سرطان القولون وعلاجه الجراحي: مراجعة مبنية على الأدلة (الجزء الثاني)

الملخص التنفيذي

تناول الجزء الأول من هذه السلسلة العملية الاختيارية لسرطان القولون: التشريح الجراحي، والاستئصال الكامل للمساريق القولوني ومدى استئصال العقد اللمفية، والمداخل التنظيرية والروبوتية، وحصيلة العقد اللمفية، ومعايير الجودة التي تحدد الاستئصال الكافي. ويتناول هذا الجزء ما يحدث عندما يكون المسار الاختياري غير متاح أو غير كافٍ: المريض المصاب بالانسداد أو الانثقاب، والاختيار بين المفاغرة والفغرة، والمفاغرة نفسها وفشلها، والورم الذي نما إلى عضو مجاور، والتعافي والمضاعفات والعواقب طويلة الأمد التي تعقب أي استئصال للقولون. نحو واحد من كل خمسة استئصالات لسرطان القولون غير اختياري ويحمل ضعفي إلى ثلاثة أضعاف وفيات الجراحة الاختيارية [1]؛ والقرارات المستعرضة هنا هي حيث يُكسب معظم هذا الفائض أو يُفقد.

الاستنتاجات الرئيسية المستندة إلى الأدلة

1. نادراً ما يحتاج الانسداد في الجانب الأيسر إلى استئصال إسعافي. فالدعامة أو الفغرة التخفيفية كجسر تعطي نكساً وبقاءً لمدة 3 سنوات مماثلين للاستئصال الإسعافي في التجارب المعشاة والأفواج الوطنية المطابقة، مع مفاغرة أولية في 70–88% من المرضى وفغرة دائمة في 22–24% بدلاً من 35–45%[2–5]. يحدث انثقاب الدعامة في نحو 7–8% وينبغي الإفصاح عنه [6].
2. الفغرة التخفيفية جسر صالح، وليست خياراً من الدرجة الثانية. ففي 236 مريضاً هولندياً مطابقاً أعطت وفيات أقل خلال 90 يوماً من الاستئصال الإسعافي (1.7% مقابل 7.2%)، ومقارنةً بالدعامة أعطت مفاغرات أولية أكثر ومضاعفات كبرى أقل على حساب مزيد من الفغرات المؤقتة [4,7].
3. يُدار الانثقاب بالسيطرة على المصدر أولاً والأورام ثانياً، لا بدلاً منها. تبلغ الوفيات نحو 9% بعد الانثقاب عند الورم وتصل إلى 31% بعد الانثقاب الأعوري الانبساطي؛ ويقارب الناجون من استئصال R0 البقاء المطابق للمرحلة [8–10]. يبقى إجراء هارتمان الخيار الأكثر أماناً في التهاب الصفاق البرازي أو الصدمة، مع التحذير من أن نحو نصف هذه الفغرات لا يُعكس أبداً [11,12].
4. التقنية تهم في الهوامش لا في الجوهر. تتسرب المفاغرة اللفائفية القولونية بالدباسة أقل من المخيطة يدوياً في التجارب القديمة (OR 0.48)[13]؛ وتعطي المفاغرة داخل الجسم تعافياً أسرع وربما فتوقاً جراحية أقل [14,15]؛ ويقلل تقييم التروية بالإندوسيانين الأخضر التسرب بعد المفاغرات في الجانب الأيسر والمستقيم في التجارب المجمعة (OR 0.64) لكنه لا يُظهر فائدة للقولون الأيمن [16,17]؛ والمفجرات لا تمنع التسرب ولا تكشفه [18].
5. الوقاية من التسرب حزمة، وكشف التسرب جدول زمني. تقلل المضادات الحيوية الفموية، مع التحضير الميكانيكي أو من دونه، عدوى الموقع الجراحي وربما التسرب (Cochrane RR 0.60)[19,20]؛ ويمتلك البروتين التفاعلي C الأدنى من نحو 172 و124 و144 mg/L في الأيام 3 و4 و5 قيمة تنبؤية سلبية تبلغ 97% [21]؛ والتصوير المقطعي المحوسب السلبي لا يستبعد التسرب، وقد رفع التأخير بعد فحص سلبي كاذب الوفيات من 4.2% إلى 45.5% في إحدى السلاسل [22].
6. الفغرات هي المضاعفة التي يتذكرها المرضى. يرتبط التعليم قبل الجراحة بنصف مضاعفات الفغرة (OR 0.45)[23]؛ ويقود التجفاف 17% من إعادة الإدخال بعد الفغرة اللفائفية العروية [24]؛ وقللت الشبكة الوقائية عند فغرة القولون الطرفية الفتق في التجارب المجمعة (RR 0.53، يقين منخفض) لكن أكبر تجربتين كانتا سلبيتين [25–27]؛ وقللت الشبكة البيولوجية عند إغلاق الفغرة الفتق من 20% إلى 12%[28].
7. الالتصاق بعضو آخر خبيث حتى يثبت العكس، ولا يمكن إثبات ذلك أثناء العملية. يوجد الارتشاح في 44–55% من الأعضاء الملتصقة؛ وأعطى الاستئصال ككتلة واحدة (en bloc) بقاءً لمدة 5 سنوات بنسبة 61% مقابل 23% عند فصل الالتصاق [29–31]. ورفعت ستة أسابيع من العلاج الكيميائي قبل الجراحة القائم على الأوكساليبلاتين الاستئصال الكامل من 89% إلى 94% وخفضت النكس خلال سنتين من 21.5% إلى 16.9% في FOxTROT [32]؛ وفي الأورام ذات العوز في إصلاح عدم التطابق أنتج تثبيط نقاط التفتيش المناعية قبل الجراحة استجابة مرضية في 98%[33].
8. يُقاس التعافي والبقاء على قيد الحياة بالسنوات لا بالأيام. يقصّر التعافي المعزز (ERAS) الإقامة بنحو يومين ويقلل المراضة (RR 0.60)، أساساً عبر مضاعفات طبية أقل، وتتبع الفائدة الالتزام [34,35]. وتضاعف المتابعة المكثفة جراحة الإنقاذ من دون تحسين البقاء (HR 0.91)[36]، في حين حسّن برنامج تمارين منظم بعد العلاج الكيميائي المساعد البقاء الخالي من المرض لمدة 5 سنوات من 73.9% إلى 80.3% في تجربة معشاة [37].

الملخص

الخلفية. يتظاهر نحو واحد من كل خمسة سرطانات قولون كحالة إسعافية، غالباً بالانسداد، ويحمل الاستئصال الإسعافي ضعفي إلى ثلاثة أضعاف وفيات الجراحة الاختيارية ومعدل فغرات أعلى بكثير. ويحدد تسرب المفاغرة ومضاعفات الفغرة والمرض المتقدم موضعياً والذيل الطويل للتعافي الكثير مما يعيشه المرضى بعد الجراحة، غير أن التوصيات بشأن كل منها تختلف بين الجمعيات العلمية.

الهدف. توليف الأدلة الحالية بشأن تدبير الانسداد الخبيث للأمعاء الغليظة والانثقاب، واختيار العملية الإسعافية، وتقنية المفاغرة وتسربها، والفغرات وعكسها، والاستئصال متعدد الأحشاء والعلاج قبل الجراحة لمرض T4b، والتعافي المعزز، والمضاعفات والبقاء على قيد الحياة، وتحديد أي الاستراتيجيات تناسب أي التظاهرات.

الطرائق. عمليات بحث منظمة في PubMed/MEDLINE وEurope PMC ومكتبة Cochrane وقواعد بيانات الناشرين ومستودعات الإرشادات وسجلات التجارب حتى 11 أكتوبر 2026، مع إعطاء الأولوية للإرشادات والمراجعات المنهجية والتجارب المعشاة وأفواج السجلات الوطنية المنشورة منذ 2016، إضافة إلى الدراسات السابقة المعلَمية. وجرى التحقق من الادعاءات الكمية بمقارنتها بالملخصات الأصلية أو النصوص الكاملة.

النتائج. تُظهر ثلاث تجارب معشاة وعدة أفواج وطنية مطابقة بالميل أن تجسير الانسداد في الجانب الأيسر بدعامة أو فغرة تخفيفية يخفض معدلات الفغرة من دون المساس بالنتائج الأورامية لمدة 3 سنوات [2–4]. وتدعم تجارب التهاب الرتوج المعشاة وأفواج السرطان المفاغرة الأولية مع التحويل على إجراء هارتمان في المرضى المستقرين [38,39]. ويقلل التحضير المعوي بالمضادات الحيوية الفموية العدوى وربما التسرب [19]؛ ويساعد التقييم بالإندوسيانين الأخضر المفاغرات في الجانب الأيسر لا الأيمن [16]؛ ويستبعد البروتين التفاعلي C في الأيام 3–5 التسرب لكنه لا يثبته [21]. ويحقق الاستئصال متعدد الأحشاء ككتلة واحدة R0 في 87–96% مع بقاء لمدة 5 سنوات يقارب 50%[40,41]، ويحسّن العلاج الكيميائي أو المناعي قبل الجراحة الاستئصال والنكس المبكر في مرضى مختارين [32,33]. ويقلل التعافي المعزز المراضة بنسبة 40% في التجارب المجمعة، بدافع من المضاعفات الطبية لا الجراحية [34]. ولا تحسّن المراقبة المكثفة البقاء [36]؛ بينما تحسّنه التمارين المنظمة [37].

الاستنتاجات. ينبغي تحويل جراحة سرطان القولون الإسعافية إلى جراحة اختيارية كلما سمحت الفيزيولوجيا، بدعامة أو فغرة. وعندما لا يمكن تأجيل الاستئصال، ينبغي أن تناسب إعادة البناء المريض لا عادة الوحدة، وينبغي أن تُعلَّم كل فغرة ويُقدَّم الإرشاد بشأنها وتُوضع لها خطة عكس. ورعاية التسرب حزمة من الوقاية والواسمات الحيوية المجدولة وعتبات منخفضة للتصوير وإعادة الجراحة. وتُستأصل الأعضاء الملتصقة ككتلة واحدة، ويُفضَّل ذلك بعد علاج قبل الجراحة يُختار بحسب حالة إصلاح عدم التطابق. وأبرز فجوات الأدلة هي المقارنات المعشاة بين الدعامة والفغرة التخفيفية، وبين استراتيجيات إعادة البناء في السرطان المنثقب، وبين العلاج قبل الجراحة والجراحة المباشرة لمرض T4b المصنف شعاعياً.

الطرائق

التصميم. مراجعة سردية منظمة مع توليف كمي للتقديرات المجمعة المنشورة. لم نُجرِ مراجعة منهجية جديدة وفق PRISMA 2020، ولا تقييماً لخطر التحيز في كل دراسة أولية، ولا تحليلاً تلوياً جديداً؛ وتصنيفات GRADE منقولة عن المراجعات المصدرية حيث توافرت، وإلا فهي معطاة كحكم المؤلفين وموسومة بذلك.

المصادر والتواريخ. قوائم PubMed/MEDLINE، وEurope PMC، ومكتبة Cochrane، ومواقع الناشرين (Springer وWiley وOxford Academic وJAMA Network وLWW وElsevier وNature وNEJM)، ومستودعات إرشادات الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم (ASCRS)، والجمعية الأوروبية لجراحة القولون والمستقيم (ESCP)، والجمعية الأوروبية للتنظير الهضمي (ESGE)، والجمعية العالمية للجراحة الإسعافية (WSES)، وERAS Society، والجمعية الأوروبية للفتق (EHS)، والشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN)، والجمعية الأوروبية لطب الأورام (ESMO)، وسجلات التجارب. وشملت مصطلحات البحث: malignant large bowel obstruction، colonic stent، bridge to surgery، decompressing stoma، perforated colon cancer، Hartmann، primary anastomosis، diverting ileostomy، anastomotic leak، indocyanine green، oral antibiotic bowel preparation، C-reactive protein، parastomal hernia، stoma closure، T4b، multivisceral resection، neoadjuvant chemotherapy colon، FOxTROT، NICHE، enhanced recovery، prehabilitation، postoperative ileus، failure to rescue، follow-up colorectal cancer وexercise colon cancer. آخر بحث: 11 أكتوبر 2026.

معايير الإدراج. إرشادات الممارسة السريرية وبيانات الإجماع؛ والمراجعات المنهجية والتحليلات التلوية؛ والتجارب المعشاة؛ والتدقيقات الوطنية وأفواج السجلات، وخاصة التحليلات المطابقة بالميل؛ والأفواج المستقبلية متعددة المراكز ذات النتائج المحددة. أُعطيت الأولوية لمنشورات 2016–2026، مع الاحتفاظ بالتجارب السابقة المعلَمية (SCOTIA، وStent-in 2، وSTITCH، وتجارب هارتمان مقابل المفاغرة، وCALGB 89803) حيث لا تتجاوزها أدلة أحدث. معايير الاستبعاد. السلاسل الاستعادية أحادية المركز من دون مجموعات مقارنة ما لم تتوافر أدلة أفضل لسؤال خاص بعضو معين، وتقارير الحالات، والملخصات من دون بيانات قابلة للاستخلاص، والدراسات التي لا يمكن تتبع أرقامها إلى المصدر.

التحقق والمحدوديات. جرى التحقق من كل ادعاء كمي بمقارنته بملخص المصدر أو، حيث أمكن الوصول، بالنص الكامل؛ وحيث يستند رقم ما إلى البيانات الوصفية البيبليوغرافية فقط، يذكر النص ذلك. حُجب الوصول الآلي إلى بعض صفحات PubMed أثناء البحث، لذا تستند بعض التفاصيل البيبليوغرافية إلى سجلات Europe PMC أو الناشرين، وبالنسبة إلى أقلية من الاستشهادات تم تأكيد قائمة المؤلفين المشاركين بعد المؤلف الأول من تلك السجلات فقط. ويقع دليل NCCN خلف تسجيل دخول ويُستشهد به للنطاق والنسخة فقط؛ وأعاد النص الكامل لـESMO 2020 خطأ في الوصول ويُستشهد به للتاريخ والنطاق. ولم يُبحث مباشرة في Embase وScopus وWeb of Science وWHO ICTRP. ويأتي كثير من الأدلة المعشاة بشأن المفاغرة والتسرب وإغلاق الفغرة من جراحة سرطان المستقيم؛ وحيث تُنقل إلى مفاغرات القولون يُذكر ذلك.

التعريفات والمصطلحات

النطاق والعلاقة بالجزء الأول

تناول الجزء الأول من هذه السلسلة العملية المخططة في مريض لائق: المستويات الجنينية للمساريق القولوني، والاستئصال الكامل للمساريق القولوني مع الربط الوعائي المركزي، ومدى استئصال العقد اللمفية وعدد العقد اللمفية، والاختيار بين المدخل المفتوح والتنظيري والروبوتي، وواسمات الجودة المرضية والجراحية التي تحدد الاستئصال الكافي. وتُعدّ تلك المبادئ مسلَّماً بها هنا ولا تُكرَّر؛ وحيث يشير هذا الجزء إلى "المعايير الأورامية" فإنه يعني المعايير المبينة هناك.

يبدأ هذا الجزء حيث ينهار المسار الاختياري أو يحتاج إلى أكثر من استئصال قولون معياري. يتناول القسمان 6 و7 الانسداد والانثقاب، وهما الحالتان الإسعافيتان اللتان تمثلان معظم التظاهرات غير الاختيارية. ويغطي القسم 8 اختيار العملية الإسعافية، والقسم 9 بناء المفاغرة، اختيارية كانت أو إسعافية. ويُخصَّص القسم 10 لتسرب المفاغرة، وهو المضاعفة التي تغير النتيجة أكثر من غيرها، والقسم 11 للفغرات التي تنتج عنه أو تمنعه. ويغطي القسم 12 الأورام التي تغزو الأعضاء المجاورة والعلاجات قبل الجراحة التي تسبق استئصالها الآن. وتتابع الأقسام 13 إلى 15 المريض عبر التعافي المعزز، والنطاق الكامل للمضاعفات، والعواقب الوظيفية والمتعلقة بجودة الحياة والبقاء على قيد الحياة بعد الجراحة.

ستغطي الأجزاء اللاحقة من هذه السلسلة التدبير الخاص بكل مرحلة والقرارات المساعدة، وجراحة النقائل الكبدية والرئوية والصفاقية بما في ذلك العلاج الكيميائي داخل الصفاق، وتوليفاً ختامياً مع خوارزميات القرار ومصفوفة علاجية مقارنة وتوصيات مصنفة. ولذلك فإن النكس الصفاقي بعد الانثقاب، المذكور في القسم 7، والتدبير الجهازي للمرض ذي العوز في إصلاح عدم التطابق، المشار إليه في القسم 12، يُقدَّمان هنا لكنهما يُفصَّلان هناك.

الانسداد الخبيث للأمعاء الغليظة

الوبائيات والتظاهر

الانسداد هو التظاهر الإسعافي الأكثر شيوعاً لسرطان القولون وصاحب النقاش العلاجي الأوضح. في الدراسة المستقبلية لجمعية جراحة القولون والمستقيم في بريطانيا العظمى وإيرلندا (ACPGBI) التي شملت 1,046 مريضاً بانسداد خبيث في الأمعاء الغليظة عولجوا في 148 مستشفى بريطانياً على مدى سنة واحدة، كان العمر الوسيط 73 سنة، وخضع 91.7% من المرضى الـ989 الذين أُجريت لهم عملية لاستئصال معوي، وبلغت الوفيات داخل المستشفى 15.7%[52]. وارتفعت الوفيات بشدة مع العمر (OR 1.85 لكل عقد)، ودرجة ASA (OR 22.2 لـASA IV–V مقابل I)، ومرحلة Dukes، وكانت أعلى بعد العمليات العاجلة أو الإسعافية منها بعد العمليات المقررة (OR 1.6 و2.3)[52]. وتؤكد بيانات التدقيق الوطني الأحدث الفجوة بين الجراحة الاختيارية وغير الاختيارية: في 30,907 استئصالاً هولندياً لسرطان القولون (2009–2013)، كان 19.2% منها غير اختياري وبلغت وفيات 30 يوماً 8.5% بعد الاستئصال غير الاختياري مقابل 3.4% بعد الاستئصال الاختياري (P<0.001)، وكانت الأورام في الجانب الأيمن أو المستعرض وتسرب المفاغرة أقوى المساهمات في الوفاة في المجموعة غير الاختيارية [1]. وبين 2,395 مريضاً هولندياً خضعوا للاستئصال بقصد الشفاء لانسداد في الجانب الأيسر، بلغت وفيات 90 يوماً بعد التداخل الأول 6.3%[53].

يحمل الانسداد أيضاً عقوبة أورامية مستقلة عن الحالة الإسعافية نفسها. ففي سلسلة تايوانية شملت 1,950 سرطانة غدية قولونية مستقيمية، تظاهرت الأورام المنسدة تماماً (n=120) بمرحلة Dukes أكثر تقدماً وكان بقاؤها الخالي من السرطان أسوأ من الأورام غير المصحوبة بمضاعفات (P≤0.005)، وظل "التظاهر غير المصحوب بمضاعفات" عاملاً مواتياً مستقلاً للبقاء الخالي من السرطان لمدة 5 سنوات (P=0.004)[8]. والدرس لهذه المراجعة هو أن العملية الإسعافية يجب أن تحل مشكلتين في وقت واحد: حدث ميكانيكي مهدد للحياة في مريض مسنّ غالباً ما يكون إنتانياً، وسرطان أكثر تقدماً في المتوسط من الحالة الاختيارية الموصوفة في الجزء الأول من هذه السلسلة.

التقييم والإنعاش

التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين هو وسيلة التصوير المختارة عند الشك في انسداد الأمعاء الغليظة والانثقاب؛ فهو يؤكد مستوى الانسداد وسببه، ويصنف المرض مرحلياً، ويكشف الغاز أو السائل الحر، ويقيس التوسع الداني [54,55]. وتشترط ESGE صراحةً لجميع توصياتها بوضع الدعامات إجراء تصوير مقطعي محوسب معزز بالتباين مسبقاً [55]. ولم تجد مراجعة منهجية لكيفية تعريف الانسداد في الأدبيات أي تعريف سريري أو شعاعي أو تنظيري متفق عليه، وهو ما يعقّد مقارنة التجارب [42]. ويوصى بالإنعاش بالسوائل والمضادات الحيوية المبكرة وتصحيح الأمراض المرافقة لكل مريض عند التظاهر [54]. ويحوّل الصمام اللفائفي الأعوري الكفؤ الانسداد البعيد إلى عروة مغلقة يكون فيها الأعور نقطة أكبر توتر جداري؛ ويشير التوسع الأعوري الملحوظ مع سائل حر أو انتفاخ غازي في الجدار (pneumatosis) إلى انثقاب انبساطي وشيك ويُسقط خيار استراتيجيات التجسير (القسم 7). وضمن الفوج الهولندي للانسداد في الجانب الأيسر، كان الكرياتينين والبروتين التفاعلي C عند الإدخال منبئين مستقلين بوفيات 90 يوماً إلى جانب العمر وصنف ASA وموقع الورم، وبلغ نموذج خطورة مبني على هذه المتغيرات مساحة تحت المنحنى 0.84 [53].

الانسداد في الجانب الأيمن والقولون المستعرض

في السرطانات المسببة للانسداد في الأعور والقولون الصاعد والقولون المستعرض الداني، يكون استئصال القولون الأيمن أو الأيمن الموسع مع مفاغرة لفائفية قولونية أولية هو الإجراء المختار؛ وللمجازة الداخلية والفغرة اللفائفية العروية قيمة محدودة [54]. غير أن النتائج أسوأ مما توحي به الأدبيات الاختيارية. ففي فوج فرنسي متعدد المراكز شمل 776 مريضاً أُجريت لهم عملية لسرطان القولون الأيمن المسبب للانسداد (2000–2015)، أُزيل الورم في 92% وتلقى 82% منهم مفاغرة أولية؛ وبلغت الوفيات بعد الجراحة 10%، والمراضة 51%، وتسرب المفاغرة 14%، وكان العمر فوق 70 سنة ودرجة ASA ≥3 وعدم الاستقرار الهيموديناميكي منبئات بالوفاة [56]. وبلغ البقاء الإجمالي لمدة خمس سنوات 42%[56]. وحدد التدقيق الوطني الهولندي كذلك الموقع في الجانب الأيمن عامل خطورة للوفاة بعد الاستئصال غير الاختياري [1]. ولذلك يُعدّ النهج المرحلي (الاستئصال مع فغرة لفائفية طرفية وناسور مخاطي، أو مفاغرة مع فغرة لفائفية عروية حامية) معقولاً في المرضى غير المستقرين هيموديناميكياً أو ذوي ASA ≥3، وإن لم تتوافر بيانات معشاة. ووضع الدعامة للانسداد الداني ممكن وتعطيه ESGE توصية ضعيفة منخفضة الجودة كجسر إلى الجراحة أو للتلطيف [55].

الانسداد في الجانب الأيسر: الدعامة كجسر إلى الجراحة مقابل الاستئصال الإسعافي

السؤال في الانسداد في الجانب الأيسر هو ما إذا كان ينبغي إجراء العملية فوراً أم تخفيف الضغط أولاً ثم الاستئصال اختيارياً. وتهيمن على الأدلة ثلاث تجارب معشاة وفوجان وطنيان كبيران مطابقان بالميل.

التجارب المعشاة. وزعت تجربة Stent-in 2 الهولندية 98 مريضاً عشوائياً وأُوقفت مبكراً بعد أن أظهرت التحليلات المرحلية مراضة أكثر خلال 30 يوماً مع الدعامة (23/47 مقابل 13/43 في أول 90 مريضاً)؛ وحدثت ستة انثقابات للدعامة مقابل لا شيء في الذراع الجراحية، ولم تختلف الحالة الصحية العامة (الفرق المعدَّل −4.7، فاصل الثقة 95% من −14.8 إلى 5.5)[57]. ولم تجد تجربة ESCO الإيطالية–الإسبانية (115 مريضاً محللاً) فرقاً في مراضة 60 يوماً (51.8% مقابل 57.6%، P=0.529) أو في البقاء الإجمالي لمدة 3 سنوات (P=0.998) أو البقاء الخالي من التقدم (P=0.893)، لكن فغرات أقل بعد الدعامة (11 مقابل 23 مريضاً، P=0.031)[58]. وأفادت تجربة CReST البريطانية، وهي الأكبر حتى الآن (245 مريضاً، 39 مستشفى)، بتخفيف ناجح للانسداد في 82.4% من محاولات الدعامة، ولا فرق في وفيات 30 يوماً (3.6% مقابل 5.6%، P=0.48) أو مدة الإقامة (الوسيط 19 مقابل 18 يوماً)، ومعدل فغرات أقل في المرضى القابلين للشفاء (47.5% مقابل 67.9%، P=0.003)، من دون فرق في النكس أو الوفيات لمدة 3 سنوات [5].

التحليلات التلوية. بتجميع ثماني تجارب معشاة (497 مريضاً)، قللت الدعامة كجسر مراضة 60 يوماً (33.9% مقابل 51.2%، RR 0.59، P=0.023)، والفغرات المؤقتة (33.9% مقابل 51.4%) والفغرات الدائمة (22.2% مقابل 35.2%، RR 0.66، P=0.003)، وزادت المفاغرة الأولية (70.0% مقابل 54.1%)، مع وفيات 60 يوماً متطابقة (9.6% مقابل 9.9%)[2]. ولم يجد توليف أوسع لـ27 دراسة مستقبلية ومعشاة (3,894 مريضاً) فرقاً في البقاء الخالي من المرض أو الإجمالي لمدة 3 أو 5 سنوات، مع وفيات أقل خلال 30 يوماً (RR 0.65، P=0.01) ومضاعفات أقل (RR 0.65، P<0.0001) في مرضى الجسر إلى الجراحة بقصد الشفاء [59].

السلامة الأورامية والانثقاب. القلق من أن الانثقاب المرتبط بالدعامة أو التلاعب بالورم يبذر الصفاق حقيقي لكنه صغير كمياً على مستوى المجتمع. في المتابعة الأورامية لتجربة Stent-in 2، نكس خمسة من ستة مرضى أصيبوا بانثقاب الدعامة، مقابل 8 من 20 بعد دعامة من دون مضاعفات و9 من 32 بعد الجراحة الإسعافية [60]. ووجد فوج أحادي المركز نكساً موضعياً بنسبة 32% مقابل 8% (P=0.038) في المرضى بعمر ≤75 سنة الذين عولجوا بالدعامة بدلاً من الاستئصال الإسعافي، من دون فرق في البقاء [61]. وفي الفوج الوطني الهولندي المطابق بنسبة 1:2 (222 مريض دعامة مقابل 444 مريض استئصال إسعافي)، حدث الانثقاب المرتبط بالدعامة في 7.7%، ولم يختلف النكس الموضعي الناحي لمدة 3 سنوات (11.4% مقابل 13.6%، P=0.457) ولا البقاء الخالي من المرض (58.8% مقابل 52.6%) ولا البقاء الإجمالي (74.0% مقابل 68.3%)، في حين انخفضت الفغرات الدائمة إلى النصف (23.9% مقابل 45.3%، P<0.001)[3]. وعبر 86 دراسة للدعامات (4,086 مريضاً)، بلغ الانثقاب الإجمالي 7.4%؛ وتجاوز 10% مع بعض تصاميم الدعامات، وبلغ 18.4% في التضيقات الحميدة، ووصل إلى 12.5% تحت العلاج المحتوي على بيفاسيزوماب، في حين لم يزد العلاج الكيميائي من دون بيفاسيزوماب الخطورة [6].

توقيت الاستئصال. في 182 مريضاً هولندياً جُسِّروا بدعامة، حدث 48% من المضاعفات المرتبطة بالدعامة عندما تأخر الاستئصال إلى ما بعد 17 يوماً؛ وأعطى الاستئصال في 11–17 يوماً نتائج مكافئة لـ5–10 أيام [62]. ولذلك تنصح ESGE بنحو أسبوعين بين وضع الدعامة والاستئصال الاختياري (توصية ضعيفة، أدلة منخفضة الجودة)[55].

التلطيف. في الانسداد غير القابل للشفاء، وجد تحليل تلوي لأربع تجارب معشاة (125 مريضاً) وفيات 30 يوماً متماثلة (6.3% مقابل 6.4%) ومتوسط بقاء متماثلاً (279 مقابل 244 يوماً)، ونجاحاً سريرياً أعلى مع الجراحة (96% مقابل 86.1%)، لكن فغرات دائمة أقل بكثير بعد الدعامة (14.3% مقابل 84%، RR 0.19، فاصل الثقة 95% 0.11–0.33) وإقامة أقصر في المستشفى (−5.2 يوماً)[63]. والدعامة هي العلاج التلطيفي المفضل (توصية قوية من ESGE، أدلة عالية الجودة)، لكن إشارة الانثقاب تحت بيفاسيزوماب تعني أنه ينبغي مناقشة العلاج المضاد لتكوّن الأوعية المخطط له قبل وضع دعامة تلطيفية [6,55].

الفغرة التخفيفية كجسر

تخفف فغرة القولون العروية (أو الفغرة اللفائفية العروية حيث يكون الصمام اللفائفي الأعوري غير كفؤ) ضغط القولون من دون التلاعب بالورم، وهي البديل المعتاد حيث لا تتوافر خبرة وضع الدعامات أو تكون الآفة غير مناسبة. ولم يجد تحليل تلوي مبكر لثماني دراسات مقارنة (2,424 مريضاً) فرقاً في وفيات 30 يوماً (OR 0.77، فاصل الثقة 95% 0.30–1.96) أو المراضة بين الاستئصال الحاد وفغرة القولون المتبوعة باستئصال اختياري، لكن مفاغرات أولية أكثر وفغرات قولونية دائمة أقل (OR 0.22، فاصل الثقة 95% 0.11–0.46) مع الاستراتيجية المرحلية [64]. وأفادت الدراسة الوطنية الهولندية المطابقة بالميل (236 مريضاً بفغرة تخفيفية مقابل 472 مريضاً باستئصال إسعافي) باستئصالات تنظيرية أكثر (56.8% مقابل 9.2%)، ومفاغرات أولية أكثر (88.5% مقابل 40.7%)، ووفيات أقل خلال 90 يوماً (1.7% مقابل 7.2%، P=0.006؛ وفي المرضى فوق 70 سنة 3.5% مقابل 13.7%)، وبقاء إجمالي أفضل لمدة 3 سنوات (79.4% مقابل 73.3%، HR 0.36، فاصل الثقة 95% 0.20–0.65) وفغرات دائمة أقل (23.4% مقابل 42.4%)[4]. وبالمقارنة المباشرة مع الدعامة (121 زوجاً مطابقاً)، أعطت الفغرة التخفيفية مفاغرات أولية أكثر (86.0% مقابل 75.0%) ومضاعفات كبرى أقل (5.8% مقابل 15.3%)، على حساب فغرات أكثر بعد الاستئصال (66.9% مقابل 29.1%)، مع نكس موضعي ناحي مماثل لمدة 3 سنوات (11.7% مقابل 18.8%، HR 0.62، فاصل الثقة 95% 0.30–1.28) وبقاء إجمالي مماثل (78.0% مقابل 71.8%)[7]. والفاصل الأمثل بعد الفغرة التخفيفية هو 2–4 أسابيع، وهو ما زاد الاستئصال التنظيري والمفاغرة الأولية مقارنةً بالاستئصال خلال 14 يوماً [62]. وتصنف ESGE الفغرة التخفيفية جسراً صالحاً حيث لا يمكن وضع الدعامة (توصية ضعيفة، أدلة منخفضة الجودة)[55]. وبعد تغيير الدليل الهولندي في 2014، انخفض الاستئصال الإسعافي من 86.2% إلى 69.6% من الحالات، وارتفعت الفغرات التخفيفية إلى 22.7% والدعامات إلى 7.8%، مع استئصالات تنظيرية أكثر وفغرات دائمة أقل، وإن لم تتغير وفيات 90 يوماً (6.5% مقابل 7.0%) [65].

استئصال القولون شبه الكلي مقابل الاستئصال القطعي مع الغسل على طاولة العمليات

عند اختيار استئصال أحادي المرحلة مع مفاغرة لانسداد الجانب الأيسر، يمكن للجراح إما إزالة القولون الداني المتوسع والمحمّل بالبراز (استئصال القولون شبه الكلي أو الكلي مع مفاغرة لفائفية سينية أو لفائفية مستقيمية) أو إجراء استئصال قطعي بعد إرواء القولون أثناء العملية. وزّعت تجربة SCOTIA عشوائياً 91 مريضاً في 12 مركزاً ولم تجد فرقاً في الوفيات داخل المستشفى أو المضاعفات، لكنها وجدت حركات أمعاء أكثر تكراراً (≥3/يوم لدى 14/35 مقابل 4/35، P=0.01) ومزيداً من استشارات طبيب الممارسة العامة بسبب مشكلات الأمعاء (15/37 مقابل 3/35، P=0.004) بعد 4 أشهر من استئصال القولون شبه الكلي [66]. وخلص المؤلفون إلى أن الاستئصال القطعي بعد الإرواء هو المفضل، مع حفظ استئصال القولون شبه الكلي لانثقاب الأعور أو الإقفار وللأورام المتزامنة [66]. وكان استئصال القولون شبه الكلي عاملاً مستقلاً متنبئاً بالفغرة الدائمة في الأترابية الهولندية [12].

مواقف الإرشادات

الانثقاب واستراتيجيات السيطرة على الضرر

الانثقاب عند الورم مقابل الانثقاب الانبساطي

ينثقب سرطان القولون بطريقتين متمايزتين، ولكل منهما إنذار مختلف. ينجم الانثقاب عند الورم عن نخر عبر الجدار ويُحدث عادةً خراجاً محصوراً أو التهاب بريتوان موضعياً؛ أما الانثقاب الانبساطي فيحدث دانياً للورم المسبِّب للانسداد، في الأعور بشكل نموذجي، ويميل إلى إحداث التهاب بريتوان برازي حر لدى مريض أنهكته أيام من الانسداد سلفاً [8,54]. في السلسلة التايوانية، بلغت الوفيات المحيطة بالجراحة 9% للانثقاب عند السرطان، و5% للانسداد وحده، و31% للانثقاب الداني للسرطان (P<0.001)، وكان البقاء لمدة 5 سنوات لدى المرضى المنسدّين أو المنثقبين دانياً نحو 33%[8]. وفي أترابية من Mayo Clinic طابقت 41 انثقاباً حراً و45 انثقاباً محصوراً مع 85 شاهداً غير منثقب، كانت الوفيات المحيطة بالجراحة 19% بعد الانثقاب الحر مقابل 0% بعد الانثقاب المحصور و5% لدى الشواهد (P=0.038)؛ وبعد استبعاد الوفيات المحيطة بالجراحة، كان البقاء الإجمالي لمدة 5 سنوات متماثلاً (55% و59% و54%)، ولم يكن الانثقاب بذاته متنبئاً بالبقاء طويل الأمد، في حين كان العمر وفئة ASA والمرض المتبقي والمرحلة كذلك [9]. ووصل سجل Erlangen إلى خلاصة مماثلة في 52 سرطان قولون منثقب مقابل 1,206 غير منثقب عولجت بالاستئصال الكامل للمساريق القولوني: كان المرضى المنثقبون أكبر سناً وأشد مرضاً، وخضعوا أكثر لإجراء هارتمان (P<0.001)، ولم يكن لديهم زيادة في تسرب المفاغرة (P=1.0)، وكان البقاء المرتبط بالسرطان لديهم أدنى بـ12.8 نقطة مئوية، وهي فجوة تقلصت إلى 9.6 نقطة عند استبعاد الوفيات بعد الجراحة [10].

الكلفة الأورامية للانثقاب بريتوانية في الأساس. حدّدت مراجعة منهجية لـ16 دراسة غير معشّاة الورم الأولي المنثقب، إلى جانب المرض البريتواني المتزامن والنقائل المبيضية المعزولة، بوصفها الحالات الأكثر احتمالاً لأن تتبعها سرطانة بريتوانية؛ وتراوحت نسب الحدوث المبلَّغ عنها عبر مجموعات الخطورة بين 8% و75%، وقدّر المؤلفون جودة الأدلة بأنها منخفضة [68]. ولذلك فإن الانثقاب هو في الوقت نفسه حدث في تحديد المرحلة (انثقاب الورم عبر البريتوان الحشوي يعرّف pT4a) وسبب لمناقشة مراقبة مكثفة، وحيث يتوافر ذلك، الانضمام إلى تجارب العلاج الموجه إلى البريتوان (يُتناول في الجزء التالي من هذه السلسلة).

مبادئ التدبير الجراحي

يصوغ إرشاد WSES المهمة بشكل مباشر: على الجراح أن يوازن بين الإجراءات المنقذة للحياة والاعتبارات الأورامية، وقد تلزم مقاربة السيطرة على الضرر في حالات مختارة [54]. وفي الممارسة يكون التسلسل: السيطرة على المصدر، ثم الاستئصال، ثم قرار بشأن إعادة البناء.

1. السيطرة على المصدر والإنعاش. غسل البريتوان، وإزالة التلوث البرازي، واستئصال القطعة المنثقبة لها الأسبقية على استئصال العقد اللمفية. وكان عدم الاستقرار الهيموديناميكي عاملاً مستقلاً متنبئاً بالوفاة والمراضة الشديدة في الأترابية الفرنسية لانسداد القولون الأيمن [56].
2. استئصال الورم بقصد أورامي كلما سمحت الفيزيولوجيا بذلك. استُؤصلت الأورام استئصالاً كاملاً في 67% من الانثقابات الحرة في أترابية Mayo، وكان المرض المتبقي عاملاً مستقلاً متنبئاً بضعف البقاء [9]. وتجادل مجموعة Erlangen بأن السرطانات المنثقبة ينبغي أن تحظى بالمعيار الأورامي نفسه المطبق في الحالات الاختيارية، بما في ذلك الاستئصال الكامل للمساريق القولوني والاستئصال متعدد الأحشاء عند الحاجة، شريطة إمكان ضمان الجودة الجراحية [10]. وفي حالة انثقاب الأعور الانبساطي مع ورم قاصٍ، يعني ذلك استئصال القولون شبه الكلي بما يشمل الانثقاب والسرطان معاً [66].
3. الاختيار بين المفاغرة، والمفاغرة المحمية، وإجراء هارتمان. تفضّل WSES الاستئصال مع المفاغرة الأولية على إجراء هارتمان لدى المريض المنسدّ عندما تسمح حالة المريض وخبرة الجراح بذلك [54]. وفي التهاب البريتوان البرازي المنتشر، أو الصدمة الإنتانية، أو عند التخطيط لاستكشاف ثانٍ، تبقى الفغرة القولونية الانتهائية (أو، بعد استئصال القولون شبه الكلي، الفغرة اللفائفية الانتهائية) الخيار الأكثر أماناً؛ ويلخّص صندوق التنبيه أدناه هذه المحفزات. ويُلاحظ أن الاستخدام المتكرر لإجراء هارتمان في الحالات المنثقبة [10] يتحول إلى فغرة دائمة لدى أقلية معتبرة من المرضى، لأن معدلات الإغلاق تتراجع مع التقدم في العمر والأمراض المصاحبة (القسم 6.5)[12].
4. السيطرة على الضرر والبطن المفتوح. لدى المريض في حالة صدمة إنتانية مع اعتلال التخثر والحماض وانخفاض الحرارة، يُعدّ فتح البطن المختصر (استئصال دون مفاغرة، مع تدبيس نهايتي الأمعاء وتركهما داخل البطن، وإغلاق بطني مؤقت) يليه إنعاش في العناية المركزة وإعادة استكشاف مخططة في غضون 24–48 ساعة استراتيجية مقبولة [54]. ويُدرج إرشاد WSES للبطن المفتوح عدم القدرة على السيطرة على مصدر العدوى، والوذمة الحشوية، وإعادة الاستكشاف المخططة لإتمام السيطرة على الضرر، وتمزق جدار البطن بوصفها أسباباً لترك البطن مفتوحاً، ويوصي بإغلاق اللفافة إلى اللفافة بأسرع ما يحتمله المريض فيزيولوجياً [69]. والأدلة على هذه المقاربة في انثقاب سرطان القولون رصدية ومستقرأة من الرضوح والتهاب البريتوان الرتجي.
5. إعادة فتح البطن عند الحاجة بدلاً من إعادة الفتح المخططة. في تجربة هولندية معشّاة شملت 232 مريضاً بالتهاب بريتوان ثانوي شديد، لم تغيّر استراتيجية إعادة الفتح عند الحاجة الوفاة أو المراضة الكبرى (57% مقابل 65%، P=0.25) لكنها قلّلت عمليات إعادة فتح البطن (42% مقابل 94%)، وإعادات الفتح السلبية (31% مقابل 66%، P<0.001)، ومدة الإقامة في العناية المركزة (وسيط 7 مقابل 11 يوماً، P=0.001)، ومدة الإقامة في المستشفى (27 مقابل 35 يوماً، P=0.008)، والتكاليف بنسبة 23%[70]. وبعد تحقيق السيطرة على المصدر، ينبغي أن يكون التدهور السريري والتصوير هما ما يقود إعادة الاستكشاف، لا الجدول الزمني.

النتائج

تعتمد الوفيات بعد جراحة سرطان القولون المنثقب في الأساس على نوع الانثقاب وفيزيولوجيا المريض: نحو 9% للانثقاب عند الورم و31% للانثقاب الانبساطي في سلسلة كبيرة واحدة [8]، و19% بعد الانثقاب الحر في أترابية مطابَقة [9]، وضمن نسبة الوفيات في 30 يوماً البالغة 8.5% لجميع استئصالات سرطان القولون غير الاختيارية على المستوى الوطني، حيث كان الانثقاب عامل خطورة مستقلاً [1]. ويتمتع الناجون من النوبة الحادة ببقاء طويل الأمد قريب من المرضى غير المنثقبين المطابقين في المرحلة عند تحقيق استئصال R0 [9,10]، وهو أقوى حجة لتطبيق المعايير الأورامية الاختيارية متى استقر المريض. والكلفتان الرئيسيتان طويلتا الأمد هما ارتفاع معدل النكس البريتواني [68] واحتمال عالٍ للفغرة الدائمة عند إجراء هارتمان لدى مريض مسنّ أو مصاب بأمراض مصاحبة [12]. أما في الانسداد دون انثقاب، فالمقارنة أكثر إيجابية: في الأترابية الوطنية الهولندية، بلغ البقاء الإجمالي لمدة 3 سنوات 74–79% بعد استراتيجية الجسر و68–73% بعد الاستئصال الطارئ، مع نكس موضعي ناحي بنسبة 11–14% في جميع المجموعات [3,4]. وبمجمل ذلك، تدعم البيانات استراتيجية تُبقي العملية الطارئة بسيطة بقدر ما تقتضيه الفيزيولوجيا، وتسعى إلى الاكتمال الأورامي كلما كان ذلك آمناً، وتخطط لاستئصال نهائي بجودة اختيارية كلما أمكن الجسر.

استئصال القولون الطارئ: اختيار العملية

يحمل الاستئصال الطارئ نحو ضعف وفيات الاستئصال الاختياري ومعدل فغرات أعلى بكثير. وعندما لا يمكن تأجيل الاستئصال، يجب على الجراح أن يختار بين المفاغرة والفغرة الانتهائية وبين المدخل المفتوح والمدخل بتنظير البطن، لدى مريض غالباً ما يكون مسناً ومتجففاً ومصاباً بالإنتان. يلخّص هذا القسم ما تدعمه الأدلة في كل من هذين القرارين.

الطوارئ في الجانب الأيمن مقابل الجانب الأيسر

في الدراسة الاستباقية لرابطة جراحة القولون والمستقيم في بريطانيا العظمى وإيرلندا (ACPGBI) التي شملت 1,046 مريضاً بانسداد الأمعاء الغليظة الخبيث، خضع 91.7% من المرضى الذين أُجريت لهم عملية للاستئصال، وبلغت الوفيات داخل المستشفى 15.7%؛ وكان العمر (OR 1.85 لكل عقد)، ودرجة ASA (OR 3.3 و11.7 و22.2 للدرجات II وIII وIV–V مقابل I)، ومرحلة Dukes، ودرجة استعجال العملية (OR 1.6 للعاجلة و2.3 للطارئة مقابل الجراحة المخطط لها) عوامل مستقلة متنبئة بالوفاة [52]. وكانت درجة الاستعجال كذلك عاملاً مستقلاً متنبئاً في أترابية ACPGBI الوطنية التي شملت 8,077 استئصالاً (الوفيات الإجمالية 7.5%)[71].

يُدبَّر انسداد الجانب الأيمن تقليدياً بالاستئصال مع مفاغرة لفائفية قولونية أولية، على افتراض أن اللفائفي جيد التروية يتحمل قولوناً متوسعاً غير مُحضَّر. وتتحدى بيانات التدقيق الهولندي الوطني للقولون والمستقيم (Dutch ColoRectal Audit) فكرة أن هذا آمن كالعملية الاختيارية: في 5,056 استئصالاً طارئاً في الجانب الأيمن مطابَقة 1:1 مع استئصالات اختيارية، لم يختلف تسرب المفاغرة، لكن الوفيات في 90 يوماً كانت ضعفين (9.4% مقابل 4.2%) وكان معدل المضاعفات في 90 يوماً أعلى (41.7% مقابل 33.0%)[72]. وتعكس هذه الزيادة الفيزيولوجيا والوهن أكثر من المفاغرة، مما يدعو إلى الإنعاش، وإشراك جراح أقدم، ولدى مرضى مختارين، إلى جسر إلى الجراحة للقولون الداني أيضاً؛ وتعتبر ESGE وضع الدعامة الدانية خياراً تدعمه أدلة منخفضة الجودة فقط [55].

يتصرف انسداد الجانب الأيسر بشكل مختلف: فالقولون الداني محمّل بالبراز ومتمدد، والمفاغرة قولونية قولونية أو قولونية مستقيمية، والمريض كثيراً ما يكون مسناً، ولهذا تولّد طوارئ الجانب الأيسر معظم الفغرات في جراحة سرطان القولون. في التحليل الهولندي المطابَق بدرجة الميل لـ236 مريضاً بفغرة تخفيف الضغط و472 مريضاً خضعوا لاستئصال طارئ لسرطان قولون منسدّ في الجانب الأيسر، أدى الاستئصال الطارئ إلى مفاغرة أولية لدى 40.7% فقط من المرضى، ووفيات في 90 يوماً بنسبة 7.2% (13.7% لدى المرضى فوق 70 سنة)، وفغرة دائمة لدى 42.4%، مقابل 1.7% و3.5% و23.4% على التوالي بعد فغرة تخفيف الضغط متبوعة باستئصال اختياري [4]. وهذه الأرقام هي أقوى حجة لاستراتيجيات الجسر إلى الجراحة التي نوقشت في القسم 6.

إجراء هارتمان، أو المفاغرة الأولية، أو المفاغرة مع فغرة لفائفية تحويلية

تتنافس ثلاث عمليات على طوارئ الجانب الأيسر: الاستئصال مع فغرة قولونية انتهائية (إجراء هارتمان)، والاستئصال مع مفاغرة أولية، والاستئصال مع مفاغرة أولية محمية بفغرة لفائفية عروية. ولا توجد تجربة معشّاة تقارن بينها في سرطان القولون؛ فالأدلة المعشّاة تأتي من التهاب الرتوج المنثقب ويجب نقلها بحذر، لأن هؤلاء المرضى أصغر سناً، ولا قيد أورامي على الاستئصال لديهم، ولا يحتاجون إلى علاج كيميائي مساعد.

تشير ثلاث تجارب إلى الاتجاه نفسه. في 62 مريضاً بانثقاب Hinchey III–IV وُزّعوا عشوائياً إلى إجراء هارتمان أو المفاغرة الأولية مع فغرة لفائفية، كانت وفيات العملية الأولية (13% مقابل 9%) والمراضة متماثلة، لكن إغلاق الفغرة تحقق لدى 90% مقابل 57% (P=0.005)، مع مضاعفات خطيرة أقل وإقامة أقصر في عملية الإغلاق [73]. وفي تجربة DIVERTI الفرنسية (n=102)، لم تختلف الوفيات في 18 شهراً (7.7% مقابل 4.0%)، في حين أُغلقت الفغرة لدى 96% من مرضى المفاغرة الأولية و65% من مرضى هارتمان (P=0.0001)[74]. وأبلغت تجربة LADIES الهولندية (n=133؛ لم يتلقَّ 27% من مرضى المفاغرة أي فغرة على الإطلاق) عن بقاء دون فغرة في 12 شهراً بنسبة 94.6% بعد المفاغرة الأولية مقابل 71.7% بعد إجراء هارتمان (HR 2.79، فاصل الثقة 95% 1.86–4.18)، مع مراضة أولية متماثلة (39% مقابل 44%) ووفيات متماثلة (6% مقابل 3%)[38]. ووجد تحليل تلوي للتجارب المعشّاة مضاعفات كبرى متماثلة (RR 0.88، فاصل الثقة 95% 0.49–1.55) ووفيات متماثلة (RR 0.58، 0.20–1.70) بعد المفاغرة الأولية مقارنةً بإجراء هارتمان، لكن مع احتمال أعلى للبقاء دون فغرة في 12 شهراً (RR 1.40، 1.18–1.67) ومضاعفات كبرى أقل في عملية الإغلاق (RR 0.26، 0.07–0.89)[39]. وقد حصر مؤلفو LADIES توصيتهم في المرضى المستقرين هيموديناميكياً وسليمي المناعة الأصغر من 85 سنة؛ وخارج هذه المجموعة يبقى إجراء هارتمان الخيار الافتراضي.

المشكلة المحورية في إجراء هارتمان أن الفغرة كثيراً ما تكون دائمة. في تدقيق بريطاني لـ228 إجراء هارتمان (32% منها بسبب ورم خبيث)، أُغلقت 47% فقط، عند وسيط 11 شهراً؛ ومن بين من لم تُغلق فغرتهم، اعتُبر 70% غير مؤهلين طبياً ورفض 30% [11]. وتعطي البيانات الهولندية أعلاه معدل فغرة دائمة 42.4% بعد الاستئصال الطارئ للسرطان [4]. والإغلاق عملية كبرى تتنافس مع العلاج الكيميائي المساعد، والاحتمال الواقعي للإغلاق مكانه في مناقشة الموافقة المستنيرة.

تتفق الإرشادات من حيث المبدأ. يقبل إرشاد WSES 2017 المفاغرة الأولية لدى مرضى مستقرين مختارين ويحفظ إجراء هارتمان لغير المستقرين أو المصابين بالإنتان أو مرتفعي الخطورة وللالتهاب البريتوان البرازي [54]؛ ويدعم إرشاد ASCRS 2022 الاستئصال مع المفاغرة أو دونها بحسب حالة المريض، وفق المبادئ الأورامية نفسها المطبقة في الجراحة الاختيارية [67]. ولا تمنع الفغرة اللفائفية التحويلية التسرب لكنها تحدّ من عواقبه؛ وقد استُخدمت في تجارب التهاب الرتوج لدى معظم مرضى المفاغرة.

تنظير البطن في الحالات الطارئة

استئصال القولون الطارئ بتنظير البطن ممكن لدى مرضى مختارين لكنه لم يُختبر قط في تجربة معشّاة ذات قوة إحصائية كافية. أبلغت مراجعة منهجية لـ22 دراسة عن وسيط معدلات مضاعفات 27.8% مقابل 48.3% وإقامة في المستشفى 10 مقابل 15 يوماً، على حساب عمليات أطول [75]. ووجد تحليل تلوي لـ28 دراسة رصدية وتجربة معشّاة واحدة (7,865 بتنظير البطن، 55,862 مفتوحة) وفيات أقل (OR 0.44، فاصل الثقة 95% 0.35–0.54) ومراضة أقل (OR 0.53، 0.43–0.65) مع تنظير البطن، مع التحفظ بأن الأدلة استعادية بالكامل تقريباً وعرضة لانحياز الاختيار [76]. وفي الأترابية الهولندية الوطنية لسرطان القولون المنسدّ في الجانب الأيسر، كان لدى 158 استئصالاً طارئاً مقصوداً بتنظير البطن مطابَقة 1:3 مع استئصالات مفتوحة مضاعفات أقل في 90 يوماً (26.6% مقابل 38.4%؛ OR شرطية 0.59، فاصل الثقة 95% 0.39–0.87)، ووفيات متماثلة في 90 يوماً، وبقاء إجمالي أفضل في 3 سنوات (81.0% مقابل 69.4%؛ HR 0.54، 0.37–0.79)[77]. ولم يُقارَب سوى 8% من المرضى بتنظير البطن. ويبقى القولون المتوسع المحمّل بالبراز، وعدم الاستقرار، والتهاب البريتوان البرازي أسباباً للجراحة المفتوحة؛ وبعد فغرة تخفيف الضغط، أُجري 57% من الاستئصالات الهولندية بتنظير البطن [4].

الوهن والعمر وقرار إجراء العملية

في قاعدة بيانات NSQIP، كان لدى 10,025 مريضاً بعمر 65 سنة أو أكثر خضعوا لاستئصال قولوني مستقيمي طارئ وفيات في 30 يوماً بنسبة 15.9% ومراضة كبرى لدى الثلث؛ ورغم أن 88% كانوا يعيشون مستقلين قبل الجراحة، لم يعد سوى 45.4% إلى منازلهم مباشرة، وتنبأ الوهن (31.2%؛ مؤشر الوهن المعدّل ≥2) بشكل مستقل بالوفاة، وإعادة العملية، والخروج إلى مؤسسة رعاية، وإعادة الدخول إلى المستشفى [78]. وتقلّل وفيات الثلاثين يوماً من تقدير الكلفة: في 9,397 مريضاً هولندياً في المراحل I–III، تجاوزت وفيات السنة الأولى وفيات 30 يوماً بفارق كبير في كل فئة عمرية، في حين كان لدى المرضى المسنين الذين نجوا من السنة الأولى البقاء النوعي للسرطان نفسه كما لدى المرضى الأصغر سناً [79].

تترتب على ذلك خلاصتان. فغرة تخفيف الضغط أو الدعامة تحوّل مريض الطوارئ الواهن إلى مريض اختياري مُنعَش، مع أكبر فائدة في الوفيات لدى من هم فوق 70 سنة [4]. وفي حالة المرض غير القابل للشفاء أو الخطورة المانعة، توصي ESGE بوضع الدعامة بوصفه التلطيف المفضل للانسداد الخبيث (توصية قوية، أدلة عالية الجودة)، مع فغرة تخفيف الضغط عندما تكون الدعامة غير مناسبة [55]. وهذه الخيارات تعود إلى المريض والعائلة، مع مناقشة صريحة للفغرة الدائمة، والخروج إلى مؤسسة رعاية، والوفاة خلال السنة الأولى.

النقاط الرئيسية: استئصال القولون الطارئ

1. يضاعف الاستئصال الطارئ الوفيات تقريباً مقارنةً بالاستئصال الاختياري، في جانبي القولون كليهما؛ والزيادة تقودها الفيزيولوجيا والوهن، لا المفاغرة بذاتها.
2. في طوارئ الجانب الأيسر، لإجراء هارتمان والمفاغرة الأولية (مع فغرة لفائفية أو دونها) وفيات أولية متماثلة في تجارب التهاب الرتوج المعشّاة، لكن فغرات هارتمان تكون دائمة لدى ثلث إلى نصف المرضى.
3. المفاغرة الأولية مع فغرة لفائفية تحويلية معقولة لدى المرضى المستقرين سليمي المناعة الأصغر من نحو 85 سنة؛ ويبقى إجراء هارتمان الخيار الافتراضي لغير المستقرين أو المصابين بالإنتان أو شديدي الوهن.
4. يرتبط تنظير البطن بنتائج قصيرة الأمد أفضل في البيانات الرصدية لكنه لم يُختبر في تجربة ذات قوة إحصائية كافية؛ ويفسر اختيار المرضى جزءاً من الفرق.
5. لدى المرضى المسنين الواهنين، ينبغي الموازنة بين الجسر إلى الجراحة أو الدعامة التلطيفية وبين الاستئصال قبل اتخاذ قرار إجراء العملية.

تقنية المفاغرة

فشل المفاغرة هو المضاعفة الأكثر تغييراً لمسار التعافي، والخيارات التقنية التي تؤثر فيه تُتخذ في دقائق عند نهاية العملية. يستعرض هذا القسم التشكيلات الرئيسية، والوسائل المساعدة التي يُراد بها تقليل التسرب، والتدابير التي ثبت أنها لا تفيد.

المفاغرة اللفائفية القولونية

المدبَّسة مقابل المخيطة يدوياً. وجدت مراجعة Cochrane لسبع تجارب معشّاة شملت 1,125 مفاغرة لفائفية قولونية (441 مدبَّسة، 684 مخيطة يدوياً) تسربات أقل بعد المفاغرة المدبَّسة (11/441 مقابل 42/684؛ OR 0.48، فاصل الثقة 95% 0.24–0.95)، وفي 825 مريضاً بالسرطان من أربع تجارب كان الفرق أكبر (4/300 مقابل 35/525؛ OR 0.28، 0.10–0.75)؛ ولم يُلاحَظ فرق لدى المرضى غير المصابين بالسرطان [13]. التجارب قديمة، لكن لم تعكس أي أدلة معشّاة لاحقة هذه النتيجة.

المتوافقة مع الحركة الدودية مقابل المعاكسة لها. وزّعت تجربة ISOVANTI المعشّاة 108 مرضى إلى مفاغرة مدبَّسة جانب إلى جانب متوافقة مع الحركة الدودية أو معاكسة لها بعد استئصال القولون الأيمن بتنظير البطن. ولم يختلف التسرب (3.7% مقابل 5.6%)، ولا المضاعفات (37.0% مقابل 40.7%)، ولا الإسهال المزمن في سنة واحدة (24% مقابل 31.4%)؛ وعاد خروج الغازات والبراز أبكر قليلاً بعد المفاغرة المعاكسة للحركة الدودية [80]. ويمكن أن يتبع الاتجاه تفضيل الجراح.

داخل الجسم مقابل خارج الجسم. في استئصال القولون الأيمن طفيف التوغل يمكن تشكيل المفاغرة داخل البطن أو عبر شق الاستخراج. وجد تحليل تلوي لخمس تجارب معشّاة (559 مريضاً) أن المفاغرة داخل الجسم قصّرت الوقت حتى أول خروج للغازات (الفرق المتوسط −0.71 يوم، فاصل الثقة 95% من −1.12 إلى −0.31) وأول براز (−0.53 يوم)، وقلّلت الألم في الأيام 3–5، وقصّرت الشق (−1.52 cm)، وقلّلت عدوى الجرح (RR 0.46، 0.23–0.91)، دون فرق في تسرب المفاغرة أو العلوص أو إعادة العملية أو إعادة الدخول أو الوفيات [14]. غير أن تجربة ثلاثية التعمية شملت 89 استئصالاً روبوتياً للقولون الأيمن ضمن مسار تعافٍ معزز مُحسَّن لم تجد فرقاً في التعافي المبلَّغ عنه من المريض أو الألم أو مدة الإقامة [81]. وتظهر الميزة الأكثر اتساقاً لاحقاً. في دراسة MIRCAST الأوروبية الاستباقية التي شملت 1,320 مريضاً عالجهم جراحون ذوو حجم عمل كبير في 59 مستشفى، لم يختلف المركّب في 30 يوماً من عدوى الجرح والمضاعفات الكبرى (7.2% خارج الجسم مقابل 7.6% داخل الجسم)[82]، لكن في سنتين حدث الفتق الجراحي لدى 1.3% بعد المفاغرة داخل الجسم مقابل 5.7% بعد المفاغرة خارج الجسم (OR 0.21، فاصل الثقة 95% 0.09–0.43)، مع درجات جودة حياة أفضل بعد المفاغرة داخل الجسم [15]. وأكد تحليل تلوي لـ46 دراسة مع تحليل تسلسلي للتجارب انخفاض الفتق الجراحي (OR 0.29، 0.19–0.44)[83]. كانت MIRCAST رصدية، لذا فإن الفرق في الفتق محتمل لكنه غير مُثبَت؛ وستقارن تجربة COLOR IV معدلات التسرب والبقاء دون مرض لمدة ثلاث سنوات [84].

المفاغرة القولونية القولونية والقولونية المستقيمية بعد استئصال الجانب الأيسر

بعد استئصال الجانب الأيسر تُبنى المفاغرة عادةً بدبّاسة دائرية بتقنية التدبيس المزدوج. ويؤثر قراران تشريحيان في شدّها وإمدادها الدموي.

مستوى ربط الشريان المساريقي السفلي. يمنح الربط العالي عند الأبهر طولاً واستئصالاً معيارياً للعقد اللمفية؛ أما الربط المنخفض تحت الشريان القولوني الأيسر فيحفظ تدفق الدم إلى القولون النازل والضفيرة الخثلية العلوية. لم تجد تجربة HIGHLOW المعشّاة (214 مريضاً خضعوا لاستئصال أمامي بتنظير البطن لسرطان المستقيم) فرقاً في تسرب المفاغرة (8.1% للعالي مقابل 6.7% للمنخفض) لكنها وجدت استمساكاً أفضل، وأعراضاً بولية انسدادية أقل، ووظيفة جنسية أفضل، وجودة حياة أفضل بعد تسعة أشهر من الربط المنخفض [85]، دون فرق في النكس الموضعي أو النكس البعيد أو البقاء الإجمالي أو البقاء دون مرض لمدة خمس سنوات [86]. تناولت التجربة سرطان المستقيم؛ أما في سرطان القولون فينبغي أن يتبع مستوى الربط مبادئ العقد اللمفية الواردة في الجزء الأول، مع الربط المنخفض إضافةً إلى تشريح العقدة القمية بوصفه حلاً وسطاً مقبولاً عندما تكون التروية مصدر قلق.

تحرير الزاوية الطحالية. وجد تحليل تلوي شمل 19 دراسة بـ 81,116 مريضاً (أُجري التحرير في 40.7% منهم) زمن عملية أطول (+24.5 دقيقة) واحتمالات أعلى للتسرب (OR 1.19، فاصل الثقة 95% 1.06–1.33)[87]. يعكس هذا الارتباط على نحو شبه مؤكد تحيز الالتباس بحسب الاستطباب، غير أنه لا يدعم التحرير الروتيني حين يمكن إجراء مفاغرة خالية من الشد من دونه.

تقييم التروية أثناء العملية بالإندوسيانين الأخضر

يُظهر تصوير الأوعية بتألق الإندوسيانين الأخضر (ICG) تروية طرفي الأمعاء ويسمح بتغيير خط القطع. غير أن الأدلة المعشّاة أكثر دقةً وتفصيلاً مما أوحى به الحماس المبكر.

وزّعت دراسة PILLAR III عشوائياً 347 مريضاً خضعوا لاستئصال أمامي منخفض (مفاغرة في حدود 10 cm من الحافة الشرجية) إلى تقييم بـ ICG أو تقييم معياري؛ وأُغلقت الدراسة مبكراً عند ثلث حجم التجنيد المخطط له، وبلغ التسرب 9.0% مع ICG مقابل 9.6% من دونه (OR معدَّل 0.85، فاصل الثقة 95% 0.38–1.91)[88]. ووزّعت دراسة EssentiAL اليابانية عشوائياً 839 مريضاً خضعوا لجراحة سرطان المستقيم طفيفة التوغل: كان التسرب (الدرجات A–C) 7.6% مع ICG مقابل 11.8% من دونه (RR 0.645، فاصل الثقة 95% 0.422–0.987)، والتسرب ذو الدلالة السريرية (الدرجتان B–C) 4.7% مقابل 8.2%، وإعادة العملية 0.5% مقابل 2.4%[89]. ولم تجد دراسة AVOID الهولندية، التي ضمّت 931 مريضاً خضعوا لجراحة قولونية مستقيمية طفيفة التوغل من جميع الأنواع، انخفاضاً ذا دلالة في التسرب ذي الدلالة السريرية عند 90 يوماً (7% مقابل 9%؛ RR 0.77، فاصل الثقة 95% 0.50–1.20)[17]. وأفادت دراسة IntAct الأوروبية في 698 مريضاً بسرطان المستقيم قابلين للتحليل بتسرب سريري بنسبة 10% مع ICG مقابل 15% من دونه (OR معدَّل 0.667، فاصل الثقة 95% 0.419–1.060؛ P=0.087)، مع تركّز الفرق في تسربات الدرجة B [90]. ووجد تحليل تلوي محدَّث لعشر دراسات معشّاة (4,885 مريضاً) معدل تسرب أقل مع ICG إجمالاً (OR 0.64) ومعدلاً أعلى بسبعة أضعاف لتغيير الخطة الجراحية، من دون فرق في إعادة العملية؛ وفي تحليل المجموعات الفرعية كانت الفائدة حاضرة في استئصالات القولون الأيسر والمستقيم وغائبة في جراحة القولون الأيمن [16].

وعليه فإن ICG يغيّر القرارات ويقلّل على الأرجح التسرب بعد المفاغرات في الجانب الأيسر والمستقيم، إذ كانت أكبر الدراسات إيجابية وأظهرت دراستان أخريان انخفاضات غير ذات دلالة في الاتجاه نفسه؛ أما في المفاغرات اللفائفية القولونية فلا تُظهر أي دراسة أو مجموعة فرعية فائدة. وهو آمن ومعقول للمفاغرات القولونية في الجانب الأيسر، لكنه ليس بديلاً عن مفاغرة خالية من الشد وجيدة التروية تُقيَّم بالطريقة التقليدية.

الاختبارات والتدعيم وأنابيب التصريف

اختبار تسرب الهواء. يحدث اختبار إيجابي في 1.5–24.7% من المفاغرات القولونية المستقيمية ويتنبأ بالتسرب السريري (11.4% مقابل 4.2%، P<0.001)؛ ويتبع ذلك الإصلاح أو التحويل، وإن لم يستطع التحليل التلوي إظهار أن الاختبار بذاته يخفّض معدل التسرب الإجمالي [91].

رأب الثرب. قلّل لفّ الثرب المسوّق التسرب الإجمالي (OR 0.43، فاصل الثقة 95% 0.21–0.87) والتسرب السريري (OR 0.35، 0.15–0.81) في أربع دراسات معشّاة قديمة شملت 1,067 مريضاً، من دون تقليل إعادة العملية أو الوفيات؛ وكان التأثير مدفوعاً بالمفاغرات المستقيمية [92].

أنابيب التصريف. وجدت مراجعة Cochrane لست دراسات معشّاة شملت 1,140 مريضاً وفيات متشابهة (3% مقابل 4%)، وتسرباً سريرياً (2% مقابل 1%)، وعدوى جرح (5% مقابل 5%)، وإعادة عملية (6% مقابل 5%) مع أنابيب التصريف ومن دونها [18]. فأنابيب التصريف لا تكشف التسرب ولا تمنعه على نحو موثوق، وتنصح إرشادات التعافي المعزَّز بعدم التصريف الروتيني بعد استئصال القولون (القسم 13).

تسرب المفاغرة: التعريف والخطر والوقاية والتشخيص والتدبير

التعريف والتدريج ومعدل الحدوث

تعرّف المجموعة الدولية لدراسة سرطان المستقيم (ISREC) تسرب المفاغرة بأنه عيب في جدار الأمعاء عند موقع المفاغرة يؤدي إلى اتصال بين الحيزين داخل اللمعة وخارجها، وتدرّج شدته بحسب تأثيره في التدبير: فالدرجة A لا تستلزم تغييراً في العلاج، والدرجة B تستلزم تداخلاً فعّالاً من دون إعادة فتح البطن، والدرجة C تستلزم إعادة فتح البطن [43]. كُتب هذا التعريف للاستئصال الأمامي، لكنه يُطبَّق الآن على المفاغرات القولونية في التدقيقات والدراسات، وتستخدمه هذه المراجعة في جميع أجزائها. ولا يزال الإبلاغ غير متسق: فقد وجدت مراجعة منهجية عام 2024 لدراسات سرطان القولون والمستقيم أن تعريفات التسرب وأطره الزمنية كانت غائبة في كثير من الأحيان، ما يحدّ من المقارنة بين الدراسات [93].

يعتمد معدل الحدوث على المفاغرة وعلى مدى الجهد المبذول في البحث عنه. في التدقيق الجراحي الهولندي للقولون والمستقيم حدث التسرب بعد 7.5% من 15,667 استئصالاً لسرطان القولون [94]؛ وفي الأتراب الدانماركية على المستوى الوطني بعد 6.4% من 9,333 [95]؛ وفي الدراسة الإسبانية الاستباقية متعددة المراكز لاستئصال القولون بسبب السرطان بعد 8.7% من 3,193، مع تباين واسع بين المستشفيات [96]. وتفيد سلاسل السجلات التي ترمّز التسرب مباشرةً بمعدلات أقل (3.8% في NSQIP [97]؛ و2.7% في دراسة سكانية في ميشيغان [98]). وللموقع أهميته: ففي التدقيق الهولندي لـ 39,565 مريضاً بسرطان القولون تراوح التسرب بين 4.0% بعد استئصال نصف القولون الأيمن و15.4% بعد استئصال القولون شبه التام [99]، وحمل استئصال نصف القولون الأيسر (OR 2.02، فاصل الثقة 95% 1.50–2.72) واستئصال القولون السيني (OR 1.69، 1.32–2.17) خطراً أعلى من الاستئصال في الجانب الأيمن في البيانات الدانماركية [95]. وليست المفاغرات اللفائفية القولونية آمنة على نحو موحَّد: فقد سجّل التدقيق اللقطي للجمعية الأوروبية لجراحة القولون والمستقيم عام 2015 لـ 3,041 استئصالاً لنصف القولون الأيمن واستئصالاً لفائفياً أعورياً معدل تسرب 8.1%، متشابهاً بعد المفاغرة اليدوية (7.4%) وبالدبّاسة (8.5%)، وإن ارتبط التدبيس بعد التعديل باحتمالات أعلى (OR معدَّل 1.43، 1.04–1.95)[100]؛ وأفادت دراسة لقطية استباقية صينية لـ 1,854 استئصالاً لنصف القولون الأيمن بمعدل 1.4%[101]. وتُناقَش تقنية المفاغرة في القسم 9.

العواقب كبيرة. بلغت الوفيات بعد التسرب القولوني 16.4% مقابل 3.1% من دون تسرب في التدقيق الهولندي، وكان خطر الوفاة المعدَّل بعد التسرب ضعفَي ما هو عليه بعد استئصال القولون الأيمن مقارنةً بالأيسر [94]؛ وأفادت الدراسة الإسبانية بـ 15.2% مقابل 1.9% وبوسيط إقامة 23 مقابل 7 أيام [96]. وفي NSQIP زاد التسرب الوفيات في 30 يوماً (6.8% مقابل 1.6%) وإعادة الإدخال (43.5% مقابل 8.3%)[97]. والتأثير الأورامي قابل للقياس أيضاً. فقد وجد تحليل تلوي لـ 34 دراسة غير معشّاة (78,434 مريضاً) أن التسرب ارتبط بمزيد من النكس الموضعي (RR 1.90، فاصل الثقة 95% 1.48–2.44) وببقيا أسوأ إجمالية (RR 1.36، 1.24–1.50) ونوعية للسرطان (RR 1.41، 1.19–1.68) وخالية من المرض (RR 1.40، 1.20–1.63)، لكن ليس بالنكس البعيد (RR 1.20، 0.94–1.53)[102]؛ وأعطى تحليل تلوي أسبق لـ 21,902 مريضاً OR قدره 1.75 (1.47–2.10) للوفيات النوعية للسرطان [103]. وفي الأتراب الدانماركية المقتصرة على القولون للمرضى الأحياء عند 120 يوماً، لم يرتبط التسرب بالنكس الموضعي (HR معدَّل 0.78، 0.55–1.12) لكنه ارتبط بالنكس البعيد (HR 1.42، 1.13–1.78) والوفيات على المدى الطويل (HR 1.20، 1.01–1.44)؛ وفي المرحلة III قلّل احتمال تلقي العلاج الكيميائي المساعد (HR 0.58، 0.45–0.74) وأخّره 16 يوماً [104]. وعليه فإن جزءاً من عقوبة البقيا يتوسطه فقدان العلاج المساعد أو تأخّره.

عوامل الخطر وتصنيف الخطر

صنّفت مراجعة منهجية لـ 451 دراسة عوامل الخطر في مجالات تتعلق بالمريض والورم والعملية وما بعد العملية [105]. والعوامل قبل الجراحة المُبلَّغ عنها باتساق هي الجنس الذكري، ودرجة ASA فوق II، والمرض الكلوي، والأمراض المرافقة؛ والعوامل المتعلقة بالورم هي الموقع القاصي، والحجم فوق 3 cm، والمرحلة المتقدمة، والجراحة الإسعافية، والمرض النقيلي؛ والعوامل القابلة للتعديل هي التدخين، والبدانة، وسوء التغذية، والإفراط في الكحول، ومثبطات المناعة، وبيفاسيزوماب؛ والعوامل أثناء العملية هي فقدان الدم أو نقل الدم وزمن العملية فوق أربع ساعات. وتقلّل الفغرات عواقب التسرب لا حدوثه [105]. وفي الأتراب الدانماركية الكلاسيكية كان الخطر النسبي لدى المدخنين 3.18 (فاصل الثقة 95% 1.44–7.00) ولدى المفرطين في الكحول 7.18 (1.20–43.01)[106]. وتؤكد الأتراب القولونية على المستوى الوطني ومتعددة المراكز هذه العوامل بأحجام التأثير المبيّنة في الجدول؛ ويستمر التباين على مستوى المستشفيات بعد تعديل مزيج الحالات [94–96,98].

تكاثرت درجات الخطر بأسرع من التحقق منها. حدّدت مراجعة منهجية 31 درجة للتنبؤ بالتسرب قبل الجراحة أو أثناءها (12 قولونية أو قولونية مستقيمية، و19 مستقيمية) عبر 34 دراسة؛ ومنع التغاير إجراء تحليل تلوي، ولم تعرّف التسرب أصلاً سوى 22 درجة منها [107]. ووجدت مراجعة ثانية لتسع درجات (Colon Leakage Score وREAL وPROCOLE وغيرها) تحققاً خارجياً محدوداً [108]. وفرّقت درجة Colon Leakage Score الأصلية لجراحة الجانب الأيسر بين مرضى التسرب وغيرهم (متوسط 16 مقابل 8) في أتراب اختبار من 121 مريضاً [109]. وتتنبأ حاسبة الخطر الجراحي الشاملة ACS NSQIP بالمراضة والوفيات المركّبة من 21 متغيراً للمريض بقدرة تمييز جيدة (إحصائية C 0.944 للوفيات و0.816 للمراضة) لكنها لا تنمذج التسرب على وجه التحديد [110]. والاستخدام العملي لهذه الأدوات هو إثارة حوار حول التحويل أو النهج المرحلي أو التأهيل المسبق لدى المرضى عالي الخطر، لا تقرير أي حالة بمفردها.

الوقاية

تحضير الأمعاء. تحركت الأدلة في اتجاهين في آن واحد. خلصت مراجعة Cochrane عام 2023 لـ 21 دراسة معشّاة (5,264 مشاركاً) إلى أن التحضير الميكانيكي للأمعاء مع المضادات الحيوية الفموية، مقارنةً بالتحضير الميكانيكي وحده، قلّل عدوى الموقع الجراحي (RR 0.56، فاصل الثقة 95% 0.42–0.74؛ 16 دراسة) وتسرب المفاغرة (RR 0.60، 0.36–0.99؛ 10 دراسات)، وكلاهما بيقين متوسط، من دون تأثير في الوفيات أو العلوص [19]. ووجد تحليل تلوي شبكي لـ 60 دراسة معشّاة (16,314 مريضاً) أنه، مقارنةً بالمضادات الحيوية الوريدية وحدها، قلّلت إضافة المضادات الحيوية الفموية عدوى الموقع الجراحي (OR 0.47، 0.32–0.68) والتسرب (OR 0.63، 0.44–0.90)، وكذلك فعلت المضادات الحيوية الفموية مع التحضير الميكانيكي (تسرب OR 0.62، 0.41–0.94)، في حين لم يُعطِ التحضير الميكانيكي من دون مضادات حيوية فموية أي فائدة [20]. وفي جراحة القولون على وجه التحديد، أظهرت دراسة ORALEV (536 مريضاً خضعوا للتحليل) أن سيبروفلوكساسين وميترونيدازول الفمويين في اليوم السابق للجراحة، من دون تحضير ميكانيكي، خفّضا عدوى الموقع الجراحي إلى النصف (5% مقابل 11%؛ OR 0.41، 0.20–0.80)[111]. غير أن دراسة MOBILE (396 استئصالاً للقولون) لم تجد فرقاً بين التحضير الميكانيكي مع المضادات الحيوية الفموية وعدم التحضير في عدوى الموقع الجراحي (7% مقابل 11%؛ OR 1.65، 0.80–3.40) أو التفزّر (4% مقابل 4%)[112]، في حين وجدت دراسة MOBILE2 مزدوجة التعمية في استئصال المستقيم (565 مريضاً) أن إضافة المضادات الحيوية الفموية إلى التحضير الميكانيكي قلّلت العدوى (8.3% مقابل 16.7%؛ OR 0.45، 0.27–0.77) والتفزّر (5.8% مقابل 13.5%؛ OR 0.39، 0.21–0.72)[113]. والإشارة المتسقة عبر الدراسات هي أن مكوّن المضادات الحيوية الفموية هو الذي يحمل الفائدة؛ أما ما إذا كان التحضير الميكانيكي يضيف شيئاً في استئصال القولون فيبقى غير مؤكد، وانخفاض التسرب أكثر رسوخاً في المفاغرات المستقيمية منه في القولونية. وقلّل التطهير الانتقائي للسبيل الهضمي (دراسة SELECT، 455 مريضاً) المضاعفات الخمجية (14.9% مقابل 26.9%؛ OR 0.48، 0.30–0.76) لكن ليس التسرب على نحو ذي دلالة (6.1% مقابل 9.7%؛ OR 0.61، 0.30–1.22)، وأُوقفت الدراسة مبكراً لعدم جدوى نقطة النهاية الأولية [114]. وتقدّم فرضية الميكروبيوم، التي تفترض أن الكائنات المنتجة للكولاجيناز تحلّل المفاغرة أثناء التئامها، آليةً لكن من دون تداخل موجَّه حتى الآن [115].

التقنية والتروية. يبقى الأساس في الوقاية أمعاءً خالية من الشد وجيدة التروية مع أقواس مساريقية سليمة؛ وتُستعرض تقنية المفاغرة اللفائفية القولونية بالدبّاسة مقابل اليدوية وتقييم التروية بالإندوسيانين الأخضر في القسم 9 ولا تُكرَّر هنا. وليس لتدعيم المفاغرة وتقويتها والمواد المانعة للتسرب دعم معشّى متسق في المفاغرات القولونية [116]. ولا تمنع أنابيب التصريف الوقائية التسرب ولا تخفّف منه: فقد وجدت مراجعة Cochrane لست دراسات معشّاة (1,140 مريضاً) تفزّراً سريرياً بنسبة 2% مع التصريف و1% من دونه ولا فرق في الوفيات أو التفزّر الشعاعي أو إعادة التداخل [18]؛ ووجد تحليل تلوي محدَّث لأربع دراسات معشّاة (1,120 مريضاً) تسرباً سريرياً بنسبة 8.5% مقابل 7.6% (P = 0.57)[117]؛ وفي دراسة GRECCAR 5 المستقيمية كان الإنتان الحوضي 16.1% مع أنبوب التصريف و18.0% من دونه [118].

الأدوية. مضادات الالتهاب غير الستيرويدية هي التعرض المحيط بالجراحة الأكثر إثارةً للجدل. ربط تحليل تلوي لسبع دراسات رصدية في معظمها استخدام NSAID بعد الجراحة بالتسرب (OR 1.58، فاصل الثقة 95% 1.23–2.03)، مدفوعاً بالعوامل غير الانتقائية (OR 1.79، 1.47–2.18)[119]. وفي أتراب SCOAP في ولاية واشنطن التي شملت 13,082 مريضاً كان الارتباط المعدَّل متواضعاً (OR 1.24، 1.01–1.56) ومقتصراً على الجراحة غير الاختيارية (12.3% مقابل 8.3%)[120]. وفي مقابل ذلك، لم تجد أتراب STARSurg الاستباقية متعددة المراكز التي شملت 5,240 مريضاً أي ارتباط بعد مطابقة الميل (تسرب 4.8% مع NSAID المبكرة مقابل 6.0% من دونها؛ OR معدَّل 0.85، 0.58–1.21)[121]. ولذلك تُبقي إرشادات ERAS Society على NSAID ضمن التسكين متعدد الوسائط مع الإقرار بعدم اليقين [122]. ولم تحسم أي دراسة معشّاة هذه المسألة (تقدير المؤلفين: يقين منخفض بالضرر، مع أقوى إشارة في الجراحة الإسعافية).

الفيزيولوجيا. ضمن ERAS، يُوصى بالحفاظ على الحرارة الطبيعية وتجنّب فرط السوائل والتغذية المبكرة استناداً إلى بيانات المضاعفات العامة لا إلى دراسات خاصة بالتسرب [122]؛ وتُستعرض الأدلة على مستوى المكوّنات في القسم 13. وينبغي تحديد فقر الدم قبل الجراحة وتصحيحه، مثالياً بالحديد الوريدي حين لا يُجدي الحديد الفموي في الوقت المتاح، لأن نقل الدم من أقوى الارتباطات الجراحية بالتسرب [95,123]. ويعالج الإقلاع عن التدخين وتحسين التغذية العاملَين الأكثر قابلية للتعديل لدى المريض [105,106].

التشخيص

يتأخر التسرب في الإعلان عن نفسه. في أتراب سويدية كان متوسط الفترة حتى التشخيص 8.8 أيام (المدى 2–42)، وكانت 25% من فحوص CT الأولية سلبية لدى مرضى ثبت لاحقاً أن لديهم تسرباً [124]. والمحرّضات السريرية هي الحمى، وتسرّع القلب، والعلوص، والألم الجديد، والعلامات البريتوانية، وسائل التصريف غير الطبيعي، وتعثّر التقدم في مسار التعافي المعزَّز [105]. وتقصّر المراقبة الموحَّدة التأخير: ففي دراسة هولندية قبل–بعد، قلّلت درجة تسرب يومية الوقت حتى التشخيص من 4 إلى 1.5 يوم والوفيات المرتبطة بالتسرب من 39% إلى 24%، ولم يكن الأخير ذا دلالة إحصائية [125].

البروتين التفاعلي C هو الاختبار الأكثر فائدة لاستبعاد التسرب. في تحليل تلوي لسبع دراسات (2,483 مريضاً، انتشار التسرب 9.6%) أعطى CRP المصلي في الأيام 3 و4 و5 بعد الجراحة مساحات مجمَّعة تحت المنحنى 0.81 و0.80 و0.80؛ وحملت الحدود الفاصلة المستخلصة 172 mg/L (اليوم 3) و124 mg/L (اليوم 4) و144 mg/L (اليوم 5) قيمة تنبؤية سلبية 97% لكن قيمة تنبؤية إيجابية منخفضة [21]. وكان أداء البروكالسيتونين مماثلاً: في دراسة PREDICS التي شملت 504 مرضى، كانت للقيم دون 2.7 ng/mL في اليوم 3 و2.3 ng/mL في اليوم 5 قيم تنبؤية سلبية 96.9% و98.3%، ورفع الجمع بين البروكالسيتونين وCRP في اليوم 5 المساحة تحت المنحنى إلى 0.901 [126]. ويدعم انخفاض CRP في الأيام 3–5 الخروج من المستشفى؛ أما القيمة المتصاعدة فينبغي أن تستدعي التصوير لا المراقبة.

التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو الاختبار المؤكِّد لكن له معدل سلبية كاذبة ذو شأن. قدّرت مراجعة منهجية لثماني دراسات (221 فحصاً) حساسية 0.68 (فاصل الثقة 95% 0.59–0.75) لاستئصال القولون، مع جودة منهجية ضعيفة في جميعها [127]. وفي سلسلة من 131 مريضاً كانت الحساسية 71–87% والنوعية 84–92%، ورفعت المادة الظليلة الشرجية القيمة التنبؤية الإيجابية من نحو 40% إلى 88–100%، وكان خروج المادة الظليلة خارج اللمعة العلامة الأكثر نوعية (97%)[128]. وتكلفة السلبية الكاذبة عالية: ففي سلسلة هولندية تأخّرت إعادة التداخل بعد CT سلبي كاذب بوسيط يوم واحد وارتفعت الوفيات من 4.2% إلى 45.5%[22].

علامات تحذيرية لا ينبغي أن تنتظر الجولة السريرية التالية

1. تسرّع قلب أو حمى أو انخفاض ضغط جديد بعد اليوم 2، خصوصاً مع CRP متصاعد أو CRP لا ينخفض.
2. ألم بطني غير متناسب، أو علامات بريتوانية، أو انتفاخ بطني مع علوص يتجاوز اليوم 3–4.
3. سائل قيحي أو صفراوي أو برازي من الجرح أو أنبوب التصريف.
4. إصابة كلوية حادة، أو رجفان أذيني جديد، أو تدهور تنفسي من دون تفسير آخر؛ فهذه غالباً أول علامة على التسرب لدى المرضى الأكبر سناً.
5. لا يستبعد CT السلبي التسرب لدى مريض تظهر عليه هذه السمات؛ فقد حملت إعادة التداخلات المتأخرة بعد فحوص سلبية كاذبة وفيات أعلى بوضوح [22].

التدبير

يتبع التدبير درجة ISREC وفيزيولوجيا المريض، لا المظهر الشعاعي وحده (الشكل). فتسربات الدرجة A، التي تُكتشف عرضياً في التصوير من دون تغير سريري، لا تحتاج إلى علاج نوعي سوى المراقبة. وتُعالَج تسربات الدرجة B، مع تجمّع محصور ومريض مستقر، بالمضادات الحيوية وبالتصريف عبر الجلد حيث يكون متاحاً؛ وفي سلسلة كبيرة من برنامج تدريبي، دُبّر 73% من جميع التسربات من دون جراحة، وكان النجاح متشابهاً بين الاستراتيجيات الجراحية (54%) وغير الجراحية (57%)، وبلغت الوفيات في 90 يوماً 3%[129]. أما تسربات الدرجة C، مع التهاب بريتوان معمَّم أو خلل وظيفي عضوي، فتستلزم إعادة فتح البطن أو إعادة تنظيره والإنعاش والسيطرة على المصدر. وتختلف التسربات القولونية داخل البريتوان عن التسربات الحوضية: ففي السلسلة نفسها استُؤصلت المفاغرة في 91% من التسربات داخل البريتوان المدبَّرة جراحياً، في حين دُبّر 76% من التسربات خارج البريتوان بالتحويل والتصريف من دون المساس بالمفاغرة [129]. وفي التدقيق الهولندي دُبّر 81–92% من التسربات القولونية بإعادة العملية بوسيط 4–8 أيام، مع فغرة في 65.5% بعد استئصال نصف القولون الأيمن و93.0% بعد استئصال السيني؛ وحملت إعادة العملية بعد تسرب في الجانب الأيمن وفيات أعلى (14.4%) منها بعد استئصال السيني (5.6%)[99].

الخيارات الجراحية، بترتيب تنازلي من حيث التحفّظ، هي: الغسل والتصريف والتحويل الداني مع ترك المفاغرة في مكانها؛ وفكّ المفاغرة مع فغرة انتهائية (فغرة لفائفية انتهائية مع ناسور مخاطي بعد تسرب في الجانب الأيمن، أو إجراء هارتمان بعد تسرب في الجانب الأيسر)؛ والاستئصال مع إعادة المفاغرة، مع فغرة تحويلية أو من دونها، لدى مريض مستقر بطرفَي أمعاء سليمَين. ولا تقارن أي دراسة معشّاة بين هذه الاستراتيجيات؛ فالخيار تحكمه درجة التلوث، وحيوية الأمعاء، وفيزيولوجيا المريض، وتقدير الجراح أثناء العملية. أما العلاج بالتفريغ داخل اللمعة، بمعدل نجاح موزون 85.3% (فاصل الثقة 95% 80.1–90.5) وإغلاق الفغرة في 75.9% في مراجعة منهجية شملت 276 مريضاً، فينطبق على التسربات المستقيمية المنخفضة وقصور الجذمور وليس له دور راسخ في المفاغرات القولونية داخل البريتوان [130].

التوقيت يحدّد البقيا. يتباين "الإخفاق في الإنقاذ"، أي نسبة المرضى الذين يتوفون بعد مضاعفة خطيرة، بين المستشفيات بأكثر بكثير من تباين معدل المضاعفات نفسه: ففي التدقيق الهولندي لـ 24,667 مريضاً تراوحت المضاعفات الشديدة بين 19% و25% عبر أخماس الوفيات، لكن الإخفاق في الإنقاذ تراوح بين 9% و26% (OR 3.0، فاصل الثقة 95% 2.29–3.98)[50]. وفي 144,542 استئصالاً في إنجلترا كانت معدلات إعادة العملية متطابقة (4.8%) في أفضل أخماس الوفيات وأسوئها، لكن الوفاة بعد إعادة العملية كانت 16.8% مقابل 11.1%[131]. لن يُستأصل التسرب نهائياً؛ وإنما تُقاس جودة الرعاية بمدى سرعة التعرف عليه والسيطرة عليه.

لا تحدّد الأدلة تداخلاً واحداً يستأصل التسرب نهائياً؛ بل تحدّد حزمةً تتألف من تحضير الأمعاء بالمضادات الحيوية الفموية، وتحسين فقر الدم والتغذية والتدخين، ومفاغرة خالية من الشد وجيدة التروية، والتحويل الانتقائي لدى المرضى الأعلى خطراً، ومراقبة الواسمات الحيوية في الأيام 3–5، وعتبة منخفضة لإجراء CT، وعتبة أدنى لإعادة العملية حين يتعارض التصوير مع الفيزيولوجيا.

الفغرات في جراحة سرطان القولون

متى تلزم الفغرة

تنتهي معظم استئصالات سرطان القولون الاختيارية بمفاغرة أولية من دون فغرة؛ وتنشأ الفغرات من الحالات الإسعافية وعالية الخطر الموصوفة سابقاً في هذه المراجعة. فالفغرة القولونية الانتهائية تلي استئصال هارتمان في مرض الجانب الأيسر المسدود أو المثقوب أو الإنتاني. والفغرة العروية التحويلية تحمي مفاغرةً عالية خطر التسرب، عادةً بعد استئصال إسعافي في الجانب الأيسر أو لدى مريض يعاني سوء التغذية أو تثبيط المناعة. والفغرة التخفيفية من دون استئصال تجسر الانسداد حين يكون المريض أشد مرضاً من أن يتحمل الاستئصال أو حين يكون التدريج والعلاج المساعد الجديد مخططَين [41].

يجب أن يكون تحديد موقع الفغرة والإرشاد بشأنها إجراءً روتينياً كلما كانت الفغرة محتملة، وليس فقط عندما تكون مؤكدة. توصي الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم (ASCRS) وجمعية ممرضي الجروح والفغرات والاستمساك والجمعية الأمريكية لطب المسالك البولية بشكل مشترك بوضع علامة قبل الجراحة بواسطة اختصاصي سريري مدرَّب لكل مريض قد تنتج عمليته فغرة [132,133]. الأدلة رصدية لكنها متسقة: ربطت مراجعة منهجية لدراستين معشاتين و25 دراسة غير معشاة وضع العلامة بمضاعفات أقل مرتبطة بالفغرة (OR 0.45، فاصل الثقة 95% 0.31–0.65)، وتسرب أقل من الجهاز (OR 0.14، 0.06–0.37)، ومضاعفات جلدية أقل (OR 0.38، 0.29–0.50)، بيقين متوسط إلى منخفض جداً [23]؛ ووجدت مقارنة استباقية شملت 105 مرضى معدلات مضاعفات أقل واستقلالية أكبر في المجموعة التي وُضعت لها علامة [134].

فغرة اللفائفي العروية أو فغرة القولون العروية للتحويل

فغرة اللفائفي العروية هي التحويل الافتراضي في معظم المراكز، لكن الأدلة المقارنة ضعيفة. وجدت مراجعة كوكرين لخمس تجارب (334 مريضاً) تدلياً أقل للفغرة بعد فغرة اللفائفي العروية مقارنة بفغرة القولون المستعرض العروية (P=0.00001، مع تغاير كبير)، ولم تستطع توضيح أي نتيجة أخرى [135]. وأكد تحليل تلوي لـ12 دراسة مقارنة (1,529 مريضاً) تدلياً أقل (OR 0.21) وإنتاناً أقل مرتبطاً بالفغرة (OR 0.54) مع فغرة اللفائفي، مقابل انسداد أكثر بعد الإغلاق (OR 2.13) وتجفاف أكثر (OR 4.61)[136]. المقايضة هنا بين مضاعفة موضعية نادراً ما تكون خطيرة (تدلي فغرة القولون) ومضاعفة جهازية تدفع إلى إعادة الإدخال والأذية الكلوية (التجفاف الناجم عن فغرة اللفائفي).

مضاعفات الفغرة

أفاد تحليل تلوي لـ16 دراسة (10,520 مريضاً) بوقوع مجمَّع لمضاعفات الفغرة بنسبة 35% (المدى 9–63%)، يرتفع إلى 66% لدى المرضى البدينين و68% بعد تشكيل الفغرة بالتنظير أو في الحالات الإسعافية [139]. يلخص الجدول أدناه المشكلات الرئيسية؛ وتتفاوت المعدلات بحسب التعريف ومدة المتابعة.

المضاعفات المبكرة. يعكس الإقفار والانكماش والانفصال المخاطي الجلدي شداً أو ضعفاً في التروية الدموية عند التشكيل، وهي أكثر شيوعاً لدى المرضى البدينين وفي الجراحة الإسعافية [139]. أما ارتفاع نتاج فغرة اللفائفي، الذي يُعرَّف عادةً بأكثر من 2,000 mL يومياً، فله أكبر الأثر الجهازي: في سلسلة من 687 فغرة حدث مبكراً في 16% من فغرات اللفائفي والصائم، واستقر نحو نصفها تلقائياً بينما احتاج الباقي إلى علاج مستمر، عادةً بسبب بقية قصيرة من الأمعاء الدقيقة [44]. بلغت إعادة الإدخال بعد فغرة اللفائفي العروية 16.9% خلال 60 يوماً في سلسلة من 603 مرضى، وكان التجفاف السبب الأشيع (43% من حالات إعادة الإدخال) ومدرات البول بعد الجراحة عامل الخطر المستقل الوحيد [24]؛ ووجدت مراجعة أخرى معدل إعادة إدخال خلال 30 يوماً بنسبة 17% بسبب التجفاف أو الفشل الكلوي، مع كون العمر فوق 50 عاماً منبئاً بالفشل الكلوي [137]. تعتمد المعالجة على الكشف المبكر، وتقييد السوائل منخفضة التوتر، ومحلول الغلوكوز والشوارد الفموي، واللوبيراميد (مع الكودايين أو مثبطات مضخة البروتون عند الحاجة)، والمراجعة المبكرة بعد الخروج؛ وتُعدّ مذكرات النتاج ومسارات الخروج المنظَّمة الوسائل العملية لتقليل إعادة الإدخال، وإن كانت الأدلة عليها رصدية [44,133].

المضاعفات المتأخرة. الفتق المجاور للفغرة هو المشكلة المسيطرة على المدى الطويل لفغرة القولون الطرفية، بمعدلات مُبلَّغ عنها تبلغ 4.0–48.1% لفغرات القولون الطرفية، و0–30.8% لفغرات القولون العروية، و1.8–28.3% لفغرات اللفائفي الطرفية، و0–6.2% لفغرات اللفائفي العروية، وتستمر في الارتفاع لسنوات بعد التشكيل [45]. الشبكة الوقائية عند تشكيل فغرة القولون الطرفية هي أكثر وسائل الوقاية دراسةً، والتجارب متباينة. وجدت تجربة PREVENT الهولندية فتقاً في 4.5% (3/67) مع شبكة بولي بروبيلين خلف العضلية مقابل 24.2% (16/66) من دونها بعد سنة واحدة (P=0.0011)، من دون زيادة في العدوى أو التكلفة [140]. ولم تجد تجربة STOMAMESH السويدية (232 مريضاً) أي فرق في الفتق السريري (P=0.866) أو الشعاعي (P=0.748) بعد سنة واحدة، مع عملية أطول بمقدار 36 دقيقة [26]، ووجدت تجربة GRECCAR 7 الفرنسية (200 مريض) فتقاً سريرياً في 28% من دون شبكة و31% معها بعد سنتين (OR 1.15، فاصل الثقة 95% 0.62–2.13)[27]. وجمعت مراجعة كوكرين لـ10 تجارب (844 مشاركاً) انخفاضاً مع الشبكة (RR 0.53، فاصل الثقة 95% 0.43–0.66) بيقين منخفض، من دون فرق في إعادة الجراحة (RR 0.90، 0.50–1.64) أو العدوى المرتبطة بالفغرة (RR 0.89، 0.32–2.50)[25]. أما دليل الجمعية الأوروبية للفتق، الذي كُتب قبل التجارب السلبية، فيوصي بقوة بشبكة اصطناعية غير قابلة للامتصاص عند تشكيل فغرة القولون الطرفية ولا يقدم أي توصية بشأن الفغرات الأخرى [141]. من المحتمل أن الشبكة تقلل الفتق في بعض السياقات، لكن أكبر تجربتين كانتا سلبيتين ويعتمد الأثر على موضع الشبكة والتقنية وتعريف الفتق؛ وينبغي مناقشة الخيار بدلاً من تطبيقه افتراضياً (تقدير المؤلفين). التدلي مشكلة تخص فغرة القولون أساساً، ويتبع التضيق الإقفار أو الانكماش؛ ويُعالَج كلاهما بمراجعة الجهاز، وعند الاستمرار، بالمراجعة الجراحية الموضعية [45,136].

عكس الفغرات المؤقتة

توقيت إغلاق فغرة اللفائفي العروية. عشّأت تجربة EASY 127 مريضاً بعد استئصال المستقيم إلى الإغلاق بعد 8–13 يوماً من الجراحة، متى استبعد الفحص السريري والتصوير المقطعي المحوسب التسرب، أو بعد 12 أسبوعاً؛ وكان متوسط عدد المضاعفات خلال 12 شهراً 1.2 مقابل 2.9 (P<0.0001)[142]. أما البيانات المجمَّعة فأقل اطمئناناً: وجد تحليل تلوي لـ11 تجربة معشاة (932 مريضاً) أن الإغلاق المبكر زاد تسرب المفاغرة (OR 2.32، P=0.013)، خاصةً خلال أسبوعين (OR 2.12، P=0.047)، من دون تقليل المضاعفات الإجمالية، وخلص إلى أنه لا يمكن التوصية بالإغلاق المبكر الروتيني [143]. تأتي هذه البيانات من سرطان المستقيم لكنها أفضل مرشد للمفاغرة القولونية المحمية؛ وهي تدعم الإغلاق المبكر فقط حيث استُبعد التسرب بالتصوير وكان المريض في حالة جيدة. ويبدو الإغلاق أثناء العلاج الكيميائي المساعد آمناً: لم يجد تحليل تلوي لأربع دراسات (436 مريضاً) أي فرق في المضاعفات (OR 1.39، فاصل الثقة 95% 0.82–2.36) أو التسرب (OR 2.80، 0.47–16.56)[144]، ولم تجد مجموعة أترابية من 220 مريضاً أي فرق في البقيا [145]؛ ودفع انتظار انتهاء العلاج الكيميائي الزمن الوسطي حتى الإغلاق من 133 إلى 197 يوماً في سلسلة أقدم [146].

تقنية الإغلاق. لم تجد تجربة HASTA (337 مريضاً) أي فرق بين الإغلاق بالدباسة والإغلاق بالخياطة اليدوية في انسداد الأمعاء خلال 30 يوماً (10.3% مقابل 16.6%؛ OR 1.72، فاصل الثقة 95% 0.89–3.31) أو التسرب (3.0% مقابل 1.8%)، مع كون التدبيس أسرع بـ15 دقيقة [147]. الفتق الجراحي في موقع الفغرة السابق غير مُدرَك بما يكفي: بلغ المعدل المُبلَّغ عنه عبر 34 دراسة 7%، لكن في ثلاث دراسات صُممت للبحث عنه كان المعدل السريري 30% والمعدل السريري والشعاعي معاً 35%، واحتاج نحو النصف إلى الإصلاح، مع خطر أقل بعد إغلاق فغرة اللفائفي مقارنة بفغرة القولون (OR 0.28، فاصل الثقة 95% 0.12–0.65)[138]. وأظهرت تجربة ROCSS (790 مريضاً) أن الشبكة البيولوجية عند الإغلاق قللت الفتق القابل للكشف سريرياً بعد سنتين من 20% إلى 12% (RR معدَّل 0.62، فاصل الثقة 95% 0.43–0.90) والفتق الشعاعي بعد سنة واحدة من 21% إلى 9%، من دون زيادة في عدوى الجرح [28]؛ وبعد 5–8 سنوات بقيت التداخلات المتكررة أقل مع الشبكة (نسبة معدل الوقوع 0.55، 0.31–0.97)[148].

عكس إجراء هارتمان عملية كبرى ثانية تُجرى بوتيرة أقل مما يتوقع المرضى. في تدقيق بريطاني لـ228 إجراء هارتمان (32% بسبب الخباثة)، عُكس 47% فقط، بزمن وسطي 11 شهراً، مع مراضة إجمالية 21% ومراضة كبرى 3.7%؛ ومن الذين لم يُعكس إجراؤهم، كان 70% عالي الخطورة أو غير مؤهلين و30% رفضوا [11]. ووجدت مراجعة لـ35 دراسة معظمها استعادي (6,249 مريضاً) متوسط معدل عكس 44%، ومراضة 16.3% (المدى 3–50%) ووفيات 1%، مع مراضة أقل في السلاسل التنظيرية (12.2%) مقارنة بالمفتوحة (20.3%) [149]؛ ووجدت مقارنة بمطابقة الميل علوصاً أقل بعد العكس التنظيري (4.8% مقابل 22.2%، P=0.004)[150]. وينبغي بالتالي افتراض أن فغرة القولون بعد هارتمان دائمة لدى نحو نصف المرضى، وهو ما يعزز الحجة لصالح المفاغرة الأولية مع التحويل عندما تسمح الفيزيولوجيا (تقدير المؤلفين).

المرض المتقدم موضعياً (T4b) والاستئصال متعدد الأحشاء

التعريف والتواتر ومبدأ الاستئصال ككتلة واحدة (en bloc)

في الطبعة الثامنة من تصنيف TNM، تشير T4a إلى ورم يثقب الصفاق الحشوي، وT4b إلى ورم يغزو الأعضاء أو البنى المجاورة أو يلتصق بها [46]. لا يمكن التمييز بين الالتصاق والغزو أثناء العملية: كان الارتشاح النسيجي للعضو الملتصق موجوداً في 44% من الاستئصالات متعددة الأحشاء الشافية في سلسلة هايدلبرغ التي شملت 201 مريض، حيث كان التقييم أثناء العملية لإمكانية الشفاء غير موثوق [29]، وفي 55% من سلسلة نورمبرغ التي شملت 173 مريضاً [30]. ولذلك ينبغي استئصال كل التصاق بين سرطان القولون وعضو مجاور ككتلة واحدة (en bloc). وقد ارتبط فصل الالتصاق بدلاً من ذلك ببقيا أسوأ منذ ثمانينيات القرن الماضي: كانت البقيا لخمس سنوات 61% بعد الاستئصال ككتلة واحدة لكنها 23% عند فصل الأعضاء الملتصقة، مقابل 55% لاستئصال القولون المعياري للأورام غير الملتصقة [31]. وفي تحليل لقاعدة SEER شمل 8,380 مريضاً بسرطان قولون ومستقيم ملتصق، خضع 33.3% فقط لاستئصال متعدد الأحشاء، وارتبط ذلك ببقيا أفضل في سرطان القولون (HR 0.89، فاصل الثقة 95% 0.83–0.96) من دون وفيات مبكرة إضافية [151]. المرض المتقدم موضعياً ليس نادراً: كان 12% من 1,937 سرطان قولون ومستقيم بالمرحلة الثانية في سجل ألماني من نوع T4 [152]، ووجد التدقيق الوطني الهولندي معدلات R0 بلغت 99% و91% و87% للحالات غير المتقدمة موضعياً، والمتقدمة موضعياً من دون استئصال متعدد الأحشاء ومعه، مع مسارات معقدة في 17% و25% و29%[41].

مبادئ الجراحة لسرطان القولون T4b

1. عامل كل التصاق على أنه خبيث: نحو 44–55% منها كذلك، ولا يستطيع الجراح التمييز بينها [29,30].
2. استأصل ككتلة واحدة (en bloc) مع هامش؛ ولا تفصل الورم عن العضو الملتصق [31].
3. حالة R0 هي أقوى محدِّد للبقيا طويلة الأمد [40].
4. حدد المرحلة بالتصوير المقطعي المحوسب مع التباين، وناقش الحالة في اجتماع متعدد التخصصات، وجمِّع الفريق الجراحي (المسالك البولية، الجراحة التجميلية، جراحة الكبد والبنكرياس والقناة الصفراوية) قبل العملية، لا أثناءها [41].
5. يزيد العلاج الكيميائي القائم على الأوكساليبلاتين لمدة ستة أسابيع قبل الجراحة من الاستئصال الكامل ويقلل النكس خلال سنتين في المرض المتقدم موضعياً القابل للجراحة [32]؛ وفي الأورام ذات العوز في إصلاح عدم التطابق، يُنتج تثبيط نقاط التفتيش المناعية قبل الجراحة استجابات مرضية لدى جميع المرضى تقريباً [33].

نتائج الاستئصال متعدد الأحشاء

يحمل الاستئصال متعدد الأحشاء مراضة أعلى من استئصال القولون المعياري، لكنه عند اكتماله يحقق بقيا قريبة من الاستئصال المعياري المطابق في المرحلة. في سلسلة هايدلبرغ حدثت المضاعفات في 33% والوفاة في 7.5%؛ وبعد الاستئصال الشافي كان النكس الموضعي 11% والبقيا لخمس سنوات 51%، ولم يؤثر الارتشاح النسيجي ولا عدد الأعضاء المستأصلة في الإنذار، في حين أثر فيه فقدان الدم والعمر فوق 64 عاماً والمرحلة [29]. وأفادت سلسلة إرلانغن باستئصال R0 في 93.1%، ومراضة 25.8%، ووفيات 6.9%، وبقيا مرتبطة بالسرطان لخمس سنوات بلغت 80.7% بعد استئصال R0، ولا ناجين لخمس سنوات بعد استئصال R1 أو R2 [153]. ووجدت مراجعة منهجية لـ22 دراسة (1,575 مريضاً، 36.2% منهم في القولون) وفيات 4.2%، ومراضة 41.5%، وبقيا لخمس سنوات 50.3%، مع كون استئصال R0 أقوى منبئ [40].

تُبلَّغ الجراحة طفيفة التوغل لمرض T4 أساساً في سلاسل رصدية منتقاة. وجد تحليل تلوي لـ13 دراسة أترابية (1,217 بالتنظير، 1,357 بالجراحة المفتوحة) معدلات R0 مجمَّعة بلغت 0.96 في المجموعتين ولا فرق في البقيا لثلاث أو خمس سنوات، لكن الاستئصالات متعددة الأحشاء كانت أشيع في مجموعات الجراحة المفتوحة [154]؛ ووجد تحليل تلوي مقتصر على pT4 (خمس دراسات، 1,268 مريضاً) كذلك عدم وجود فرق في البقيا الإجمالية (HR 1.28، فاصل الثقة 95% 0.94–1.72) أو الهوامش الإيجابية (OR 1.16، 0.58–2.32)، وعدداً أكبر قليلاً من العقد مع الجراحة المفتوحة (فرق المتوسط 2.26)، ومعدل تحويل مجمَّعاً 18.6%[155]. الجراحة طفيفة التوغل معقولة لحالات T4a المنتقاة وحالات T4b المحدودة في أيدٍ خبيرة، ويجب اللجوء إلى التحويل إلى الجراحة المفتوحة بحرية لضمان الاستئصال ككتلة واحدة، وتبقى الإصابة الضخمة لأعضاء متعددة عملية مفتوحة في معظم المراكز (تقدير المؤلفين).

الاستراتيجية بحسب العضو المصاب

نقطتان تستحقان التأكيد. إصابة المثانة، التي تنشأ عادةً من أورام القولون السيني، قابلة للاستئصال بالاستئصال الجزئي للمثانة مع الإغلاق الأولي لدى معظم المرضى (48 من 63 في إحدى السلاسل، مع التحويل لدى عشرة)، والهامش خارج المثانة، لا استئصال المثانة نفسه، هو ما يحدد الإنذار [156]. أما استئصال البنكرياس والاثني عشر للأورام في الجانب الأيمن فمجدٍ لكنه مكلف من حيث المراضة: وجدت مراجعة منهجية لـ106 مرضى استئصال R0 في 95.5%، ومضاعفات في 52.4%، وثلاث وفيات، وبقيا لخمس سنوات 66.3% [157]، ووجد تحليل مجمَّع لـ81 مريضاً وفيات خلال 30 يوماً بنسبة 3.7% وبقيا لخمس سنوات 55.2%[159]. تنتمي هذه العمليات إلى مراكز ذات خبرة في جراحة الكبد والبنكرياس والقناة الصفراوية.

العلاج المساعد قبل الجراحة لسرطان القولون المتقدم موضعياً

عشّأت تجربة FOxTROT 1,053 مريضاً بسرطان قولون قابل للجراحة متقدم موضعياً (T3–4) بحسب التصوير الشعاعي إلى ستة أسابيع من العلاج الكيميائي بالأوكساليبلاتين والفلوروبيريميدين قبل الجراحة، مع إعطاء بقية الدورة بعدها، أو إلى الجراحة متبوعة بالدورة الكاملة بعد الجراحة. كان العلاج المساعد قبل الجراحة قابلاً للتنفيذ (بدأه 96% وأكمله 87%)، واحتاج 4.3% إلى جراحة معجَّلة بسبب الانسداد، وكانت المضاعفات الخطيرة بعد الجراحة أقل لا أكثر. وقد أنتج تخفيضاً ملحوظاً للمرحلة، ورفع معدل الاستئصال الكامل نسيجياً من 89% إلى 94% (P<0.001)، وقلل المرض المتبقي أو الناكس بعد سنتين من 21.5% إلى 16.9% (نسبة المعدل 0.72، فاصل الثقة 95% 0.54–0.98؛ P=0.037)؛ ولم يضف البانيتوموماب شيئاً، واستفادت الأورام ذات العوز في إصلاح عدم التطابق قليلاً [32]. ووجدت تجربة PRODIGE 22 الفرنسية من المرحلة الثانية (104 مرضى مُحلَّلين) أن FOLFOX حول الجراحة أنتج انحداراً (TRG1–2 بنسبة 44% مقابل 8%، P<0.001) من دون زيادة الاستجابة المرضية الكبرى (8%) أو المراضة، وأن التصوير المقطعي المحوسب بالغ في تحديد مرحلة 33% من ذراع الشاهد [160]؛ وبعد 54 شهراً لم تختلف أي نقطة نهاية للبقيا [161].

أما في الأورام ذات العوز في إصلاح عدم التطابق (dMMR) فالصورة مختلفة. في تجربة NICHE، أنتج الإيبيليموماب والنيفولوماب قبل الجراحة استجابة مرضية في 20 من 20 ورماً dMMR لكن في 4 فقط من 15 ورماً سليم الإصلاح [162]. وفي NICHE-2 (115 مريضاً بسرطان قولون dMMR متقدم موضعياً)، خضع 98% للجراحة في الوقت المناسب، وحدثت أحداث ضائرة مناعية من الدرجة 3–4 لدى 4%، ومن بين 111 مريضاً قابلاً للتقييم كانت لدى 98% استجابة مرضية، و95% استجابة كبرى، و68% استجابة كاملة، من دون نكس عند زمن وسطي 26 شهراً [33]. ولذلك ينبغي معرفة حالة إصلاح عدم التطابق قبل أي قرار بالعلاج المساعد قبل الجراحة.

مواقف الأدلة الإرشادية تتقارب لكنها غير متطابقة. يدرج دليل NCCN لسرطان القولون العلاج الجهازي المساعد قبل الجراحة خياراً لمرض T4b السريري القابل للاستئصال، وللأورام dMMR العلاج المناعي بمثبطات نقاط التفتيش قبل الجراحة، مع كون FOLFOX أو CAPEOX مع الأتيزوليزوماب الآن نظاماً مساعداً مفضَّلاً لمرض dMMR في المرحلة الثالثة بعد تجربة ATOMIC (لم يُتحقق بشكل مستقل من الصياغة الدقيقة للدليل في هذه المراجعة)[163]. أما دليل ESMO لسرطان القولون الموضعي لعام 2020 فيسبق بيانات FOxTROT وNICHE-2 الناضجة [164]، ولم يمكن التحقق بشكل مستقل من صياغته بشأن العلاج الكيميائي المساعد قبل الجراحة لمرض cT4b لأغراض هذه المراجعة. وينطبق تحذيران: تحديد مرحلة مرض T4 بالتصوير المقطعي المحوسب غير متقن، ولذلك ستعالج سياسة العلاج قبل الجراحة بعض المرضى الذين لا يحتاجون إليه، وكانت فائدة FOxTROT انخفاضاً في النكس خلال سنتين بنحو 4.6 نقطة مئوية، وهي فائدة حقيقية لكنها متواضعة.

التخطيط قبل الجراحة

التصوير المقطعي المحوسب مع التباين هو أداة تحديد المرحلة لكن دقته الموضعية محدودة: وجد تحليل تلوي لـ13 دراسة حساسية مجمَّعة 90% ونوعية 69% لغزو T3–4، و77% و70% للغزو الأعمق (T3cd–T4)، وحساسية لا تتجاوز 71% للمرض العقدي [165]، وفي مقارنة هولندية على المستوى الوطني شملت 38,915 مريضاً كان التوافق السريري–المرضي في مرحلة T بنسبة 59% (حساسية 80%، نوعية 76% لـT3–4)[166]. ولذلك ينبغي أن يطلق تقرير التصوير المقطعي المحوسب بوجود غزو عضوي مناقشة متعددة التخصصات، واختبار إصلاح عدم التطابق على الخزعة، وتجميع الفريق الجراحي، لكن لا ينبغي أن يُلزم المريض بحد ذاته باستئصال موسَّع أو علاج مساعد قبل الجراحة من دون مراجعة شعاعية من خبير أقدم. ووجد التدقيق الهولندي تصويراً متوافقاً مع الأدلة الإرشادية في أكثر من 90% ومناقشة متعددة التخصصات في 80% على الأقل من الحالات المتقدمة موضعياً، لكن العلاج الكيميائي قبل الجراحة في 4.0% فقط من حالات cT4 الاختيارية، وحدد التخصص والمركزية والاستخدام الأفضل لاستراتيجيات العلاج قبل الجراحة بوصفها الطريق إلى معدلات R0 أعلى [41]. وينبغي أن يشمل الإرشاد احتمال استئصال العضو الملتصق، وإمكانية الفغرة أو التحويل البولي، ومراضة الاستئصال الموسَّع المحدد، والبقيا التي يتيحها الاستئصال الكامل.

التعافي المعزز بعد الجراحة: الأدلة على مستوى المكونات

ما يحققه المسار ككل

التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS) حزمة من نحو عشرين تداخلاً حول الجراحة تهدف إلى تخفيف استجابة الشدة، والحفاظ على تغذية المرضى وحركتهم وتوازن حجم سوائلهم، وإزالة الأنابيب والمفجِّرات والقثاطر مبكراً. يأتي التقدير المجمَّع الأكثر استشهاداً من 16 تجربة معشاة شملت 2,376 مريضاً في جراحة القولون والمستقيم: قصّر ERAS مدة الإقامة في المستشفى بمتوسط 2.28 يوماً (فاصل الثقة 95% −3.09 إلى −1.47) وقلل المراضة الإجمالية (RR 0.60، فاصل الثقة 95% 0.46–0.76)، مدفوعاً بشكل شبه كامل بالمضاعفات غير الجراحية (RR 0.40، 0.27–0.61) لا الجراحية (RR 0.76، 0.54–1.08)، من دون زيادة إعادة الإدخال [34]. ويضيف السجل الدولي لجمعية ERAS إشارة جرعة–استجابة: في 2,352 استئصالاً اختيارياً من 13 مركزاً، ارتبطت كل زيادة في الالتزام بالبروتوكول بمضاعفات أقل (OR 0.69) وإقامة أقصر، وكانت المكونات التي بقيت مرتبطة بالنتيجة بشكل مستقل هي المدخل التنظيري، وتقييد السوائل الوريدية، وتحميل الكربوهيدرات قبل الجراحة، والتخدير الوريدي الكلي، في حين ارتبط التسكين فوق الجافية أثناء العملية بإقامة أطول [35]. وفي مجموعة أترابية من 911 مريضاً، ارتبط الالتزام بنسبة 70% أو أكثر بوفيات أقل نوعية للسرطان خلال 5 سنوات (HR 0.58، فاصل الثقة 95% 0.39–0.88)، وهو ارتباط رصدي، لا دليل على أن ERAS يعالج السرطان [167]. وقد حُدِّث دليل جمعية ERAS لجراحة القولون والمستقيم في عام 2025 ويبقى الوثيقة المرجعية للمكونات الملخَّصة أدناه [47].

ينطبق تحذيران. معظم تجارب ERAS تسبق التنظير الروتيني، ولذلك يعكس جزء من الفائدة مقارِنات الجراحة المفتوحة؛ وتُختبر الحزمة كمجموعة واحدة، ولذلك فإن الأثر المعزول لكثير من المكونات ضعيف أو غير معروف. يفصل الجدول أدناه المكونات التي تمتلك أدلة تجريبية خاصة بها عن تلك المُدرجة بالإجماع.

مكوناً بعد مكون

التأهيل قبل الجراحة. يمتلك التأهيل متعدد الوسائط قبل الجراحة (التمرين، التغذية، الدعم النفسي) تجربة معشاة متعددة المراكز إيجابية واحدة: لدى 251 مريضاً بسرطان القولون والمستقيم، قللت أربعة أسابيع من التأهيل المضاعفات الشديدة (مؤشر المضاعفات الشامل >20) من 29.7% إلى 17.1% (OR 0.47، فاصل الثقة 95% 0.26–0.87) والمضاعفات الطبية من 27.3% إلى 15.4%، وإن لم تختلف نقطة النهاية الوظيفية الأولية، مسافة المشي لمدة 6 دقائق بعد 4 أسابيع، اختلافاً معنوياً (+15.6 m، فاصل الثقة 95% −1.4 إلى 32.6)[168]. ولم تجد تجربة أقدم مقتصرة على المرضى الواهنين أي فرق في مؤشر المضاعفات الشامل بين التأهيل قبل الجراحة وإعادة التأهيل بعدها (فرق المتوسط المعدَّل −3.2، فاصل الثقة 95% −11.8 إلى 5.3)[169]. يساعد التأهيل قبل الجراحة المرضى القادرين على إكماله؛ وهو غير مثبت لدى الأكثر وهناً.

تحميل الكربوهيدرات. وجدت مراجعة كوكرين لـ19 تجربة (1,351 مشاركاً) انخفاضاً في مدة الإقامة بمقدار 0.30 يوماً (فاصل الثقة 95% −0.56 إلى −0.04) اختفى عند تجميع التجارب المضبوطة بالدواء الغفل فقط (−0.13 يوماً، فاصل الثقة 95% −0.38 إلى 0.12)؛ وصُنفت الأدلة بأنها منخفضة جداً [170]. مشروبات الكربوهيدرات زهيدة التكلفة وآمنة؛ والخلاصة الصادقة هي «أثر ضئيل على الأرجح».

تحضير الأمعاء والمضادات الحيوية. يناقش القسم 10 تحضير الأمعاء بالتفصيل؛ والاستنتاجات ذات الصلة بـERAS هي أن الوقاية الوريدية غير قابلة للتفاوض (260 تجربة، 43,451 مشاركاً؛ RR لعدوى الجرح 0.34، فاصل الثقة 95% 0.28–0.41 مقابل عدم الوقاية)، وأن إضافة المضادات الحيوية الفموية إلى الوقاية الوريدية تقلل عدوى الجرح أكثر (RR 0.56، 0.43–0.74)[171]، وأن الأدلة التجريبية على التحضير الميكانيكي نفسه متباينة: في تجربة MOBILE لاستئصال القولون الاختياري، لم يقلل التحضير الميكانيكي مع المضادات الحيوية الفموية عدوى موقع الجراحة مقارنة بعدم التحضير (7% مقابل 11%، P = 0.17)[112]، في حين أن إضافة المضادات الحيوية الفموية إلى التحضير الميكانيكي في MOBILE2، المقتصرة على استئصال المستقيم، قللت العدوى من 16.7% إلى 8.3% (OR 0.45، فاصل الثقة 95% 0.27–0.77) وتفزر المفاغرة من 13.5% إلى 5.8%[113].

الوقاية من الخثار. الوقاية الدوائية معيارية. وفي جراحة السرطان يكون السؤال عن المدة: أظهرت سبع تجارب معشاة شملت 1,728 مشاركاً أن الاستمرار في الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لنحو أربعة أسابيع بعد الخروج قلل الانصمام الخثاري الوريدي من 13.2% إلى 5.3% (OR 0.38، فاصل الثقة 95% 0.26–0.54)، من دون زيادة في النزف (3.4% مقابل 2.8%، OR 1.10، 0.67–1.81)[172]. كانت معظم الأحداث مكتشفة بالتحري، ولذلك فإن الفائدة العرضية أصغر من الأرقام الرئيسية؛ ومع ذلك تؤيد الجمعية الأمريكية لجراحي القولون والمستقيم الوقاية الممتدة بعد جراحة السرطان [173].

مضادات الإقياء والتسكين. توصي الإرشادات الإجماعية بالوقاية متعددة الوسائط من الإقياء بحسب درجة الخطر [174]. التسكين الموفِّر للأفيونات هو محور المسار، لكن مكوناته تختلف في الأدلة. فالتسكين فوق الجافية، الذي كان إلزامياً ذات يوم، لا يحسّن التعافي بعد جراحة القولون والمستقيم التنظيرية: وجدت تجربة معشاة ضمن مسار ERAS تعافياً طبياً عند زمن وسطي 5 أيام مع التسكين فوق الجافية مقابل 4 أيام مع التسكين الأفيوني الذي يتحكم فيه المريض (P = 0.082)[175]، بما يتسق مع نتيجة السجل بأن التسكين فوق الجافية يطيل الإقامة [35]. وتسريب الليدوكائين الوريدي شائع، لكن مراجعة كوكرين (CD009642) وجدت أدلة متوسطة اليقين على أنه لا يُنتج انخفاضاً ذا دلالة سريرية في الألم عند 24–48 ساعة، ويقيناً منخفضاً جداً لأي أثر على العلوص (RR 0.37، فاصل الثقة 95% 0.15–0.87)[176]. يُعدّ إحصار مستوى العضلة البطنية المستعرضة مع الباراسيتامول المجدول ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية خيارات افتراضية معقولة؛ ويُتناول القلق بشأن التسرب مع الأخيرة في القسم 10.

السوائل. كان تقييد السوائل أثناء الجراحة أقوى مرتبط منفرد في بيانات السجل بانخفاض المضاعفات (OR 0.35)[35]. ولا يضيف العلاج الموجه بالأهداف بإرشاد الدوبلر الكثير متى قُيدت السوائل: أظهرت 11 تجربة شملت 1,113 مريضاً بجراحة القولون والمستقيم عدم وجود انخفاض في المراضة (RR 0.90، فاصل الثقة 95% 0.75–1.08) أو في مدة الإقامة (فرق متوسط 0.01 يوم)[177].

الأنابيب والمفجرات. يؤخر تخفيف الضغط الروتيني بالأنبوب الأنفي المعدي عودة وظيفة الأمعاء ويزيد المضاعفات الرئوية (33 تجربة، 5,240 مريضاً)، وينبغي أن يكون انتقائياً لا روتينياً [178]. أما المفجرات الحوضية أو البطنية الروتينية بعد مفاغرة القولون فليس لها أثر وقائي، ولا يوصي بها دليل ERAS Society [47].

التغذية وعودة وظيفة الأمعاء. تقصّر التغذية خلال 24 ساعة مدة الإقامة بمقدار 1.95 يوم (فاصل الثقة 95% −2.99 إلى −0.91) عبر 16 تجربة، دون زيادة في تسرب المفاغرة (RR 0.78، 0.38–1.61) أو عدوى الجرح أو الالتهاب الرئوي؛ ويقين الدليل منخفض لأن التجارب كانت صغيرة ومتباينة (I² 81%)[179]. ويقدّم مضغ العلكة، في تجميع 81 دراسة، أول خروج للغازات بنحو 12.5 ساعة وأول حركة أمعاء بنحو 18 ساعة في المجموعات الفرعية لجراحة القولون والمستقيم، ويقصّر مدة الإقامة بنحو يوم واحد، لكن التجارب صغيرة ورديئة الجودة [180]. وقصّرت القهوة بعد الجراحة الوقت حتى أول تغوط بمقدار 15.0 ساعة (فاصل الثقة 95% −17.8 إلى −12.3) في ست تجارب معشاة ضابطة شملت 416 مريضاً بجراحة القولون والمستقيم [181]. وقلّل الألفيموبان العلوص (OR 0.57، فاصل الثقة 95% 0.48–0.67) ومدة الإقامة (−1.08 يوم) في تحليل تجميعي لـ26 دراسة معظمها رصدية، لكن ليس في المجموعة الفرعية للجراحة طفيفة التوغل، وهو غير مرخص في بلدان كثيرة [182].

التحريك المبكر. التحريك المبكر عنصر عام في بروتوكولات ERAS، غير أن التجربتين المعشاتين اللتين اختبرتا التحريك المبكر بمساعدة الطاقم ضمن مسار ERAS وجدتا أنه زاد الوقت خارج السرير دون تحسين وظيفة الرئة أو المضاعفات أو التعافي [183,184].

القثاطر والخروج من المستشفى. إزالة القثطار البولي في اليوم الأول بعد جراحة القولون، والخروج وفق معايير وظيفية (تناول الطعام، التسكين الفموي، القدرة على الحركة، خروج الغازات أو البراز) من بنود الإجماع [47].

المضاعفات: التصنيف والتدبير

كيف تُصنَّف المضاعفات وتُقارن

يصنّف تصنيف Clavien–Dindo المضاعفة بحسب العلاج الذي تستلزمه، من الدرجة I (لا تدخل يتجاوز التدابير البسيطة) إلى الدرجة IV (فشل عضوي) والدرجة V (الوفاة)؛ وقد تم التحقق من صحته في 6,336 مريضاً واعتُمد في مختلف الاختصاصات الجراحية [48,185]. ولأن المريض قد يصاب بعدة مضاعفات، يحوّل مؤشر المضاعفات الشامل (Comprehensive Complication Index) جميع الأحداث المصنَّفة إلى درجة واحدة من 0 (دون أحداث) إلى 100 (الوفاة)، وهو الآن نقطة النهاية الأولية في تجارب كثيرة، بما فيها دراسات التأهيل المسبق المذكورة أعلاه [49].

تعتمد الوفيات في المستشفى بعد الجراحة الكبرى على ما إذا كانت المضاعفات تُكتشف وتُعالج أكثر من اعتمادها على مدى تكرار حدوثها. في التحليل المرجعي لـ84,730 مريضاً في البرنامج الوطني لتحسين الجودة الجراحية التابع للكلية الأمريكية للجراحين (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program)، كانت معدلات المضاعفات الكبرى متماثلة في المستشفيات ذات أعلى وأدنى خُميسات الوفيات (18.2% مقابل 16.2%)، لكن الوفاة بعد مضاعفة كبرى كانت 21.4% مقابل 12.5%[51]. وينطبق النمط نفسه على سرطان القولون والمستقيم: عبر 92 مستشفى هولندياً و25,591 مريضاً، تراوح «الإخفاق في الإنقاذ» (failure to rescue) بين 0% و39%، وكانت المعدلات أدنى في المستشفيات التي تعالج أكثر من 200 حالة سنوياً في التحليل أحادي المتغير لكن ليس في التحليل متعدد المتغيرات [186]. وهذا أقوى حجة لصالح التصعيد المنظم والتصوير المبكر ومراجعة الاستشاري الأقدم عندما ينحرف التعافي عن المسار المتوقع.

المراضة والوفيات الإجمالية

تضع البيانات السكانية خط الأساس. في إنجلترا بين 1998 و2006، بلغت الوفيات خلال 30 يوماً بعد استئصال سرطان القولون والمستقيم 6.7% إجمالاً، وانخفضت إلى 5.8% بحلول 2006، لكنها كانت 14.9% بعد الاستئصال الإسعافي و15.0% (فاصل الثقة 95% 14.1–15.9) في المرضى فوق 80 عاماً [187]. وتعطي بيانات دانماركية وطنية أحدث وفيات خلال 90 يوماً قدرها 5.3% عبر 32,927 استئصالاً، و19–20% بعد الجراحة الحادة [188,189]. وتقلّل أرقام الثلاثين يوماً من حجم الخسائر؛ فالوفيات خلال 90 يوماً هي الآن معيار التدقيق. وفي مجموعات ERAS المنتقاة، الاختيارية في معظمها، تبلغ المراضة نحو 25–40% والوفيات خلال 30 يوماً 1–3%[34,35]؛ والرقم الذي يهم المريض يعتمد على العمر ودرجة الاستعجال واللياقة.

مضاعفات محددة

تظل عدوى موضع الجراحة أشيع المضاعفات، بنحو 7–15% في السلاسل المدققة؛ ووجد تحليل تلوي لـ13 دراسة أترابية شملت 8,515 مريضاً أن حزم الرعاية (وتشمل عادةً توقيت المضاد الحيوي، والحفاظ على حرارة الجسم الطبيعية، وضبط الغلوكوز، وواقيات الجرح، وتغيير القفازات) خفّضت العدوى من 15.1% إلى 7.0% (RR 0.55، فاصل الثقة 95% 0.39–0.77)[190]. والصعوبة في التطبيق: في إحدى الدراسات الاستباقية لم تتلقَّ الحزمة الكاملة سوى 19% من الحالات ولم تنخفض العدوى [191].

يفتقر العلوص بعد الجراحة إلى تعريف موحَّد؛ ويقترح الإجماع المستند إلى مراجعة منهجية ومسح دولي تسمية العلوص «مطوَّلاً» عندما يستمر الغثيان أو القيء أو انتفاخ البطن أو غياب الغازات والبراز إلى ما بعد اليوم الرابع [192]. ويبلغ معدل الحدوث المجمَّع بعد استئصال القولون والمستقيم نحو 10% (10.3% في الدراسات الأترابية، و10.2% في التجارب المعشاة)[193]؛ وتُعد الجراحة المفتوحة (OR 4.47) والتحويل إلى الجراحة المفتوحة (OR 4.83) والجنس الذكري واستئصال المستقيم عوامل تنبؤية مستقلة [194]. والتدبير داعم، مع عتبة منخفضة لإجراء التصوير المقطعي المحوسب لاستبعاد التسرب أو الانسداد عندما يستمر العلوص أكثر من أسبوع.

النزف. حدث نزف المفاغرة في 0.8% من 9,870 استئصالاً لسرطان القولون والمستقيم في إحدى السلاسل؛ ونجح الإرقاء التنظيري الأولي، بالمشابك عادةً، في 81% من الحالات وكان أرجح عندما ظهر النزف خلال 5 أيام [195]. ويُدبَّر الخراج داخل البطن دون تسرب ظاهر كتسرب محصور (القسم 10).

حدثت إصابة الحالب في 0.28% من 2.17 مليون إجراء على القولون والمستقيم في الولايات المتحدة؛ وزاد سرطان المستقيم والالتصاقات والمرض النقيلي من الخطر، وحمل استئصال القولون الأيمن أدنى خطر (OR 0.43)، وارتبطت الإصابة بوفيات أعلى (OR 1.45) وإقامة أطول بمقدار 3.65 يوم [196]. ولم تقلّل دعامات الحالب الوقائية الإصابة في تحليل تلوي لـ11 دراسة رصدية شملت 71,784 مريضاً (0.66% مقابل 0.8%، OR 1.45، فاصل الثقة 95% 0.43–4.87)، لكنها أطالت العمليات بنحو 25 دقيقة وارتبطت بمزيد من الإصابة الكلوية الحادة (1.7% مقابل 0.56%)[197]؛ وتكمن قيمتها في التعرف على الحالب أثناء الجراحة في الحقول المعاد تشريحها أو الملتهبة. وينبغي أن يدفع ألم الخاصرة أو ارتفاع الكرياتينين أو وجود بول في المفجر إلى إجراء تصوير مقطعي محوسب للمسالك البولية.

حدثت إصابة الطحال أثناء تحرير الزاوية الطحالية في 0.96% من 975,825 استئصالاً للقولون والمستقيم في الولايات المتحدة وأدت إلى استئصال الطحال في 85% منها؛ وكان استئصال القولون المستعرض (OR 5.30) والأيسر (OR 5.08) العاملَين التنبؤيَّين الرئيسيَّين [198]. ومعظمها تمزقات محفظية ناتجة عن الشد؛ والوقاية تكون بتحرير الارتباطات الطحالية القولونية قبل السحب [199].

يتبع التسرب الكيلوسي تمزق الأوعية اللمفية أثناء الربط العالي أو استئصال العقد اللمفية الموسَّع؛ وقد حدث بعد استئصال D3 في 3.8% من 7,167 مريضاً [200]. وفي مراجعة لـ426 حالة زالت كلها تقريباً بتعديل النظام الغذائي والتفجير، وعند الحاجة، بمماثلات السوماتوستاتين؛ واحتاجت ثلاث حالات إلى الجراحة [201].

تفزّر الجرح والفتق الجراحي. يبلغ الفتق الجراحي المجمَّع بعد فتح البطن في خط المنتصف 12.8% عند متوسط متابعة سنتين، ويزيد مع إطالة المتابعة [202]. ويحظى تدبيران تقنيان بدعم من تجارب معشاة. أظهرت تجربة STITCH أن الإغلاق بالقضمات الصغيرة (قضمات 5 mm، بفواصل 5 mm) خفّض الفتق عند سنة واحدة من 21% إلى 13% (OR معدَّل 0.52، فاصل الثقة 95% 0.31–0.87)[203]. وفي تجربة PRIMA على مرضى مرتفعي الخطورة، خفّضت الشبكة الوقائية الفتق عند 5 سنوات من 53.4% بالخياطة وحدها إلى 24.7% بالشبكة فوق اللفافة (onlay) (HR 0.39، فاصل الثقة 95% 0.25–0.61) و29.8% بالشبكة تحت اللفافة (sublay) (HR 0.49، 0.31–0.76)[204]؛ ويقصر معظم الجراحين الشبكة على المرضى مرتفعي الخطورة بسبب التجمع المصلي والعدوى. ويبقى المنفذ طفيف التوغل أكثر وسائل الوقاية فعالية، وإن ظل موضع استخراج العينة موضعاً للفتق.

الانصمام الخثاري الوريدي. تحدث الأحداث العرضية في نحو 1–3% خلال 90 يوماً من جراحة سرطان القولون والمستقيم، لكن الفحص بالموجات فوق الصوتية يكشف أكثر من ذلك بكثير: 11.2% عند 30 يوماً في أترابية صينية استباقية شملت 1,836 مريضاً، وكان معظمها خثاراً وريدياً عميقاً قاصياً [205]. وتُناقش الوقاية الممتدة في القسم 13.

المضاعفات القلبية الرئوية والهذيان واحتباس البول. يغلب الالتهاب الرئوي والأحداث القلبية على الوفيات في المرضى الأكبر سناً، وهما الفئة التي يقلّلها ERAS أكثر من غيرها [34]. وأصاب الهذيان بعد الجراحة 14.1% من 311 مريضاً بعمر 75 عاماً أو أكثر بعد جراحة سرطان القولون والمستقيم بالمنظار، وتنبأ به العمر والهذيان أو الخرف السابق وعدوى الحيز العضوي [206]، و15.8% في سلسلة استباقية حديثة [207]؛ والوقاية متعددة العناصر (التوجيه، والنوم، والتحريك، وتجنب الأدوية المهدئة ومضادات الكولين، والعلاج الفوري للألم والعدوى). ويُدبَّر احتباس البول بعد إزالة القثطار بإعادة القثطرة، لا بتأخير الإزالة لدى الجميع.

تحدث إعادة الإدخال خلال 30 يوماً في 9–25% من استئصالات القولون والمستقيم؛ وأكثر العوامل التنبؤية ثباتاً هي التقدم في العمر، والأمراض المرافقة، وكبت المناعة قبل الجراحة، والمضاعفات أثناء الإقامة، والخروج إلى غير المنزل [208]. ويمثل التجفاف الناتج عن فغرة لفائفية جديدة والعلوص وعدوى الجرح والخراج معظم حالات العودة؛ ومكالمة هاتفية في الأسبوع الأول بعد الخروج ضمانة زهيدة التكلفة.

النتائج الوظيفية وجودة الحياة والحياة بعد السرطان

وظيفة الأمعاء بعد استئصال القولون

كثيراً ما يُقال للمرضى إن استئصال القولون لا يغيّر وظيفة الأمعاء؛ لكن البيانات تقول غير ذلك. فبعد استئصال نصف القولون الأيمن، يزيد فقدان الصمام اللفائفي الأعوري واللفائفي الانتهائي من وصول الأحماض الصفراوية إلى القولون؛ وفي مرضى العيادات الخارجية الذين فُحصوا بسبب إسهال مزمن، وُجد سوء امتصاص الأحماض الصفراوية في 50.9% من 373 مريضاً، وضاعف استئصال اللفائفي السابق أو استئصال نصف القولون الأيمن لدواعٍ غير داء كرون الأرجحية نحو ثمانية أضعاف (OR 7.94، فاصل الثقة 99% 1.02–61.6)[209]. وتوصي إرشادات الجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي (British Society of Gastroenterology) بأن يُستقصى الإسهال المائي المستمر بعد الاستئصال الأيمن بحثاً عن إسهال الأحماض الصفراوية، بتصوير SeHCAT حيث يتوفر أو بتجربة علاجية، وأن يُعالج بمادة رابطة للأحماض الصفراوية مثل الكوليستيرامين أو الكوليسيفيلام [210].

بعد استئصال السيني، تشبه الصورة شكلاً خفيفاً من متلازمة الاستئصال الأمامي المنخفض. ففي مسح هولندي متعدد المراكز شمل 412 مستجيباً، أفاد نحو واحد من كل خمسة مرضى بعد استئصال سرطان السيني بدرجات كبرى لمتلازمة الاستئصال الأمامي المنخفض، مقابل نحو تسعة من كل عشرة بعد الاستئصال المستقيمي المنخفض [211]؛ ووجدت أترابية تركية شملت 276 استئصالاً للمستقيم والسيني أعراضاً كبرى في 27.2% إجمالاً [212]. ويستجيب الإلحاح والتغوط المتجمع للعوامل المكتِّلة واللوبيراميد وإعادة تدريب قاع الحوض، ويتحسنان خلال السنة الأولى.

جودة الحياة والفغرة

تنخفض درجات جودة الحياة (EORTC QLQ-C30 وQLQ-CR29) بعد الجراحة وتعود إلى خط الأساس في معظم المجالات بين ثلاثة أشهر واثني عشر شهراً، وأسرع بعد الجراحة طفيفة التوغل. والفغرة هي أكبر محدد منفرد لتدني جودة الحياة بعد جراحة سرطان القولون والمستقيم: وجدت مراجعة منهجية لـ14 دراسة أن العيش مع فغرة قولونية قلّل جودة الحياة الإجمالية في كل دراسة، وكانت المشكلات الجنسية والمشاعر الاكتئابية والغازات والمظهر والملابس والسفر والإرهاق أكثر الشكاوى تواتراً [213]. ويتناول القسم 11 قرارات الفغرة؛ ورسائل الحياة بعد السرطان هي تمريض الفغرة المتخصص منذ الزيارة قبل الجراحة، وتاريخ إغلاق متفق عليه مبكراً.

العواقب الجسدية طويلة الأمد

الالتصاقات. يتبع انسداد الأمعاء الدقيقة من أي سبب نحو 9% من عمليات البطن، والالتصاقات مسؤولة عن معظمها [214]. ويقلّل المنفذ بالمنظار العبء إلى النصف تقريباً: في الأترابية الاسكتلندية SCAR التي شملت 72,270 مريضاً، حدثت إعادة الإدخال المرتبطة مباشرة بالالتصاقات في 1.7% بعد الجراحة بالمنظار مقابل 4.3% بعد الجراحة المفتوحة (HR 0.68، فاصل الثقة 95% 0.60–0.77)[215]، وفي 16,524 عملية على القولون والمستقيم كانت الأرقام 2.4% مقابل 7.5%[216].

يصيب الفتق الجراحي (القسم 14) نصف المرضى مرتفعي الخطورة الذين أُغلقت بطونهم بالخياطة وحدها بحلول خمس سنوات [204].

الوظيفة البولية التناسلية والجنسية. إصابة الأعصاب الذاتية مشكلة تخص المستقيم، لكن استئصال القولون الأيسر مع الربط العالي للشريان المساريقي السفلي يمر قرب الضفيرة الخثلية العلوية. أفادت سلاسل أقدم بعد استئصال السيني بفقدان القذف في 46% من الرجال الذين كانوا قادرين على الانتصاب سابقاً مع احتفاظهم بالانتصاب، وباختلال بولي خفيف في 10%[217]؛ ووجدت سلسلة من عام 2023 شملت 91 مريضاً بعد استئصال المستقيم أو السيني بالمنظار أن الدرجات البولية تحسنت بينما ساءت الدرجات الجنسية لدى الرجال والنساء، وتنبأ العمر دون 60 عاماً والمضاعفات بضعف الانتصاب [218]. والتشريح الحافظ للأعصاب (الجزء الأول من هذه السلسلة) هو الوقاية؛ وينبغي السؤال عن المشكلة، لأن المرضى نادراً ما يذكرونها من تلقاء أنفسهم. ونادراً ما تتأثر الخصوبة بجراحة القولون نفسها؛ وتتعلق الاستشارة بالعلاج الكيميائي والالتصاقات الحوضية.

رعاية الحياة بعد السرطان

المراقبة. يوصي تبنّي الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري (American Society of Clinical Oncology) لدليل Cancer Care Ontario، في المرحلتين II–III، بأخذ التاريخ والفحص السريري مع CEA كل 3–6 أشهر لمدة 5 سنوات، وتصوير مقطعي محوسب سنوي للصدر والبطن لمدة 3 سنوات، وتنظير القولون عند سنة واحدة ثم كل 3–5 سنوات [219]. وتروي التجارب التي اختبرت كثافة المتابعة قصة متسقة: الفحص الأكثر تكراراً يكشف مزيداً من حالات النكس ويؤدي إلى مزيد من جراحات الإنقاذ لكنه لا يطيل البقيا. في COLOFOL (2,509 مرضى، المرحلتان II–III)، كانت الوفيات الإجمالية عند 5 سنوات 13.0% مع الفحص عالي التكرار و14.1% مع الفحص منخفض التكرار (فرق الخطر 1.1%، فاصل الثقة 95% −1.6 إلى 3.8)[220]؛ وفي FACS (1,202 مريضاً)، زادت المتابعة بـCEA أو التصوير المقطعي المحوسب الجراحة بنية الشفاء للنكس من 2.3% إلى 6.6–8.0% دون تقليل الوفيات [221]؛ وفي تجربة CEAwatch ذات التصميم المتدرج التي شملت 3,223 مريضاً، زاد التصوير المكثف المحرَّض بـCEA أرجحية العلاج بنية الشفاء للنكس (OR 2.84، فاصل الثقة 95% 1.38–5.86) لكن البقيا الإجمالية لم تختلف (HR 0.73، فاصل الثقة 95% 0.46–1.17)[222,223]. ويقدّم تجميع كوكرين لـ19 تجربة دليلاً عالي اليقين على أن المتابعة المكثفة تضاعف جراحة الإنقاذ (RR 1.98، فاصل الثقة 95% 1.53–2.56) ولا تحسّن البقيا الإجمالية (HR 0.91، فاصل الثقة 95% 0.80–1.04)[36]. ويُبرَّر الجدول المعتدل بفرصة اكتشاف نكس قابل للاستئصال، لا بضمان للبقيا.

نمط الحياة والوقاية الثانوية. النشاط البدني هو العامل القابل للتعديل الأفضل دعماً. في CALGB 89803، كان لدى مرضى المرحلة III الذين أفادوا بـ18 ساعة أو أكثر من المكافئ الاستقلابي أسبوعياً بعد العلاج نحو نصف معدل النكس أو الوفاة مقارنةً بمن أفادوا بأقل من 3 (HR 0.51–0.55)[224]، وقد حوّلت تجربة CHALLENGE المعشاة هذا الارتباط الآن إلى دليل سببي: في 889 مريضاً بعد العلاج الكيميائي المساعد، حسّن برنامج تمارين منظم لمدة 3 سنوات البقيا الخالية من المرض عند 5 سنوات من 73.9% إلى 80.3% (HR 0.72، فاصل الثقة 95% 0.55–0.94) والبقيا الإجمالية عند 8 سنوات من 83.2% إلى 90.3% (HR 0.63، 0.43–0.94)[37]. وانتقل الأسبرين من الوبائيات إلى تجربة منتقاة بالواسمات الحيوية: في ALASCCA، عُشّي 626 مريضاً بسرطان قولون ومستقيم في المراحل I–III مع تبدلات في مسار PI3K إلى 160 mg من الأسبرين أو دواء وهمي لمدة 3 سنوات، وانخفض النكس من 14.1% إلى 7.7% في طفرات النقاط الحرجة لـPIK3CA (HR 0.49، فاصل الثقة 95% 0.24–0.98) ومن 16.8% إلى 7.7% في تبدلات مسار PI3K الأخرى (HR 0.42، 0.21–0.83)[225]. والأسبرين غير مستطب للمرضى غير المنتقين؛ ولم تكن تجربتا ADD-ASPIRIN وASCOLT في مجموعات غير منتقاة قد أعلنتا نتائج نهائية وقت إعداد هذه المراجعة. وتتبع نصائح النظام الغذائي والوزن والتدخين الإرشادات العامة للحياة بعد السرطان.

الدعم النفسي الاجتماعي والعودة إلى العمل. الخوف من النكس، وصورة الجسد بعد الفغرة، والإرهاق، واعتلال الأعصاب الناتج عن الأوكساليبلاتين هي الأعراض التي تُترك دون معالجة في عيادات الجراحة أكثر من غيرها. وينخفض التوظيف في السنة الأولى بعد التشخيص [226]؛ ويتنبأ التقدم في العمر والفغرة والعلاج الكيميائي والمضاعفات والعمل المجهد بدنياً بتأخر العودة، في حين يساعد أصحاب العمل الداعمون والعودة المتدرجة [227]. وينبغي أن تشمل رعاية الحياة بعد السرطان ملخصاً مكتوباً للعلاج، وجهة اتصال محددة بالاسم، وخطة للعمل وإعادة التأهيل إلى جانب جدول المراقبة.

الإرشادات السريرية

التوصيات أدناه هي تلك المستشهد بها في متن هذه المراجعة؛ والصياغة معاد تعبيرها عن المصدر، وقوة التوصية أو مستواها معطى كما يذكره المصدر. أما الإرشادات التي لم يتسنَّ الوصول إلى نصها الكامل فمدرجة مع الإشارة إلى هذا القيد.

حيث تختلف الإرشادات، يكون الخلاف حول الدعامات وحول الشبكة. تمنح ESGE وضع الدعامة أقوى توصياتها استناداً إلى التجارب المعشاة والأترابيات الوطنية [55]، في حين لا تزال WSES، التي كتبت في وقت أسبق، تصف الأثر الأورامي طويل الأمد بأنه قيد التحليل [54]. وتوصي الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) بالشبكة الوقائية عند الفغرة القولونية الانتهائية [141]، لكن تجربتين من أكبر ثلاث تجارب معشاة نُشرت منذ ذلك الحين لم تجدا فائدة [26,27].

فجوات الدليل

1. لا توجد تجربة معشاة تقارن الدعامة بالفغرة التخفيفية كجسر في انسداد الجانب الأيسر؛ والبيانات الوحيدة للمقارنة المباشرة مطابقة بدرجة الميل [7].
2. لا توجد تجربة معشاة تقارن إجراء هارتمان والمفاغرة الأولية والمفاغرة مع التحويل في سرطان القولون؛ والدليل المعشى مستمد من التهاب الرتوج المنثقب ويُنقل بالقياس [38,39].
3. لم يُختبر استئصال القولون الإسعافي بالمنظار قط في تجربة معشاة ذات قوة إحصائية كافية؛ والمزايا الرصدية مشوشة بالانتقاء [76,77].
4. يُعرَّف تسرب المفاغرة ويُوقَّت بشكل غير متسق بين التجارب، مما يمنع المقارنة الموثوقة لمعدلات التسرب وللتدخلات الوقائية [93].
5. لم يُحسم ما إذا كان التحضير الميكانيكي للأمعاء يضيف شيئاً إلى المضادات الحيوية الفموية في استئصال القولون (بخلاف المستقيم)؛ وتشير MOBILE وMOBILE2 إلى اتجاهين مختلفين [112,113].
6. ليس لتقييم التروية بالإندوسيانين الأخضر فائدة مثبتة في المفاغرات اللفائفية القولونية، ويستند الأثر الخاص بالقولون في مفاغرات الجانب الأيسر إلى بيانات المجموعات الفرعية والبيانات المجمَّعة لا إلى تجربة مخصصة [16,17].
7. NSAIDs بعد الجراحة والتسرب: الإشارات الرصدية متضاربة ولم تحسم أي تجربة معشاة المسألة [119,121].
8. لكل من الإغلاق المبكر للفغرة اللفائفية التحويلية والشبكة الوقائية عند إنشاء الفغرة القولونية تجارب معشاة إيجابية وسلبية؛ وانتقاء المرضى والتقنية هما المتغيران غير المفسَّرين [26,140,142,143].
9. يبالغ التصوير المقطعي المحوسب في تقدير مرحلة المرض T4 في نحو ثلث المرضى، لذا فإن أي سياسة علاج قبل الجراحة لـcT4b تعالج بعض المرضى دون ضرورة؛ ولم تقارن أي تجربة العلاج قبل الجراحة بالجراحة المباشرة في مرض T4b المحدد شعاعياً على وجه التحديد [32,165,166].
10. لمعظم عناصر التعافي المعزز دليل منفرد ضعيف؛ وأخفق التحريك المبكر بمساعدة الطاقم وتحميل الكربوهيدرات والليدوكائين الوريدي في إظهار فائدة في التجارب رغم إدراجها الشامل [170,176,183].
11. نادراً ما تُقاس النتائج الوظيفية بعد استئصال القولون (إسهال الأحماض الصفراوية بعد الاستئصال الأيمن، والإلحاح بعد استئصال السيني)، ولا يوجد لها دليل علاجي معشى [209,211].

إطار اتخاذ القرار القائم على السيناريوهات

يلخص الإطار أدناه الأقسام من 6 إلى 15 في خمسة عروض سريرية تحدد القرار الجراحي الأول. ويفترض إجراء التصنيف المرحلي بالتصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين، والإنعاش، وإعطاء المضادات الحيوية المبكرة لكل حالة طارئة، ومناقشة متعددة التخصصات لكل حالة اختيارية. وتشكل تفضيلات المريض وخبرة الجراح والتوافر المحلي للدعامات والعناية المركزة الاختيار عند كل تفرع.

تدعم هذه المصفوفة اتخاذ القرار المشترك؛ ولا تصف علاجاً لفرد بعينه دون فحص سريري.

الخلاصة

1. تحمل جراحة سرطان القولون غير الاختيارية وفيات تعادل ضعفي إلى ثلاثة أضعاف وفيات الجراحة الاختيارية، وتنجم هذه الزيادة عن الفيزيولوجيا والوهن أكثر مما تنجم عن المفاغرة؛ وتحويل الحالة الطارئة إلى عملية اختيارية هو التدخل المنفرد الأكثر فعالية المتاح [1,4,72].
2. في الانسداد في الجانب الأيسر دون انثقاب، تخفض الدعامة أو فغرة تخفيف الضغط كجسر معدل الفغرة الدائمة إلى النصف دون خسارة قابلة للقياس في النتيجة الأورامية على مدى 3 سنوات؛ ويعتمد الاختيار بينهما على الخبرة المحلية وقدرة المريض على تحمل فغرة مؤقتة [2,3,7].
3. يُعالج السرطان المنثقب بالسيطرة على المصدر، وبالاستئصال الأورامي كلما سمحت الفيزيولوجيا بذلك؛ ويقترب الناجون من استئصال R0 من البقيا المطابقة للمرحلة، ولذلك ينبغي تطبيق المعيار الاختياري حالما يستقر المريض [9,10].
4. يبقى إجراء هارتمان الخيار الافتراضي الآمن لدى المريض غير المستقر أو المصاب بالإنتان، غير أن نحو نصف هذه الفغرات لا يُغلق أبداً؛ والمفاغرة الأولية مع فغرة لفائفية تحويلية معقولة لدى المرضى المستقرين ذوي المناعة السليمة وتؤدي إلى إغلاق الفغرة في 90–96%[11,38,39].
5. تستند الوقاية من التسرب إلى حزمة إجراءات لا إلى أداة واحدة: تحضير بالمضادات الحيوية الفموية، تصحيح فقر الدم والتغذية، مفاغرة خالية من الشد وجيدة التروية (مع تقييم بالأخضر الإندوسيانيني للوصلات في الجانب الأيسر)، عدم وضع مفجرات روتينية، وتحويل انتقائي؛ ويستند الكشف إلى البروتين التفاعلي C في اليوم 3–5، وعتبة منخفضة للتصوير المقطعي المحوسب وعتبة أدنى لإعادة الجراحة عندما يتعارض التصوير مع الفيزيولوجيا [16,19,21,22].
6. ينبغي تعليم موقع الفغرة وإبلاغ كل مريض قد يحصل على فغرة مسبقاً، وتحذيره من التجفاف بعد الفغرة اللفائفية، وعرض خطة إغلاق مبكر عليه حالما يُستبعد التسرب، وتدعيم موقع الإغلاق بشبكة؛ أما الشبكة الوقائية عند الفغرة القولونية الانتهائية فهي موضوع مناقشة، لا خيار افتراضي [23–25,28].
7. يُستأصل الالتصاق بعضو مجاور ككتلة واحدة دون استثناء، وينبغي الآن مناقشة المرض المتقدم موضعياً شعاعياً من أجل العلاج الكيميائي المساعد القبلي، أو العلاج المناعي عند عوز إصلاح عدم التطابق، قبل التخطيط للعملية [31–33].
8. يقلل التعافي المعزز المضاعفات الطبية ومدة الإقامة بما يتناسب مع الالتزام به؛ وبعد الخروج من المستشفى، لا تطيل المراقبة المكثفة البقيا لكن التمارين المنظمة تطيلها، وينبغي أن تتناول رعاية الناجين وظيفة الأمعاء والفغرة والعمل والخوف من النكس بالقدر نفسه من العناية الذي تتناول به النكس نفسه [34–37].

الملحق أ. ملاحظات التحقق وحدود هذه المراجعة

1. Bakker IS, Snijders HS, Grossmann I, Karsten TM, Havenga K, Wiggers T, et al. High mortality rates after nonelective colon cancer resection: results of a national audit. Colorectal Dis. 2016;18(6):612-21. doi:10.1111/codi.13262. PMID: 26749028.
2. Arezzo A, Passera R, Lo Secco G, Verra M, Bonino MA, Targarona E, et al. Stent as bridge to surgery for left-sided malignant colonic obstruction reduces adverse events and stoma rate compared with emergency surgery: results of a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Gastrointest Endosc. 2017;86(3):416-26. doi:10.1016/j.gie.2017.03.1542. PMID: 28392363.
3. Amelung FJ, Borstlap WAA, Consten ECJ, Veld JV, van Halsema EE, Bemelman WA, et al. Propensity score-matched analysis of oncological outcome between stent as bridge to surgery and emergency resection in patients with malignant left-sided colonic obstruction. Br J Surg. 2019;106(8):1075-86. doi:10.1002/bjs.11172. PMID: 31074507.
4. Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, van Halsema EE, Consten ECJ, Dekker JWT, et al. Decompressing stoma as bridge to elective surgery is an effective strategy for left-sided obstructive colon cancer: a national, propensity-score matched study. Ann Surg. 2020;272(5):738-43. doi:10.1097/SLA.0000000000004173. PMID: 32833768.
5. CReST Collaborative Group. Colorectal Endoscopic Stenting Trial (CReST) for obstructing left-sided colorectal cancer: randomized clinical trial. Br J Surg. 2022;109(11):1073-80. doi:10.1093/bjs/znac141. PMID: 35986684.
6. van Halsema EE, van Hooft JE, Small AJ, Baron TH, García-Cano J, Cheon JH, et al. Perforation in colorectal stenting: a meta-analysis and a search for risk factors. Gastrointest Endosc. 2014;79(6):970-82.e7. doi:10.1016/j.gie.2013.11.038. PMID: 24650852.
7. Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, van Halsema EE, Consten ECJ, Siersema PD, et al. Comparison of decompressing stoma vs stent as a bridge to surgery for left-sided obstructive colon cancer. JAMA Surg. 2020;155(3):206-15. doi:10.1001/jamasurg.2019.5466. PMID: 31913422.
8. Chen HS, Sheen-Chen SM. Obstruction and perforation in colorectal adenocarcinoma: an analysis of prognosis and current trends. Surgery. 2000;127(4):370-6. doi:10.1067/msy.2000.104674. PMID: 10776426.
9. Zielinski MD, Merchea A, Heller SF, You YN. Emergency management of perforated colon cancers: how aggressive should we be? J Gastrointest Surg. 2011;15(12):2232-8. doi:10.1007/s11605-011-1674-8. PMID: 21913040.
10. Daniels M, Merkel S, Agaimy A, Hohenberger W. Treatment of perforated colon carcinomas-outcomes of radical surgery. Int J Colorectal Dis. 2015;30(11):1505-13. doi:10.1007/s00384-015-2336-1. PMID: 26248792.
11. Hallam S, Mothe BS, Tirumulaju R. Hartmann's procedure, reversal and rate of stoma-free survival. Ann R Coll Surg Engl. 2018;100(4):301-307. doi:10.1308/rcsann.2018.0006. PMID: 29484943.
12. Zamaray B, Veld JV, Burghgraef TA, Brohet R, van Westreenen HL, van Hooft JE, et al. Risk factors for a permanent stoma after resection of left-sided obstructive colon cancer - a prediction model. Eur J Surg Oncol. 2023;49(4):738-46. doi:10.1016/j.ejso.2022.12.008. PMID: 36641294.
13. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG, Parry BR, Merrie A, Fitzgerald A. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(9):CD004320. doi:10.1002/14651858.CD004320.pub3. PMID: 21901690.
14. Zhang H, Sun N, Fu Y, Zhao C. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy: updated meta-analysis of randomized controlled trials. BJS Open. 2021;5(6):zrab133. doi:10.1093/bjsopen/zrab133. PMID: 34964826.
15. Gómez Ruiz M; MIRCAST study group. Relationship between anastomotic technique, incisional hernia, and quality of life: the Minimally Invasive Right Colectomy Anastomosis STudy (MIRCAST). Br J Surg. 2025;112(12):znaf250. doi:10.1093/bjs/znaf250. PMID: 41355692.
16. Maroli A, Paoluzzi Tomada E, Foppa C, Carvello M, Ris F, Hompes R, et al. Indocyanine green fluorescence to prevent anastomotic leak in colorectal surgery: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Surg Endosc. 2026;40(3):1815-27. doi:10.1007/s00464-026-12592-0. PMID: 41611909.
17. Faber RA, Meijer RPJ, Droogh DHM, Jongbloed JJ, Bijlstra OD, Boersma F, et al. Indocyanine green near-infrared fluorescence bowel perfusion assessment to prevent anastomotic leakage in minimally invasive colorectal surgery (AVOID): a multicentre, randomised, controlled, phase 3 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9(10):924-34. doi:10.1016/S2468-1253(24)00198-5. PMID: 39151436.
18. Jesus EC, Karliczek A, Matos D, Castro AA, Atallah AN. Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004;2004(4):CD002100. doi:10.1002/14651858.CD002100.pub2. PMID: 15495028.
19. Willis MA, Toews I, Soltau SL, Kalff JC, Meerpohl JJ, Vilz TO. Preoperative combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation for preventing complications in elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2023;2(2):CD014909. doi:10.1002/14651858.CD014909.pub2. PMID: 36748942.
20. Tan J, Ryan EJ, Davey MG, McHugh FT, Creavin B, Whelan MC, et al. Mechanical bowel preparation and antibiotics in elective colorectal surgery: network meta-analysis. BJS Open. 2023;7(3):zrad040. doi:10.1093/bjsopen/zrad040. PMID: 37257059.
21. Singh PP, Zeng IS, Srinivasa S, Lemanu DP, Connolly AB, Hill AG. Systematic review and meta-analysis of use of serum C-reactive protein levels to predict anastomotic leak after colorectal surgery. Br J Surg. 2014;101(4):339-46. doi:10.1002/bjs.9354. PMID: 24311257.
22. Marres CCM, van de Ven AWH, Leijssen LGJ, Verbeek PCM, Bemelman WA, Buskens CJ. Colorectal anastomotic leak: delay in reintervention after false-negative computed tomography scan is a reason for concern. Tech Coloproctol. 2017;21(9):709-14. doi:10.1007/s10151-017-1689-6. PMID: 28929306.
23. Ambe PC, Kugler CM, Breuing J, Grohmann E, Friedel J, Hess S, et al. The effect of preoperative stoma site marking on risk of stoma-related complications in patients with intestinal ostomy: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2022;24(8):904-917. doi:10.1111/codi.16118. PMID: 35297146.
24. Messaris E, Sehgal R, Deiling S, Koltun WA, Stewart D, McKenna K, et al. Dehydration is the most common indication for readmission after diverting ileostomy creation. Dis Colon Rectum. 2012;55(2):175-180. doi:10.1097/DCR.0b013e31823d0ec5. PMID: 22228161.
25. Jones HG, Rees M, Aboumarzouk OM, Brown J, Cragg J, Billings P, et al. Prosthetic mesh placement for the prevention of parastomal herniation. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7:CD008905. doi:10.1002/14651858.CD008905.pub3. PMID: 30027652.
26. Odensten C, Strigård K, Rutegård J, Dahlberg M, Ståhle U, Gunnarsson U, et al. Use of prophylactic mesh when creating a colostomy does not prevent parastomal hernia: a randomized controlled trial-STOMAMESH. Ann Surg. 2019;269(3):427-431. doi:10.1097/SLA.0000000000002542. PMID: 29064900.
27. Prudhomme M, Rullier E, Lakkis Z, Cotte E, Panis Y, Meunier B, et al. End colostomy with or without mesh to prevent a parastomal hernia (GRECCAR 7): a prospective, randomized, double blinded, multicentre trial. Ann Surg. 2021;274(6):928-934. doi:10.1097/SLA.0000000000004371. PMID: 33201089.
28. Reinforcement of Closure of Stoma Site (ROCSS) Collaborative and West Midlands Research Collaborative. Prophylactic biological mesh reinforcement versus standard closure of stoma site (ROCSS): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2020;395(10222):417-426. doi:10.1016/S0140-6736(19)32637-6. PMID: 32035551.
29. Lehnert T, Methner M, Pollok A, Schaible A, Hinz U, Herfarth C. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg. 2002;235(2):217-225. doi:10.1097/00000658-200202000-00009. PMID: 11807361.
30. Gebhardt C, Meyer W, Ruckriegel S, Meier U. Multivisceral resection of advanced colorectal carcinoma. Langenbecks Arch Surg. 1999;384(2):194-199. doi:10.1007/s004230050191. PMID: 10328174.
31. Hunter JA, Ryan JA Jr, Schultz P. En bloc resection of colon cancer adherent to other organs. Am J Surg. 1987;154(1):67-71. doi:10.1016/0002-9610(87)90292-3. PMID: 2440334.
32. Morton D, Seymour M, Magill L, Handley K, Glasbey J, Glimelius B, et al. Preoperative chemotherapy for operable colon cancer: mature results of an international randomized controlled trial. J Clin Oncol. 2023;41(8):1541-1552. doi:10.1200/JCO.22.00046. PMID: 36657089.
33. Chalabi M, Verschoor YL, Tan PB, Balduzzi S, Van Lent AU, Grootscholten C, et al. Neoadjuvant immunotherapy in locally advanced mismatch repair-deficient colon cancer. N Engl J Med. 2024;390(21):1949-1958. doi:10.1056/NEJMoa2400634. PMID: 38838311.
34. Greco M, Capretti G, Beretta L, Gemma M, Pecorelli N, Braga M. Enhanced recovery program in colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. World J Surg. 2014;38(6):1531-41. doi:10.1007/s00268-013-2416-8. PMID: 24368573.
35. ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol compliance on elective colorectal cancer resection: results from an international registry. Ann Surg. 2015;261(6):1153-9. doi:10.1097/SLA.0000000000001029. PMID: 25671587.
36. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(9):CD002200. doi:10.1002/14651858.CD002200.pub4. PMID: 31483854.
37. Courneya KS, Vardy JL, O'Callaghan CJ, et al. Structured exercise after adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med. 2025;393(1):13-25. doi:10.1056/NEJMoa2502760. PMID: 40450658.
38. Lambrichts DPV, Vennix S, Musters GD, Mulder IM, Swank HA, Hoofwijk AGM, et al. Hartmann's procedure versus sigmoidectomy with primary anastomosis for perforated diverticulitis with purulent or faecal peritonitis (LADIES): a multicentre, parallel-group, randomised, open-label, superiority trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019;4(8):599-610. doi:10.1016/S2468-1253(19)30174-8. PMID: 31178342.
39. Acuna SA, Wood T, Chesney TR, Dossa F, Wexner SD, Quereshy FA, et al. Operative strategies for perforated diverticulitis: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2018;61(12):1442-53. doi:10.1097/DCR.0000000000001149. PMID: 30371549.
40. Mohan HM, Evans MD, Larkin JO, Beynon J, Winter DC. Multivisceral resection in colorectal cancer: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2013;20(9):2929-2936. doi:10.1245/s10434-013-2967-9. PMID: 23666095.
41. Klaver CE, Gietelink L, Bemelman WA, Wouters MW, Wiggers T, Tollenaar RA, et al. Locally advanced colon cancer: evaluation of current clinical practice and treatment outcomes at the population level. J Natl Compr Canc Netw. 2017;15(2):181-190. doi:10.6004/jnccn.2017.0019. PMID: 28188188.
42. Veld JV, Beek KJ, Consten ECJ, Ter Borg F, van Westreenen HL, Bemelman WA, et al. Definition of large bowel obstruction by primary colorectal cancer: a systematic review. Colorectal Dis. 2021;23(4):787-804. doi:10.1111/codi.15479. PMID: 33305454.
43. Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W, Heald RJ, Moran B, Ulrich A, et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. 2010;147(3):339-51. doi:10.1016/j.surg.2009.10.012. PMID: 20004450.
44. Baker ML, Williams RN, Nightingale JM. Causes and management of a high-output stoma. Colorectal Dis. 2011;13(2):191-197. doi:10.1111/j.1463-1318.2009.02107.x. PMID: 19888956.
45. Carne PW, Robertson GM, Frizelle FA. Parastomal hernia. Br J Surg. 2003;90(7):784-793. doi:10.1002/bjs.4220. PMID: 12854101.
46. Weiser MR. AJCC 8th edition: colorectal cancer. Ann Surg Oncol. 2018;25(6):1454-1455. doi:10.1245/s10434-018-6462-1. PMID: 29616422.
47. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations 2025. Surgery. 2025;184:109397. doi:10.1016/j.surg.2025.109397. PMID: 40783294.
48. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg. 2004;240(2):205-13. doi:10.1097/01.sla.0000133083.54934.ae. PMID: 15273542.
49. Slankamenac K, Graf R, Barkun J, Puhan MA, Clavien PA. The comprehensive complication index: a novel continuous scale to measure surgical morbidity. Ann Surg. 2013;258(1):1-7. doi:10.1097/SLA.0b013e318296c732. PMID: 23728278.
50. Henneman D, Snijders HS, Fiocco M, van Leersum NJ, Kolfschoten NE, Wiggers T, et al. Hospital variation in failure to rescue after colorectal cancer surgery: results of the Dutch Surgical Colorectal Audit. Ann Surg Oncol. 2013;20(7):2117-23. doi:10.1245/s10434-013-2896-7. PMID: 23417434.
51. Ghaferi AA, Birkmeyer JD, Dimick JB. Variation in hospital mortality associated with inpatient surgery. N Engl J Med. 2009;361(14):1368-75. doi:10.1056/NEJMsa0903048. PMID: 19797283.
52. Tekkis PP, Kinsman R, Thompson MR, Stamatakis JD; Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland. The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland study of large bowel obstruction caused by colorectal cancer. Ann Surg. 2004;240(1):76-81. doi:10.1097/01.sla.0000130723.81866.75. PMID: 15213621.
53. Burghgraef TA, Bakker IS, Veld JV, Wijsmuller AR, Amelung FJ, Bemelman WA, et al. Predicting mortality within 90 days of first intervention in patients with left-sided obstructive colon cancer. Dis Colon Rectum. 2023;66(10):1309-18. doi:10.1097/DCR.0000000000002382. PMID: 35522790.
54. Pisano M, Zorcolo L, Merli C, Cimbanassi S, Poiasina E, Ceresoli M, et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World J Emerg Surg. 2018;13:36. doi:10.1186/s13017-018-0192-3. PMID: 30123315.
55. van Hooft JE, Veld JV, Arnold D, Beets-Tan RGH, Everett S, Götz M, et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2020. Endoscopy. 2020;52(5):389-407. doi:10.1055/a-1140-3017. PMID: 32259849.
56. Mege D, Manceau G, Beyer-Berjot L, Bridoux V, Lakkis Z, Venara A, et al. Surgical management of obstructive right-sided colon cancer at a national level: results of a multicenter study of the French Surgical Association in 776 patients. Eur J Surg Oncol. 2018;44(10):1522-31. doi:10.1016/j.ejso.2018.06.027. PMID: 30041941.
57. van Hooft JE, Bemelman WA, Oldenburg B, Marinelli AW, Lutke Holzik MF, Grubben MJ, et al. Colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol. 2011;12(4):344-52. doi:10.1016/S1470-2045(11)70035-3. PMID: 21398178.
58. Arezzo A, Balague C, Targarona E, Borghi F, Giraudo G, Ghezzo L, et al. Colonic stenting as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant colonic obstruction: results of a multicentre randomised controlled trial (ESCO trial). Surg Endosc. 2017;31(8):3297-305. doi:10.1007/s00464-016-5362-3. PMID: 27924392.
59. Spannenburg L, Sanchez Gonzalez M, Brooks A, Wei S, Li X, Liang X, et al. Surgical outcomes of colonic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant colorectal obstruction: a systematic review and meta-analysis of high quality prospective and randomised controlled trials. Eur J Surg Oncol. 2020;46(8):1404-14. doi:10.1016/j.ejso.2020.04.052. PMID: 32418754.
60. Sloothaak DA, van den Berg MW, Dijkgraaf MG, Fockens P, Tanis PJ, van Hooft JE, et al. Oncological outcome of malignant colonic obstruction in the Dutch Stent-In 2 trial. Br J Surg. 2014;101(13):1751-7. doi:10.1002/bjs.9645. PMID: 25298250.
61. Gorissen KJ, Tuynman JB, Fryer E, Wang L, Uberoi R, Jones OM, et al. Local recurrence after stenting for obstructing left-sided colonic cancer. Br J Surg. 2013;100(13):1805-9. doi:10.1002/bjs.9297. PMID: 24227368.
62. Veld JV, Kumcu A, Amelung FJ, Borstlap WAA, Consten ECJ, Dekker JWT, et al. Time interval between self-expandable metal stent placement or creation of a decompressing stoma and elective resection of left-sided obstructive colon cancer. Endoscopy. 2021;53(9):905-13. doi:10.1055/a-1308-1487. PMID: 33339059.
63. Ribeiro IB, Bernardo WM, Martins BDC, de Moura DTH, Baba ER, Josino IR, et al. Colonic stent versus emergency surgery as treatment of malignant colonic obstruction in the palliative setting: a systematic review and meta-analysis. Endosc Int Open. 2018;6(5):E558-67. doi:10.1055/a-0591-2883. PMID: 29756013.
64. Amelung FJ, Mulder CL, Verheijen PM, Draaisma WA, Siersema PD, Consten EC. Acute resection versus bridge to surgery with diverting colostomy for patients with acute malignant left sided colonic obstruction: systematic review and meta-analysis. Surg Oncol. 2015;24(4):313-21. doi:10.1016/j.suronc.2015.10.003. PMID: 26690820.
65. Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, van Halsema EE, Consten ECJ, Siersema PD, et al. Changes in management of left-sided obstructive colon cancer: national practice and guideline implementation. J Natl Compr Canc Netw. 2019;17(12):1512-20. doi:10.6004/jnccn.2019.7326. PMID: 31805533.
66. The SCOTIA Study Group. Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. Br J Surg. 1995;82(12):1622-7. doi:10.1002/bjs.1800821211. PMID: 8548221.
67. Vogel JD, Felder SI, Bhama AR, Hawkins AT, Langenfeld SJ, Shaffer VO, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colon Cancer. Dis Colon Rectum. 2022;65(2):148-77. doi:10.1097/DCR.0000000000002323. PMID: 34775402.
68. Honoré C, Goéré D, Souadka A, Dumont F, Elias D. Definition of patients presenting a high risk of developing peritoneal carcinomatosis after curative surgery for colorectal cancer: a systematic review. Ann Surg Oncol. 2013;20(1):183-92. doi:10.1245/s10434-012-2473-5. PMID: 23090572.
69. Coccolini F, Roberts D, Ansaloni L, Ivatury R, Gamberini E, Kluger Y, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7. doi:10.1186/s13017-018-0167-4. PMID: 29434652.
70. van Ruler O, Mahler CW, Boer KR, Reuland EA, Gooszen HG, Opmeer BC, et al. Comparison of on-demand vs planned relaparotomy strategy in patients with severe peritonitis: a randomized trial. JAMA. 2007;298(8):865-72. doi:10.1001/jama.298.8.865. PMID: 17712070.
71. Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR, Stamatakis JD. Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study. BMJ. 2003;327(7425):1196-201. doi:10.1136/bmj.327.7425.1196. PMID: 14630754.
72. Kertzman BAJ, Amelung FJ, Burghgraef TA, Consten ECJ, Draaisma WA. Outcomes after elective versus emergency resection for right-sided colon cancer: a propensity score-matched analysis. Dis Colon Rectum. 2025;68(6):753-63. doi:10.1097/DCR.0000000000003680. PMID: 40418694.
73. Oberkofler CE, Rickenbacher A, Raptis DA, Lehmann K, Villiger P, Buchli C, et al. A multicenter randomized clinical trial of primary anastomosis or Hartmann's procedure for perforated left colonic diverticulitis with purulent or fecal peritonitis. Ann Surg. 2012;256(5):819-26. doi:10.1097/SLA.0b013e31827324ba. PMID: 23095627.
74. Bridoux V, Regimbeau JM, Ouaissi M, Mathonnet M, Mauvais F, Houivet E, et al. Hartmann's procedure or primary anastomosis for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis: a prospective multicenter randomized trial (DIVERTI). J Am Coll Surg. 2017;225(6):798-805. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.09.004. PMID: 28943323.
75. Harji DP, Griffiths B, Burke D, Sagar PM. Systematic review of emergency laparoscopic colorectal resection. Br J Surg. 2014;101(1):e126-33. doi:10.1002/bjs.9348. PMID: 24285040.
76. Warps AK, Zwanenburg ES, Dekker JWT, Tollenaar RAEM, Bemelman WA, Hompes R, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery in the emergency setting: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Open. 2021;2(3):e097. doi:10.1097/AS9.0000000000000097. PMID: 37635817.
77. Zwanenburg ES, Veld JV, Amelung FJ, Borstlap WAA, Dekker JWT, Hompes R, et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic emergency resection of left-sided obstructive colon cancer: a nationwide propensity score-matched analysis. Dis Colon Rectum. 2023;66(6):774-84. doi:10.1097/DCR.0000000000002364. PMID: 35522731.
78. Simon HL, Reif de Paula T, Profeta da Luz MM, Nemeth SK, Moug SJ, Keller DS. Frailty in older patients undergoing emergency colorectal surgery: USA National Surgical Quality Improvement Program analysis. Br J Surg. 2020;107(10):1363-71. doi:10.1002/bjs.11770. PMID: 32639045.
79. Dekker JW, van den Broek CB, Bastiaannet E, van de Geest LG, Tollenaar RA, Liefers GJ. Importance of the first postoperative year in the prognosis of elderly colorectal cancer patients. Ann Surg Oncol. 2011;18(6):1533-9. doi:10.1245/s10434-011-1671-x. PMID: 21445672.
80. Ibáñez N, Abrisqueta J, Luján J, Hernández Q, Rufete MD, Parrilla P. Isoperistaltic versus antiperistaltic ileocolic anastomosis. Does it really matter? Results from a randomised clinical trial (ISOVANTI). Surg Endosc. 2019;33(9):2850-7. doi:10.1007/s00464-018-6580-7. PMID: 30426254.
81. Dohrn N, Yikilmaz H, Laursen M, Khesrawi F, Clausen FB, Sørensen F, et al. Intracorporeal versus extracorporeal anastomosis in robotic right colectomy: a multicenter, triple-blind, randomized clinical trial. Ann Surg. 2022;276(5):e294-e301. doi:10.1097/SLA.0000000000005254. PMID: 35129520.
82. Gómez Ruiz M, Espin-Basany E, Spinelli A, Cagigas Fernández C, Bollo Rodriguez J, Enriquez Navascues JM, et al. Early outcomes from the Minimally Invasive Right Colectomy Anastomosis study (MIRCAST). Br J Surg. 2023;110(9):1153-60. doi:10.1093/bjs/znad077. PMID: 37289913.
83. Perivoliotis K, Tzovaras G, Tepetes K, Baloyiannis I. Comparison of intracorporeal and extracorporeal anastomosis in laparoscopic right colectomy: an updated meta-analysis and trial sequential analysis. Updates Surg. 2024;76(2):375-96. doi:10.1007/s13304-023-01737-8. PMID: 38216794.
84. Wu S, Wei P, Gao J, Shu W, Zhao H, Bonjer H, et al. COLOR IV: a multicenter randomized clinical trial comparing intracorporeal and extracorporeal ileocolic anastomosis after laparoscopic right colectomy for colon cancer. Surg Endosc. 2025;39(2):1182-90. doi:10.1007/s00464-024-11412-7. PMID: 39733171.
85. Mari GM, Crippa J, Cocozza E, Berselli M, Livraghi L, Carzaniga P, et al. Low ligation of inferior mesenteric artery in laparoscopic anterior resection for rectal cancer reduces genitourinary dysfunction: results from a randomized controlled trial (HIGHLOW trial). Ann Surg. 2019;269(6):1018-24. doi:10.1097/SLA.0000000000002947. PMID: 31082897.
86. Mari G, Santambrogio G, Crippa J, Cirocchi R, Origi M, Achilli P, et al. 5 year oncological outcomes of the HIGHLOW randomized clinical trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(3):641-6. doi:10.1016/j.ejso.2022.10.017. PMID: 36335077.
87. Emile SH, Dourado J, Rogers P, Horesh N, Garoufalia Z, Gefen R, et al. Splenic flexure mobilization in left-sided colonic and rectal resections: a meta-analysis and meta-regression of factors associated with anastomotic leak and operative time. Colorectal Dis. 2024;26(7):1332-45. doi:10.1111/codi.16983. PMID: 38757843.
88. Jafari MD, Pigazzi A, McLemore EC, Mutch MG, Haas E, Rasheid SH, et al. Perfusion assessment in left-sided/low anterior resection (PILLAR III): a randomized, controlled, parallel, multicenter study assessing perfusion outcomes with PINPOINT near-infrared fluorescence imaging in low anterior resection. Dis Colon Rectum. 2021;64(8):995-1002. doi:10.1097/DCR.0000000000002007. PMID: 33872284.
89. Watanabe J, Takemasa I, Kotake M, Noura S, Kimura K, Suwa H, et al. Blood perfusion assessment by indocyanine green fluorescence imaging for minimally invasive rectal cancer surgery (EssentiAL trial): a randomized clinical trial. Ann Surg. 2023;278(4):e688-e694. doi:10.1097/SLA.0000000000005907. PMID: 37218517.
90. Jayne D, Croft J, Corrigan N, Quirke P, Cahill RA, Ainsworth G, et al. Intraoperative fluorescence angiography with indocyanine green to prevent anastomotic leak in rectal cancer surgery (IntAct): an unblinded, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(9):806-17. doi:10.1016/S2468-1253(25)00101-3. PMID: 40690925.
91. Wu Z, van de Haar RC, Sparreboom CL, Boersema GS, Li Z, Ji J, et al. Is the intraoperative air leak test effective in the prevention of colorectal anastomotic leakage? A systematic review and meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2016;31(8):1409-17. doi:10.1007/s00384-016-2616-4. PMID: 27294661.
92. Sahebally SM, Chan E, Azmir A, Lu CT, Doudle M, Naik A. Omentoplasty to reduce anastomotic leak in colorectal surgery: a meta-analysis. ANZ J Surg. 2022;92(7-8):1651-7. doi:10.1111/ans.17553. PMID: 35170188.
93. Heuvelings DJI, Mollema O, van Kuijk SMJ, Kimman ML, Boutros M, Francis N, et al. Quality of Reporting on Anastomotic Leaks in Colorectal Cancer Trials: A Systematic Review. Dis Colon Rectum. 2024;67(11):1383-1401. doi:10.1097/DCR.0000000000003475. PMID: 39111814.
94. Bakker IS, Grossmann I, Henneman D, Havenga K, Wiggers T. Risk factors for anastomotic leakage and leak-related mortality after colonic cancer surgery in a nationwide audit. Br J Surg. 2014;101(4):424-32. doi:10.1002/bjs.9395. PMID: 24536013.
95. Krarup PM, Jorgensen LN, Andreasen AH, Harling H; Danish Colorectal Cancer Group. A nationwide study on anastomotic leakage after colonic cancer surgery. Colorectal Dis. 2012;14(10):e661-7. doi:10.1111/j.1463-1318.2012.03079.x. PMID: 22564292.
96. Frasson M, Flor-Lorente B, Rodriguez JL, Granero-Castro P, Hervas D, Alvarez Rico MA, et al. Risk factors for anastomotic leak after colon resection for cancer: multivariate analysis and nomogram from a multicentric, prospective, national study with 3193 patients. Ann Surg. 2015;262(2):321-30. doi:10.1097/SLA.0000000000000973. PMID: 25361221.
97. Midura EF, Hanseman D, Davis BR, Atkinson SJ, Abbott DE, Shah SA, et al. Risk factors and consequences of anastomotic leak after colectomy: a national analysis. Dis Colon Rectum. 2015;58(3):333-8. doi:10.1097/DCR.0000000000000249. PMID: 25664712.
98. Nikolian VC, Kamdar NS, Regenbogen SE, Morris AM, Byrn JC, Suwanabol PA, et al. Anastomotic leak after colorectal resection: a population-based study of risk factors and hospital variation. Surgery. 2017;161(6):1619-27. doi:10.1016/j.surg.2016.12.033. PMID: 28238345.
99. Warps AK, Dekker JWT, Tanis PJ, Tollenaar RAEM. An evaluation of short-term outcomes after reoperations for anastomotic leakage in colon cancer patients. Int J Colorectal Dis. 2022;37(1):113-22. doi:10.1007/s00384-021-03996-6. PMID: 34559290.
100. 2015 European Society of Coloproctology collaborating group. The relationship between method of anastomosis and anastomotic failure after right hemicolectomy and ileo-caecal resection: an international snapshot audit. Colorectal Dis. 2017;19(8). doi:10.1111/codi.13646. PMID: 28263043.
101. Gao J, Gu X, Pang M, Zhang H, Lian Y, Zhou L, et al. Risk factors for anastomotic leak and postoperative morbidity after right hemicolectomy for colon cancer: results from a prospective, multi-centre, snapshot study in China. Br J Surg. 2024;111(1):znad316. doi:10.1093/bjs/znad316. PMID: 37943801.
102. Ha GW, Kim JH, Lee MR. Oncologic impact of anastomotic leakage following colorectal cancer surgery: a systematic review and meta-analysis. Ann Surg Oncol. 2017;24(11):3289-99. doi:10.1245/s10434-017-5881-8. PMID: 28608118.
103. Mirnezami A, Mirnezami R, Chandrakumaran K, Sasapu K, Sagar P, Finan P. Increased local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak: systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 2011;253(5):890-9. doi:10.1097/SLA.0b013e3182128929. PMID: 21394013.
104. Krarup PM, Nordholm-Carstensen A, Jorgensen LN, Harling H. Anastomotic leak increases distant recurrence and long-term mortality after curative resection for colonic cancer: a nationwide cohort study. Ann Surg. 2014;259(5):930-8. doi:10.1097/SLA.0b013e3182a6f2fc. PMID: 24045445.
105. McDermott FD, Heeney A, Kelly ME, Steele RJ, Carlson GL, Winter DC. Systematic review of preoperative, intraoperative and postoperative risk factors for colorectal anastomotic leaks. Br J Surg. 2015;102(5):462-79. doi:10.1002/bjs.9697. PMID: 25703524.
106. Sorensen LT, Jorgensen T, Kirkeby LT, Skovdal J, Vennits B, Wille-Jorgensen P. Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery. Br J Surg. 1999;86(7):927-31. doi:10.1046/j.1365-2168.1999.01165.x. PMID: 10417567.
107. Venn ML, Hooper RL, Pampiglione T, Morton DG, Nepogodiev D, Knowles CH. Systematic review of preoperative and intraoperative colorectal anastomotic leak prediction scores (ALPS). BMJ Open. 2023;13(7):e073085. doi:10.1136/bmjopen-2023-073085. PMID: 37463818.
108. Litchinko A, Buchs N, Balaphas A, Toso C, Liot E, Meurette G, et al. Score prediction of anastomotic leak in colorectal surgery: a systematic review. Surg Endosc. 2024;38(4):1723-30. doi:10.1007/s00464-024-10705-1. PMID: 38418633.
109. Dekker JW, Liefers GJ, de Mol van Otterloo JC, Putter H, Tollenaar RA. Predicting the risk of anastomotic leakage in left-sided colorectal surgery using a colon leakage score. J Surg Res. 2011;166(1):e27-34. doi:10.1016/j.jss.2010.11.004. PMID: 21195424.
110. Bilimoria KY, Liu Y, Paruch JL, Zhou L, Kmiecik TE, Ko CY, et al. Development and evaluation of the universal ACS NSQIP surgical risk calculator: a decision aid and informed consent tool for patients and surgeons. J Am Coll Surg. 2013;217(5):833-42.e1-3. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.385. PMID: 24055383.
111. Espin Basany E, Solis-Pena A, Pellino G, Kreisler E, Fraccalvieri D, Muinelo-Lorenzo M, et al. Preoperative oral antibiotics and surgical-site infections in colon surgery (ORALEV): a multicentre, single-blind, pragmatic, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5(8):729-38. doi:10.1016/S2468-1253(20)30075-3. PMID: 32325012.
112. Koskenvuo L, Lehtonen T, Koskensalo S, Rasilainen S, Klintrup K, Ehrlich A, et al. Mechanical and oral antibiotic bowel preparation versus no bowel preparation for elective colectomy (MOBILE): a multicentre, randomised, parallel, single-blinded trial. Lancet. 2019;394(10201):840-8. doi:10.1016/S0140-6736(19)31269-3. PMID: 31402112.
113. Koskenvuo L, Lunkka P, Varpe P, Hyoty M, Satokari R, Haapamaki C, et al. Morbidity after mechanical bowel preparation and oral antibiotics prior to rectal resection: the MOBILE2 randomized clinical trial. JAMA Surg. 2024;159(6):606-14. doi:10.1001/jamasurg.2024.0184. PMID: 38506889.
114. Abis GSA, Stockmann HBAC, Bonjer HJ, van Veenendaal N, van Doorn-Schepens MLM, Budding AE, et al. Randomized clinical trial of selective decontamination of the digestive tract in elective colorectal cancer surgery (SELECT trial). Br J Surg. 2019;106(4):355-63. doi:10.1002/bjs.11117. PMID: 30802304.
115. Gaines S, Shao C, Hyman N, Alverdy JC. Gut microbiome influences on anastomotic leak and recurrence rates following colorectal cancer surgery. Br J Surg. 2018;105(2):e131-41. doi:10.1002/bjs.10760. PMID: 29341151.
116. Chadi SA, Fingerhut A, Berho M, DeMeester SR, Fleshman JW, Hyman NH, et al. Emerging trends in the etiology, prevention, and treatment of gastrointestinal anastomotic leakage. J Gastrointest Surg. 2016;20(12):2035-51. doi:10.1007/s11605-016-3255-3. PMID: 27638764.
117. Podda M, Di Saverio S, Davies RJ, Atzeni J, Balestra F, Virdis F, et al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Surg. 2020;219(1):164-74. doi:10.1016/j.amjsurg.2019.05.006. PMID: 31138400.
118. Denost Q, Rouanet P, Faucheron JL, Panis Y, Meunier B, Cotte E, et al. To drain or not to drain infraperitoneal anastomosis after rectal excision for cancer: the GRECCAR 5 randomized trial. Ann Surg. 2017;265(3):474-80. doi:10.1097/SLA.0000000000001991. PMID: 27631776.
119. Modasi A, Pace D, Godwin M, Smith C, Curtis B. NSAID administration post colorectal surgery increases anastomotic leak rate: systematic review/meta-analysis. Surg Endosc. 2019;33(3):879-85. doi:10.1007/s00464-018-6355-1. PMID: 29998389.
120. Hakkarainen TW, Steele SR, Bastaworous A, Dellinger EP, Farrokhi E, Farjah F, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and the risk for anastomotic failure: a report from Washington State's Surgical Care and Outcomes Assessment Program (SCOAP). JAMA Surg. 2015;150(3):223-8. doi:10.1001/jamasurg.2014.2239. PMID: 25607250.
121. STARSurg Collaborative. Perioperative nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) administration and acute kidney injury (AKI) in major gastrointestinal surgery: a prospective, multicenter, propensity matched cohort study. Ann Surg. 2022;275(5):904-10. doi:10.1097/SLA.0000000000004314. PMID: 33074883.
122. Gustafsson UO, Scott MJ, Hubner M, Nygren J, Demartines N, Francis N, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations: 2018. World J Surg. 2019;43(3):659-95. doi:10.1007/s00268-018-4844-y. PMID: 30426190.
123. Munoz M, Acheson AG, Auerbach M, Besser M, Habler O, Kehlet H, et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia. 2017;72(2):233-47. doi:10.1111/anae.13773. PMID: 27996086.
124. Gessler B, Eriksson O, Angenete E. Diagnosis, treatment, and consequences of anastomotic leakage in colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2017;32(4):549-56. doi:10.1007/s00384-016-2744-x. PMID: 28070659.
125. den Dulk M, Noter SL, Hendriks ER, Brouwers MA, van der Vlies CH, Oostenbroek RJ, et al. Improved diagnosis and treatment of anastomotic leakage after colorectal surgery. Eur J Surg Oncol. 2009;35(4):420-6. doi:10.1016/j.ejso.2008.04.009. PMID: 18585889.
126. Giaccaglia V, Salvi PF, Antonelli MS, Nigri G, Pirozzi F, Casagranda B, et al. Procalcitonin reveals early dehiscence in colorectal surgery: the PREDICS study. Ann Surg. 2016;263(5):967-72. doi:10.1097/SLA.0000000000001365. PMID: 26528879.
127. Kornmann VN, Treskes N, Hoonhout LH, Bollen TL, van Ramshorst B, Boerma D. Systematic review on the value of CT scanning in the diagnosis of anastomotic leakage after colorectal surgery. Int J Colorectal Dis. 2013;28(4):437-45. doi:10.1007/s00384-012-1623-3. PMID: 23239374.
128. Kauv P, Benadjaoud S, Curis E, Boulay-Coletta I, Loriau J, Zins M. Anastomotic leakage after colorectal surgery: diagnostic accuracy of CT. Eur Radiol. 2015;25(12):3543-51. doi:10.1007/s00330-015-3795-z. PMID: 25925357.
129. Blumetti J, Chaudhry V, Cintron JR, Park JJ, Marecik S, Harrison JL, et al. Management of anastomotic leak: lessons learned from a large colon and rectal surgery training program. World J Surg. 2014;38(4):985-91. doi:10.1007/s00268-013-2340-y. PMID: 24305917.
130. Shalaby M, Emile S, Elfeki H, Sakr A, Wexner SD, Sileri P. Systematic review of endoluminal vacuum-assisted therapy as salvage treatment for rectal anastomotic leakage. BJS Open. 2019;3(2):153-60. doi:10.1002/bjs5.50124. PMID: 30957061.
131. Almoudaris AM, Burns EM, Mamidanna R, Bottle A, Aylin P, Vincent C, et al. Value of failure to rescue as a marker of the standard of care following reoperation for complications after colorectal resection. Br J Surg. 2011;98(12):1775-83. doi:10.1002/bjs.7648. PMID: 22034183.
132. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society, American Urological Association, American Society of Colon and Rectal Surgeons. WOCN Society, AUA, and ASCRS position statement on preoperative stoma site marking for patients undergoing ostomy surgery. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2021;48(6):533-536. doi:10.1097/WON.0000000000000820. PMID: 34781309.
133. Davis BR, Valente MA, Goldberg JE, Lightner AL, Feingold DL, Paquette IM. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for ostomy surgery. Dis Colon Rectum. 2022;65(10):1173-1190. doi:10.1097/DCR.0000000000002498. PMID: 35616386.
134. Person B, Ifargan R, Lachter J, Duek SD, Kluger Y, Assalia A. The impact of preoperative stoma site marking on the incidence of complications, quality of life, and patient's independence. Dis Colon Rectum. 2012;55(7):783-787. doi:10.1097/DCR.0b013e31825763f0. PMID: 22706131.
135. Güenaga KF, Lustosa SA, Saad SS, Saconato H, Matos D. Ileostomy or colostomy for temporary decompression of colorectal anastomosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD004647. doi:10.1002/14651858.CD004647.pub2. PMID: 17253517.
136. Rondelli F, Reboldi P, Rulli A, Barberini F, Guerrisi A, Izzo L, et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis. 2009;24(5):479-488. doi:10.1007/s00384-009-0662-x. PMID: 19219439.
137. Paquette IM, Solan P, Rafferty JF, Ferguson MA, Davis BR. Readmission for dehydration or renal failure after ileostomy creation. Dis Colon Rectum. 2013;56(8):974-979. doi:10.1097/DCR.0b013e31828d02ba. PMID: 23838866.
138. Bhangu A, Nepogodiev D, Futaba K; West Midlands Research Collaborative. Systematic review and meta-analysis of the incidence of incisional hernia at the site of stoma closure. World J Surg. 2012;36(5):973-983. doi:10.1007/s00268-012-1474-7. PMID: 22362042.
139. Dellafiore F, Caruso R, Bonavina L, Udugampolage NS, Villa G, Russo S, et al. Risk factors and pooled incidence of intestinal stoma complications: systematic review and meta-analysis. Curr Med Res Opin. 2022;38(7):1103-1113. doi:10.1080/03007995.2022.2081455. PMID: 35608158.
140. Brandsma HT, Hansson BM, Aufenacker TJ, van Geldere D, Lammeren FM, Mahabier C, et al. Prophylactic mesh placement during formation of an end-colostomy reduces the rate of parastomal hernia: short-term results of the Dutch PREVENT-trial. Ann Surg. 2017;265(4):663-669. doi:10.1097/SLA.0000000000001903. PMID: 27471840.
141. Antoniou SA, Agresta F, Garcia Alamino JM, Berger D, Berrevoet F, Brandsma HT, et al. European Hernia Society guidelines on prevention and treatment of parastomal hernias. Hernia. 2018;22(1):183-198. doi:10.1007/s10029-017-1697-5. PMID: 29134456.
142. Danielsen AK, Park J, Jansen JE, Bock D, Skullman S, Wedin A, et al. Early closure of a temporary ileostomy in patients with rectal cancer: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2017;265(2):284-290. doi:10.1097/SLA.0000000000001829. PMID: 27322187.
143. Emile SH, Horesh N, Garoufalia Z, Gefen R, Ray-Offor E, Wexner SD. Outcomes of early versus standard closure of diverting ileostomy after proctectomy: meta-analysis and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2024;279(4):613-619. doi:10.1097/SLA.0000000000006109. PMID: 37788345.
144. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Sarma DR, East J, Zaman S, Mankotia R, et al. Meta-analysis of temporary loop ileostomy closure during or after adjuvant chemotherapy following rectal cancer resection: the dilemma remains. Int J Colorectal Dis. 2019;34(7):1151-1159. doi:10.1007/s00384-019-03321-2. PMID: 31129697.
145. Choi YJ, Kwak JM, Ha N, Lee TH, Baek SJ, Kim J, et al. Clinical outcomes of ileostomy closure according to timing during adjuvant chemotherapy after rectal cancer surgery. Ann Coloproctol. 2019;35(4):187-193. doi:10.3393/ac.2018.10.18.1. PMID: 31487766.
146. Lordan JT, Heywood R, Shirol S, Edwards DP. Following anterior resection for rectal cancer, defunctioning ileostomy closure may be significantly delayed by adjuvant chemotherapy: a retrospective study. Colorectal Dis. 2007;9(5):420-422. doi:10.1111/j.1463-1318.2006.01178.x. PMID: 17504338.
147. Löffler T, Rossion I, Bruckner T, Diener MK, Koch M, von Frankenberg M, et al. HAnd Suture Versus STApling for Closure of Loop Ileostomy (HASTA Trial): results of a multicenter randomized trial (DRKS00000040). Ann Surg. 2012;256(5):828-835. doi:10.1097/SLA.0b013e318272df97. PMID: 23095628.
148. Reinforcement of Closure of Stoma Site (ROCSS) Collaborative and West Midlands Research Collaborative. Long-term cost-effectiveness of insertion of a biological mesh during stoma-site closure: 5-8-year follow-up of the ROCSS RCT. Br J Surg. 2024;111(8):znae159. doi:10.1093/bjs/znae159. PMID: 39129618.
149. van de Wall BJ, Draaisma WA, Schouten ES, Broeders IA, Consten EC. Conventional and laparoscopic reversal of the Hartmann procedure: a review of literature. J Gastrointest Surg. 2010;14(4):743-752. doi:10.1007/s11605-009-1084-3. PMID: 19936852.
150. Lee KY, Lee J, Oh ST, Lee CS, Kim NS, Song JM, et al. Postoperative effects of laparoscopic Hartmann reversal: a multicenter propensity score matched study. PLoS One. 2023;18(6):e0286562. doi:10.1371/journal.pone.0286562. PMID: 37267375.
151. Govindarajan A, Coburn NG, Kiss A, Rabeneck L, Smith AJ, Law CH. Population-based assessment of the surgical management of locally advanced colorectal cancer. J Natl Cancer Inst. 2006;98(20):1474-1481. doi:10.1093/jnci/djj396. PMID: 17047196.
152. Teufel A, Gerken M, Hartl J, Itzel T, Fichtner-Feigl S, Stroszczynski C, et al. Benefit of adjuvant chemotherapy in patients with T4 UICC II colon cancer. BMC Cancer. 2015;15:419. doi:10.1186/s12885-015-1404-9. PMID: 25985893.
153. Croner RS, Merkel S, Papadopoulos T, Schellerer V, Hohenberger W, Goehl J. Multivisceral resection for colon carcinoma. Dis Colon Rectum. 2009;52(8):1381-1386. doi:10.1007/DCR.0b013e3181ab580b. PMID: 19617748.
154. Klaver CEL, Kappen TM, Borstlap WAA, Bemelman WA, Tanis PJ. Laparoscopic surgery for T4 colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Surg Endosc. 2017;31(12):4902-4912. doi:10.1007/s00464-017-5544-7. PMID: 28432461.
155. Feinberg AE, Chesney TR, Acuna SA, Sammour T, Quereshy FA. Oncologic outcomes following laparoscopic versus open resection of pT4 colon cancer: a systematic review and meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2017;60(1):116-125. doi:10.1097/DCR.0000000000000641. PMID: 27926565.
156. Winter DC, Walsh R, Lee G, Kiely D, O'Riordain MG, O'Sullivan GC. Local involvement of the urinary bladder in primary colorectal cancer: outcome with en bloc resection. Ann Surg Oncol. 2007;14(2):441-446. doi:10.1245/s10434-006-9144-3. PMID: 17058126.
157. Khalili M, Daniels L, Gleeson EM, Grandhi N, Thandoni A, Burg F, et al. Pancreaticoduodenectomy outcomes for locally advanced right colon cancers: a systematic review. Surgery. 2019;166(2):223-229. doi:10.1016/j.surg.2019.04.020. PMID: 31182232.
158. Young-Fadok TM, Wolff BG, Nivatvongs S, Metzger PP, Ilstrup DM. Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma: preliminary results of a randomized, prospective trial. Dis Colon Rectum. 1998;41(3):277-283. doi:10.1007/BF02237479. PMID: 9514421.
159. Li D, Si X, Wan T, Zhou Y. A pooled analysis of en bloc right hemicolectomy with pancreaticoduodenectomy for locally advanced right-sided colon cancer. Int J Colorectal Dis. 2018;33(6):819-822. doi:10.1007/s00384-018-2997-7. PMID: 29500486.
160. Karoui M, Rullier A, Piessen G, Legoux JL, Barbier E, De Chaisemartin C, et al. Perioperative FOLFOX 4 versus FOLFOX 4 plus cetuximab versus immediate surgery for high-risk stage II and III colon cancers: a phase II multicenter randomized controlled trial (PRODIGE 22). Ann Surg. 2020;271(4):637-645. doi:10.1097/SLA.0000000000003454. PMID: 31356278.
161. Karoui M, Gallois C, Piessen G, Legoux JL, Barbier E, De Chaisemartin C, et al. Does neoadjuvant FOLFOX chemotherapy improve the prognosis of high-risk stage II and III colon cancers? Three years' follow-up results of the PRODIGE 22 phase II randomized multicentre trial. Colorectal Dis. 2021;23(6):1357-1369. doi:10.1111/codi.15585. PMID: 33580623.
162. Chalabi M, Fanchi LF, Dijkstra KK, Van den Berg JG, Aalbers AG, Sikorska K, et al. Neoadjuvant immunotherapy leads to pathological responses in MMR-proficient and MMR-deficient early-stage colon cancers. Nat Med. 2020;26(4):566-576. doi:10.1038/s41591-020-0805-8. PMID: 32251400.
163. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Colon Cancer. Version 2.2026. Plymouth Meeting, PA: NCCN; 2026. Available at: https://www.nccn.org/guidelines.
164. Argilés G, Tabernero J, Labianca R, Hochhauser D, Salazar R, Iveson T, et al. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2020;31(10):1291-1305. doi:10.1016/j.annonc.2020.06.022. PMID: 32702383.
165. Nerad E, Lahaye MJ, Maas M, Nelemans P, Bakers FC, Beets GL, et al. Diagnostic accuracy of CT for local staging of colon cancer: a systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2016;207(5):984-995. doi:10.2214/AJR.15.15785. PMID: 27490941.
166. Shkurti J, van den Berg K, van Erning FN, Lahaye MJ, Beets-Tan RGH, Nederend J. Diagnostic accuracy of CT for local staging of colon cancer: a nationwide study in the Netherlands. Eur J Cancer. 2023;193:113314. doi:10.1016/j.ejca.2023.113314. PMID: 37729742.
167. Gustafsson UO, Oppelstrup H, Thorell A, Nygren J, Ljungqvist O. Adherence to the ERAS protocol is associated with 5-year survival after colorectal cancer surgery: a retrospective cohort study. World J Surg. 2016;40(7):1741-7. doi:10.1007/s00268-016-3460-y. PMID: 26913728.
168. Molenaar CJL, Minnella EM, Coca-Martinez M, et al. Effect of multimodal prehabilitation on reducing postoperative complications and enhancing functional capacity following colorectal cancer surgery: the PREHAB randomized clinical trial. JAMA Surg. 2023;158(6):572-81. doi:10.1001/jamasurg.2023.0198. PMID: 36988937.
169. Carli F, Bousquet-Dion G, Awasthi R, et al. Effect of multimodal prehabilitation vs postoperative rehabilitation on 30-day postoperative complications for frail patients undergoing resection of colorectal cancer: a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2020;155(3):233-42. doi:10.1001/jamasurg.2019.5474. PMID: 31968063.
170. Smith MD, McCall J, Plank L, Herbison GP, Soop M, Nygren J. Preoperative carbohydrate treatment for enhancing recovery after elective surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(8):CD009161. doi:10.1002/14651858.CD009161.pub2. PMID: 25121931.
171. Nelson RL, Gladman E, Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(5):CD001181. doi:10.1002/14651858.CD001181.pub4. PMID: 24817514.
172. Felder S, Rasmussen MS, King R, et al. Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(8):CD004318. doi:10.1002/14651858.CD004318.pub5. PMID: 31449321.
173. Fleming F, Gaertner W, Ternent CA, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guideline for the prevention of venous thromboembolic disease in colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2018;61(1):14-20. doi:10.1097/DCR.0000000000000982. PMID: 29219916.
174. Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2020;131(2):411-48. doi:10.1213/ANE.0000000000004833. PMID: 32467512.
175. Hübner M, Blanc C, Roulin D, Winiker M, Gander S, Demartines N. Randomized clinical trial on epidural versus patient-controlled analgesia for laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery pathway. Ann Surg. 2015;261(4):648-53. doi:10.1097/SLA.0000000000000838. PMID: 25119117.
176. Weibel S, Jelting Y, Pace NL, et al. Continuous intravenous perioperative lidocaine infusion for postoperative pain and recovery in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(6):CD009642. doi:10.1002/14651858.CD009642.pub3. PMID: 29864216.
177. Rollins KE, Mathias NC, Lobo DN. Meta-analysis of goal-directed fluid therapy using transoesophageal Doppler monitoring in patients undergoing elective colorectal surgery. BJS Open. 2019;3(5):606-16. doi:10.1002/bjs5.50188. PMID: 31592512.
178. Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3):CD004929. doi:10.1002/14651858.CD004929.pub3. PMID: 17636780.
179. Herbert G, Perry R, Andersen HK, et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;(7):CD004080. doi:10.1002/14651858.CD004080.pub4. PMID: 31329285.
180. Short V, Herbert G, Perry R, et al. Chewing gum for postoperative recovery of gastrointestinal function. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD006506. doi:10.1002/14651858.CD006506.pub3. PMID: 25914904.
181. Zhu J, Wang J, Tan J, et al. Effect of coffee consumption on postoperative ileus after colorectal surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gastroenterol Res Pract. 2022;2022:8029600. doi:10.1155/2022/8029600. PMID: 35721823.
182. Murtaza R, Clarke O, Rahman A, et al. Effect of alvimopan on postoperative ileus and length of hospital stay in patients undergoing bowel resection: a systematic review and meta-analysis. Am Surg. 2024;90(12):3272-83. doi:10.1177/00031348241265149. PMID: 39031053.
183. Fiore JF Jr, Castelino T, Pecorelli N, et al. Ensuring early mobilization within an enhanced recovery program for colorectal surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2017;266(2):223-31. doi:10.1097/SLA.0000000000002114. PMID: 27997472.
184. Balvardi S, Pecorelli N, Castelino T, et al. Impact of facilitation of early mobilization on postoperative pulmonary outcomes after colorectal surgery: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2021;273(5):868-75. doi:10.1097/SLA.0000000000003919. PMID: 32324693.
185. Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML, et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250(2):187-96. doi:10.1097/SLA.0b013e3181b13ca2. PMID: 19638912.
186. Henneman D, van Leersum NJ, Ten Berge M, et al. Failure-to-rescue after colorectal cancer surgery and the association with three structural hospital factors. Ann Surg Oncol. 2013;20(11):3370-6. doi:10.1245/s10434-013-3037-z. PMID: 23732859.
187. Morris EJ, Taylor EF, Thomas JD, et al. Thirty-day postoperative mortality after colorectal cancer surgery in England. Gut. 2011;60(6):806-13. doi:10.1136/gut.2010.232181. PMID: 21486939.
188. Vogelsang RP, Klein MF, Gögenur I. Prediction of 90-day mortality after surgery for colorectal cancer using standardized nationwide quality-assurance data. BJS Open. 2021;5(3):zrab023. doi:10.1093/bjsopen/zrab023. PMID: 33963368.
189. Degett TH, Vogelsang RP, Lindblad M, et al. Prediction of the postoperative 90-day mortality after acute colorectal cancer surgery: development and temporal validation of the ACORCA model. Int J Colorectal Dis. 2021;36(9):1873-83. doi:10.1007/s00384-021-03950-6. PMID: 33982139.
190. Tanner J, Padley W, Assadian O, Leaper D, Kiernan M, Edmiston C. Do surgical care bundles reduce the risk of surgical site infections in patients undergoing colorectal surgery? A systematic review and cohort meta-analysis of 8,515 patients. Surgery. 2015;158(1):66-77. doi:10.1016/j.surg.2015.03.009. PMID: 25920911.
191. Tanner J, Kiernan M, Hilliam R, et al. Effectiveness of a care bundle to reduce surgical site infections in patients having open colorectal surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2016;98(4):270-4. doi:10.1308/rcsann.2016.0072. PMID: 26924481.
192. Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962-72. doi:10.1007/s11605-013-2148-y. PMID: 23377782.
193. Wolthuis AM, Bislenghi G, Fieuws S, de Buck van Overstraeten A, Boeckxstaens G, D'Hoore A. Incidence of prolonged postoperative ileus after colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Dis. 2016;18(1):O1-9. doi:10.1111/codi.13210. PMID: 26558477.
194. Wolthuis AM, Bislenghi G, Lagae S, Fieuws S, Boeckxstaens G, D'Hoore A. Preoperative risk factors for prolonged postoperative ileus after colorectal resection. Int J Colorectal Dis. 2017;32(6):883-90. doi:10.1007/s00384-017-2824-6. PMID: 28444506.
195. Liu W, Zhou J, Lu X, et al. Endoscopic management of postoperative anastomotic bleeding in patients with colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2020;35(9):1703-9. doi:10.1007/s00384-020-03614-x. PMID: 32458392.
196. Halabi WJ, Jafari MD, Nguyen VQ, et al. Ureteral injuries in colorectal surgery: an analysis of trends, outcomes, and risk factors over a 10-year period in the United States. Dis Colon Rectum. 2014;57(2):179-86. doi:10.1097/DCR.0000000000000033. PMID: 24401879.
197. Pompeu BF, Pasqualotto E, Marcolin P, et al. Prophylactic ureteral stent in colorectal surgery: a meta-analysis and systematic review. Int Urol Nephrol. 2025;57(2):301-12. doi:10.1007/s11255-024-04224-0. PMID: 39379754.
198. Masoomi H, Carmichael JC, Mills S, Ketana N, Dolich MO, Stamos MJ. Predictive factors of splenic injury in colorectal surgery: data from the Nationwide Inpatient Sample, 2006-2008. Arch Surg. 2012;147(4):324-9. doi:10.1001/archsurg.2011.1010. PMID: 22184130.
199. Merchea A, Dozois EJ, Wang JK, Larson DW. Anatomic mechanisms for splenic injury during colorectal surgery. Clin Anat. 2012;25(2):212-7. doi:10.1002/ca.21221. PMID: 21800366.
200. Lin Y, Chen Z, Wang Y, et al. Prediction of prolonged resolution of chylous ascites after radical D3 resection for colorectal cancer: a population-based experience from a high-volume center. Eur J Surg Oncol. 2022;48(1):204-10. doi:10.1016/j.ejso.2021.08.028. PMID: 34462143.
201. Ng ZQ, Han M, Beh HN, Keelan S. Chylous ascites in colorectal surgery: a systematic review. World J Gastrointest Surg. 2021;13(6):585-96. doi:10.4240/wjgs.v13.i6.585. PMID: 34194616.
202. Bosanquet DC, Ansell J, Abdelrahman T, et al. Systematic review and meta-regression of factors affecting midline incisional hernia rates: analysis of 14,618 patients. PLoS One. 2015;10(9):e0138745. doi:10.1371/journal.pone.0138745. PMID: 26389785.
203. Deerenberg EB, Harlaar JJ, Steyerberg EW, et al. Small bites versus large bites for closure of abdominal midline incisions (STITCH): a double-blind, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2015;386(10000):1254-60. doi:10.1016/S0140-6736(15)60459-7. PMID: 26188742.
204. Van den Dop LM, Sneiders D, Yurtkap Y, et al. Prevention of incisional hernia with prophylactic onlay and sublay mesh reinforcement vs. primary suture only in midline laparotomies (PRIMA): long-term outcomes of a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Reg Health Eur. 2024;36:100787. doi:10.1016/j.lanepe.2023.100787. PMID: 38188275.
205. Wei Q, Wei ZQ, Jing CQ, et al. Incidence, prevention, risk factors, and prediction of venous thromboembolism in Chinese patients after colorectal cancer surgery: a prospective, multicenter cohort study. Int J Surg. 2023;109(10):3003-12. doi:10.1097/JS9.0000000000000553. PMID: 37338597.
206. Tei M, Wakasugi M, Kishi K, Tanemura M, Akamatsu H. Incidence and risk factors of postoperative delirium in elderly patients who underwent laparoscopic surgery for colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2016;31(1):67-73. doi:10.1007/s00384-015-2335-2. PMID: 26243471.
207. Cui X, et al. A prospective nested case-control study of risk factors for postoperative delirium in elderly patients with colorectal cancer. Clin Interv Aging. 2025;20:639-48. doi:10.2147/CIA.S507668. PMID: 40417053.
208. Damle RN, Alavi K. Risk factors for 30-d readmission after colorectal surgery: a systematic review. J Surg Res. 2016;200(1):200-7. doi:10.1016/j.jss.2015.06.052. PMID: 26216748.
209. Gracie DJ, Kane JS, Mumtaz S, Scarsbrook AF, Chowdhury FU, Ford AC. Prevalence of, and predictors of, bile acid malabsorption in outpatients with chronic diarrhea. Neurogastroenterol Motil. 2012;24(11):983-e538. doi:10.1111/j.1365-2982.2012.01953.x. PMID: 22765392.
210. Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut. 2018;67(8):1380-99. doi:10.1136/gutjnl-2017-315909. PMID: 29653941.
211. van Heinsbergen M, Janssen-Heijnen ML, Leijtens JW, Slooter GD, Konsten JL. Bowel dysfunction after sigmoid resection underestimated: multicentre study on quality of life after rectal and sigmoid cancer surgery. Eur J Surg Oncol. 2018;44(8):1261-7. doi:10.1016/j.ejso.2018.05.003. PMID: 29778617.
212. Benli S, Çolak T, Türkmenoğlu MÖ. Factors influencing anterior/low anterior resection syndrome after rectal or sigmoid resections. Turk J Med Sci. 2021;51(2):623-30. doi:10.3906/sag-2007-145. PMID: 33078605.
213. Vonk-Klaassen SM, de Vocht HM, den Ouden ME, Eddes EH, Schuurmans MJ. Ostomy-related problems and their impact on quality of life of colorectal cancer ostomates: a systematic review. Qual Life Res. 2016;25(1):125-33. doi:10.1007/s11136-015-1050-3. PMID: 26123983.
214. ten Broek RP, Issa Y, van Santbrink EJ, et al. Burden of adhesions in abdominal and pelvic surgery: systematic review and met-analysis. BMJ. 2013;347:f5588. doi:10.1136/bmj.f5588. PMID: 24092941.
215. Krielen P, Stommel MWJ, Pargmae P, et al. Adhesion-related readmissions after open and laparoscopic surgery: a retrospective cohort study (SCAR update). Lancet. 2020;395(10217):33-41. doi:10.1016/S0140-6736(19)32636-4. PMID: 31908284.
216. Krielen P, van den Beukel BA, Stommel MWJ, et al. Adhesion-related readmissions after open and laparoscopic colorectal surgery in 16 524 patients. Colorectal Dis. 2022;24(4):520-9. doi:10.1111/codi.16024. PMID: 34919765.
217. Tomoda H, Furusawa M. Sexual and urinary dysfunction following surgery for sigmoid colon cancer. Jpn J Surg. 1985;15(5):355-60. doi:10.1007/BF02469930. PMID: 4079142.
218. Laohawiriyakamol S, Wanichsuwan W, Boonpipattanapong T, et al. Urogenital dysfunction after laparoscopic surgery for rectal or sigmoid colon cancer. Asian J Surg. 2023;46(1):492-500. doi:10.1016/j.asjsur.2022.06.004. PMID: 35717291.
219. Meyerhardt JA, Mangu PB, Flynn PJ, et al. Follow-up care, surveillance protocol, and secondary prevention measures for survivors of colorectal cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline endorsement. J Clin Oncol. 2013;31(35):4465-70. doi:10.1200/JCO.2013.50.7442. PMID: 24220554.
220. Wille-Jørgensen P, Syk I, Smedh K, et al. Effect of more vs less frequent follow-up testing on overall and colorectal cancer-specific mortality in patients with stage II or III colorectal cancer: the COLOFOL randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(20):2095-103. doi:10.1001/jama.2018.5623. PMID: 29800179.
221. Primrose JN, Perera R, Gray A, et al. Effect of 3 to 5 years of scheduled CEA and CT follow-up to detect recurrence of colorectal cancer: the FACS randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(3):263-70. doi:10.1001/jama.2013.285718. PMID: 24430319.
222. Verberne CJ, Zhan Z, van den Heuvel E, et al. Intensified follow-up in colorectal cancer patients using frequent carcino-embryonic antigen (CEA) measurements and CEA-triggered imaging: results of the randomized "CEAwatch" trial. Eur J Surg Oncol. 2015;41(9):1188-96. doi:10.1016/j.ejso.2015.06.008. PMID: 26184850.
223. Verberne CJ, Zhan Z, van den Heuvel ER, et al. Survival analysis of the CEAwatch multicentre clustered randomized trial. Br J Surg. 2017;104(8):1069-77. doi:10.1002/bjs.10535. PMID: 28376235.
224. Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, et al. Impact of physical activity on cancer recurrence and survival in patients with stage III colon cancer: findings from CALGB 89803. J Clin Oncol. 2006;24(22):3535-41. doi:10.1200/JCO.2006.06.0863. PMID: 16822843.
225. Martling A, Glimelius B, Nilsson PJ, et al. Low-dose aspirin for PI3K-altered localized colorectal cancer. N Engl J Med. 2025;393(11):1051-64. doi:10.1056/NEJMoa2504650. PMID: 40961426.
226. Cocchiara RA, Sciarra I, D'Egidio V, et al. Return to work in patients with colorectal cancer: a systematic review. Epidemiol Prev. 2019;43(2-3):171-6. doi:10.19191/EP19.2-3.P171.056. PMID: 31293136.
227. den Bakker CM, Anema JR, Zaman AGNM, et al. Prognostic factors for return to work and work disability among colorectal cancer survivors; a systematic review. PLoS One. 2018;13(8):e0200720. doi:10.1371/journal.pone.0200720. PMID: 30110333.