Diyabetik Ayak Ülserleri ve Kapsamlı Yara Bakımı

Yönetici Özeti

Diyabetik (diyabetle ilişkili) ayak ülseri (DAÜ), diyabetli bir kişide ayak bileğinin altında derinin tam kat kesintiye uğramasıdır. Tablonun kökeninde genellikle üç etkenin bir araya gelmesi vardır: periferik nöropati, periferik arter hastalığı (PAH) ve biyomekanik ya da tekrarlayan travma. Hiperglisemi, immün disfonksiyon ve mikrovasküler hastalığa bağlı bozulmuş iyileşme bu zemini daha da ağırlaştırır [1,2,3].

DAÜ'ler hem yaygın hem de tehlikelidir. Diyabetli kişilerde ayak ülserinin yaşam boyu riski kabaca %19–34 civarındadır [1,2,4]. Küresel nokta prevalansı diyabetliler arasında yaklaşık %6,3'tür [5]; dünya genelinde her yıl yaklaşık 18,6 milyon kişi etkilenir [3]. Diyabette travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonlarının çoğundan (kabaca %80) önce bir ülser gelir [3,4]. İyileştikten sonra bile bu ülserler kür değil, remisyon olarak kabul edilmelidir: nüks 1 yıl içinde yaklaşık %40, 3 yılda ~%60 ve 5 yılda %65'e ulaşır [2,3]. DAÜ sonrası 5 yıllık mortalite hiç de küçümsenecek düzeyde değildir — tahminler bazı derlemelerde ~%30, diğerlerinde ~%40–50 arasında değişir, büyük ölçüde kardiyovasküler kaynaklıdır — ve majör amputasyondan sonra %70'i aşarak birçok yaygın kanserden daha kötü bir seyir çizer [2,3,4].

İyileşmeyi ve amputasyon riskini belirleyen başlıca etkenler bellidir: perfüzyonun yeterliliği (iskemi, iyileşmeme ve amputasyonun baskın nedenidir); enfeksiyonun varlığı ve şiddeti, özellikle osteomiyelit ve derin/nekrotizan enfeksiyon; ülser derinliği ve boyutu; plantar nöropatik ülserlerde etkili basınç yük boşaltımı; ve multidisipliner bakıma erişim [1,5,6,7].

En sağlam desteğe sahip tedavi ilkeleri — kısaca "standart bakım paketi" — şöyle özetlenebilir: (1) perfüzyonu değerlendir, geri kazan ve belirgin iskemiyi revaskülarize et; (2) enfeksiyonu uygun biçimde tanı ve tedavi et, osteomiyeliti kendine özgü kurallarıyla ele al; (3) canlı olmayan dokuyu debride et (çoğu yara için keskin/cerrahi ilk basamaktır, iskemide dikkatli davranılmalıdır); (4) plantar nöropatik ülserlerde yük boşalt, ideal olarak çıkarılamayan diz üstü bir cihazla — total temas alçısı veya çıkarılamaz hale getirilmiş yürüteç; (5) eksuda, konfor ve maliyete göre seçilmiş basit pansumanlarla nem dengesini koru; (6) glisemiyi, beslenmeyi ve eşlik eden hastalıkları optimize et; (7) hastayı eğit; (8) multidisipliner bir ekip içinde düzenli olarak yeniden değerlendir [1,5,6,7,8].

Standart, yardımcı ve deneysel. Yük boşaltma, debridman, enfeksiyon kontrolü ve revaskülarizasyon, tedavinin kanıta dayalı temel taşlarıdır. Bunların yanında sınırlı bir dizi yardımcı tedavi, yalnızca en iyi standart bakım yarayı ilerletmede yetersiz kaldıktan sonra ve kaynaklar elverdiğinde koşullu kılavuz desteğine sahiptir: sükroz-oktasülfat pansuman (enfekte olmayan nöroiskemik ülserler), otolog lökosit/trombosit/fibrin yaması, plasenta kaynaklı membran ürünleri, negatif basınçlı yara tedavisi (NPWT — postoperatif ayak yaraları için), hiperbarik oksijen (HBOT — nöroiskemik ülserlerde) ve topikal oksijen [7,8]. Diğer ileri tedavilerin çoğu — kök hücreler, eksozomlar, büyüme faktörleri, soğuk plazma, faj, biyobaskı ve hücresel ürünlerin büyük kısmı — rutin kullanım için hâlâ araştırma aşamasında ya da yetersiz desteklenmiş durumdadır. Bazı pansuman ve katkı maddeleri ise yalnızca iyileşme amacıyla açıkça önerilmez (örn. iyileşme için kollajen/aljinat, topikal fenitoin, bitkisel emdirilmiş pansumanlar) [7].

Tanım ve Klinik Önemi

Temel tanımlar (IWGDF 2023 terminolojisiyle uyumlu) [1]:

• Diyabetik (diyabetle ilişkili) ayak ülseri (DAÜ): diyabetli bir kişide malleollerin altında tam kat (dermisi geçen) deri defekti; kısmi kat lezyonlar ve pre-ülseratif lezyonlar bunun öncülleridir.
• Diyabetik ayak enfeksiyonu (DAE): ayak yumuşak dokusunda mikroorganizmaların istilası ve çoğalması sonucu gelişen konakçı iltihabi yanıtı ve doku yıkımı. Tanı yalnızca kültürle değil, iltihabın ≥2 belirtisiyle (eritem, ısı artışı, hassasiyet/ağrı, endürasyon/şişlik, pürülan akıntı) klinik olarak konur [5].
• Nöropatik ülser: duyu kaybı olan ancak perfüzyonu yeterli bir ayaktaki ülser; genellikle basınç noktaları üzerinde (plantar metatars başları, parmaklar, topuk), çoğunlukla ağrısız ve çevresinde nasırla görülür. Öncelikli neden koruyucu duyunun kaybı ve deformitedir.
• İskemik ülser: baskın etken olarak belirgin PAH'ın bulunduğu ülser; genellikle parmakların/topuğun kenar ve uçlarında, ağrılı, kötü perfüzyon belirtileriyle. Revaskülarizasyon olmadan iyileşme potansiyeli zayıftır.
• Nöroiskemik ülser: nöropati ile PAH'ın birleşimi; modern kohortlarda en yaygın ve en yüksek riskli fenotip.
• Gangren: kritik iskemiye bağlı doku ölümü. Kuru gangren (mumyalaşmış, iskemik, çoğunlukla sınırlanmış) ile yaş gangren (enfekte, likefaktif — cerrahi bir acil durum) ayırt edilir.
• Diyabetik ayak osteomiyeliti (DAO): çoğunlukla komşu yayılım yoluyla, bir ülserin altındaki kemiğin enfeksiyonu; amputasyonun ve uzayan tedavinin başlıca nedenlerinden biridir.

Yük. DAÜ'ler ağır bir yük getirir: klinik (amputasyon, mortalite), ekonomik (en pahalı diyabet komplikasyonları arasındadır — hastane yatışı ve yatan hasta günü sayısı çeşitli kanserlerinkini aşar), işlevsel (hareketlilik ve istihdam kaybı) ve yaşam kalitesi (ağrı, depresyon, sosyal izolasyon) [2,3,4]. DAÜ ile amputasyon arasındaki bağ doğrudan ve merkezîdir: ülserler diyabette alt ekstremite amputasyonlarının kabaca %80'inden önce gelir; bu da DAÜ'yü, enfeksiyon ve iskeminin yakın etkenler olduğu, travmatik olmayan alt ekstremite amputasyonunun başlıca nedeni yapar [3,4].

Epidemiyoloji

Aşağıdaki rakamların tümü kaynak ve yıl ile etiketlenmiştir; aksi belirtilmedikçe hakem denetimli derlemelerden ve 2023–2024 WHO/IWGDF konsensüs verilerinden alınmıştır. Bölgesel ve metodolojik heterojenlik belirgindir, dolayısıyla aralıkları yaklaşık değerler olarak okuyun. İki kaynak derlemenin ayrıştığı yerlerde her iki tahmin de gösterilmiştir.

Bölgesel farklılıklar ve eşitsizlikler. Amputasyon insidansı, önceki bir düşüş döneminin ardından son yıllarda bazı bölgelerde ~%50'ye varan oranda yeniden artmıştır; bu artış özellikle genç kişiler ile ırksal/etnik azınlıklar arasında belirgindir. Siyahi, Hispanik ve Yerli Amerikalı hastalar ile düşük sosyoekonomik durumdaki kişiler, ülserlerin amputasyona ilerlemesi bakımından daha yüksek risk taşır [2,3]. Bunun ardında multidisipliner ayak bakımına eşitsiz erişim, geç başvuru, PAH şiddeti ve sosyoekonomik engeller yatar [2]. Düşük kaynaklı ortamlarda geç başvuru ve sınırlı ekip temelli/damar cerrahisi bakımı sonuçları kötüleştirir ve amputasyon oranlarını yükseltir [1].

Patofizyoloji

DAÜ oluşumu çok etkenlidir. Klasik nedensel yol, nöropati + minör travma + (çoğunlukla) iskemi → ülserasyon → bozulmuş iyileşme → enfeksiyon şeklinde işler [2,3,6].

Periferik nöropati merkezi yatkınlaştırıcı faktördür ve üç eksende hasar verir:

• Duyusal: koruyucu duyunun kaybı uyarı sistemini devre dışı bırakır; tekrarlayan travma ve yabancı cisimler fark edilmez.
• Motor: intrinsik kas erimesi/atrofisi pençe ya da çekiç parmaklara, değişmiş yüklenmeye ve metatars başlarının belirginleşmesine yol açar; sonuçta odaksal yüksek plantar basınç oluşur.
• Otonom: terlemenin kaybıyla kuru, çatlak deri; ayrıca anormal arteriyovenöz şantlanma ve bozulmuş mikrodolaşım düzenlemesi.

Damarsal hastalık. Makrovasküler düzeyde PAH, toplu perfüzyonu ve oksijen/besin iletimini azaltır; diyabette ateroskleroz daha erken ve daha distalde ortaya çıkar, karakteristik tibial ve diz altı hastalık ile medial arteriyel kalsifikasyon oluşturur. Buna eşlik eden mikrovasküler disfonksiyon (kapiller bazal membran kalınlaşması, endotel disfonksiyonu, bozulmuş vazodilatasyon ve hiperemik yanıt), doku oksijenlenmesini ve immün hücre iletimini daha da kısıtlar [2,6].

Bozulmuş iyileşme biyolojisi. Hiperglisemi ve sonuçları, iyileşmeyi birçok cephede sabote eder: immün disfonksiyon (bozulmuş nötrofil kemotaksisi ve fagositozu); kronik düşük dereceli iltihap (kalıcı pro-inflamatuar M1 makrofaj durumu, büyüme faktörlerini ve matriksi parçalayan yüksek proteazlar/MMP'ler); oksidatif stres; kollajeni sertleştirip fibroblast işlevini bozan ileri glikasyon son ürünleri (AGE'ler); bozulmuş anjiyogenez (düzensiz VEGF sinyali); anormal kollajen sentezi ve döngüsü; ve yara bakterilerinin konak savunmalarına ve antimikrobiyallere direnç kazandığı hızlı biyofilm oluşumu. Bunların toplamı, akut bir yara seyrini duraklamış, kronik bir seyre dönüştürür [2,6,7].

Mekanik kaskad. Deformite ve kısıtlı eklem hareketliliği tekrarlayan tepe basınca yol açar; bu da nasır oluşturur — nasır kendisi adeta bir yabancı cisim gibi davranıp basıncı daha da artırır — ve subkeratotik kanamayı, ardından ülserasyonu getirir. İskemi (kötü iyileşme) ve enfeksiyon (doku yıkımı) devreye girince yara büyür ve tendon, eklem ve kemiğe doğru derinleşir.

Risk Faktörleri

Ülserasyon, kötü iyileşme, enfeksiyon, amputasyon ve/veya nüks için yerleşik risk faktörleri [1,2,10]:

• Uzun diyabet süresi
• Kötü glisemik kontrol (erken yoğun kontrol kalıcı bir "metabolik hafıza" koruması sağlayabilir) [28]
• Önceki ülser veya amputasyon (nüksün en güçlü öngörücülerinden biri)
• Periferik nöropati / koruyucu duyu kaybı
• Periferik arter hastalığı (iyileşmeme ve amputasyonun baskın etkeni)
• Ayak deformitesi (pençe parmaklar, Charcot, halluks valgus, önceki cerrahi)
• Nasır (plantar) ve yüksek plantar basınç
• Kısıtlı eklem hareketliliği
• Kronik böbrek hastalığı, özellikle diyaliz (belirgin şekilde artmış ülser ve amputasyon riski)
• Sigara
• Görme bozukluğu / retinopati (kendi kendine muayeneyi zorlaştırır)
• Kötü veya uygun olmayan ayakkabı
• Azalmış hareketlilik / yürüyüş instabilitesi
• Malnütrisyon
• Sosyal ve ekonomik engeller (erişim, maliyet, ulaşım)
• Yetersiz öz bakım / düşük sağlık okuryazarlığı
• Depresyon veya bilişsel bozukluk
• Enfeksiyon öyküsü

İlk Klinik Değerlendirme

Yapılandırılmış bir değerlendirme dört düzeyi birden kapsar: kişiyi, ekstremiteyi, ayağı ve yarayı.

Öykü çerçevesi

• Diyabet tipi/süresi, glisemik kontrol (HbA1c), ilaçlar
• Ülser öyküsü: başlangıç, süre, tetikleyici travma/ayakkabı, önceki ülserler/amputasyonlar, önceki tedaviler
• PAH semptomları (kladikasyo, istirahat ağrısı — nöropatide sıklıkla yok ya da atipik) ve nöropati (uyuşma, parestezi, yanma)
• Sistemik semptomlar (ateş, halsizlik, glisemik dekompansasyon — körelmiş olabilir)
• Eşlik eden hastalıklar (KBH/diyaliz, kardiyovasküler hastalık, immünsüpresyon), sigara, beslenme, görme, hareketlilik, sosyal destek, ruh sağlığı
• İlgili olduğunda aşı/tetanoz durumu

Yara muayenesi — sistematik olarak belgeleyin

• Yerleşim (plantar basınç noktası, kenar/uç, topuk veya parmak arası)
• Boyutlar (mm olarak uzunluk × genişlik) ve derinlik; oyuklaşma (undermining) ve tünelleşme/sinüs traktları varlığı
• Eksuda (hacim, tip) ve koku
• Yara yatağı (granülasyon, slough/fibrinöz doku, nekroz/eskar), kenarlarda nasır
• Çevre deri: eritem, ödem, ısı artışı, maserasyon, dalgalanma (fluktuasyon), krepitasyon
• Açığa çıkmış yapılar: tendon, eklem kapsülü veya kemik (kemiğe sonda)

Belgeleme. Standartlaştırılmış seri fotoğraflama (tutarlı ışık, ölçek ve açı), planimetri veya asetat izleme ve seri ölçüm; birlikte zaman içinde yüzde alan azalmasının nesnel takibini sağlar [1,27].

Ağrı değerlendirmesi. Ağrıyı derecelendirin ve niteleyin; ancak nöropatik hastalarda ağır iskeminin görece ağrısız seyredebileceğini unutmayın.

Nörolojik test. 10-g Semmes-Weinstein monofilamanı (koruyucu duyu kaybı), 128-Hz diyapazon vibrasyonu, iğne batırma, ayak bileği refleksleri ve ısı duyusu değerlendirilir; Ipswich dokunma testi, tarama için onaylanmış basit bir başucu alternatifidir [23].

Damarsal muayene. Dorsalis pedis ve arka tibial nabızları palpe edin; kapiller dolum, deri ısısı, bağımlı rubor, elevasyon solukluğu, kıl kaybı ve doku kaybını değerlendirin — sonra bulguları nesnel testlerle doğrulayın (Bölüm 9).

Kas-iskelet/biyomekanik değerlendirme. Deformiteler, hareket açıklığı, yürüyüş, ayakkabı muayenesi, plantar basınç dağılımı ve nasır paterni; yani basıncın nerede yoğunlaştığının haritası.

Sınıflandırma Sistemleri

Hiçbir tek sistem her amaca hizmet etmez. Tanısal/şiddet sistemleri (PEDIS, IWGDF/IDSA enfeksiyon), prognostik/anatomik sistemler (Wagner, University of Texas [UT], SINBAD) ve perfüzyon/ekstremite tehdidi sistemleri (WIfI) farklı soruları yanıtlar. IWGDF 2023 sınıflandırma kılavuzu, sistemin amaca göre seçilmesini önerir: iletişim ve denetim için SINBAD, enfeksiyon için IWGDF/IDSA, perfüzyon ve ekstremite tehdidi triyajı için WIfI, bireysel prognoz içinse SINBAD veya UT [6].

Pratik değer. Her değerlendirmede perfüzyon + enfeksiyon + yara çerçevesini kullanın. WIfI özellikle revaskülarizasyon aciliyetine karar vermede yararlıdır; IWGDF/IDSA şeması antibiyotik ve hastane yatışı kararlarını yönlendirir; SINBAD/UT ise prognozu ve merkezler arası iletişimi destekler [6].

Laboratuvar ve Tanısal Testler

Kan tetkiki. Tam kan sayımı; CRP, ESR ve gerektiğinde prokalsitonin (PCT); kapsamlı metabolik panel ve böbrek işlevi (antibiyotik dozlamasını ve kontrast kararlarını yönlendirir); karaciğer işlevi; glukoz ve HbA1c; elektrolitler; ve beslenme belirteçleri (albümin/prealbümin — kusurlu, iltihaptan etkilenir). İnflamatuar belirteçler, klinik bulgular belirsiz kaldığında tanıyı destekler [5].

Kültürler

• Klinik olarak enfekte olmayan ülserlerden kültür alınmaz.
• Klinik olarak enfekte yaralarda önce temizleyip debride edin, kültürleri debridman sonrası alın; tercihen yüzeyel bir sürüntü yerine aseptik derin doku küretajı veya biyopsisiyle (sürüntüler kolonize edicileri ve yüzey kontaminantlarını abartır) [5,7].
• Kemik kültürü/biyopsisi, özellikle ampirik tedavi başarısız olduğunda veya uzun süreli tedaviyi yönlendirmek için, osteomiyelit tanısı ve patojen/duyarlılık tanımlamasında altın standarttır [5].
• Sistemik belirti ya da sepsis varlığında kan kültürleri alınır.
• IWGDF/IDSA 2023, rutin patojen tanımlaması için moleküler tekniklere göre konvansiyonel kültürü önerir [5].

Görüntüleme

• Düz radyografi ilk basamaktır (deformite, gaz, yabancı cisim, kemik yıkımı; ayrıca DAO/Charcot için de ilk basamak). Osteomiyelitte erken dönemde normal görünebilir — şüphe sürerse 2–4 haftada tekrarlayın.
• MRG, radyografiler sonuçsuz kaldığında osteomiyelit ve yumuşak doku apsesi için en duyarlı/özgül görüntülemedir.
• MRG kontrendike olduğunda kemik ayrıntısı ve gaz için BT; apse ve sıvı koleksiyonları için ultrason kullanılır.
• MRG mevcut değilse veya belirsizse yardımcı olarak nükleer görüntüleme / işaretli lökosit / PET (örneğin Charcot'yu osteomiyelitten ayırmak için).

Kemiğe sonda (probe-to-bone, PTB) testi. Steril künt bir sondanın sert, pürüzlü kemiğe ulaşması osteomiyelit olasılığını artırır; yüksek prevalanslı (enfekte) bir ortamda yüksek pozitif öngörü değeri taşır. Sınırlamaları vardır: duyarlılık ve özgüllük test öncesi olasılığa bağlıdır, dolayısıyla düşük riskli temiz bir yarada pozitif PTB daha az kesindir ve negatif PTB DAO'yu tam olarak dışlamaz. En iyi sonucu radyografi ve iltihabi belirteçlerle birlikte verir [5].

DAO tanı kriterleri tipik olarak şunları birleştirir: pozitif PTB, yükselmiş iltihabi belirteçler, düşündürücü radyografik/MRG bulguları ve — kesin tanı için — pozitif kemik histolojisi/kültürü [5].

Damarsal Değerlendirme

Perfüzyon, iyileşmenin ve ekstremite kurtarımının tek en önemli belirleyicisidir; bu nedenle her DAÜ bir perfüzyon değerlendirmesi gerektirir [1,11].

IWGDF/ESVS/SVS PAH kılavuzu, hiçbir tek perfüzyon eşiğinin iyileşmeyi güvenilir biçimde öngöremeyeceğini vurgular; testleri klinik bağlamla birlikte değerlendirin ve bir yara ilerlemediğinde araştırma eşiğini düşürün [11].

Anatomik görüntüleme. Dupleks ultrason (ilk basamak invaziv olmayan haritalama), BT anjiyografi, MR anjiyografi ve kateter/dijital subtraksiyon anjiyografi kullanılır. Anjiyozom yönelimli planlama için diz altı ve pedal hastalık ayrıntısı önemlidir.

Enfeksiyon Değerlendirmesi

Kolonizasyon ile enfeksiyonu ayırmak esastır: tüm kronik yaralar kolonizedir, ama enfeksiyon kültür pozitifliğiyle değil, lokal/sistemik iltihaba dayalı klinik bir tanıdır [5].

Lokal belirtiler: pürülans, eritem, ısı artışı, hassasiyet/ağrı, endürasyon/şişlik, kırılgan ya da renk değiştirmiş granülasyon, kötü koku ve iyileşmeme. Sistemik belirtiler: ateş, titreme, taşikardi, hipotansiyon, konfüzyon, lökositoz ve hiperglisemi/metabolik dekompansasyon.

Atipik tablo. İskemik veya immün baskılanmış hastalarda (KBH/diyaliz dahil) belirtiler körelmiş olabilir; derin enfeksiyon, ince değişikliklerle birlikte açıklanamayan glisemik instabilite biçiminde ortaya çıkabilir. Bu nedenle derin enfeksiyon için düşük bir eşik koruyun.

Hastaneye yatış kriterleri (IWGDF/IDSA): ağır enfeksiyon; ya da komplike edici faktörlerin (örn. belirgin iskemi, yarayı evde bakamama, IV antibiyotik/acil cerrahi ihtiyacı, kötü metabolik kontrol) eşlik ettiği orta enfeksiyon [5].

Standart Yara Bakımının Temel İlkeleri

Aşağıdakiler kanıta dayalı temel taşlardır; hiçbir pansumanın veya yardımcı tedavinin bunların yerini tutmadığı unutulmamalıdır [1,7,8]:

1. Basınç azaltma / yük boşaltma (Bölüm 15) — plantar nöropatik ülserler için elzem.
2. Canlı olmayan doku ve nasırın debridmanı (Bölüm 12).
3. Enfeksiyon kontrolü — uygun şekilde tanı ve tedavi et; kolonizasyonu aşırı tedavi etme (Bölüm 18).
4. Perfüzyonun geri kazanılması — belirgin iskemiyi değerlendir ve revaskülarize et (Bölüm 9, 20).
5. Nem dengesi — nemli yara yatağı, korunan kenarlar; maserasyondan kaçın (Bölüm 14).
6. Ödem yönetimi — katkıda bulunan kalp/venöz/böbrek nedenlerini tedavi et.
7. Glisemik optimizasyon — bireyselleştirilmiş hedefler (Bölüm 16).
8. Beslenme değerlendirmesi/desteği — eksiklikleri düzelt (Bölüm 17).
9. Sigaranın bırakılması.
10. Eşlik eden hastalıkların tedavisi (KBH, kardiyovasküler hastalık, anemi).
11. Hasta eğitimi (Bölüm 29–30).
12. Nesnel yara ölçümüyle düzenli yeniden değerlendirme (Bölüm 27).
13. Multidisipliner bakım (Bölüm 26).

Debridman

Debridman, kronik bir yarayı akut iyileşme seyrine geri döndürmek için nekrotik dokuyu, nasırı, slough'u (fibrinöz doku), yaşlanmış hücreleri ve biyofilmi uzaklaştırır. Çoğu DAÜ'de keskin/cerrahi debridman ilk basamaktır ve gerektikçe tekrarlanır [1,7].

Yara Temizliği ve Antiseptikler

Rutin temizlik için çoğu DAÜ'de steril serum fizyolojik ya da içilebilir (potabl) su yeterlidir; nazik irrigasyon gevşek döküntüyü uzaklaştırır ve ticari temizleyicilerin rutin kullanımda kanıtlanmış bir iyileşme üstünlüğü yoktur [1].

Rutin antiseptikler iyileşmeyi neden geciktirebilir?

Çeşitli ajanlar kullanım konsantrasyonlarında fibroblast ve keratinositlere sitotoksiktir; bu yüzden temiz, granülasyon gösteren dokuya uzun süreli ve ayrım gözetmeksizin uygulanmaları iyileşmeyi bozabilir. Antiseptikleri enfekte veya ağır biyoyüklü yaralar için ayırın, daha düşük sitotoksisiteli ajanları (seyreltik hipokloröz asit, PHMB) tercih edin ve biyoyük kontrol altına alınınca bırakın [1,3,7].

Pansuman/Örtü Seçimi

IWGDF 2023'ün temel ilkesi nettir: pansumanları öncelikle eksuda kontrolü, konfor ve maliyete göre seçin — kanıtlar, iyileşme açısından herhangi bir ileri pansumanın bir diğerine üstünlüğünü göstermez [7]. Her DAÜ'ye uyan tek bir pansuman yoktur.

Sonuç: DAÜ'lerin çoğunda eksuda ve konfora uygun, basit ve maliyet-etkin bir pansuman seçin. Antimikrobiyal pansumanları enfekte/kritik kolonize yaralar için, sükroz-oktasülfatı ise yukarıdaki özgül kanıta dayalı niş için ayırın. IWGDF 2023'e göre kollajen ya da aljinatı iyileşme amacıyla kullanmayın [7].

Yük Boşaltma (Offloading) ve Biyomekanik Yönetim

Yük boşaltma, plantar nöropatik ülserlerin iyileşmesindeki en önemli tek müdahaledir; onsuz diğer önlemler sıklıkla sonuç vermez [1,12].

Plantar nöropatik ön ayak ülseri için IWGDF 2023 hiyerarşisi [1,12]:

1. İlk tercih: çıkarılamayan diz üstü cihaz — bir total temas alçısı (TCC) ya da çıkarılamaz hale getirilmiş çıkarılabilir yürüteç (anlık TCC). Bunlar hem yük boşaltmayı hem de uyumu en üst düzeye çıkarır.
2. Çıkarılamayan cihaz kontrendike ya da tolere edilemiyorsa: çıkarılabilir diz üstü yürüteç (uyum konusunda yoğun eğitim verin).
3. Diz üstü mümkün değilse: çıkarılabilir ayak bileği yüksekliğinde cihaz.
4. Aksi halde: ara ya da son çare olarak keçeli köpük ve uygun ayakkabı.

Uyum burada temel ayırt edici faktördür: çıkarılamayan cihazlar büyük ölçüde çıkarılamadıkları için daha hızlı iyileşir. Kontrendikasyonlar enfeksiyon, iskemi, ödem, denge/düşme riski ve tolerans etrafında toplanır — alçılamadan önce her birini değerlendirin [1,12].

Cerrahi yük boşaltma, sabit deformite ya da basınca bağlı nükseden veya iyileşmeyen ülserlerde gündeme gelir: Aşil tendonu uzatma (ön ayak basıncını azaltır), tendon transferleri ve dengeleme, metatars başı rezeksiyonu/osteotomisi, dijital işlemler, egzostektomi ve deformite düzeltme. Konservatif yük boşaltma yetersiz kaldığında bu işlemler iyileşmeyi sağlayabilir ve nüksü önleyebilir; ancak cerrahi risk ve olası transfer lezyonları pahasına [1].

Glisemik ve Metabolik Yönetim

Kronik hiperglisemi, mikrovasküler komplikasyonlar için en iyi yerleşmiş değiştirilebilir faktördür; glisemik optimizasyon iyileşmeyi destekler ve komplikasyon riskini azaltır. Bununla birlikte yerleşik bir ülserin iyileşmesi üzerindeki doğrudan etki büyüklüğü mütevazıdır ve karıştırıcı faktörlerle iç içedir [16,28].

Bireyselleştirilmiş hedefler. Hedefler oldukça kişiseldir (yaygın olarak %7–8 civarında bir HbA1c) ve yara iyileşmesi ihtiyaçlarını hipoglisemi riski, böbrek yetmezliği, malnütrisyon/kırılganlık ve akut enfeksiyona (kendisi kontrolü kötüleştirir) karşı dengeler. Ağır hiperglisemi nötrofil işlevini bozar. ADA 2026 Standartları, örneğin ilgili bağlamlarda elektif cerrahiden sonraki üç ay içinde <%8 A1C hedefi önererek, tek biçimli sıkı kontrol yerine bireyselleştirmeyi örnekler [16].

"Metabolik hafıza". Erken yoğun glukoz kontrolü, sonraki HbA1c yükselmelerinden sonra bile ileride DAÜ ve amputasyon riskini azaltabilir; bu da agresif başlangıç yönetimini destekler [28].

İlaç sınıfları (eğitici amaçlı, reçete değil). İnsülin ve insülin dışı ajanların her birinin bir rolü vardır; seçim glisemi, böbrek işlevi, kardiyovasküler/böbrek endikasyonları ve hipoglisemi riskine göre bireyselleştirilir.

Sınıfa özgü tarihsel ekstremite kaygıları. Bazı glukoz düşürücü ilaç sınıfları, çalışmalarda olası amputasyon-sinyali ilişkileri açısından incelenmiştir; genel kanıt karışık ve bağlama bağlı olmuştur. Kararlar tek bir tarihsel sinyale dayalı kaçınma yerine güncel kardiyometabolik rehberliği ve uzman görüşünü izlemelidir. Bu belirsizliği hastalara ve meslektaşlara açıkça belirtin.

Beslenme Değerlendirmesi ve Desteği

Yaygın görülen ve iyileşmeyi bozan protein-kalori malnütrisyonu için tarama yapın; KBH/diyaliz, kırılganlık ve sarkopeni sık rastlanan katkıda bulunanlardır.

Kronik yaralar bazal metabolik hızı ve protein-enerji taleplerini artırır; yeterli alımı güvence altına alın. Yaygın olarak belirtilen bir hedef ~1,2–1,5 g/kg/gün proteindir (bireyselleştirilir; böbrek hastaları için özel protein hedefleri gerekir) [9].

Belgelenmiş eksiklikleri düzeltin (örn. D vitamini, B12 vitamini, demir, C vitamini, çinko). Buna karşılık eksiklik yokluğunda rutin takviye (arginin, omega-3 ve "yara iyileştirme" formülleri dahil) için kanıt zayıf ve tutarsızdır. Eksiklik düzeltmesini toptan takviyeden ayırt edin.

Obezite, sarkopeni ve diyalizle ilişkili beslenme sorunlarını diyetisyen liderliğindeki bir plan içinde ele alın.

Antibiyotik Tedavisi

Ampirik tedavi; enfeksiyon şiddeti, önceki antibiyotikler, yerel direnç paternleri, böbrek işlevi, alerjiler ve olası organizmalar tarafından yönlendirilir [5]:

• Hafif ve birçok kronik olguda etken ağırlıklı olarak aerobik gram-pozitif koklardır (Staphylococcus aureus, streptokoklar); çoğunlukla dar spektrumlu oral ajanlar yeterlidir.
• Orta–ağır, kronik, önceden tedavi edilmiş ya da sıcak iklimli/maserasyonlu olgularda kapsamı gram-negatifleri ve risk faktörleri varsa anaerobları içerecek biçimde genişletin. MRSA yerel olarak yaygınsa veya risk faktörleri varsa ampirik MRSA kapsaması; P. aeruginosa belgelenmiş yakın bir izolat olduğunda ya da belirli yüksek riskli bağlamlarda ampirik anti-psödomonal kapsama düşünülür (IWGDF/IDSA, evrensel değil hedefli Pseudomonas kapsamasını önerir) [5].
• Gereksiz geniş spektrumlu tedaviden kaçının; derin doku kültürü ve klinik yanıta göre hemen de-eskalasyon yapın.

Yol. Yeterli biyoyararlanımla çoğu hafif–orta enfeksiyon için oral tedavi uygundur; ağır enfeksiyon, sistemik hastalık, oral tolere edememe ya da belirli organizmalar için IV tercih edilir — hasta stabil olunca erken IV'den orale geçişle.

Süre (kılavuz temelli, bireyselleştirilmiş) [5]:

• Yumuşak doku enfeksiyonu: yanıta göre yönlendirilerek tipik olarak hafif olguda yaklaşık 1–2 hafta, orta–ağır olguda 2–3 haftaya kadar.
• Osteomiyelit: medikal olarak yönetildiğinde veya enfekte kemik tamamen rezeke edilmediğinde ~6 hafta; enfekte kemik temiz sınırlara cerrahi olarak rezeke edildiğinde daha kısa (örn. günler ile ~1–3 hafta) (bkz. Bölüm 19).

Yönetişim (stewardship). İlke bellidir: en kısa etkili süre, en dar etkili spektrum, kültür yönelimli de-eskalasyon ve yeniden değerlendirme. IWGDF/IDSA 2023, yumuşak doku DAE'sinde topikal ve sistemik antibiyotikleri birleştirmemeyi önerir (çelişkili kanıt) [5].

Osteomiyelit Yönetimi

Tanı (Bölüm 8) için PTB, iltihabi belirteçler (ESR/CRP), radyografi/MRG ve — kesin tanıda — kemik biyopsisi histolojisi/kültürü birleştirilir [5].

Medikal ile cerrahi arasında karar:

• Öncelikle medikal (antibiyotik) yönetim seçilmiş olgular için makuldür: yaygın nekroz veya apse içermeyen ön ayak DAO'su, yeterli perfüzyon, acil cerrahi endikasyonun olmaması ve güvenilir takip — kötü cerrahi aday olan hastalar dahil. Bu durumda tipik olarak uzun süreli, kültür yönelimli tedavi (~6 hafta) uygulanır [5].
• Enfekte kemiğin cerrahi rezeksiyonu, yapısal olarak uygun olduğunda tercih edilir ve şu durumlarda endikedir: yaygın/nekrotik kemik, eşlik eden apse veya yumuşak doku yıkımı, yayılan/ağır enfeksiyon, düzeltme gerektiren deformite ya da medikal tedavi başarısızlığı. Enfekte kemiği temiz sınırlara rezeke etmek, gereken antibiyotik süresini önemli ölçüde kısaltır [5].
• Özellikle ampirik tedavi başarısız olduğunda uzun süreli rejimleri kemik biyopsisi/kültürü yönlendirmelidir.

İzlem. Klinik yanıtı, seri iltihabi belirteçleri ve zaman içinde görüntülemeyi takip edin (seri düz filmler klinik iyileşmenin gerisinde kalabilir). Remisyonu kürden ayırt edin; nüks gözetimi elzemdir ve aynı bölgede yeniden ülserleşme, kalıntı ya da nükseden DAO açısından yeniden değerlendirmeyi tetiklemelidir.

Revaskülarizasyon

Yara ve enfeksiyon yükü göz önüne alındığında perfüzyon iyileşme için yetersiz kaldığında, revaskülarizasyon ekstremite kurtarımının merkezine oturur [11].

Endovasküler ile açık cerrahi. Her ikisi de etkilidir; seçim lezyon anatomisine, yaygınlığa, greft (otolog ven) uygunluğuna, hasta riskine ve yerel deneyime bağlıdır. Çağdaş uygulamada sıklıkla önce endovasküler denenir — kırılgan hastalar ve çok düzeyli hastalık için tercih edilir — açık baypas ise uzun tıkanıklıkları ve iyi otolog ven grefti olan, riske uygun hastalara ayrılır; karar damarsal multidisipliner ekip aracılığıyla bireyselleştirilir [11].

Anjiyozom yönelimli revaskülarizasyon (yaranın bölgesini besleyen arteri hedefleme), anatomik olarak uygun olduğunda makul bir stratejidir; ancak üstünlüğüne dair kanıtlar karışıktır.

Zamanlama. Mümkün olan en kısa sürede yapın. Septik ayakta önce enfeksiyonu ve drenajı kontrol edin (acil debridman/drenaj revaskülarizasyondan önce gelebilir), sonra debride edilmiş yaranın iyileşmesini desteklemek için revaskülarize edin; sıralama bireyselleştirilir.

Hasta seçimi ve ortak karar verme. Kırılgan, tıbbi olarak karmaşık ya da ayakta duramayan hastalarda ekstremite kurtarımını işlem riskine, olası işleve ve bakım hedeflerine karşı tartın — primer amputasyon bazen daha iyi işlev ve yaşam kalitesi sunabilir. Yararı tahmin etmek için WIfI'yi kullanın [11].

Cerrahi Tedavi

Cerrahi, acil kaynak kontrolünden elektif rekonstrüksiyona kadar geniş bir yelpazeyi kapsar [1,5,11]:

• İnsizyon ve drenaj (I&D) — apse, derin enfeksiyon ya da kompartman sendromu için acil.
• Enfekte/nekrotik dokunun uzaklaştırılması — debridman (Bölüm 12).
• Kısmi kemik rezeksiyonu — DAO ya da basınç kaynağı için.
• Minör amputasyon (parmak/ışın/transmetatarsal) — enfekte kemiği çıkarırken işlevsel bir güdüğü koruyan, ekstremiteyi koruyucu kaynak kontrolü.
• Majör amputasyon (diz altı/üstü) — kurtarılamayan ekstremite, kontrol edilemeyen enfeksiyon, geçmeyen iskemik ağrı ya da daha iyi işlev/sağkalım sunduğunda.
• Rekonstrüksiyon / flep örtüsü / deri grefti — enfeksiyon kontrol altına alındığında ve perfüzyon yeterli olduğunda büyük defektleri kapatmak için.
• Deformite düzeltme / cerrahi yük boşaltma (Bölüm 15).
• Charcot stabilizasyonu (Bölüm 25).

Endikasyonlar, zamanlama, risk, sonuç ve ameliyat sonrası bakım bireyselleştirilir. Sepsis, nekrotizan enfeksiyon veya yaş gangrende kaynak kontrolü acildir; rekonstrüksiyon ise enfeksiyon kontrolü ve perfüzyon optimizasyonundan sonra aşamalı yapılır. Ameliyat sonrası bakım; yük boşaltma, yara yönetimi, perfüzyon desteği, enfeksiyon gözetimi ve rehabilitasyonu içerir.

Negatif Basınçlı Yara Tedavisi (NPWT)

Mekanizma. Atmosfer altı basınç; makrogerilim (yara kontraksiyonu) ve mikrogerilim (hücresel proliferasyon) yoluyla granülasyonu teşvik eder, ödem ve eksudayı azaltır ve yara kenarlarını yaklaştırır.

Kılavuz konumu (IWGDF 2023). En iyi standart bakıma ek olarak, postoperatif (cerrahi) ayak yaralarında yara boyutunu azaltmak için NPWT düşünülebilir ([Orta] kanıt) [7,8]. Cerrahi olmayan/birincil kronik DAÜ'ler için kanıt daha zayıftır ([Düşük/Orta]); debridman, yük boşaltma, perfüzyon ve enfeksiyon kontrolünün ilk basamak yerine geçmez.

İnstilasyonlu NPWT (NPWTi). Ağır kontamine/biyofilm yüklü yaralar için tedavi sırasında topikal solüsyonlar verir; ayrı olarak değerlendirilir ve gelişen, daha düşük kesinlikte bir kanıt alanı olarak kalır.

İleri ve Yardımcı Tedaviler

Çerçeve. Bu tedaviler yalnızca en iyi standart bakım optimize edildikten sonra ve bir yara ilerlemediğinde (tipik olarak optimize edilmiş bakımın ~4–6 haftasından sonra hâlâ iyileşmiyorsa) ve kaynaklar elverdiğinde düşünülür. IWGDF 2023 kısa bir liste için koşullu, destekleyici öneriler yapmış; geri kalan modalitelerin çoğu rutin kullanım için araştırma aşamasında ya da desteklenmemiş kalmıştır [7,8].

Biyofilm ve Antimikrobiyal Direnç

Biyofilm — hücre dışı bir polimerik matriks içine gömülü, yapılandırılmış mikrobiyal topluluklar — yara kronikliğine önemli bir katkı sağlar; konak savunmalarını ve antimikrobiyalleri tolere eder. Klinik olarak büyük ölçüde görünmezdir ve rutin tanı yöntemleri onu başucunda güvenilir biçimde saptayamaz ya da ölçemez.

Yönetimin çekirdeğinde tekrarlayan (sık) keskin debridman yer alır — mekanik bozma en güvenilir antibiyofilm adımıdır. Buna topikal antimikrobiyaller/antiseptikler (seyreltik hipokloröz asit, PHMB, iyot, gümüş) ve yüzey aktif madde temelli temizleyiciler eşlik eder; gelişen antibiyofilm ajanları ise daha düşük kesinlikte yardımcılar olarak kalır.

Antimikrobiyal direnç (AMR) ayrı bir kaygıdır: DAE'ler giderek daha sık dirençli organizmalar (MRSA, dirençli gram-negatifler) içerir. Burada yönetişim (stewardship) elzemdir — kültür yönelimli tedavi, enfekte olmayan yaralarda antibiyotikten kaçınma, geniş spektrumlu ajanları ağır enfeksiyonlarla sınırlama, en dar etkili spektrum, en kısa etkili süre ve kültür verilerine göre hızlı de-eskalasyon [5].

Charcot Nöroartropatisi (CNO)

Akut Charcot; nöropatik, iyi perfüze bir ayakta kemik ve eklem yıkımına yol açan, ekstremiteyi tehdit eden nöro-inflamatuar bir süreçtir.

Ayırıcı tanı. Akut CNO'yu enfeksiyon/selülit (DAE), gut, DVT ve osteomiyelitten ayırmak kritik ama çoğu zaman zordur. Açık yara ya da sistemik enfeksiyon olmadan sıklıkla sıcak, şiş, eritemli bir ayakla başvuran herhangi bir nöropatik hastada CNO'dan şüphelenin; elevasyonla azalan eritem, enfeksiyona göre CNO'yu destekler. Deformite üzerinde bir ülser eşlik ediyorsa, CNO'yu osteomiyelitten ayırmak MRG (ve bazen ileri/nükleer görüntüleme veya kemik biyopsisi) gerektirebilir [1].

Görüntüleme. Radyografiler (fragmantasyon/dislokasyon); erken kemik iliği ödemi ve eşlik eden osteomiyeliti değerlendirmek için MRG.

Tedavi. Akut inflamatuar faz çözülene kadar (deri sıcaklığı farkındaki azalma ve klinik/radyografik stabilizasyonla izlenir) erken immobilizasyon ve yük boşaltma — tipik olarak çıkarılamayan total temas alçısı. O zamana dek yük binmesinden kaçının. Uzun süreli yük boşaltma sıklıkla gereklidir.

Cerrahi. Stabil olmayan/ağır deformite, kemik çıkıntıları üzerinde nükseden ülserasyon ya da konservatif olarak yönetilemeyen instabilite için ayrılır.

Deforme Charcot ayağında ülser önleme. Rijit deformiteleri (örn. sallanan taban ayak) uyumlandırmak için özel ayakkabı/ortezler, endike olduğunda egzostektomi ve yakın gözetim.

Multidisipliner Bakım Modeli

Güçlü kanıtlar ve tutarlı kılavuz onayı, amputasyonları azaltmak ve sonuçları iyileştirmek için multidisipliner ayak-bakım ekiplerini destekler; böyle bir ekibin devreye girmesi majör amputasyonlarda %50–70'e varan azalmayla ilişkilendirilmiştir [1,3].

İdeal ekip rolleri

• Endokrinoloji/diyabetoloji — glisemik/metabolik optimizasyon
• Damar cerrahisi — perfüzyon değerlendirmesi/revaskülarizasyon
• Enfeksiyon hastalıkları — antibiyotik stratejisi/yönetişimi
• Ortopedik/podiyatrik cerrahi — debridman, yük boşaltma cerrahisi, deformite/Charcot düzeltme, amputasyonlar
• Podiyatri — debridman, yük boşaltma, tırnak/nasır bakımı, önleme
• Yara-bakım hemşireliği — pansumanlar, izleme, eğitim
• Radyoloji — görüntüleme/girişimsel destek
• Rehabilitasyon/FT/İT — hareketlilik, yürüyüş, amputasyon sonrası rehabilitasyon
• Beslenme — eksiklik düzeltme, diyet desteği
• Ortez ve protez — ayakkabı, tabanlık, protezler
• Birinci basamak — koordinasyon, risk faktörü yönetimi, takip

Sevk yolları. Yeni ülserler, şüpheli enfeksiyon/iskemi, iyileşmeyen yaralar ve Charcot için hızlı erişim; ekstremiteyi tehdit eden tablolar için aynı gün/acil yollar (Bölüm 28).

İyileşmenin İzlenmesi

Nesnel takip. Her ziyarette yara alanı (planimetri/fotoğraflama), derinlik/hacim, granülasyon kalitesi, eksuda, enfeksiyon belirtileri, perfüzyon durumu, ağrı ve yara çevresi deri değerlendirilir [27].

Temel prognostik belirteç: ~4 haftada yüzde alan azalması (PAR). Kabaca 4 haftada ~%50 alan azalması sağlanamaması, 12 haftada kötü iyileşmeyi öngörür ve yeniden değerlendirmeyi tetiklemelidir [1,27].

Duraklamış yara / tedavi başarısızlığı. Görünüşte uygun bakıma rağmen ~4 hafta boyunca ilerlemeyen bir yara böyle tanımlanır.

Duraklama olduğunda "büyük beşliyi" yeniden değerlendirin: (1) tanı (gerçekten basit bir DAÜ mü? maligniteyi, atipik nedeni, Charcot'yu düşünün); (2) perfüzyon (iskemi/revaskülarizasyon açısından yeniden değerlendirin — invaziv olmayan arteriyel testi tekrarlayın); (3) enfeksiyon/osteomiyelit (gizli DAO'yu röntgen/MRG ile dışlayın); (4) yük boşaltma uyumu ve yeterliliği (cihaz gerçekten takılıyor mu? çıkarılamayan/uyum zorlayan cihaza geçin); (5) beslenme/glisemi/eşlik eden hastalıklar. Ancak bundan sonra yardımcı tedavi uygunluğunu değerlendirin.

Teknoloji. Dijital fotoğraflama, planimetri, termal görüntüleme (erken iltihap/pre-ülser sinyali olarak sıcaklık asimetrisi) ve uzaktan/teletıp izleme, gözetimi destekleyebilir.

Acil Uyarı İşaretleri (Kırmızı Bayraklar)

• Sepsis / sistemik toksisite (hipotansiyon, bilinç değişikliği, takipne) — Acil: resüsitasyon, IV antibiyotikler, acil cerrahi değerlendirme
• Hızla yayılan selülit (ayak bileğini geçen ilerleyen eritem) — Aynı gün hastane değerlendirmesi
• Nekrotizan yumuşak doku enfeksiyonu (ağır/orantısız ağrı, büller, deri nekrozu, krepitasyon, "bulaşık suyu" eksudası) — Acil cerrahi
• Yaş gangren — Acil cerrahi kaynak kontrolü
• Derin apse / dalgalanma — Acil I&D
• Dokularda krepitasyon / gaz — Acil: gaz oluşturan enfeksiyon
• Akut ekstremite iskemisi (ani soğuk, soluk, ağrılı, nabızsız ayak) — Acil damarsal
• Kritik/ekstremiteyi tehdit eden iskemi (CLTI) — Acil damarsal sevk
• Hızlı doku nekrozu — Aynı gün cerrahi değerlendirme
• Açığa çıkmış veya enfekte kemik — DAO/cerrahi için acil değerlendirme
• Kontrol edilemeyen kanama — Acil
• Ağır metabolik dekompansasyon (örn. ayak sepsisiyle DKA/HHS) — Acil

Nüksün Önlenmesi

İyileşmiş bir ülser kür değil, remisyon durumundadır (1 yılda ~%40, 3 yılda ~%60, 5 yılda ~%65 nüks) [2,3]. Bu nedenle önleme ömür boyu sürer [1].

Nüks-önleme kontrol listesi

• Günlük ayak muayenesi (hasta/bakım veren; görme/hareketlilik kısıtlıysa ayna veya yardımcı)
• Deri bakımı (nemlendiriciler; parmak arası maserasyondan kaçınma) ve güvenli profesyonel tırnak bakımı
• Profesyonel nasır yönetimi (asla kendi kendine kesme / "banyo cerrahisi")
• Ayakkabı değerlendirmesi; basınç azaltıcı özelliklere sahip (sallanan tabanlar, metatars uyumlamaları) terapötik ayakkabı + özel tabanlıklar
• Yüksek riskli hastalarda evde ayak-sıcaklığı/basınç izleme (erken uyarı olarak asimetri)
• Sigaranın bırakılması
• Glisemik ve kardiyovasküler/kan basıncı risk yönetimi
• Riske dayalı aralıklarla düzenli podiyatrik/ayak-ekibi kontrolü
• Yapılandırılmış hasta eğitimi; herhangi bir deri değişikliğinin erken bildirilmesi
• Riske göre tabakalandırılmış takip sıklığı (daha yüksek risk → daha sık kontrol)

Hasta ve Bakım Veren Eğitimi

Yapın

• Her iki ayağı da her gün inceleyin (üstler, tabanlar, parmak araları, topuklar); gerekirse ayna kullanın ya da yardım isteyin.
• Ilık (sıcak değil) suyla her gün yıkayın, iyice kurulayın (özellikle parmak araları) ve topuk ile tabanlardaki kuru deriyi nemlendirin (parmak araları hariç).
• Banyodan önce su sıcaklığını elinizle/dirseğinizle ya da bir termometreyle kontrol edin (nöropati sıcak suyu maskeleyebilir).
• Her zaman iyi oturan ayakkabılar ve temiz çoraplar giyin; giymeden önce ayakkabıların içini taş/nesne açısından yoklayın.
• Planlanmış ayak-bakım ve diyabet randevularına gidin; kan şekerini iyi yönetin.

Yapmayın

• Ev içinde veya dışarıda, asla çıplak ayakla yürümeyin.
• Kendi nasırlarınızı veya nasırcıklarınızı asla kesmeyin, nekrotik dokuyu asla kendiniz uzaklaştırmayın.
• Ayaklarınıza ısıtıcı ped ya da sıcak su torbası uygulamayın.
• Yaralara "banyo cerrahisi", kostik nasır sökücüler, güçlü antiseptikler veya doğrulanmamış ev çareleri kullanmayın.
• Yeni bir yara, kabarcık, renk değişikliği, şişlik, ısı artışı, akıntı ya da kokuyu göz ardı etmeyin.

Özel Popülasyonlar

KBH / diyaliz. Çok yüksek ülser/amputasyon riski, son derece yüksek medial arteriyel kalsifikasyon ve kritik iskemi oranları, körelmiş iltihabi belirteçler, karmaşık sıvı/beslenme durumu ve ilaç-dozlama kısıtlamaları söz konusudur; doku iyileşmesi belirgin şekilde bozulur. Agresif gözetim ve dikkatli antibiyotik dozlaması gerekir.

Yaşlı/kırılgan erişkinler. Tedavi yükünü, işlevi ve bakım hedeflerini tartın; yaşam kalitesini, ağrı kontrolünü ve hareketliliği öne çıkarın. Düşme riski yük boşaltma seçimlerini etkiler; kapsamlı ekstremite kurtarma cerrahisi bakım hedefleriyle örtüşmeyebilir ve bazen primer amputasyon işlevi daha iyi korur.

Ağır PAH. Perfüzyon değerlendirmesi ve revaskülarizasyon önceliktir; perfüzyon ele alınana kadar kuru iskemik eskar konservatif debride edilir.

İmmünsüpresyon. Atipik/körelmiş iltihabi yanıt görülür; MRG, derin-enfeksiyon incelemesi ve hastaneye yatış için eşik daha düşük tutulur.

Obezite/malnütrisyon. Beslenme ve hareketliliği ele alın; obezitenin sonuçlarla tutarsız ilişkisini akılda tutun [28].

Bilişsel bozukluk. Muayene ve uyum için bakım verenlere güvenin; rejimleri basitleştirin; uyum için çıkarılamayan yük boşaltmayı düşünün.

Kısıtlı hareketlilik. Yük boşaltma ve basınç yönetimi uyarlanır; topuk koruması sağlanır.

Önceki amputasyon. En yüksek nüks riski; yoğun önleme ve protez/ortez optimizasyonu gerekir.

Düşük kaynaklı ortamlar. Erişilebilir temel taşları (yük boşaltma, debridman, enfeksiyon kontrolü, eğitim) öne çıkarın; yüksek maliyetli yardımcı tedaviler çoğu zaman mevcut değildir — adil, maliyet-etkin bakımı önceliklendirin [1].

Klinik Karar Algoritmaları

32.1 Yeni saptanan DAÜ

1. Stabilize edin: önce sistemik sepsis veya acil kırmızı bayrakları kontrol edin.
2. Kişiyi, ekstremiteyi, ayağı, yarayı değerlendirin (Bölüm 6); temizleyin, kemiğe sonda uygulayın, boyutları ölçün.
3. Perfüzyonu (nabızlar + ABI/TBI/parmak basıncı), enfeksiyonu (klinik), nöropatiyi (10-g monofilaman), derinlik/PTB'yi tarayın.
4. Sınıflandırın (SINBAD/UT + WIfI + IWGDF/IDSA enfeksiyon).
5. Temel taşları ele alın: debride edin, yük boşaltın, nem dengesi, glisemi/beslenme, eğitim.
6. Başlangıç ölçümü/fotoğrafı belirleyin; 1–2 hafta içinde multidisipliner takip ayarlayın.
7. Enfeksiyon/iskemi/derin yapılar varsa yükseltin (32.2–32.4/32.6'ya dallanın).

32.2 Şüpheli enfeksiyon

1. Enfeksiyonu klinik olarak tanılayın (≥2 iltihap belirtisi).
2. Şiddeti derecelendirin (IWGDF/IDSA: hafif/orta/ağır ± O).
3. Debridman sonrası derin doku kültürü; belirsizse CRP/ESR/PCT kontrol edin; derin/kemik şüphesi varsa görüntüleme.
4. Şiddet/riske göre ampirik antibiyotikler; ağır veya komplike orta olguları hastaneye yatırın.
5. Apse/nekrotizan/yaş gangren/gaz için acil cerrahi.
6. Kültüre göre de-eskalasyon; süreyi yumuşak doku vs. kemiğe göre belirleyin.

32.3 Şüpheli iskemi

1. Nabızları palpe edin; ABI/TBI/parmak basıncı/TcpO₂ ölçün (ABI'yi dikkatli yorumlayın — kalsifikasyon).
2. Perfüzyon bozuksa veya yara iyileşmiyorsa → acil damarsal sevk.
3. Anatomik görüntüleme (dupleks → BTA/MRA/anjiyografi).
4. Septik ayakta önce enfeksiyonu/drenajı kontrol edin; sonra revaskülarize edin (endovasküler vs. açık).
5. Perfüzyon ele alınana kadar kuru iskemik eskarın agresif debridmanını sınırlayın.

32.4 Şüpheli osteomiyelit

1. PTB + radyografi + CRP/ESR.
2. Sonuçsuz/pozitif şüphe varsa → MRG.
3. Doğrulamak ve tedaviyi yönlendirmek için kemik biyopsisi/kültürü (özellikle ampirik başarısızsa/uzun kür yönlendiriyorsa).
4. Medikal (~6 hafta kültür yönelimli) vs. cerrahi rezeksiyona (daha kısa antibiyotik) karar verin.
5. Belirteçleri/görüntülemeyi izleyin; nüks gözetimi yapın (remisyon ≠ kür).

32.5 4 haftadan sonra iyileşmeyen yara

1. 4 haftada ~%50 alan azalmasını doğrulayın; yoksa yeniden değerlendirin.
2. Tanıyı, perfüzyonu, enfeksiyonu/DAO'yu, yük boşaltma uyumunu, beslenme/glisemiyi yeniden kontrol edin.
3. Eksik olan temel taşı düzeltin.
4. Ancak o zaman, uygunsa yardımcı tedaviyi (Bölüm 23) düşünün.

32.6 Acil / ekstremiteyi tehdit eden yol

1. Kırmızı bayrakları tanıyın (Bölüm 28).
2. Resüsite edin (ABC'ler, IV sıvılar, glukoz), geniş IV antibiyotikler.
3. Hemen cerrahi + damarsal dahil edin.
4. Acil kaynak kontrolü (I&D, debridman, gerektiğinde amputasyon) ± acil revaskülarizasyon.

Tedavi Karşılaştırma Matrisi

Kanıt kalitesi, IWGDF 2023 ve ilgili derlemelerden GRADE tarzı kesinliği yansıtır; "iyileşme/amputasyon yararı" yönlüdür ve bağlama bağlıdır.

Kanıt Özeti

Güçlü / iyi desteklenen (standart bakım)

• Amputasyonu azaltmak için multidisipliner ekip bakımı (majör amputasyonda %50–70'e varan azalma) [1,3]
• İskemik/ekstremiteyi tehdit eden yaralar için perfüzyon değerlendirmesi ± revaskülarizasyon [11]
• Enfeksiyonun klinik tanısı ve kültür yönelimli tedavisi; enfekte olmayan ülserlere antibiyotik yok [5]
• Çoğu yara için ilk basamak olarak keskin/cerrahi debridman [1,7]
• Plantar nöropatik ülserler için çıkarılamayan diz üstü yük boşaltma (TCC/iTCC) [1,12]
• "İleri = daha iyi" yerine eksuda/konfor/maliyete göre pansuman seçimi [7]

Orta / koşullu (seçilmiş hastalar, optimize edilmiş standart bakıma yardımcı)

• Sükroz-oktasülfat pansuman (enfekte olmayan nöroiskemik, duraklamış) [7]
• Otolog lökosit/trombosit/fibrin yaması; plasenta kaynaklı ürünler [7]
• Postoperatif ayak yaraları için NPWT [7]
• Nöroiskemik iyileşmeyen ülserler için HBOT [7,8]
• Standart bakım başarısız olduktan sonra temiz, iyileşmeyen ülserler için biyomühendislik deri/hücresel-doku ürünleri (heterojen)

Yetersiz / çelişkili

• Topikal oksijen (destekleyici ancak düşük/tartışmalı kesinlik) [7,33]
• PRP, büyüme faktörleri, birçok deri/hücresel ikame (heterojenlik, sponsorluk) [7]
• Elektriksel stimülasyon, ultrason, şok dalgası, fotobiyomodülasyon
• Birincil (cerrahi olmayan) kronik DAÜ'ler için NPWT
• Belgelenmiş eksiklik olmadan çoğu beslenme takviyesi

Rutin olarak KULLANILMAMALI

• Klinik olarak enfekte olmayan ülserler için antibiyotikler [5]
• İyileşme amacıyla kollajen/aljinat pansumanlar; topikal fenitoin; yalnızca iyileşme amacıyla bitkisel emdirilmiş pansumanlar [7]
• Rutin yara temizleyici olarak hidrojen peroksit

Kılavuzların/uzmanların anlaşamadığı yerler: topikal oksijen tedavisi (kılavuz sürümleri ve kuruluşları arasında farklı öneriler), anjiyozom yönelimli revaskülarizasyonun üstünlüğü, optimal antibiyotik süreleri (özellikle rezeksiyon sonrası DAO'da daha kısa kürlere doğru eğilim), hücresel/doku ürünlerinin rolü ve seçimi ve karmaşık nöroiskemik ayaklarda minör amputasyona göre revaskülarizasyonun optimal zamanlaması.

Gelişmekte Olan Araştırmalar ve Gelecek Yönelimler

Yara görüntülemede ve prognozda YZ. Otomatik ölçüm, doku sınıflandırması ve iyileşme-seyri tahmini için akıllı telefon veya standartlaştırılmış yara fotoğraflamasına uygulanan makine öğrenimi modelleri; standardizasyon ve uzaktan triyaj için umut vaat ediyor.

Akıllı pansumanlar ve giyilebilirler. Sıcaklık artışlarını (erken iltihap/Charcot) ve basıncı saptayan ayakkabı içi sensörler hastaları uygulama aracılığıyla uyarır; pH/nem sensörlü pansumanlar da gelişiyor. Basınç/iltihap ile (yeniden) ülserasyon arasındaki güçlü bağ göz önüne alındığında, bunlar yakın vadede klinik olarak en umut verici teknolojiler arasında.

Kişiselleştirilmiş antimikrobiyal tedavi. Hızlı moleküler tanı ve yönetişim yönlendirmeli rejimler; belirli çok ilaca dirençli biyofilmleri hedefleyen bakteriyofaj tedavisi (çalışma aşamasında).

Rejeneratif tıp / doku mühendisliği. İyileştirilmiş deri ikameleri, eksozom/EV terapötikleri ve biyobaskı — mekanistik olarak çekici, ancak henüz erken.

Öngörücü biyobelirteçler. Duraklayacak yaraları belirlemek ve yardımcıları daha erken hedeflemek için iltihabi/proteomik belirteçler.

Uzaktan multidisipliner bakım / teletıp. Özellikle yetersiz hizmet alan ve kırsal popülasyonlar için erişimi genişletme.

Yakın vadede klinik olarak en umut verici olanlar şunlar: önleme için sensörlü izleme (sıcaklık/basınç), standardizasyon ve triyaj için YZ-destekli yara değerlendirmesi ve mevcut yardımcılar için daha iyi hasta-seçim araçları. Bunların ortak yanı, yerleşik ve yüksek etkili kaldıraçların (yük boşaltma, erken saptama, perfüzyon/enfeksiyon kontrolü) yerini almak yerine onlardan yararlanmalarıdır.

Araştırma Boşlukları

Çözülmemiş sorular. Hangi yardımcıların vekil alan azalması yerine gerçekten hasta-merkezli sonuçları (amputasyonsuz sağkalım, işlev, yaşam kalitesi) iyileştirdiği; optimal antibiyotik süreleri; enfeksiyon/iskemi varlığında en iyi yük boşaltma; minör amputasyona göre revaskülarizasyonun optimal zamanlaması; ve biyofilmin güvenilir biçimde nasıl tanınıp tedavi edileceği.

Çalışma zayıflıkları. Yüksek kaliteli, endüstri-sponsorlu olmayan RKÇ eksikliği; küçük örneklemler; tutarsız sonuç tanımları (tam iyileşme vs. alan azalması vs. iyileşme süresi; "iyileşmiş" vs. "remisyon"); sık çıkar çatışmaları; yetersiz körleme (cihaz çalışmaları için zor); kısa takip (nüks/amputasyon/mortaliteyi kaçırma); ve gerçek-dünya uygulanabilirliğini kısıtlayan iskemik/enfekte/karmaşık hastaların dışlanması.

Öncelikler. Standartlaştırılmış, hasta-merkezli sonlanım noktaları ve uzun takiple büyük, bağımsız, yeterli güce sahip RKÇ'ler; gerçek-dünya karmaşık hastalarında pragmatik çalışmalar; maliyet-etkinlik ve eşitlik analizleri; ve perfüzyon, enfeksiyon ve biyofilm için daha iyi tanı araçları.

Nihai Sonuçlar

DAÜ'lerde pratik standart bakım, bir multidisipliner ekip tarafından sunulan disiplinli bir pakettir: erken saptama, titiz perfüzyon değerlendirmesi (perfüzyon yetersizse revaskülarizasyonla), hızlı enfeksiyon tanısı ve kontrolü (osteomiyeliti kendine özgü biçimde ele alarak ve enfekte olmayan yaraları antibiyotikle tedavi etmeyerek), ilk basamak debridman ve etkili yük boşaltma (ideal olarak plantar nöropatik ülserler için çıkarılamayan diz üstü bir cihaz). Bütün bunlar nem dengesi, glisemik/beslenme optimizasyonu, eşlik eden hastalık yönetimi ve hasta eğitimiyle desteklenir.

İleri/yardımcı tedaviler — sükroz-oktasülfat pansuman, otolog lökosit/trombosit/fibrin yaması, plasenta ürünleri, postop yaralar için NPWT, nöroiskemik ülserler için HBOT ve seçilmiş hücresel/doku ürünleri — yalnızca standart bakım optimize edildikten ve bir yara ilerlemedikten sonra, kesinlikle yardımcı olarak ve kaynaklar elverdiğinde düşünülmelidir. Diğer ileri modalitelerin çoğu araştırma aşamasında kalmaktadır.

Klinik Senaryolar

Senaryo 1 — Yüzeyel nöropatik plantar ülser, enfeksiyon veya iskemi yok

• Değerlendirme: nöropatiyi doğrulayın (monofilaman), yeterli perfüzyonu doğrulayın (nabızlar/ABI-TBI — iskemiyi dışlayın), enfeksiyon belirtisi yok, ölçün/fotoğraflayın, basınç/nasırı haritalayın.
• Yük boşaltma: ilk basamak çıkarılamayan diz üstü cihaz (TCC/iTCC); tolere edilemiyorsa çıkarılabilir yürüteç (uyum eğitimiyle).
• Debridman: her ziyarette çevre nasır/canlı olmayan dokunun keskin debridmanı.
• Pansuman: basit, eksudaya uygun, konforlu, düşük maliyetli (örn. eksudaya göre köpük veya hidrojel).
• İzlem: haftalık kontrol; 4 haftada ~%50 alan azalması bekleyin ve takip edin.
• Kilometre taşları: ilerleyen alan azalması → uyumla birlikte haftalar içinde iyileşme; 4 haftada duraklarsa yeniden değerlendirme kontrol listesini uygulayın.

Senaryo 2 — Çevresel selülitle orta derecede enfekte ülser

• Enfeksiyon sınıflandırması: muhtemelen orta (>2 cm eritem veya daha derin yapılar) — sistemik belirtileri kontrol edin (ağır yapardı).
• Kültür stratejisi: debridman sonrası derin doku küretajı (yüzeyel sürüntü değil); belirsizse CRP/ESR/PCT.
• Görüntüleme: düz radyografi (gaz/DAO'yu dışla) ± derin apse/DAO şüphesi varsa MRG.
• Antibiyotik ilkeleri: şiddet/riske göre ampirik kapsama (GPK ± GNÇ/anaeroblar; riske göre MRSA/Pseudomonas); kültüre göre de-eskalasyon.
• Cerrahi endikasyonlar: apse/nekroz/gaz → acil I&D/debridman.
• Hastaneye yatış: ağırsa veya komplike edici faktörlerle orta (iskemi, IV tedavi, kötü ev bakımı, kırılganlık, hiperglisemi/metabolik dekompansasyon).

Senaryo 3 — Nabızları olmayan iskemik ülser

• Damarsal testler: acil ABI/TBI/parmak basıncı/TcpO₂ (ABI'yi dikkatli yorumlayın — kalsifikasyon), sonra dupleks → BTA/MRA/anjiyografi.
• Aciliyet: anjiyogram için acil damarsal sevk / hemen konsültasyon; akut ekstremite iskemisi varsa acil.
• Revaskülarizasyon değerlendirmesi: anatomiye/riske göre endovasküler vs. açık; WIfI'yi bütünleştirin; kırılgan hastalarda ortak karar verme.
• Debridman önlemleri: perfüzyon ele alınana kadar kuru, stabil, enfekte olmayan iskemik eskarın agresif keskin debridmanından kaçının (gangreni hızlandırma riski); önce enfeksiyonu kontrol edin.
• Yara-bakımı değişiklikleri: kuru eskarı kuru/korunmuş tutun; perfüzyonu önceliklendirin; revaskülarize edilene kadar konservatif lokal bakım.

Senaryo 4 — Şüpheli osteomiyelitli ülser

• PTB: uygulayın; enfekte yarada pozitif olması olasılığı artırır.
• Laboratuvar: CRP/ESR (normal olabilir — dışlamaz).
• Görüntüleme sırası: radyografi → sonuçsuz/belirsizse MRG.
• Kemik biyopsisi: perkütan veya açık — tanı ve kültür yönelimli tedavi için referans standart.
• Medikal vs. cerrahi: yeterli perfüzyonlu seçilmiş ön ayak DAO'su → ~6 hafta kültür yönelimli antibiyotik; yaygın/nekrotik/apse/deformite veya medikal başarısızlık → cerrahi rezeksiyon (daha kısa antibiyotik).

Senaryo 5 — Görünüşte uygun bakımın 4–6 haftasından sonra iyileşmeyen ülser

• Yeniden değerlendirme kontrol listesi: tanıyı yeniden doğrulayın (atipik neden/malignite/Charcot?).
• Yük boşaltma uyumu: cihaz kullanımını doğrulayın (sorun uyumsa çıkarılamayan/uyum zorlayan cihaza geçin).
• Perfüzyon: iskemi/revaskülarizasyon açısından yeniden değerlendirin (invaziv olmayan arteriyel testi tekrarlayın).
• Enfeksiyon: gizli enfeksiyon/DAO açısından yeniden muayene edin (röntgen/MRG).
• Beslenme/glisemi/eşlik eden hastalıklar: eksiklikleri düzeltin, kontrolü optimize edin (HbA1c, beslenme durumunu kontrol edin).
• İleri-tedavi uygunluğu: yalnızca temel taşlar optimize edildikten ve yara temiz olduktan sonra — yara tipine ve kaynaklara göre sükroz-oktasülfat (nöroiskemik), lökosit/trombosit/fibrin yaması, plasenta ürünleri, doku mühendisliği deri ikameleri, NPWT (postop) veya topikal oksijen/HBOT (nöroiskemik) düşünün.

Sözlük

Kısaltmalar

Sade Dil Hasta Özeti

Diyabet, ayaklarınızdaki sinirlere ve kan damarlarına zarar verebilir; bu yüzden küçük bir yara fark edilmeyebilir ve yavaş iyileşir. Ayak ülserleri yaygın ve ciddidir, ancak çoğu iyi bir bakımla iyileşebilir — ve gelecektekiler çoğu zaman önlenebilir.

İyileşmeye en çok yardımcı olan en önemli şeyler:

1. Yaranın üzerinden basıncı kaldırın. Ayağın alt kısmındaki yaralar için özel bir alçı veya bot (bazen çıkaramayacağınız türden) en iyi işe yarar. Talimatlara göre kullanın.
2. Ekibin yarayı düzgün temizlemesine izin verin. Bir klinisyen ölü deriyi ve nasırı uzaklaştırır — bunu asla kendiniz yapmayın.
3. Enfeksiyonu hızla tedavi edin. Kızarıklık, ısı artışı, şişlik, irin, kötü koku ya da kendinizi hasta hissetmek, hemen görülmeniz gerektiği anlamına gelir.
4. Kan akışını kontrol edin. Ayak soğuk, soluk veya çok ağrılıysa ya da yara iyileşmiyorsa, bir kan-akışı testine ve muhtemelen dolaşımı iyileştirmek için bir işleme ihtiyacınız olabilir.
5. Kan şekerini ve beslenmeyi yönetin, sigarayı bırakın. Bunların hepsi yaraların iyileşmesine yardımcı olur.

Her gün: her iki ayağın tüm kısımlarına bakın (ayna kullanın veya yardım isteyin), nazikçe yıkayın ve kurulayın (özellikle parmak araları), topuklar ve tabanlardaki kuru deriyi nemlendirin, giymeden önce ayakkabılarınızı taş açısından kontrol edin, iyi oturan ayakkabılar giyin ve — ev içinde bile — asla çıplak ayakla yürümeyin.

Bir yara iyileştikten sonra tam olarak "kür olmuş" sayılmaz — yenisinin riski yüksek kalır. Bu yüzden günlük kontrolleri sürdürün, reçete edilen ayakkabılarınızı/tabanlıklarınızı giyin ve düzenli ayak kontrollerine gidin.

Kaynaklar

Aşağıdaki tanımlayıcılar, bu sentez için başvurulan gerçek kaynaklara aittir. Kılavuz bölümleri, tam etki tahminleri ve kendi atıf zincirleri için baştan sona okunmalıdır.

1. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro-Soares M, Senneville E; IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3657. DOI: 10.1002/dmrr.3657. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3657 · IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-01-Practical-Guidelines.pdf
2. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, Selvin E, Hicks CW. Etiology, Epidemiology, and Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–221. URL: https://diabetesjournals.org/care/article/46/1/209/148198 · PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36548709/
3. Armstrong DG, Tan T-W, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023. PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10723802/ (summary via Keck Medicine of USC: https://medresources.keckmedicine.org/news/novel-jama-study-on-diabetic-foot-ulcers-best-practices-for-treatment-and-prevention)
4. Nature Scientific Reports long-term mortality cohort (2019) and related peer-reviewed burden/mortality reviews; WHO/IWGDF 2023–2024 consensus data on amputation and mortality burden.
5. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, Abbas ZG, Allison G, Aragón-Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases. 2023. DOI: 10.1093/cid/ciad527. URL: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciad527/7287196 · IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-04-Infection-Guideline.pdf · IDSA: https://www.idsociety.org/practice-guideline/diabetic-foot-infections/
6. Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, Sirisawasdi G, Boyko EJ, Mills JL, et al. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023;e3648. IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-03-Classification-Guideline.pdf
7. Chen P, Vilorio NC, Dhatariya K, Jeffcoate W, Lobmann R, McIntosh C, et al. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3644. DOI: 10.1002/dmrr.3644. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3644 · IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-07-Wound-Healing-Guideline.pdf
8. IWGDF. Guidelines (2023 update) — full guideline suite (prevention, classification, infection [with IDSA], PAD [with ESVS/SVS], offloading, wound healing, Charcot). URL: https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
9. StatPearls (NCBI Bookshelf). Diabetic Foot Ulceration and Complications. Updated 2026. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499887/ (nutrition/protein targets and recurrence figures)
10. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S261–S276. DOI: 10.2337/dc26-S012. URL: https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S261 · PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358886/ · PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12690177/
11. Fitridge R, Chuter VH, Mills JL, Hinchliffe RJ, Azuma N, Behrendt C-A, et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer (2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews / EJVES. Referenced within IWGDF 2023 suite: https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
12. Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, Gooday C, Jarl G, Kirketerp-Møller K, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024. IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-06-Offloading-Guideline.pdf
13. American Diabetes Association. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026. PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12690167/

Başvurulan ek bağlam kaynakları: DAÜ prevalansına ilişkin küresel sistematik derleme (~%6,3); 2023 IWGDF/IDSA enfeksiyon kılavuzunun endocrinologyadvisor.com özeti; Medscape/eMedicine "Diabetic Foot Ulcers Guidelines" özeti (2025 güncellemesi); The Mayer Institute (2026) topikal-oksijen kanıt özeti (Chen ve ark., IWGDF 2023 yara-iyileşmesi kılavuzunu belirtir) [33]. Tam tanımlayıcılar yukarıda bağlantısı verilen sayfalarda mevcuttur.