraf tıkanıklığında köprü olarak stent veya dekompresif stoma, 3 yıllık onkolojik sonuçta ölçülebilir bir kayıp olmaksızın kalıcı stoma oranını yarıya indirir; ikisi arasındaki seçim yerel deneyime ve hastanın geçici stomaya toleransına bağlıdır [2,3,7].
3. Perfore kanser, kaynak kontrolü ve fizyoloji izin verdiği her durumda onkolojik rezeksiyonla tedavi edilir; R0 rezeksiyon sonrası hayatta kalanlar evre eşleştirilmiş sağkalıma yaklaşır, bu nedenle hasta stabilleştiğinde elektif standart uygulanmalıdır [9,10].
4. Hartmann prosedürü, stabil olmayan veya septik hastada güvenli varsayılan seçenek olmayı sürdürür; ancak bu stomaların yaklaşık yarısı hiç kapatılmaz; stabil, immünkompetan hastalarda saptırıcı ileostomili primer anastomoz makuldür ve %90–96'sında stomanın kapatılmasıyla sonuçlanır[11,38,39].
5. Kaçak önleme tek bir cihaza değil bir pakete dayanır: oral antibiyotikli bağırsak hazırlığı, anemi ve beslenmenin düzeltilmesi, gerilimsiz ve iyi perfüze bir anastomoz (sol taraf anastomozlarda indosiyanin yeşili değerlendirmesiyle), rutin dren kullanılmaması ve seçici saptırma; saptama ise 3–5. gün C-reaktif proteine, BT için düşük bir eşiğe ve görüntüleme ile fizyoloji uyuşmadığında reoperasyon için daha da düşük bir eşiğe dayanır [16,19,21,22].
6. Stoma açılma olasılığı bulunan her hasta önceden işaretlenmeli ve bilgilendirilmeli, ileostomi sonrası dehidratasyon konusunda uyarılmalı, kaçak dışlandığında erken kapatma planı sunulmalı ve kapatmada mesh takviyesi yapılmalıdır; uç kolostomide profilaktik mesh bir tartışma konusudur, varsayılan uygulama değildir [23–25,28].
7. Komşu organa yapışıklık istisnasız en blok rezeke edilir ve radyolojik olarak lokal ileri hastalık, ameliyat planlanmadan önce artık neoadjuvan kemoterapi veya mismatch repair eksikliği (dMMR) varsa immünoterapi açısından tartışılmalıdır [31–33].
8. Hızlandırılmış iyileşme (ERAS), uyumla orantılı olarak tıbbi komplikasyonları ve yatış süresini azaltır; taburculuk sonrası yoğun izlem sağkalımı uzatmaz ancak yapılandırılmış egzersiz uzatır ve sağkalan bakımı (survivorship) bağırsak işlevi, stoma, iş ve nüks korkusunu, nüksün kendisini ele aldığı kadar bilinçli biçimde ele almalıdır [34–37].

Ek A. Doğrulama Notları ve Bu Derlemenin Sınırlılıkları

1. Bakker IS, Snijders HS, Grossmann I, Karsten TM, Havenga K, Wiggers T, et al. High mortality rates after nonelective colon cancer resection: results of a national audit. Colorectal Dis. 2016;18(6):612-21. doi:10.1111/codi.13262. PMID: 26749028.
2. Arezzo A, Passera R, Lo Secco G, Verra M, Bonino MA, Targarona E, et al. Stent as bridge to surgery for left-sided malignant colonic obstruction reduces adverse events and stoma rate compared with emergency surgery: results of a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2017;86(3):416-26. doi:10.1016/j.gie.2017.03.1542. PMID: 28392363.
3. Amelung FJ, Borstlap WAA, Consten ECJ, Veld JV, van Halsema EE, Bemelman WA, et al. Propensity score-matched analysis of oncological outcome between stent as bridge to surgery and emergency resection in patients with malignant left-sided colonic obstruction. Br J Surg. 2019;106(8):1075-86. doi:10.1002/bjs.11172. PMID: 31074507.
4. Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, van Halsema EE, Consten ECJ, Dekker JWT, et al. Decompressing stoma as bridge to elective surgery is an effective strategy for left-sided obstructive colon cancer: a national, propensity-score matched study. Ann Surg. 2020;272(5):738-43. doi:10.1097/SLA.0000000000004173. PMID: 32833768.
5. CReST Collaborative Group. Colorectal Endoscopic Stenting Trial (CReST) for obstructing left-sided colorectal cancer: randomized clinical trial. Br J Surg. 2022;109(11):1073-80. doi:10.1093/bjs/znac141. PMID: 35986684.
6. van Halsema EE, van Hooft JE, Small AJ, Baron TH, García-Cano J, Cheon JH, et al. Perforation in colorectal stenting: a meta-analysis and a search for risk factors. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):970-82.e7. doi:10.1016/j.gie.2013.11.038. PMID: 24650852.
7. Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, van Halsema EE, Consten ECJ, Siersema PD, et al. Comparison of decompressing stoma vs stent as a bridge to surgery for left-sided obstructive colon cancer. JAMA Surg. 2020;155(3):206-15. doi:10.1001/jamasurg.2019.5466. PMID: 31913422.
8. Chen HS, Sheen-Chen SM. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: an analysis of prognosis and current trends. Surgery. 2000;127(4):370-6. doi:10.1067/msy.2000.104674. PMID: 10776426.
9. Zielinski MD, Merchea A, Heller SF, You YN. Emergency management of perforated colon cancers: how aggressive should we be? J Gastrointest Surg. 2011;15(12):2232-8. doi:10.1007/s11605-011-1674-8. PMID: 21913040.
10. Daniels M, Merkel S, Agaimy A, Hohenberger W. Treatment of perforated colon carcinomas-outcomes of radical surgery. Int J Colorectal Dis. 2015;30(11):1505-13. doi:10.1007/s00384-015-2336-1. PMID: 26248792.
11. Hallam S, Mothe BS, Tirumulaju R. Hartmann's procedure, reversal and rate of stoma-free survival. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100(4):301-307. doi:10.1308/rcsann.2018.0006. PMID: 29484943.
12. Zamaray B, Veld JV, Burghgraef TA, Brohet R, van Westreenen HL, van Hooft JE, et al. Risk factors for a permanent stoma after resection of left-sided obstructive colon cancer - a prediction model. Eur J Surg Oncol. 2023;49(4):738-46. doi:10.1016/j.ejso.2022.12.008. PMID: 36641294.
13. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie A, Fitzgerald A. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(9):CD004320. doi:10.1002/14651858.CD004320.pub3. PMID: 21901690.
14. Zhang H, Sun N, Fu Y, Zhao C. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy: updated meta-analysis of randomized controlled trials. BJS Open. 2021;5(6):zrab133. doi:10.1093/bjsopen/zrab133. PMID: 34964826.
15. Gómez Ruiz M; MIRCAST study group. Relationship between anastomotic technique, incisional hernia, and quality of life: the Minimally Invasive Right Colectomy Anastomosis STudy (MIRCAST). Br J Surg. 2025;112(12):znaf250. doi:10.1093/bjs/znaf250. PMID: 41355692.
16. Maroli A, Paoluzzi Tomada E, Foppa C, Carvello M, Ris F, Hompes R, et al. Indocyanine green fluorescence to prevent anastomotic leak in colorectal surgery: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2026;40(3):1815-27. doi:10.1007/s00464-026-12592-0. PMID: 41611909.
17. Faber RA, Meijer RPJ, Droogh DHM, Jongbloed JJ, Bijlstra OD, Boersma F, et al. Indocyanine green near-infrared fluorescence bowel perfusion assessment to prevent anastomotic leakage in minimally invasive colorectal surgery (AVOID): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9(10):924-34. doi:10.1016/S2468-1253(24)00198-5. PMID: 39151436.
18. Jesus EC, Karliczek A, Matos D, Castro AA, Atallah AN. Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(4):CD002100. doi:10.1002/14651858.CD002100.pub2. PMID: 15495028.
19. Willis MA, Toews I, Soltau SL, Kalff JC, Meerpohl JJ, Vilz TO. Preoperative combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation for preventing complications in elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2(2):CD014909. doi:10.1002/14651858.CD014909.pub2. PMID: 36748942.
20. Tan J, Ryan EJ, Davey MG, McHugh FT, Creavin B, Whelan MC, et al. Mechanical bowel preparation and antibiotics in elective colorectal surgery: network meta-analysis. BJS Open. 2023;7(3):zrad040. doi:10.1093/bjsopen/zrad040. PMID: 37257059.
21. Singh PP, Zeng IS, Srinivasa S, Lemanu DP, Connolly AB, Hill AG. Systematic review and meta-analysis of use of serum C-reactive protein levels to predict anastomotic leak after colorectal surgery. Br J Surg. 2014;101(4):339-46. doi:10.1002/bjs.9354. PMID: 24311257.
22. Marres CCM, van de Ven AWH, Leijssen LGJ, Verbeek PCM, Bemelman WA, Buskens CJ. Colorectal anastomotic leak: delay in reintervention after false-negative computed tomography scan is a reason for concern. Tech Coloproctol. 2017;21(9):709-14. doi:10.1007/s10151-017-1689-6. PMID: 28929306.
23. Ambe PC, Kugler CM, Breuing J, Grohmann E, Friedel J, Hess S, et al. The effect of preoperative stoma site marking on risk of stoma-related complications in patients with intestinal ostomy: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2022;24(8):904-917. doi:10.1111/codi.16118. PMID: 35297146.
24. Messaris E, Sehgal R, Deiling S, Koltun WA, Stewart D, McKenna K, et al. Dehydration is the most common indication for readmission after diverting ileostomy creation. Dis Colon Rectum. 2012;55(2):175-180. doi:10.1097/DCR.0b013e31823d0ec5. PMID: 22228161.
25. Jones HG, Rees M, Aboumarzouk OM, Brown J, Cragg J, Billings P, et al. Prosthetic mesh placement for the prevention of parastomal herniation. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:CD008905. doi:10.1002/14651858.CD008905.pub3. PMID: 30027652.
26. Odensten C, Strigård K, Rutegård J, Dahlberg M, Ståhle U, Gunnarsson U, et al. Use of prophylactic mesh when creating a colostomy does not prevent parastomal hernia: a randomized controlled trial-STOMAMESH. Ann Surg. 2019;269(3):427-431. doi:10.1097/SLA.0000000000002542. PMID: 29064900.
27. Prudhomme M, Rullier E, Lakkis Z, Cotte E, Panis Y, Meunier B, et al. End colostomy with or without mesh to prevent a parastomal hernia (GRECCAR 7): a prospective, randomized, double blinded, multicentre trial. Ann Surg. 2021;274(6):928-934. doi:10.1097/SLA.0000000000004371. PMID: 33201089.
28. Reinforcement of Closure of Stoma Site (ROCSS) Collaborative and West Midlands Research Collaborative. Prophylactic biological mesh reinforcement versus standard closure of stoma site (ROCSS): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2020;395(10222):417-426. doi:10.1016/S0140-6736(19)32637-6. PMID: 32035551.
29. Lehnert T, Methner M, Pollok A, Schaible A, Hinz U, Herfarth C. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg. 2002;235(2):217-225. doi:10.1097/00000658-200202000-00009. PMID: 11807361.
30. Gebhardt C, Meyer W, Ruckriegel S, Meier U. Multivisceral resection of advanced colorectal carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 1999;384(2):194-199. doi:10.1007/s004230050191. PMID: 10328174.
31. Hunter JA, Ryan JA Jr, Schultz P. En bloc resection of colon cancer adherent to other organs. Am J Surg. 1987;154(1):67-71. doi:10.1016/0002-9610(87)90292-3. PMID: 2440334.
32. Morton D, Seymour M, Magill L, Handley K, Glasbey J, Glimelius B, et al. Preoperative chemotherapy for operable colon cancer: mature results of an international randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2023;41(8):1541-1552. doi:10.1200/JCO.22.00046. PMID: 36657089.
33. Chalabi M, Verschoor YL, Tan PB, Balduzzi S, Van Lent AU, Grootscholten C, et al. Neoadjuvant immunotherapy in locally advanced mismatch repair-deficient colon cancer. N Engl J Med. 2024;390(21):1949-1958. doi:10.1056/NEJMoa2400634. PMID: 38838311.
34. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014;38(6):1531-41. doi:10.1007/s00268-013-2416-8. PMID: 24368573.
35. ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol compliance on elective colorectal cancer resection: results from an international registry. Ann Surg. 2015;261(6):1153-9. doi:10.1097/SLA.0000000000001029. PMID: 25671587.
36. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(9):CD002200. doi:10.1002/14651858.CD002200.pub4. PMID: 31483854.
37. Courneya KS, Vardy JL, O'Callaghan CJ, et al. Structured exercise after adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med. 2025;393(1):13-25. doi:10.1056/NEJMoa2502760. PMID: 40450658.
38. Lambrichts DPV, Vennix S, Musters GD, Mulder IM, Swank HA, Hoofwijk AGM, et al. Hartmann's procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis with purulent or faecal peritonitis (LADIES): a multicentre, parallel-group, randomised, open-label, superiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(8):599-610. doi:10.1016/S2468-1253(19)30174-8. PMID: 31178342.
39. Acuna SA, Wood T, Chesney TR, Dossa F, Wexner SD, Quereshy FA, et al. Operative strategies for perforated diverticulitis: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2018;61(12):1442-53. doi:10.1097/DCR.0000000000001149. PMID: 30371549.
40. Mohan HM, Evans MD, Larkin JO, Beynon J, Winter DC. Multivisceral resection in colorectal cancer: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2013;20(9):2929-2936. doi:10.1245/s10434-013-2967-9. PMID: 23666095.
41. Klaver CE, Gietelink L, Bemelman WA, Wouters MW, Wiggers T, Tollenaar RA, et al. Locally advanced colon cancer: evaluation of current clinical practice and treatment outcomes at the population level. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15(2):181-190. doi:10.6004/jnccn.2017.0019. PMID: 28188188.
42. Veld JV, Beek KJ, Consten ECJ, Ter Borg F, van Westreenen HL, Bemelman WA, et al. Definition of large bowel obstruction by primary colorectal cancer: a systematic review. Colorectal Dis. 2021;23(4):787-804. doi:10.1111/codi.15479. PMID: 33305454.
43. Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W, Heald RJ, Moran B, Ulrich A, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. 2010;147(3):339-51. doi:10.1016/j.surg.2009.10.012. PMID: 20004450.
44. Baker ML, Williams RN, Nightingale JM. Causes and management of a high-output stoma. Colorectal Dis. 2011;13(2):191-197. doi:10.1111/j.1463-1318.2009.02107.x. PMID: 19888956.
45. Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90(7):784-793. doi:10.1002/bjs.4220. PMID: 12854101.
46. Weiser MR. AJCC 8th edition: colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2018;25(6):1454-1455. doi:10.1245/s10434-018-6462-1. PMID: 29616422.
47. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2025. Surgery. 2025;184:109397. doi:10.1016/j.surg.2025.109397. PMID: 40783294.
48. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. PMID: 15273542.
49. Slankamenac K, Graf R, Barkun J, Puhan MA, Clavien PA. The comprehensive complication index: a novel continuous scale to measure surgical morbidity. Ann Surg. 2013;258(1):1-7. doi:10.1097/SLA.0b013e318296c732. PMID: 23728278.
50. Henneman D, Snijders HS, Fiocco M, van Leersum NJ, Kolfschoten NE, Wiggers T, et al. Hospital variation in failure to rescue after colorectal cancer surgery: results of the Dutch Surgical Colorectal Audit. Ann Surg Oncol. 2013;20(7):2117-23. doi:10.1245/s10434-013-2896-7. PMID: 23417434.
51. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med. 2009;361(14):1368-75. doi:10.1056/NEJMsa0903048. PMID: 19797283.
52. Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, Stamatakis JD; Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg. 2004;240(1):76-81. doi:10.1097/01.sla.0000130723.81866.75. PMID: 15213621.
53. Burghgraef TA, Bakker IS, Veld JV, Wijsmuller AR, Amelung FJ, Bemelman WA, et al. Predicting mortality within 90 days of first intervention in patients with left-sided obstructive colon cancer. Dis Colon Rectum. 2023;66(10):1309-18. doi:10.1097/DCR.0000000000002382. PMID: 35522790.
54. Pisano M, Zorcolo L, Merli C, Cimbanassi S, Poiasina E, Ceresoli M, et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World J Emerg Surg. 2018;13:36. doi:10.1186/s13017-018-0192-3. PMID: 30123315.
55. van Hooft JE, Veld JV, Arnold D, Beets-Tan RGH, Everett S, Götz M, et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy. 2020;52(5):389-407. doi:10.1055/a-1140-3017. PMID: 32259849.
56. Mege D, Manceau G, Beyer-Berjot L, Bridoux V, Lakkis Z, Venara A, et al. Surgical management of obstructive right-sided colon cancer at a national level: results of a multicenter study of the French Surgical Association in 776 patients. Eur J Surg Oncol. 2018;44(10):1522-31. doi:10.1016/j.ejso.2018.06.027. PMID: 30041941.
57. van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, Marinelli AW, Lutke Holzik MF, Grubben MJ, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2011;12(4):344-52. doi:10.1016/S1470-2045(11)70035-3. PMID: 21398178.
58. Arezzo A, Balague C, Targarona E, Borghi F, Giraudo G, Ghezzo L, et al. Colonic stenting as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant colonic obstruction: results of a multicentre randomised controlled trial (ESCO trial). Surg Endosc. 2017;31(8):3297-305. doi:10.1007/s00464-016-5362-3. PMID: 27924392.
59. Spannenburg L, Sanchez Gonzalez M, Brooks A, Wei S, Li X, Liang X, et al. Surgical outcomes of colonic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant colorectal obstruction: a systematic review and meta-analysis of high quality prospective and randomised controlled trials. Eur J Surg Oncol. 2020;46(8):1404-14. doi:10.1016/j.ejso.2020.04.052. PMID: 32418754.
60. Sloothaak DA, van den Berg MW, Dijkgraaf MG, Fockens P, Tanis PJ, van Hooft JE, et al. Oncological outcome of malignant colonic obstruction in the Dutch Stent-In 2 trial. Br J Surg. 2014;101(13):1751-7. doi:10.1002/bjs.9645. PMID: 25298250.
61. Gorissen KJ, Tuynman JB, Fryer E, Wang L, Uberoi R, Jones OM, et al. Local recurrence after stenting for obstructing left-sided colonic cancer. Br J Surg. 2013;100(13):1805-9. doi:10.1002/bjs.9297. PMID: 24227368.
62. Veld JV, Kumcu A, Amelung FJ, Borstlap WAA, Consten ECJ, Dekker JWT, et al. Time interval between self-expandable metal stent placement or creation of a decompressing stoma and elective resection of left-sided obstructive colon cancer. Endoscopy. 2021;53(9):905-13. doi:10.1055/a-1308-1487. PMID: 33339059.
63. Ribeiro IB, Bernardo WM, Martins BDC, de Moura DTH, Baba ER, Josino IR, et al. Colonic stent versus emergency surgery as treatment of malignant colonic obstruction in the palliative setting: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2018;6(5):E558-67. doi:10.1055/a-0591-2883. PMID: 29756013.
64. Amelung FJ, Mulder CL, Verheijen PM, Draaisma WA, Siersema PD, Consten EC. Acute resection versus bridge to surgery with diverting colostomy for patients with acute malignant left sided colonic obstruction: systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2015;24(4):313-21. doi:10.1016/j.suronc.2015.10.003. PMID: 26690820.
65. Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, van Halsema EE, Consten ECJ, Siersema PD, et al. Changes in management of left-sided obstructive colon cancer: national practice and guideline implementation. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(12):1512-20. doi:10.6004/jnccn.2019.7326. PMID: 31805533.
66. The SCOTIA Study Group. Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. Br J Surg. 1995;82(12):1622-7. doi:10.1002/bjs.1800821211. PMID: 8548221.
67. Vogel JD, Felder SI, Bhama AR, Hawkins AT, Langenfeld SJ, Shaffer VO, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer. Dis Colon Rectum. 2022;65(2):148-77. doi:10.1097/DCR.0000000000002323. PMID: 34775402.
68. Honoré C, Goéré D, Souadka A, Dumont F, Elias D. Definition of patients presenting a high risk of developing peritoneal carcinomatosis after curative surgery for colorectal cancer: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2013;20(1):183-92. doi:10.1245/s10434-012-2473-5. PMID: 23090572.
69. Coccolini F, Roberts D, Ansaloni L, Ivatury R, Gamberini E, Kluger Y, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7. doi:10.1186/s13017-018-0167-4. PMID: 29434652.
70. van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, Reuland EA, Gooszen HG, Opmeer BC, et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA. 2007;298(8):865-72. doi:10.1001/jama.298.8.865. PMID: 17712070.
71. Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR, Stamatakis JD. Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study. BMJ. 2003;327(7425):1196-201. doi:10.1136/bmj.327.7425.1196. PMID: 14630754.
72. Kertzman BAJ, Amelung FJ, Burghgraef TA, Consten ECJ, Draaisma WA. Outcomes after elective versus emergency resection for right-sided colon cancer: a propensity score-matched analysis. Dis Colon Rectum. 2025;68(6):753-63. doi:10.1097/DCR.0000000000003680. PMID: 40418694.
73. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, Lehmann K, Villiger P, Buchli C, et al. A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann's procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis. Ann Surg. 2012;256(5):819-26. doi:10.1097/SLA.0b013e31827324ba. PMID: 23095627.
74. Bridoux V, Regimbeau JM, Ouaissi M, Mathonnet M, Mauvais F, Houivet E, et al. Hartmann's procedure or primary anastomosis for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis: a prospective multicenter randomized trial (DIVERTI). J Am Coll Surg. 2017;225(6):798-805. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.09.004. PMID: 28943323.
75. Harji DP, Griffiths B, Burke D, Sagar PM. Systematic review of emergency laparoscopic colorectal resection. Br J Surg. 2014;101(1):e126-33. doi:10.1002/bjs.9348. PMID: 24285040.
76. Warps AK, Zwanenburg ES, Dekker JWT, Tollenaar RAEM, Bemelman WA, Hompes R, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery in the emergency setting: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Open. 2021;2(3):e097. doi:10.1097/AS9.0000000000000097. PMID: 37635817.
77. Zwanenburg ES, Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, Dekker JWT, Hompes R, et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic emergency resection of left-sided obstructive colon cancer: a nationwide propensity score-matched analysis. Dis Colon Rectum. 2023;66(6):774-84. doi:10.1097/DCR.0000000000002364. PMID: 35522731.
78. Simon HL, Reif de Paula T, Profeta da Luz MM, Nemeth SK, Moug SJ, Keller DS. Frailty in older patients undergoing emergency colorectal surgery: USA National Surgical Quality Improvement Program analysis. Br J Surg. 2020;107(10):1363-71. doi:10.1002/bjs.11770. PMID: 32639045.
79. Dekker JW, van den Broek CB, Bastiaannet E, van de Geest LG, Tollenaar RA, Liefers GJ. Importance of the first postoperative year in the prognosis of elderly colorectal cancer patients. Ann Surg Oncol. 2011;18(6):1533-9. doi:10.1245/s10434-011-1671-x. PMID: 21445672.
80. Ibáñez N, Abrisqueta J, Luján J, Hernández Q, Rufete MD, Parrilla P. Isoperistaltic versus antiperistaltic ileocolic anastomosis. Does it really matter? Results from a randomised clinical trial (ISOVANTI). Surg Endosc. 2019;33(9):2850-7. doi:10.1007/s00464-018-6580-7. PMID: 30426254.
81. Dohrn N, Yikilmaz H, Laursen M, Khesrawi F, Clausen FB, Sørensen F, et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in robotic right colectomy: a multicenter, triple-blind, randomized clinical trial. Ann Surg. 2022;276(5):e294-e301. doi:10.1097/SLA.0000000000005254. PMID: 35129520.
82. Gómez Ruiz M, Espin-Basany E, Spinelli A, Cagigas Fernández C, Bollo Rodriguez J, Enriquez Navascues JM, et al. Early outcomes from the Minimally Invasive Right Colectomy Anastomosis study (MIRCAST). Br J Surg. 2023;110(9):1153-60. doi:10.1093/bjs/znad077. PMID: 37289913.
83. Perivoliotis K, Tzovaras G, Tepetes K, Baloyiannis I. Comparison of intracorporeal and extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy: an updated meta-analysis and trial sequential analysis. Updates Surg. 2024;76(2):375-96. doi:10.1007/s13304-023-01737-8. PMID: 38216794.
84. Wu S, Wei P, Gao J, Shu W, Zhao H, Bonjer H, et al. COLOR IV: a multicenter randomized clinical trial comparing intracorporeal and extracorporeal ileocolic anastomosis after laparoscopic right colectomy for colon cancer. Surg Endosc. 2025;39(2):1182-90. doi:10.1007/s00464-024-11412-7. PMID: 39733171.
85. Mari GM, Crippa J, Cocozza E, Berselli M, Livraghi L, Carzaniga P, et al. Low ligation of inferior mesenteric artery in laparoscopic anterior resection for rectal cancer reduces genitourinary dysfunction: results from a randomized controlled trial (HIGHLOW trial). Ann Surg. 2019;269(6):1018-24. doi:10.1097/SLA.0000000000002947. PMID: 31082897.
86. Mari G, Santambrogio G, Crippa J, Cirocchi R, Origi M, Achilli P, et al. 5 year oncological outcomes of the HIGHLOW randomized clinical trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(3):641-6. doi:10.1016/j.ejso.2022.10.017. PMID: 36335077.
87. Emile SH, Dourado J, Rogers P, Horesh N, Garoufalia Z, Gefen R, et al. Splenic flexure mobilization in left-sided colonic and rectal resections: a meta-analysis and meta-regression of factors associated with anastomotic leak and operative time. Colorectal Dis. 2024;26(7):1332-45. doi:10.1111/codi.16983. PMID: 38757843.
88. Jafari MD, Pigazzi A, McLemore EC, Mutch MG, Haas E, Rasheid SH, et al. Perfusion assessment in left-sided/low anterior resection (PILLAR III): a randomized, controlled, parallel, multicenter study assessing perfusion outcomes with PINPOINT near-infrared fluorescence imaging in low anterior resection. Dis Colon Rectum. 2021;64(8):995-1002. doi:10.1097/DCR.0000000000002007. PMID: 33872284.
89. Watanabe J, Takemasa I, Kotake M, Noura S, Kimura K, Suwa H, et al. Blood perfusion assessment by indocyanine green fluorescence imaging for minimally invasive rectal cancer surgery (EssentiAL trial): a randomized clinical trial. Ann Surg. 2023;278(4):e688-e694. doi:10.1097/SLA.0000000000005907. PMID: 37218517.
90. Jayne D, Croft J, Corrigan N, Quirke P, Cahill RA, Ainsworth G, et al. Intraoperative fluorescence angiography with indocyanine green to prevent anastomotic leak in rectal cancer surgery (IntAct): an unblinded, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(9):806-17. doi:10.1016/S2468-1253(25)00101-3. PMID: 40690925.
91. Wu Z, van de Haar RC, Sparreboom CL, Boersema GS, Li Z, Ji J, et al. Is the intraoperative air leak test effective in the prevention of colorectal anastomotic leakage? A systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016;31(8):1409-17. doi:10.1007/s00384-016-2616-4. PMID: 27294661.
92. Sahebally SM, Chan E, Azmir A, Lu CT, Doudle M, Naik A. Omentoplasty to reduce anastomotic leak in colorectal surgery: a meta-analysis. ANZ J Surg. 2022;92(7-8):1651-7. doi:10.1111/ans.17553. PMID: 35170188.
93. Heuvelings DJI, Mollema O, van Kuijk SMJ, Kimman ML, Boutros M, Francis N, et al. Quality of Reporting on Anastomotic Leaks in Colorectal Cancer Trials: A Systematic Review. Dis Colon Rectum. 2024;67(11):1383-1401. doi:10.1097/DCR.0000000000003475. PMID: 39111814.
94. Bakker IS, Grossmann I, Henneman D, Havenga K, Wiggers T. Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after colonic cancer surgery in a nationwide audit. Br J Surg. 2014;101(4):424-32. doi:10.1002/bjs.9395. PMID: 24536013.
95. Krarup PM, Jorgensen LN, Andreasen AH, Harling H; Danish Colorectal Cancer Group. A nationwide study on anastomotic leakage after colonic cancer surgery. Colorectal Dis. 2012;14(10):e661-7. doi:10.1111/j.1463-1318.2012.03079.x. PMID: 22564292.
96. Frasson M, Flor-Lorente B, Rodriguez JL, Granero-Castro P, Hervas D, Alvarez Rico MA, et al. Risk factors for anastomotic leak after colon resection for cancer: multivariate analysis and nomogram from a multicentric, prospective, national study with 3193 patients. Ann Surg. 2015;262(2):321-30. doi:10.1097/SLA.0000000000000973. PMID: 25361221.
97. Midura EF, Hanseman D, Davis BR, Atkinson SJ, Abbott DE, Shah SA, et al. Risk factors and consequences of anastomotic leak after colectomy: a national analysis. Dis Colon Rectum. 2015;58(3):333-8. doi:10.1097/DCR.0000000000000249. PMID: 25664712.
98. Nikolian VC, Kamdar NS, Regenbogen SE, Morris AM, Byrn JC, Suwanabol PA, et al. Anastomotic leak after colorectal resection: a population-based study of risk factors and hospital variation. Surgery. 2017;161(6):1619-27. doi:10.1016/j.surg.2016.12.033. PMID: 28238345.
99. Warps AK, Dekker JWT, Tanis PJ, Tollenaar RAEM. An evaluation of short-term outcomes after reoperations for anastomotic leakage in colon cancer patients. Int J Colorectal Dis. 2022;37(1):113-22. doi:10.1007/s00384-021-03996-6. PMID: 34559290.
100. 2015 European Society of Coloproctology collaborating group. The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Dis. 2017;19(8). doi:10.1111/codi.13646. PMID: 28263043.
101. Gao J, Gu X, Pang M, Zhang H, Lian Y, Zhou L, et al. Risk factors for anastomotic leak and postoperative morbidity after right hemicolectomy for colon cancer: results from a prospective, multi-centre, snapshot study in China. Br J Surg. 2024;111(1):znad316. doi:10.1093/bjs/znad316. PMID: 37943801.
102. Ha GW, Kim JH, Lee MR. Oncologic impact of anastomotic leakage following colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2017;24(11):3289-99. doi:10.1245/s10434-017-5881-8. PMID: 28608118.
103. Mirnezami A, Mirnezami R, Chandrakumaran K, Sasapu K, Sagar P, Finan P. Increased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak: systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;253(5):890-9. doi:10.1097/SLA.0b013e3182128929. PMID: 21394013.
104. Krarup PM, Nordholm-Carstensen A, Jorgensen LN, Harling H. Anastomotic leak increases distant recurrence and long-term mortality after curative resection for colonic cancer: a nationwide cohort study. Ann Surg. 2014;259(5):930-8. doi:10.1097/SLA.0b013e3182a6f2fc. PMID: 24045445.
105. McDermott FD, Heeney A, Kelly ME, Steele RJ, Carlson GL, Winter DC. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg. 2015;102(5):462-79. doi:10.1002/bjs.9697. PMID: 25703524.
106. Sorensen LT, Jorgensen T, Kirkeby LT, Skovdal J, Vennits B, Wille-Jorgensen P. Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery. Br J Surg. 1999;86(7):927-31. doi:10.1046/j.1365-2168.1999.01165.x. PMID: 10417567.
107. Venn ML, Hooper RL, Pampiglione T, Morton DG, Nepogodiev D, Knowles CH. Systematic review of preoperative and intraoperative colorectal anastomotic leak prediction scores (ALPS). BMJ Open. 2023;13(7):e073085. doi:10.1136/bmjopen-2023-073085. PMID: 37463818.
108. Litchinko A, Buchs N, Balaphas A, Toso C, Liot E, Meurette G, et al. Score prediction of anastomotic leak in colorectal surgery: a systematic review. Surg Endosc. 2024;38(4):1723-30. doi:10.1007/s00464-024-10705-1. PMID: 38418633.
109. Dekker JW, Liefers GJ, de Mol van Otterloo JC, Putter H, Tollenaar RA. Predicting the risk of anastomotic leakage in left-sided colorectal surgery using a colon leakage score. J Surg Res. 2011;166(1):e27-34. doi:10.1016/j.jss.2010.11.004. PMID: 21195424.
110. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, Zhou L, Kmiecik TE, Ko CY, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg. 2013;217(5):833-42.e1-3. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385. PMID: 24055383.
111. Espin Basany E, Solis-Pena A, Pellino G, Kreisler E, Fraccalvieri D, Muinelo-Lorenzo M, et al. Preoperative oral antibiotics and surgical-site infections in colon surgery (ORALEV): a multicentre, single-blind, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(8):729-38. doi:10.1016/S2468-1253(20)30075-3. PMID: 32325012.
112. Koskenvuo L, Lehtonen T, Koskensalo S, Rasilainen S, Klintrup K, Ehrlich A, et al. Mechanical and oral antibiotic bowel preparation versus no bowel preparation for elective colectomy (MOBILE): a multicentre, randomised, parallel, single-blinded trial. Lancet. 2019;394(10201):840-8. doi:10.1016/S0140-6736(19)31269-3. PMID: 31402112.
113. Koskenvuo L, Lunkka P, Varpe P, Hyoty M, Satokari R, Haapamaki C, et al. Morbidity after mechanical bowel preparation and oral antibiotics prior to rectal resection: the MOBILE2 randomized clinical trial. JAMA Surg. 2024;159(6):606-14. doi:10.1001/jamasurg.2024.0184. PMID: 38506889.
114. Abis GSA, Stockmann HBAC, Bonjer HJ, van Veenendaal N, van Doorn-Schepens MLM, Budding AE, et al. Randomized clinical trial of selective decontamination of the digestive tract in elective colorectal cancer surgery (SELECT trial). Br J Surg. 2019;106(4):355-63. doi:10.1002/bjs.11117. PMID: 30802304.
115. Gaines S, Shao C, Hyman N, Alverdy JC. Gut microbiome influences on anastomotic leak and recurrence rates following colorectal cancer surgery. Br J Surg. 2018;105(2):e131-41. doi:10.1002/bjs.10760. PMID: 29341151.
116. Chadi SA, Fingerhut A, Berho M, DeMeester SR, Fleshman JW, Hyman NH, et al. Emerging trends in the etiology, prevention, and treatment of gastrointestinal anastomotic leakage. J Gastrointest Surg. 2016;20(12):2035-51. doi:10.1007/s11605-016-3255-3. PMID: 27638764.
117. Podda M, Di Saverio S, Davies RJ, Atzeni J, Balestra F, Virdis F, et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Surg. 2020;219(1):164-74. doi:10.1016/j.amjsurg.2019.05.006. PMID: 31138400.
118. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, Panis Y, Meunier B, Cotte E, et al. To drain or not to drain infraperitoneal anastomosis after rectal excision for cancer: the GRECCAR 5 randomized trial. Ann Surg. 2017;265(3):474-80. doi:10.1097/SLA.0000000000001991. PMID: 27631776.
119. Modasi A, Pace D, Godwin M, Smith C, Curtis B. NSAID administration post colorectal surgery increases anastomotic leak rate: systematic review/meta-analysis. Surg Endosc. 2019;33(3):879-85. doi:10.1007/s00464-018-6355-1. PMID: 29998389.
120. Hakkarainen TW, Steele SR, Bastaworous A, Dellinger EP, Farrokhi E, Farjah F, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for anastomotic failure: a report from Washington State's Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP). JAMA Surg. 2015;150(3):223-8. doi:10.1001/jamasurg.2014.2239. PMID: 25607250.
121. STARSurg Collaborative. Perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) administration and acute kidney injury (AKI) in major gastrointestinal surgery: a prospective, multicenter, propensity matched cohort study. Ann Surg. 2022;275(5):904-10. doi:10.1097/SLA.0000000000004314. PMID: 33074883.
122. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-95. doi:10.1007/s00268-018-4844-y. PMID: 30426190.
123. Munoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72(2):233-47. doi:10.1111/anae.13773. PMID: 27996086.
124. Gessler B, Eriksson O, Angenete E. Diagnosis, treatment, and consequences of anastomotic leakage in colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2017;32(4):549-56. doi:10.1007/s00384-016-2744-x. PMID: 28070659.
125. den Dulk M, Noter SL, Hendriks ER, Brouwers MA, van der Vlies CH, Oostenbroek RJ, et al. Improved diagnosis and treatment of anastomotic leakage after colorectal surgery. Eur J Surg Oncol. 2009;35(4):420-6. doi:10.1016/j.ejso.2008.04.009. PMID: 18585889.
126. Giaccaglia V, Salvi PF, Antonelli MS, Nigri G, Pirozzi F, Casagranda B, et al. Procalcitonin reveals early dehiscence in colorectal surgery: the PREDICS study. Ann Surg. 2016;263(5):967-72. doi:10.1097/SLA.0000000000001365. PMID: 26528879.
127. Kornmann VN, Treskes N, Hoonhout LH, Bollen TL, van Ramshorst B, Boerma D. Systematic review on the value of CT scanning in the diagnosis of anastomotic leakage after colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2013;28(4):437-45. doi:10.1007/s00384-012-1623-3. PMID: 23239374.
128. Kauv P, Benadjaoud S, Curis E, Boulay-Coletta I, Loriau J, Zins M. Anastomotic leakage after colorectal surgery: diagnostic accuracy of CT. Eur Radiol. 2015;25(12):3543-51. doi:10.1007/s00330-015-3795-z. PMID: 25925357.
129. Blumetti J, Chaudhry V, Cintron JR, Park JJ, Marecik S, Harrison JL, et al. Management of anastomotic leak: lessons learned from a large colon and rectal surgery training program. World J Surg. 2014;38(4):985-91. doi:10.1007/s00268-013-2340-y. PMID: 24305917.
130. Shalaby M, Emile S, Elfeki H, Sakr A, Wexner SD, Sileri P. Systematic review of endoluminal vacuum-assisted therapy as salvage treatment for rectal anastomotic leakage. BJS Open. 2019;3(2):153-60. doi:10.1002/bjs5.50124. PMID: 30957061.
131. Almoudaris AM, Burns EM, Mamidanna R, Bottle A, Aylin P, Vincent C, et al. Value of failure to rescue as a marker of the standard of care following reoperation for complications after colorectal resection. Br J Surg. 2011;98(12):1775-83. doi:10.1002/bjs.7648. PMID: 22034183.
132. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, American Urological Association, American Society of Colon and Rectal Surgeons. WOCN Society, AUA, and ASCRS position statement on preoperative stoma site marking for patients undergoing ostomy surgery. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2021;48(6):533-536. doi:10.1097/WON.0000000000000820. PMID: 34781309.
133. Davis BR, Valente MA, Goldberg JE, Lightner AL, Feingold DL, Paquette IM. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for ostomy surgery. Dis Colon Rectum. 2022;65(10):1173-1190. doi:10.1097/DCR.0000000000002498. PMID: 35616386.
134. Person B, Ifargan R, Lachter J, Duek SD, Kluger Y, Assalia A. The impact of preoperative stoma site marking on the incidence of complications, quality of life, and patient's independence. Dis Colon Rectum. 2012;55(7):783-787. doi:10.1097/DCR.0b013e31825763f0. PMID: 22706131.
135. Güenaga KF, Lustosa SA, Saad SS, Saconato H, Matos D. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD004647. doi:10.1002/14651858.CD004647.pub2. PMID: 17253517.
136. Rondelli F, Reboldi P, Rulli A, Barberini F, Guerrisi A, Izzo L, et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2009;24(5):479-488. doi:10.1007/s00384-009-0662-x. PMID: 19219439.
137. Paquette IM, Solan P, Rafferty JF, Ferguson MA, Davis BR. Readmission for dehydration or renal failure after ileostomy creation. Dis Colon Rectum. 2013;56(8):974-979. doi:10.1097/DCR.0b013e31828d02ba. PMID: 23838866.
138. Bhangu A, Nepogodiev D, Futaba K; West Midlands Research Collaborative. Systematic review and meta-analysis of the incidence of incisional hernia at the site of stoma closure. World J Surg. 2012;36(5):973-983. doi:10.1007/s00268-012-1474-7. PMID: 22362042.
139. Dellafiore F, Caruso R, Bonavina L, Udugampolage NS, Villa G, Russo S, et al. Risk factors and pooled incidence of intestinal stoma complications: systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2022;38(7):1103-1113. doi:10.1080/03007995.2022.2081455. PMID: 35608158.
140. Brandsma HT, Hansson BM, Aufenacker TJ, van Geldere D, Lammeren FM, Mahabier C, et al. Prophylactic mesh placement during formation of an end-colostomy reduces the rate of parastomal hernia: short-term results of the Dutch PREVENT-trial. Ann Surg. 2017;265(4):663-669. doi:10.1097/SLA.0000000000001903. PMID: 27471840.
141. Antoniou SA, Agresta F, Garcia Alamino JM, Berger D, Berrevoet F, Brandsma HT, et al. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias. Hernia. 2018;22(1):183-198. doi:10.1007/s10029-017-1697-5. PMID: 29134456.
142. Danielsen AK, Park J, Jansen JE, Bock D, Skullman S, Wedin A, et al. Early closure of a temporary ileostomy in patients with rectal cancer: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2017;265(2):284-290. doi:10.1097/SLA.0000000000001829. PMID: 27322187.
143. Emile SH, Horesh N, Garoufalia Z, Gefen R, Ray-Offor E, Wexner SD. Outcomes of early versus standard closure of diverting ileostomy after proctectomy: meta-analysis and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2024;279(4):613-619. doi:10.1097/SLA.0000000000006109. PMID: 37788345.
144. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Sarma DR, East J, Zaman S, Mankotia R, et al. Meta-analysis of temporary loop ileostomy closure during or after adjuvant chemotherapy following rectal cancer resection: the dilemma remains. Int J Colorectal Dis. 2019;34(7):1151-1159. doi:10.1007/s00384-019-03321-2. PMID: 31129697.
145. Choi YJ, Kwak JM, Ha N, Lee TH, Baek SJ, Kim J, et al. Clinical outcomes of ileostomy closure according to timing during adjuvant chemotherapy after rectal cancer surgery. Ann Coloproctol. 2019;35(4):187-193. doi:10.3393/ac.2018.10.18.1. PMID: 31487766.
146. Lordan JT, Heywood R, Shirol S, Edwards DP. Following anterior resection for rectal cancer, defunctioning ileostomy closure may be significantly delayed by adjuvant chemotherapy: a retrospective study. Colorectal Dis. 2007;9(5):420-422. doi:10.1111/j.1463-1318.2006.01178.x. PMID: 17504338.
147. Löffler T, Rossion I, Bruckner T, Diener MK, Koch M, von Frankenberg M, et al. HAnd Suture Versus STApling for Closure of Loop Ileostomy (HASTA Trial): results of a multicenter randomized trial (DRKS00000040). Ann Surg. 2012;256(5):828-835. doi:10.1097/SLA.0b013e318272df97. PMID: 23095628.
148. Reinforcement of Closure of Stoma Site (ROCSS) Collaborative and West Midlands Research Collaborative. Long-term cost-effectiveness of insertion of a biological mesh during stoma-site closure: 5-8-year follow-up of the ROCSS RCT. Br J Surg. 2024;111(8):znae159. doi:10.1093/bjs/znae159. PMID: 39129618.
149. van de Wall BJ, Draaisma WA, Schouten ES, Broeders IA, Consten EC. Conventional and laparoscopic reversal of the Hartmann procedure: a review of literature. J Gastrointest Surg. 2010;14(4):743-752. doi:10.1007/s11605-009-1084-3. PMID: 19936852.
150. Lee KY, Lee J, Oh ST, Lee CS, Kim NS, Song JM, et al. Postoperative effects of laparoscopic Hartmann reversal: a multicenter propensity score matched study. PLoS One. 2023;18(6):e0286562. doi:10.1371/journal.pone.0286562. PMID: 37267375.
151. Govindarajan A, Coburn NG, Kiss A, Rabeneck L, Smith AJ, Law CH. Population-based assessment of the surgical management of locally advanced colorectal cancer. J Natl Cancer Inst. 2006;98(20):1474-1481. doi:10.1093/jnci/djj396. PMID: 17047196.
152. Teufel A, Gerken M, Hartl J, Itzel T, Fichtner-Feigl S, Stroszczynski C, et al. Benefit of adjuvant chemotherapy in patients with T4 UICC II colon cancer. BMC Cancer. 2015;15:419. doi:10.1186/s12885-015-1404-9. PMID: 25985893.
153. Croner RS, Merkel S, Papadopoulos T, Schellerer V, Hohenberger W, Goehl J. Multivisceral resection for colon carcinoma. Dis Colon Rectum. 2009;52(8):1381-1386. doi:10.1007/DCR.0b013e3181ab580b. PMID: 19617748.
154. Klaver CEL, Kappen TM, Borstlap WAA, Bemelman WA, Tanis PJ. Laparoscopic surgery for T4 colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2017;31(12):4902-4912. doi:10.1007/s00464-017-5544-7. PMID: 28432461.
155. Feinberg AE, Chesney TR, Acuna SA, Sammour T, Quereshy FA. Oncologic outcomes following laparoscopic versus open resection of pT4 colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):116-125. doi:10.1097/DCR.0000000000000641. PMID: 27926565.
156. Winter DC, Walsh R, Lee G, Kiely D, O'Riordain MG, O'Sullivan GC. Local involvement of the urinary bladder in primary colorectal cancer: outcome with en bloc resection. Ann Surg Oncol. 2007;14(2):441-446. doi:10.1245/s10434-006-9144-3. PMID: 17058126.
157. Khalili M, Daniels L, Gleeson EM, Grandhi N, Thandoni A, Burg F, et al. Pancreaticoduodenectomy outcomes for locally advanced right colon cancers: a systematic review. Surgery. 2019;166(2):223-229. doi:10.1016/j.surg.2019.04.020. PMID: 31182232.
158. Young-Fadok TM, Wolff BG, Nivatvongs S, Metzger PP, Ilstrup DM. Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma: preliminary results of a randomized, prospective trial. Dis Colon Rectum. 1998;41(3):277-283. doi:10.1007/BF02237479. PMID: 9514421.
159. Li D, Si X, Wan T, Zhou Y. A pooled analysis of en bloc right hemicolectomy with pancreaticoduodenectomy for locally advanced right-sided colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2018;33(6):819-822. doi:10.1007/s00384-018-2997-7. PMID: 29500486.
160. Karoui M, Rullier A, Piessen G, Legoux JL, Barbier E, De Chaisemartin C, et al. Perioperative FOLFOX 4 versus FOLFOX 4 plus cetuximab versus immediate surgery for high-risk stage II and III colon cancers: a phase II multicenter randomized controlled trial (PRODIGE 22). Ann Surg. 2020;271(4):637-645. doi:10.1097/SLA.0000000000003454. PMID: 31356278.
161. Karoui M, Gallois C, Piessen G, Legoux JL, Barbier E, De Chaisemartin C, et al. Does neoadjuvant FOLFOX chemotherapy improve the prognosis of high-risk stage II and III colon cancers? Three years' follow-up results of the PRODIGE 22 phase II randomized multicentre trial. Colorectal Dis. 2021;23(6):1357-1369. doi:10.1111/codi.15585. PMID: 33580623.
162. Chalabi M, Fanchi LF, Dijkstra KK, Van den Berg JG, Aalbers AG, Sikorska K, et al. Neoadjuvant immunotherapy leads to pathological responses in MMR-proficient and MMR-deficient early-stage colon cancers. Nat Med. 2020;26(4):566-576. doi:10.1038/s41591-020-0805-8. PMID: 32251400.
163. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. Version 2.2026. Plymouth Meeting, PA: NCCN; 2026. Available at: https://www.nccn.org/guidelines.
164. Argilés G, Tabernero J, Labianca R, Hochhauser D, Salazar R, Iveson T, et al. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31(10):1291-1305. doi:10.1016/j.annonc.2020.06.022. PMID: 32702383.
165. Nerad E, Lahaye MJ, Maas M, Nelemans P, Bakers FC, Beets GL, et al. Diagnostic accuracy of CT for local staging of colon cancer: a systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):984-995. doi:10.2214/AJR.15.15785. PMID: 27490941.
166. Shkurti J, van den Berg K, van Erning FN, Lahaye MJ, Beets-Tan RGH, Nederend J. Diagnostic accuracy of CT for local staging of colon cancer: a nationwide study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2023;193:113314. doi:10.1016/j.ejca.2023.113314. PMID: 37729742.
167. Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg. 2016;40(7):1741-7. doi:10.1007/s00268-016-3460-y. PMID: 26913728.
168. Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M, et al. Effect of multimodal prehabilitation on reducing postoperative complications and enhancing functional capacity following colorectal cancer surgery: the PREHAB randomized clinical trial. JAMA Surg. 2023;158(6):572-81. doi:10.1001/jamasurg.2023.0198. PMID: 36988937.
169. Carli F, Bousquet-Dion G, Awasthi R, et al. Effect of multimodal prehabilitation vs postoperative rehabilitation on 30-day postoperative complications for frail patients undergoing resection of colorectal cancer: a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2020;155(3):233-42. doi:10.1001/jamasurg.2019.5474. PMID: 31968063.
170. Smith MD, McCall J, Plank L, Herbison GP, Soop M, Nygren J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD009161. doi:10.1002/14651858.CD009161.pub2. PMID: 25121931.
171. Nelson RL, Gladman E, Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(5):CD001181. doi:10.1002/14651858.CD001181.pub4. PMID: 24817514.
172. Felder S, Rasmussen MS, King R, et al. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(8):CD004318. doi:10.1002/14651858.CD004318.pub5. PMID: 31449321.
173. Fleming F, Gaertner W, Ternent CA, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolic disease in colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2018;61(1):14-20. doi:10.1097/DCR.0000000000000982. PMID: 29219916.
174. Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2020;131(2):411-48. doi:10.1213/ANE.0000000000004833. PMID: 32467512.
175. Hübner M, Blanc C, Roulin D, Winiker M, Gander S, Demartines N. Randomized clinical trial on epidural versus patient-controlled analgesia for laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery pathway. Ann Surg. 2015;261(4):648-53. doi:10.1097/SLA.0000000000000838. PMID: 25119117.
176. Weibel S, Jelting Y, Pace NL, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(6):CD009642. doi:10.1002/14651858.CD009642.pub3. PMID: 29864216.
177. Rollins KE, Mathias NC, Lobo DN. Meta-analysis of goal-directed fluid therapy using transoesophageal Doppler monitoring in patients undergoing elective colorectal surgery. BJS Open. 2019;3(5):606-16. doi:10.1002/bjs5.50188. PMID: 31592512.
178. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004929. doi:10.1002/14651858.CD004929.pub3. PMID: 17636780.
179. Herbert G, Perry R, Andersen HK, et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(7):CD004080. doi:10.1002/14651858.CD004080.pub4. PMID: 31329285.
180. Short V, Herbert G, Perry R, et al. Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD006506. doi:10.1002/14651858.CD006506.pub3. PMID: 25914904.
181. Zhu J, Wang J, Tan J, et al. Effect of coffee consumption on postoperative ileus after colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastroenterol Res Pract. 2022;2022:8029600. doi:10.1155/2022/8029600. PMID: 35721823.
182. Murtaza R, Clarke O, Rahman A, et al. Effect of alvimopan on postoperative ileus and length of hospital stay in patients undergoing bowel resection: a systematic review and meta-analysis. Am Surg. 2024;90(12):3272-83. doi:10.1177/00031348241265149. PMID: 39031053.
183. Fiore JF Jr, Castelino T, Pecorelli N, et al. Ensuring early mobilization within an enhanced recovery program for colorectal surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2017;266(2):223-31. doi:10.1097/SLA.0000000000002114. PMID: 27997472.
184. Balvardi S, Pecorelli N, Castelino T, et al. Impact of facilitation of early mobilization on postoperative pulmonary outcomes after colorectal surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2021;273(5):868-75. doi:10.1097/SLA.0000000000003919. PMID: 32324693.
185. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-96. doi:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2. PMID: 19638912.
186. Henneman D, van Leersum NJ, Ten Berge M, et al. Failure-to-rescue after colorectal cancer surgery and the association with three structural hospital factors. Ann Surg Oncol. 2013;20(11):3370-6. doi:10.1245/s10434-013-3037-z. PMID: 23732859.
187. Morris EJ, Taylor EF, Thomas JD, et al. Thirty-day postoperative mortality after colorectal cancer surgery in England. Gut. 2011;60(6):806-13. doi:10.1136/gut.2010.232181. PMID: 21486939.
188. Vogelsang RP, Klein MF, Gögenur I. Prediction of 90-day mortality after surgery for colorectal cancer using standardized nationwide quality-assurance data. BJS Open. 2021;5(3):zrab023. doi:10.1093/bjsopen/zrab023. PMID: 33963368.
189. Degett TH, Vogelsang RP, Lindblad M, et al. Prediction of the postoperative 90-day mortality after acute colorectal cancer surgery: development and temporal validation of the ACORCA model. Int J Colorectal Dis. 2021;36(9):1873-83. doi:10.1007/s00384-021-03950-6. PMID: 33982139.
190. Tanner J, Padley W, Assadian O, Leaper D, Kiernan M, Edmiston C. Do surgical care bundles reduce the risk of surgical site infections in patients undergoing colorectal surgery? A systematic review and cohort meta-analysis of 8,515 patients. Surgery. 2015;158(1):66-77. doi:10.1016/j.surg.2015.03.009. PMID: 25920911.
191. Tanner J, Kiernan M, Hilliam R, et al. Effectiveness of a care bundle to reduce surgical site infections in patients having open colorectal surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2016;98(4):270-4. doi:10.1308/rcsann.2016.0072. PMID: 26924481.
192. Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962-72. doi:10.1007/s11605-013-2148-y. PMID: 23377782.
193. Wolthuis AM, Bislenghi G, Fieuws S, de Buck van Overstraeten A, Boeckxstaens G, D'Hoore A. Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016;18(1):O1-9. doi:10.1111/codi.13210. PMID: 26558477.
194. Wolthuis AM, Bislenghi G, Lagae S, Fieuws S, Boeckxstaens G, D'Hoore A. Preoperative risk factors for prolonged postoperative ileus after colorectal resection. Int J Colorectal Dis. 2017;32(6):883-90. doi:10.1007/s00384-017-2824-6. PMID: 28444506.
195. Liu W, Zhou J, Lu X, et al. Endoscopic management of postoperative anastomotic bleeding in patients with colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2020;35(9):1703-9. doi:10.1007/s00384-020-03614-x. PMID: 32458392.
196. Halabi WJ, Jafari MD, Nguyen VQ, et al. Ureteral injuries in colorectal surgery: an analysis of trends, outcomes, and risk factors over a 10-year period in the United States. Dis Colon Rectum. 2014;57(2):179-86. doi:10.1097/DCR.0000000000000033. PMID: 24401879.
197. Pompeu BF, Pasqualotto E, Marcolin P, et al. Prophylactic ureteral stent in colorectal surgery: a meta-analysis and systematic review. Int Urol Nephrol. 2025;57(2):301-12. doi:10.1007/s11255-024-04224-0. PMID: 39379754.
198. Masoomi H, Carmichael JC, Mills S, Ketana N, Dolich MO, Stamos MJ. Predictive factors of splenic injury in colorectal surgery: data from the Nationwide Inpatient Sample, 2006-2008. Arch Surg. 2012;147(4):324-9. doi:10.1001/archsurg.2011.1010. PMID: 22184130.
199. Merchea A, Dozois EJ, Wang JK, Larson DW. Anatomic mechanisms for splenic injury during colorectal surgery. Clin Anat. 2012;25(2):212-7. doi:10.1002/ca.21221. PMID: 21800366.
200. Lin Y, Chen Z, Wang Y, et al. Prediction of prolonged resolution of chylous ascites after radical D3 resection for colorectal cancer: a population-based experience from a high-volume center. Eur J Surg Oncol. 2022;48(1):204-10. doi:10.1016/j.ejso.2021.08.028. PMID: 34462143.
201. Ng ZQ, Han M, Beh HN, Keelan S. Chylous ascites in colorectal surgery: a systematic review. World J Gastrointest Surg. 2021;13(6):585-96. doi:10.4240/wjgs.v13.i6.585. PMID: 34194616.
202. Bosanquet DC, Ansell J, Abdelrahman T, et al. Systematic review and meta-regression of factors affecting midline incisional hernia rates: analysis of 14,618 patients. PLoS One. 2015;10(9):e0138745. doi:10.1371/journal.pone.0138745. PMID: 26389785.
203. Deerenberg EB, Harlaar JJ, Steyerberg EW, et al. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(10000):1254-60. doi:10.1016/S0140-6736(15)60459-7. PMID: 26188742.
204. Van den Dop LM, Sneiders D, Yurtkap Y, et al. Prevention of incisional hernia with prophylactic onlay and sublay mesh reinforcement vs. primary suture only in midline laparotomies (PRIMA): long-term outcomes of a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Reg Health Eur. 2024;36:100787. doi:10.1016/j.lanepe.2023.100787. PMID: 38188275.
205. Wei Q, Wei ZQ, Jing CQ, et al. Incidence, prevention, risk factors, and prediction of venous thromboembolism in Chinese patients after colorectal cancer surgery: a prospective, multicenter cohort study. Int J Surg. 2023;109(10):3003-12. doi:10.1097/JS9.0000000000000553. PMID: 37338597.
206. Tei M, Wakasugi M, Kishi K, Tanemura M, Akamatsu H. Incidence and risk factors of postoperative delirium in elderly patients who underwent laparoscopic surgery for colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2016;31(1):67-73. doi:10.1007/s00384-015-2335-2. PMID: 26243471.
207. Cui X, et al. A prospective nested case-control study of risk factors for postoperative delirium in elderly patients with colorectal cancer. Clin Interv Aging. 2025;20:639-48. doi:10.2147/CIA.S507668. PMID: 40417053.
208. Damle RN, Alavi K. Risk factors for 30-d readmission after colorectal surgery: a systematic review. J Surg Res. 2016;200(1):200-7. doi:10.1016/j.jss.2015.06.052. PMID: 26216748.
209. Gracie DJ, Kane JS, Mumtaz S, Scarsbrook AF, Chowdhury FU, Ford AC. Prevalence of, and predictors of, bile acid malabsorption in outpatients with chronic diarrhea. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(11):983-e538. doi:10.1111/j.1365-2982.2012.01953.x. PMID: 22765392.
210. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. 2018;67(8):1380-99. doi:10.1136/gutjnl-2017-315909. PMID: 29653941.
211. van Heinsbergen M, Janssen-Heijnen ML, Leijtens JW, Slooter GD, Konsten JL. Bowel dysfunction after sigmoid resection underestimated: multicentre study on quality of life after rectal and sigmoid cancer surgery. Eur J Surg Oncol. 2018;44(8):1261-7. doi:10.1016/j.ejso.2018.05.003. PMID: 29778617.
212. Benli S, Çolak T, Türkmenoğlu MÖ. Factors influencing anterior/low anterior resection syndrome after rectal or sigmoid resections. Turk J Med Sci. 2021;51(2):623-30. doi:10.3906/sag-2007-145. PMID: 33078605.
213. Vonk-Klaassen SM, de Vocht HM, den Ouden ME, Eddes EH, Schuurmans MJ. Ostomy-related problems and their impact on quality of life of colorectal cancer ostomates: a systematic review. Qual Life Res. 2016;25(1):125-33. doi:10.1007/s11136-015-1050-3. PMID: 26123983.
214. ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ, et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis. BMJ. 2013;347:f5588. doi:10.1136/bmj.f5588. PMID: 24092941.
215. Krielen P, Stommel MWJ, Pargmae P, et al. Adhesion-related readmissions after open and laparoscopic surgery: a retrospective cohort study (SCAR update). Lancet. 2020;395(10217):33-41. doi:10.1016/S0140-6736(19)32636-4. PMID: 31908284.
216. Krielen P, van den Beukel BA, Stommel MWJ, et al. Adhesion-related readmissions after open and laparoscopic colorectal surgery in 16 524 patients. Colorectal Dis. 2022;24(4):520-9. doi:10.1111/codi.16024. PMID: 34919765.
217. Tomoda H, Furusawa M. Sexual and urinary dysfunction following surgery for sigmoid colon cancer. Jpn J Surg. 1985;15(5):355-60. doi:10.1007/BF02469930. PMID: 4079142.
218. Laohawiriyakamol S, Wanichsuwan W, Boonpipattanapong T, et al. Urogenital dysfunction after laparoscopic surgery for rectal or sigmoid colon cancer. Asian J Surg. 2023;46(1):492-500. doi:10.1016/j.asjsur.2022.06.004. PMID: 35717291.
219. Meyerhardt JA, Mangu PB, Flynn PJ, et al. Follow-up care, surveillance protocol, and secondary prevention measures for survivors of colorectal cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline endorsement. J Clin Oncol. 2013;31(35):4465-70. doi:10.1200/JCO.2013.50.7442. PMID: 24220554.
220. Wille-Jørgensen P, Syk I, Smedh K, et al. Effect of more vs less frequent follow-up testing on overall and colorectal cancer-specific mortality in patients with stage II or III colorectal cancer: the COLOFOL randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(20):2095-103. doi:10.1001/jama.2018.5623. PMID: 29800179.
221. Primrose JN, Perera R, Gray A, et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: the FACS randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(3):263-70. doi:10.1001/jama.2013.285718. PMID: 24430319.
222. Verberne CJ, Zhan Z, van den Heuvel E, et al. Intensified follow-up in colorectal cancer patients using frequent carcino-embryonic antigen (CEA) measurements and CEA-triggered imaging: results of the randomized "CEAwatch" trial. Eur J Surg Oncol. 2015;41(9):1188-96. doi:10.1016/j.ejso.2015.06.008. PMID: 26184850.
223. Verberne CJ, Zhan Z, van den Heuvel ER, et al. Survival analysis of the CEAwatch multicentre clustered randomized trial. Br J Surg. 2017;104(8):1069-77. doi:10.1002/bjs.10535. PMID: 28376235.
224. Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, et al. Impact of physical activity on cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer: findings from CALGB 89803. J Clin Oncol. 2006;24(22):3535-41. doi:10.1200/JCO.2006.06.0863. PMID: 16822843.
225. Martling A, Glimelius B, Nilsson PJ, et al. Low-dose aspirin for PI3K-altered localized colorectal cancer. N Engl J Med. 2025;393(11):1051-64. doi:10.1056/NEJMoa2504650. PMID: 40961426.
226. Cocchiara RA, Sciarra I, D'Egidio V, et al. Return to work in patients with colorectal cancer: a systematic review. Epidemiol Prev. 2019;43(2-3):171-6. doi:10.19191/EP19.2-3.P171.056. PMID: 31293136.
227. den Bakker CM, Anema JR, Zaman AGNM, et al. Prognostic factors for return to work and work disability among colorectal cancer survivors; a systematic review. PLoS One. 2018;13(8):e0200720. doi:10.1371/journal.pone.0200720. PMID: 30110333.