قرحة القدم السكرية والرعاية الشاملة للجروح

الملخص التنفيذي

قرحة القدم السكرية (المرتبطة بداء السكري) هي انقطاع كامل السُّمك في الجلد أسفل الكاحل لدى شخص مصاب بالسكري. وغالبًا ما يقوم أصل هذه الحالة على اجتماع ثلاثة عوامل: الاعتلال العصبي المحيطي، ومرض الشرايين المحيطية (PAD)، والرضّ الميكانيكي أو المتكرر. ويزيد هذه الأرضية سوءًا فرطُ سكر الدم، والخلل المناعي، وضعف الالتئام الناجم عن مرض الأوعية الدقيقة [1,2,3].

قرح القدم السكرية شائعة وخطرة في آن واحد. فالخطر مدى الحياة للإصابة بقرحة القدم لدى المصابين بالسكري يبلغ نحو 19–34% [1,2,4]. ويقارب معدل الانتشار النقطي العالمي 6.3% بين مرضى السكري [5]؛ ويُصاب سنويًا نحو 18.6 مليون شخص حول العالم [3]. وتسبق القرحةُ معظمَ بتور الطرف السفلي غير الرضّية في السكري (نحو 80%) [3,4]. وحتى بعد الالتئام ينبغي عدّ هذه القرح حالة هدأة لا شفاءً تامًا: إذ يبلغ معدل النكس نحو 40% خلال سنة واحدة، ونحو 60% خلال ثلاث سنوات، ويصل إلى 65% خلال خمس سنوات [2,3]. أما معدل الوفيات خلال خمس سنوات بعد قرحة القدم السكرية فليس بالهيّن إطلاقًا — إذ تتراوح التقديرات بين نحو 30% في بعض المراجعات ونحو 40–50% في غيرها، وهي في معظمها ذات منشأ قلبي وعائي — ويتجاوز 70% بعد البتر الكبير، أي بمسار أسوأ من كثير من السرطانات الشائعة [2,3,4].

العوامل الرئيسية التي تحدد الالتئام وخطر البتر معروفة: كفاية التروية (فنقص التروية هو السبب المهيمن لتعذّر الالتئام وللبتر)؛ ووجود العدوى وشدتها، ولا سيما التهاب العظم والنقي والعدوى العميقة/الناخرة؛ وعمق القرحة وحجمها؛ والتخفيف الفعّال للحمل في القرح العصبية الأخمصية؛ وإتاحة الوصول إلى رعاية متعددة التخصصات [1,5,6,7].

يمكن تلخيص مبادئ العلاج الأقوى سندًا — أي «حزمة الرعاية القياسية» باختصار — على النحو الآتي: (1) قيّم التروية واستعِدها وأعِد التوعية في حالات نقص التروية الواضح؛ (2) شخّص العدوى وعالجها على النحو المناسب، وتعامل مع التهاب العظم والنقي وفق قواعده الخاصة؛ (3) نضّر النسيج غير الحيّ (والتنضير الحاد/الجراحي هو الخيار الأول في معظم الجروح، مع توخي الحذر في حالات نقص التروية)؛ (4) خفّف الحمل في القرح العصبية الأخمصية، ويُفضَّل بجهاز غير قابل للنزع يتجاوز الركبة — جبيرة التماس الكلي أو حذاء مشي جُعل غير قابل للنزع؛ (5) حافظ على توازن الرطوبة بضمادات بسيطة تُختار وفق النضح والراحة والتكلفة؛ (6) حسّن ضبط سكر الدم والتغذية والأمراض المصاحبة؛ (7) ثقّف المريض؛ (8) أعِد التقييم بانتظام ضمن فريق متعدد التخصصات [1,5,6,7,8].

القياسي والمساعد والتجريبي. تخفيف الحمل، والتنضير، وضبط العدوى، وإعادة التوعية هي الأركان الأساسية المبنية على الأدلة في العلاج. وإلى جانبها تحظى مجموعة محدودة من العلاجات المساعدة بدعم إرشادي مشروط فحسب، ولا يكون ذلك إلا بعد عجز أفضل رعاية قياسية عن دفع الجرح نحو الالتئام وعند توافر الموارد: ضمادة سكروز أوكتاسلفات (للقرح العصبية الإقفارية غير المصابة بالعدوى)، ورقعة الكريات البيض/الصفيحات/الفيبرين الذاتية، ومنتجات الأغشية المشتقة من المشيمة، والعلاج بالضغط السلبي للجروح (NPWT — لجروح القدم بعد العمليات)، والأكسجين عالي الضغط (HBOT — في القرح العصبية الإقفارية)، والأكسجين الموضعي [7,8]. أما معظم العلاجات المتقدمة الأخرى — الخلايا الجذعية، والإكسوزومات، وعوامل النمو، والبلازما الباردة، والعلاج بالعاثيات، والطباعة الحيوية، وجُلّ المنتجات الخلوية — فلا تزال في طور البحث أو غير مدعومة بما يكفي للاستخدام الروتيني. وثمة ضمادات ومضافات لا يُوصى بها صراحةً لغرض الالتئام وحده (مثل الكولاجين/الألجينات للالتئام، والفينيتوين الموضعي، والضمادات المشبَّعة بمستخلصات نباتية) [7].

التعريف والأهمية السريرية

التعريفات الأساسية (متوافقة مع مصطلحات IWGDF 2023) [1]:

• قرحة القدم السكرية (المرتبطة بداء السكري): عيب جلدي كامل السُّمك (يتجاوز الأدمة) أسفل الكعبين لدى شخص مصاب بالسكري؛ وتُعدّ الآفات جزئية السُّمك والآفات ما قبل التقرحية طلائعَ لها.
• عدوى القدم السكرية: استجابة التهابية من المضيف وتخرّب نسيجي ناجمان عن غزو الكائنات الدقيقة للنسيج الرخو في القدم وتكاثرها فيه. ويُوضع التشخيص سريريًا لا بالزرع وحده، وذلك بوجود علامتين أو أكثر (≥2) من علامات الالتهاب (احمرار، ارتفاع حرارة موضعي، إيلام/ألم، تصلّب/تورم، نضح قيحي) [5].
• القرحة العصبية: قرحة في قدم فقدت الإحساس لكن تروِيتها كافية؛ تقع عادةً فوق نقاط الضغط (رؤوس أمشاط القدم الأخمصية، والأصابع، والعقب)، وتكون في الغالب غير مؤلمة ومحاطة بالثفن. والسبب الأول هو فقدان الإحساس الواقي والتشوّه.
• القرحة الإقفارية: قرحة يكون فيها مرض الشرايين المحيطية الواضح هو العامل المهيمن؛ وتقع عادةً على حواف الأصابع/العقب وأطرافها، وتكون مؤلمة مع علامات سوء التروية. واحتمال التئامها ضعيف من دون إعادة التوعية.
• القرحة العصبية الإقفارية: اجتماع الاعتلال العصبي مع مرض الشرايين المحيطية؛ وهي النمط الظاهري الأكثر شيوعًا والأعلى خطورة في الأتراب المعاصرة.
• الغرغرينا: موت نسيجي ناجم عن نقص تروية حرج. ويُميَّز بين الغرغرينا الجافة (متحنِّطة، إقفارية، محدودة في الغالب) والغرغرينا الرطبة (مصابة بالعدوى، تميّعية — وهي حالة جراحية طارئة).
• التهاب عظم ونقي القدم السكرية: عدوى العظم الواقع تحت القرحة، وتحدث في الغالب بالانتشار من الجوار؛ وهي من الأسباب الرئيسية للبتر ولإطالة أمد العلاج.

العبء. تفرض قرح القدم السكرية عبئًا ثقيلًا: سريريًا (البتر والوفيات)، واقتصاديًا (فهي من أغلى مضاعفات السكري — إذ يفوق عدد حالات الإدخال إلى المستشفى وأيام التنويم نظيرَه في عدة سرطانات)، ووظيفيًا (فقدان الحركية والعمل)، وعلى صعيد جودة الحياة (الألم، والاكتئاب، والعزلة الاجتماعية) [2,3,4]. والصلة بين قرحة القدم السكرية والبتر مباشرة ومحورية: إذ تسبق القرح نحو 80% من بتور الطرف السفلي في السكري، وهو ما يجعل قرحة القدم السكرية السببَ الرئيسي لبتر الطرف السفلي غير الرضّي، مع كون العدوى ونقص التروية عاملين قريبين [3,4].

علم الأوبئة

جميع الأرقام الآتية موسومة بمصدرها وسنتها؛ وما لم يُذكر خلاف ذلك فهي مأخوذة من مراجعات محكَّمة ومن بيانات إجماع WHO/IWGDF للفترة 2023–2024. والتباين الإقليمي والمنهجي واضح، لذا اقرأ المديات بوصفها قيمًا تقريبية. وحيثما تباعدت المراجعتان المصدريتان عُرض التقديران كلاهما.

الفوارق الإقليمية وأوجه عدم الإنصاف. عاود وقوع البتر الارتفاع في بعض المناطق خلال السنوات الأخيرة بنسبة تصل إلى نحو 50% بعد فترة سابقة من الانخفاض؛ وهذا الارتفاع بارز على وجه الخصوص بين الشباب والأقليات العرقية والإثنية. فالمرضى من ذوي البشرة السوداء ومن أصول لاتينية ومن الأمريكيين الأصليين، وكذلك ذوو الوضع الاجتماعي–الاقتصادي المنخفض، يحملون خطرًا أعلى لتقدّم القرح إلى البتر [2,3]. ووراء ذلك يكمن التفاوت في الوصول إلى رعاية القدم المتعددة التخصصات، والمراجعة المتأخرة، وشدة مرض الشرايين المحيطية، والعوائق الاجتماعية–الاقتصادية [2]. وفي البيئات محدودة الموارد تؤدي المراجعة المتأخرة ومحدودية الرعاية القائمة على الفريق/جراحة الأوعية إلى تدهور النتائج وارتفاع معدلات البتر [1].

الفيزيولوجيا المرضية

تكوّن قرحة القدم السكرية متعدد العوامل. ويسير المسار السببي الكلاسيكي على النحو الآتي: اعتلال عصبي + رضّ بسيط + (في الغالب) نقص تروية ← تقرّح ← ضعف التئام ← عدوى [2,3,6].

الاعتلال العصبي المحيطي هو العامل المهيّئ المركزي، وهو يُحدث ضررًا على ثلاثة محاور:

• حسيًا: يعطّل فقدانُ الإحساس الواقي منظومةَ الإنذار؛ فلا يُلحظ الرضّ المتكرر ولا الأجسام الغريبة.
• حركيًا: يؤدي ضمور/هزال العضلات الداخلية إلى أصابع مخلبية أو مطرقية، وإلى تغيّر التحميل وبروز رؤوس الأمشاط؛ ما يُنتج في النهاية ضغطًا أخمصيًا بؤريًا مرتفعًا.
• لاإراديًا: جلد جاف متشقق بفقدان التعرّق؛ إضافة إلى تحويلة شريانية وريدية غير طبيعية واختلال تنظيم الدوران الدقيق.

المرض الوعائي. على مستوى الأوعية الكبيرة يقلل مرض الشرايين المحيطية التروية الإجمالية وإيصال الأكسجين والمغذيات؛ ويظهر التصلب العصيدي في السكري أبكر وأكثر بُعدًا في الطرف، مكوّنًا مرضًا ظنبوبيًا وتحت الركبة مميزًا مع تكلّس شرياني متوسّطي. ويرافق ذلك خلل في الأوعية الدقيقة (تثخّن الغشاء القاعدي الشعري، وخلل البطانة، وضعف التوسّع الوعائي والاستجابة الاحتقانية)، ما يزيد تقييد أكسجة النسيج وإيصال الخلايا المناعية [2,6].

بيولوجيا الالتئام المضطربة. يخرّب فرط سكر الدم وعواقبه الالتئامَ على جبهات عدة: خلل مناعي (ضعف الانجذاب الكيميائي للعدلات وبلعمتها)؛ والتهاب مزمن منخفض الدرجة (حالة بلعمية M1 مؤيدة للالتهاب مستمرة، مع ارتفاع البروتيازات/MMPs التي تحلّل عوامل النمو والمطرِس)؛ والإجهاد التأكسدي؛ ونواتج الغلوزة المتقدمة (AGEs) التي تُقسّي الكولاجين وتخلّ بوظيفة الأرومات الليفية؛ وضعف تولّد الأوعية (اضطراب إشارات VEGF)؛ وشذوذ تصنيع الكولاجين ودورانه؛ وسرعة تكوّن الأغشية الحيوية التي تكتسب فيها جراثيم الجرح مقاومة لدفاعات المضيف ولمضادات الميكروبات. ومجموع ذلك يحوّل مسار الجرح الحاد إلى مسار مزمن متوقف [2,6,7].

الشلال الميكانيكي. يؤدي التشوّه ومحدودية حركة المفاصل إلى ضغط ذروي متكرر؛ وهذا بدوره يُنشئ الثفن — والثفن نفسه يسلك كجسم غريب فيزيد الضغط أكثر — ويجلب النزف تحت الطبقة القرنية ثم التقرّح. وحين يدخل نقص التروية (سوء الالتئام) والعدوى (تخرّب النسيج) على الخط، يتسع الجرح ويتعمّق نحو الوتر والمفصل والعظم.

عوامل الخطر

عوامل الخطر الراسخة للتقرّح وسوء الالتئام والعدوى والبتر و/أو النكس [1,2,10]:

• طول مدة الإصابة بالسكري
• سوء ضبط سكر الدم (وقد يوفّر الضبط المكثف المبكر حمايةً دائمة على هيئة «ذاكرة استقلابية») [28]
• قرحة أو بتر سابق (من أقوى منبئات النكس)
• الاعتلال العصبي المحيطي / فقدان الإحساس الواقي
• مرض الشرايين المحيطية (العامل المهيمن لتعذّر الالتئام وللبتر)
• تشوّه القدم (الأصابع المخلبية، ومفصل شاركو، وإبهام القدم الأروح، والجراحة السابقة)
• الثفن (الأخمصي) وارتفاع الضغط الأخمصي
• محدودية حركة المفاصل
• مرض الكلى المزمن، ولا سيما الغسيل الكلوي (خطر مرتفع بوضوح للقرحة والبتر)
• التدخين
• ضعف البصر / اعتلال الشبكية (يصعّب الفحص الذاتي)
• الأحذية الرديئة أو غير المناسبة
• نقص الحركية / عدم استقرار المشية
• سوء التغذية
• العوائق الاجتماعية والاقتصادية (الوصول، والتكلفة، والتنقل)
• قصور الرعاية الذاتية / تدني الثقافة الصحية
• الاكتئاب أو الاضطراب المعرفي
• سابقة عدوى

التقييم السريري الأولي

يشمل التقييم المنظَّم أربعة مستويات معًا: الشخص، والطرف، والقدم، والجرح.

إطار أخذ القصة المرضية

• نمط السكري ومدته، وضبط سكر الدم (HbA1c)، والأدوية
• قصة القرحة: البدء، والمدة، والرضّ/الحذاء المُحرِّض، والقرح/البتور السابقة، والعلاجات السابقة
• أعراض مرض الشرايين المحيطية (العرج، وألم الراحة — وكثيرًا ما يغيب أو يكون لانمطيًا في الاعتلال العصبي) والاعتلال العصبي (الخدر، والمذل، والحرقة)
• الأعراض الجهازية (الحمى، والوهن، واللاتعويض السكري — وقد تكون خامدة)
• الأمراض المصاحبة (مرض الكلى المزمن/الغسيل، والمرض القلبي الوعائي، وكبت المناعة)، والتدخين، والتغذية، والبصر، والحركية، والدعم الاجتماعي، والصحة النفسية
• حالة التطعيم/الكزاز عند الاقتضاء

فحص الجرح — وثّقه على نحو منهجي

• الموضع (نقطة ضغط أخمصية، أو حافة/طرف، أو عقب، أو ما بين الأصابع)
• الأبعاد (الطول × العرض بالمليمتر) والعمق؛ ووجود التقويض (undermining) والتنفّق/الجيوب الناسورية
• النضح (الحجم والنمط) والرائحة
• قاع الجرح (التحبّب، والنسيج المتسلخ/الليفيني، والنخر/الخشارة)، والثفن على الحواف
• الجلد المحيط: احمرار، ووذمة، وارتفاع حرارة، ونقع (maceration)، وتموّج، وفرقعة
• البُنى المكشوفة: الوتر، أو محفظة المفصل، أو العظم (المسبار حتى العظم)

التوثيق. التصوير الفوتوغرافي المتسلسل المعياري (بإضاءة ومقياس وزاوية ثابتة)، وقياس المساحة (planimetry) أو الاقتفاء بورق الأسيتات، والقياس المتسلسل؛ وهي مجتمعةً تتيح متابعة موضوعية لنسبة تناقص المساحة عبر الزمن [1,27].

تقييم الألم. درّج الألم وصِفْ خصائصه؛ لكن تذكّر أن نقص التروية الشديد قد يسير على نحو غير مؤلم نسبيًا لدى مرضى الاعتلال العصبي.

الاختبار العصبي. تُقيَّم شعيرة Semmes-Weinstein أحادية الخيط عيار 10 غ (فقدان الإحساس الواقي)، واهتزاز الشوكة الرنانة 128 هرتز، ووخز الدبوس، ومنعكسات الكاحل، والإحساس بالحرارة؛ واختبار Ipswich باللمس بديل بسيط عند سرير المريض ومعتمَد للتحرّي [23].

الفحص الوعائي. جُسّ نبض الشريان الظهراني للقدم والشريان الظنبوبي الخلفي؛ وقيّم الامتلاء الشعري، وحرارة الجلد، والاحمرار التدلّي، وشحوب الرفع، وفقدان الأشعار، وفقد النسيج — ثم أكّد الموجودات باختبارات موضوعية (القسم 9).

التقييم العضلي الهيكلي/الميكانيكي الحيوي. التشوهات، ومدى الحركة، والمشية، وفحص الحذاء، وتوزّع الضغط الأخمصي، ونمط الثفن؛ أي خريطة لمواضع تركّز الضغط.

أنظمة التصنيف

لا يفي نظام واحد بكل الأغراض. فأنظمة التشخيص/الشدة (PEDIS، وعدوى IWGDF/IDSA)، والأنظمة الإنذارية/التشريحية (Wagner، وUniversity of Texas [UT]، وSINBAD)، وأنظمة التروية/تهديد الطرف (WIfI) تجيب عن أسئلة مختلفة. ويوصي إرشاد التصنيف الصادر عن IWGDF 2023 باختيار النظام وفق الغرض: SINBAD للتواصل والتدقيق، وIWGDF/IDSA للعدوى، وWIfI لفرز التروية وتهديد الطرف، وSINBAD أو UT للإنذار الفردي [6].

القيمة العملية. استخدم في كل تقييم إطار التروية + العدوى + الجرح. ويفيد WIfI على وجه الخصوص في تقرير إلحاح إعادة التوعية؛ ويوجّه مخطط IWGDF/IDSA قرارات المضادات الحيوية والإدخال إلى المستشفى؛ أما SINBAD/UT فيدعمان الإنذار والتواصل بين المراكز [6].

الفحوص المخبرية والتشخيصية

فحوص الدم. تعداد الدم الكامل؛ وCRP، وسرعة التثفّل (ESR)، والبروكالسيتونين (PCT) عند الحاجة؛ واللوحة الاستقلابية الشاملة ووظيفة الكلى (وهي توجّه جرعات المضادات الحيوية وقرارات مادة التباين)؛ ووظيفة الكبد؛ والغلوكوز وHbA1c؛ والشوارد؛ ودلائل التغذية (الألبومين/البريألبومين — وهي ناقصة ويتأثر قياسها بالالتهاب). وتدعم الدلائل الالتهابية التشخيص حين تبقى الموجودات السريرية غامضة [5].

الزروع

• لا تُؤخذ زروع من القرح غير المصابة بالعدوى سريريًا.
• في الجروح المصابة سريريًا، نظّف أولًا ونضّر، ثم خذ الزروع بعد التنضير؛ ويُفضَّل ذلك بكشط أو خزعة نسيج عميق بأسلوب معقّم بدل المسحة السطحية (فالمسحات تُبالغ في تمثيل المستعمِرات وملوّثات السطح) [5,7].
• يبقى زرع/خزعة العظم المعيار الذهبي لتشخيص التهاب العظم والنقي وتحديد العامل الممرض وحساسيته، ولا سيما عند إخفاق العلاج التجريبي أو لتوجيه علاج طويل الأمد [5].
• تُؤخذ زروع الدم عند وجود علامات جهازية أو إنتان.
• يوصي IWGDF/IDSA 2023 بالزرع التقليدي بدل التقنيات الجزيئية لتحديد العامل الممرض بصورة روتينية [5].

التصوير

• التصوير الشعاعي البسيط هو الخيار الأول (للتشوّه، والغاز، والجسم الغريب، وتخرّب العظم؛ وهو كذلك الخيار الأول لالتهاب عظم ونقي القدم السكرية/شاركو). وقد يبدو طبيعيًا باكرًا في التهاب العظم والنقي — فإن استمر الشك أعِده بعد 2–4 أسابيع.
• التصوير بالرنين المغناطيسي هو الأعلى حساسية/نوعية لالتهاب العظم والنقي وخراج النسيج الرخو حين تكون الصور الشعاعية غير حاسمة.
• يُستخدم التصوير المقطعي المحوسب لتفاصيل العظم وللغاز حين يكون الرنين المغناطيسي مضاد استطباب؛ ويُستخدم التصوير بالأمواج فوق الصوتية للخراجات وتجمّعات السوائل.
• التصوير النووي / الكريات البيض الموسومة / PET كوسيلة مساعدة حين لا يتوافر الرنين المغناطيسي أو حين يكون غير حاسم (مثلًا لتمييز شاركو عن التهاب العظم والنقي).

اختبار المسبار حتى العظم (probe-to-bone, PTB). إن وصول مسبار عقيم كليل إلى عظم قاسٍ خشن يرفع احتمال التهاب العظم والنقي؛ وله قيمة تنبؤية إيجابية عالية في بيئة عالية الانتشار (مصابة بالعدوى). وله محدوديات: فالحساسية والنوعية يعتمدان على الاحتمال قبل الاختبار، ومن ثمّ يكون PTB الإيجابي أقل قطعية في جرح نظيف منخفض الخطورة، ولا ينفي PTB السلبي التهاب عظم ونقي القدم السكرية نفيًا تامًا. وأفضل نتائجه تتحقق بالجمع بينه وبين التصوير الشعاعي والدلائل الالتهابية [5].

تجمع معايير تشخيص التهاب عظم ونقي القدم السكرية عادةً بين: PTB إيجابي، ودلائل التهابية مرتفعة، وموجودات شعاعية/بالرنين المغناطيسي موحية، و— للتشخيص القطعي — نسيج مرضي/زرع عظمي إيجابي [5].

التقييم الوعائي

التروية هي المحدِّد الأهم منفردًا للالتئام ولإنقاذ الطرف؛ ولذلك تستلزم كل قرحة قدم سكرية تقييمًا للتروية [1,11].

يشدد إرشاد IWGDF/ESVS/SVS الخاص بمرض الشرايين المحيطية على أنه لا توجد عتبة تروية واحدة تستطيع التنبؤ بالالتئام على نحو موثوق؛ فقيّم الاختبارات مقترنةً بالسياق السريري، واخفض عتبة الاستقصاء حين لا يُحرز الجرح تقدمًا [11].

التصوير التشريحي. يُستخدم التصوير المزدوج بالأمواج فوق الصوتية (وهو خارطة أولية غير باضعة)، وتصوير الأوعية المقطعي المحوسب، وتصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي، وتصوير الأوعية بالقثطرة/بالطرح الرقمي. وتفصيلُ المرض تحت الركبة والمرض القدمي مهم للتخطيط الموجَّه بالأنجيوسوم.

تقييم العدوى

التمييز بين الاستعمار والعدوى أساسي: فكل الجروح المزمنة مستعمَرة، لكن العدوى تشخيص سريري يقوم على الالتهاب الموضعي/الجهازي لا على إيجابية الزرع [5].

العلامات الموضعية: القيح، والاحمرار، وارتفاع الحرارة، والإيلام/الألم، والتصلّب/التورم، ونسيج التحبّب الهش أو المتغير اللون، والرائحة الكريهة، وتعذّر الالتئام. أما العلامات الجهازية فهي: الحمى، والقشعريرة، وتسرّع القلب، وانخفاض الضغط، والتخليط الذهني، وزيادة الكريات البيض، وفرط سكر الدم/اللاتعويض الاستقلابي.

الصورة اللانمطية. قد تكون العلامات خامدة لدى المرضى المصابين بنقص التروية أو المكبوتين مناعيًا (بمن فيهم مرضى مرض الكلى المزمن/الغسيل)؛ وقد تتظاهر العدوى العميقة على هيئة عدم استقرار سكري غير مفسَّر مع تغيّرات طفيفة. ولذلك حافظ على عتبة منخفضة للاشتباه بالعدوى العميقة.

معايير الإدخال إلى المستشفى (IWGDF/IDSA): العدوى الشديدة؛ أو العدوى المتوسطة المصحوبة بعوامل مُعقِّدة (مثل نقص التروية الواضح، وتعذّر العناية بالجرح في المنزل، والحاجة إلى مضادات حيوية وريدية/جراحة عاجلة، وسوء الضبط الاستقلابي) [5].

المبادئ الأساسية لرعاية الجرح القياسية

ما يلي هو الأركان المبنية على الأدلة؛ ولا ينبغي أن يغيب أن لا ضمادة ولا علاجًا مساعدًا يحلّ محلها [1,7,8]:

1. تخفيف الضغط / تخفيف الحمل (القسم 15) — لا غنى عنه للقرح العصبية الأخمصية.
2. تنضير النسيج غير الحيّ والثفن (القسم 12).
3. ضبط العدوى — شخّصها وعالجها على النحو المناسب؛ ولا تُفرط في علاج الاستعمار (القسم 18).
4. استعادة التروية — قيّم نقص التروية الواضح وأعِد التوعية (القسمان 9 و20).
5. توازن الرطوبة — قاع جرح رطب مع حواف محميّة؛ وتجنّب النقع (القسم 14).
6. تدبير الوذمة — عالج الأسباب القلبية/الوريدية/الكلوية المساهمة.
7. تحسين ضبط سكر الدم — أهداف مفرَّدة (القسم 16).
8. تقييم التغذية/دعمها — صحّح أوجه العوز (القسم 17).
9. الإقلاع عن التدخين.
10. علاج الأمراض المصاحبة (مرض الكلى المزمن، والمرض القلبي الوعائي، وفقر الدم).
11. تثقيف المريض (القسمان 29–30).
12. إعادة التقييم بانتظام مع قياس موضوعي للجرح (القسم 27).
13. الرعاية المتعددة التخصصات (القسم 26).

التنضير

يزيل التنضير النسيجَ النخري والثفن والنسيج المتسلخ (الليفيني) والخلايا الهرمة والغشاء الحيوي، بغية إعادة الجرح المزمن إلى مسار الالتئام الحاد. والتنضير الحاد/الجراحي هو الخيار الأول في معظم قرح القدم السكرية، ويُعاد كلما دعت الحاجة [1,7].

تنظيف الجرح والمطهرات

يكفي المحلول الملحي الفسيولوجي المعقّم أو الماء الصالح للشرب في التنظيف الروتيني لمعظم قرحات القدم السكرية؛ فالغسل اللطيف يزيل الفتات المتراخي، ولم تثبت للمنظّفات التجارية أي أفضلية شفائية في الاستخدام الروتيني [1].

لماذا قد تؤخّر المطهرات الروتينية الالتئام؟

تكون عوامل عديدة سامّة للخلايا الليفية والخلايا القرنية عند تراكيز الاستخدام؛ ولذلك فإن تطبيقها لمدة طويلة ودون تمييز على نسيج نظيف حُبَيبي قد يعرقل الالتئام. احصر المطهرات في الجروح المصابة أو ذات الحمل الحيوي الشديد، وفضّل العوامل الأقل سمية خلوية (حمض الهيبوكلوروز المخفّف، PHMB)، وأوقفها بمجرد السيطرة على الحمل الحيوي [1,3,7].

اختيار الضماد/الغطاء

المبدأ الأساسي في IWGDF 2023 واضح: اختر الضمادات أولًا بحسب التحكم في الإفرازات والراحة والتكلفة — فالأدلة لا تُظهر تفوّق أي ضماد متقدم على غيره من حيث الالتئام [7]. ولا يوجد ضماد واحد يناسب كل قرحات القدم السكرية.

الخلاصة: في معظم قرحات القدم السكرية اختر ضمادًا بسيطًا وفعّالًا من حيث التكلفة يناسب الإفرازات والراحة. احصر الضمادات المضادة للميكروبات في الجروح المصابة/المستعمَرة حرجًا، وثماني كبريتات السكروز في الحالة الخاصة المستندة إلى الأدلة المذكورة أعلاه. ووفق IWGDF 2023، لا تستخدم الكولاجين أو الألجينات بغرض الالتئام [7].

تخفيف الحِمل (Offloading) والتدبير الميكانيكي الحيوي

تخفيف الحِمل هو التدخل المفرد الأهم في التئام القرحات العصبية الأخمصية؛ وبدونه كثيرًا ما تفشل بقية التدابير [1,12].

التسلسل الهرمي في IWGDF 2023 لقرحة مقدَّم القدم العصبية الأخمصية [1,12]:

1. الخيار الأول: جهاز غير قابل للنزع يمتد فوق الركبة — جبيرة التماس التام (TCC) أو حذاء مشي قابل للنزع جُعل غير قابل للنزع (TCC الفوري). ويحقق هذان الخياران أقصى تخفيف للحِمل وأقصى التزام.
2. إذا كان الجهاز غير القابل للنزع مضاد استطباب أو غير محتمَل: حذاء مشي قابل للنزع يمتد فوق الركبة (مع تثقيف مكثّف حول الالتزام).
3. إذا تعذّر ما فوق الركبة: جهاز قابل للنزع بارتفاع الكاحل.
4. خلاف ذلك: رغوة اللباد والحذاء المناسب كحل وسيط أو كملاذ أخير.

الالتزام هو العامل المميّز الجوهري هنا: فالأجهزة غير القابلة للنزع تحقق التئامًا أسرع لأنها ببساطة لا تُنزع. أما مضادات الاستطباب فتتمحور حول العدوى والإقفار والوذمة وخطر اختلال التوازن/السقوط والتحمّل — قيّم كلًّا منها قبل التجبير [1,12].

يُطرح تخفيف الحِمل الجراحي في حالات التشوّه الثابت أو القرحات الناكسة أو غير الملتئمة الناجمة عن الضغط: إطالة وتر أخيل (تخفّض ضغط مقدَّم القدم)، ونقل الأوتار والموازنة، واستئصال/خزع رؤوس المشط، والإجراءات على الأصابع، واستئصال النتوءات العظمية، وتصحيح التشوّه. وحين يقصر تخفيف الحِمل المحافظ، قد تحقق هذه الإجراءات الالتئام وتمنع النكس؛ لكن على حساب المخاطر الجراحية وإمكانية ظهور آفات منقولة [1].

التدبير السكري والاستقلابي

فرط سكر الدم المزمن هو العامل القابل للتعديل الأرسخ توثيقًا في المضاعفات الوعائية الدقيقة؛ وتحسين ضبط السكر يدعم الالتئام ويقلّل خطر المضاعفات. ومع ذلك فإن حجم الأثر المباشر على التئام قرحة قائمة متواضع ومتشابك مع عوامل مربكة [16,28].

أهداف مفردنة. الأهداف شخصية إلى حد بعيد (وشائعًا HbA1c في حدود 7–8%)، وتوازن بين احتياجات التئام الجرح من جهة وخطر نقص سكر الدم والقصور الكلوي وسوء التغذية/الهشاشة والعدوى الحادة (التي تفاقم الضبط بذاتها) من جهة أخرى. ويُخِلّ فرط سكر الدم الشديد بوظيفة العدلات. وتُجسّد معايير ADA 2026 مبدأ المفردنة بدل الضبط الصارم الموحّد، إذ تقترح مثلًا هدف A1C أقل من 8% خلال الأشهر الثلاثة السابقة للجراحة الاختيارية في السياقات ذات الصلة [16].

"الذاكرة الاستقلابية". قد يقلّل الضبط المكثّف المبكر للغلوكوز خطر قرحة القدم السكرية والبتر لاحقًا، حتى بعد ارتفاعات لاحقة في HbA1c؛ وهذا يدعم التدبير الأوّلي الحازم [28].

فئات الأدوية (لغرض تعليمي، لا كوصفة). للإنسولين وللعوامل غير الإنسولينية دور لكلٍّ منها؛ ويُفردَن الاختيار بحسب مستوى السكر ووظيفة الكلى والاستطبابات القلبية الوعائية/الكلوية وخطر نقص سكر الدم.

مخاوف تاريخية تخصّ فئات بعينها بشأن الأطراف. خضعت بعض فئات خافضات الغلوكوز للتمحيص بحثًا عن ارتباطات محتملة بإشارة البتر في الدراسات؛ وقد ظلّت مجمل الأدلة متضاربة ومرهونة بالسياق. وينبغي أن تتّبع القرارات الإرشادات القلبية الاستقلابية الحديثة ورأي الاختصاصيين، لا التجنّب المبني على إشارة تاريخية مفردة. وأوضِح هذا الغموض صراحةً للمرضى والزملاء.

تقييم التغذية ودعمها

افحص بحثًا عن سوء التغذية البروتيني السعري، فهو شائع ويعرقل الالتئام؛ ومن المساهمات المتكررة فيه المرض الكلوي المزمن/الغسيل الكلوي والهشاشة وقلة العضل.

ترفع الجروح المزمنة معدّل الاستقلاب الأساسي والمتطلبات البروتينية والطاقية؛ فاضمن وارِدًا كافيًا. ومن الأهداف المذكورة شائعًا نحو 1.2–1.5 غ/كغ/يوم من البروتين (يُفردَن؛ ويحتاج مرضى الكلى إلى أهداف بروتينية خاصة) [9].

صحّح أوجه العوز الموثّقة (مثل فيتامين D وفيتامين B12 والحديد وفيتامين C والزنك). وفي المقابل، فإن الأدلة على المكمّلات الروتينية في غياب العوز (بما فيها الأرجينين وأوميغا-3 وتركيبات "التئام الجروح") ضعيفة وغير متسقة. ميّز بين تصحيح العوز والمكمّلات الشاملة.

عالج مشكلات التغذية المرتبطة بالسمنة وقلة العضل والغسيل الكلوي ضمن خطة يقودها اختصاصي تغذية.

العلاج بالمضادات الحيوية

يُوجَّه العلاج التجريبي بشدة العدوى والمضادات الحيوية السابقة وأنماط المقاومة المحلية ووظيفة الكلى والحساسيات والكائنات المحتملة [5]:

• في الحالات الخفيفة وكثير من الحالات المزمنة تغلب المكورات الموجبة الغرام الهوائية (Staphylococcus aureus والعقديات)؛ وغالبًا ما تكفي العوامل الفموية ضيقة الطيف.
• في الحالات المتوسطة–الشديدة أو المزمنة أو المعالَجة سابقًا أو المرتبطة بالمناخ الحار/التنقّع، وسّع التغطية لتشمل سلبيات الغرام، واللاهوائيات إن وُجدت عوامل خطر. وتُعطى تغطية تجريبية لـ MRSA إذا كان منتشرًا محليًا أو وُجدت عوامل خطر؛ وتُدرَس التغطية التجريبية المضادة للزائفة عند وجود عزلة حديثة موثّقة لـ P. aeruginosa أو في سياقات عالية الخطورة بعينها (توصي IWGDF/IDSA بتغطية موجَّهة للـ Pseudomonas لا شاملة) [5].
• تجنّب العلاج واسع الطيف غير الضروري؛ وقم بتضييق العلاج فورًا بحسب زرع النسيج العميق والاستجابة السريرية.

الطريق. مع توافُر حيوي كافٍ، يكون العلاج الفموي مناسبًا لمعظم حالات العدوى الخفيفة–المتوسطة؛ ويُفضَّل الطريق الوريدي في العدوى الشديدة أو المرض الجهازي أو عدم تحمّل الفم أو مع كائنات بعينها — مع التحوّل المبكر من الوريدي إلى الفموي بمجرد استقرار المريض.

المدة (وفق الإرشادات، ومفردنة) [5]:

• عدوى النسج الرخوة: نحو 1–2 أسبوع في الحالة الخفيفة، وحتى 2–3 أسابيع في الحالة المتوسطة–الشديدة، مع التوجيه بالاستجابة.
• التهاب العظم والنقي: نحو 6 أسابيع عند التدبير الطبي أو عند عدم استئصال العظم المصاب بالكامل؛ ومدة أقصر (مثلًا أيام إلى نحو 1–3 أسابيع) عند استئصال العظم المصاب جراحيًا حتى حواف نظيفة (انظر القسم 19).

الإشراف على استخدام المضادات (stewardship). المبدأ واضح: أقصر مدة فعّالة، وأضيق طيف فعّال، وتضييق موجَّه بالزرع، وإعادة تقييم. وتوصي IWGDF/IDSA 2023 بعدم الجمع بين المضادات الموضعية والجهازية في عدوى القدم السكرية للنسج الرخوة (أدلة متضاربة) [5].

تدبير التهاب العظم والنقي

يجمع التشخيص (القسم 8) بين اختبار المسبار حتى العظم (PTB) والواسمات الالتهابية (ESR/CRP) والتصوير الشعاعي/الرنين المغناطيسي، و — في التشخيص القاطع — نسيجيات وزرع خزعة العظم [5].

القرار بين التدبير الطبي والجراحي:

• التدبير الطبي (بالمضادات الحيوية) أولًا خيار معقول في حالات مختارة: التهاب عظم ونقي في مقدَّم القدم السكرية دون نخر واسع أو خرّاج، مع تروية كافية، وغياب استطباب جراحي عاجل، ومتابعة موثوقة — بما في ذلك المرضى غير المؤهلين جراحيًا. ويُطبَّق عندها عادةً علاج مطوّل موجَّه بالزرع (نحو 6 أسابيع) [5].
• يُفضَّل الاستئصال الجراحي للعظم المصاب عندما يكون ذلك ملائمًا بنيويًا، ويُستطبّ في الحالات التالية: عظم واسع الإصابة/متنخّر، أو خرّاج مرافق أو تهدّم في النسج الرخوة، أو عدوى منتشرة/شديدة، أو تشوّه يستدعي التصحيح، أو فشل العلاج الطبي. واستئصال العظم المصاب حتى حواف نظيفة يقصّر مدة المضادات الحيوية اللازمة بدرجة كبيرة [5].
• ينبغي أن توجّه خزعة العظم/الزرع الأنظمة العلاجية المطوّلة، ولا سيما عند فشل العلاج التجريبي.

المتابعة. تابع الاستجابة السريرية والواسمات الالتهابية المتسلسلة والتصوير عبر الزمن (قد تتأخر الصور البسيطة المتسلسلة عن التحسّن السريري). وميّز بين الهدأة والشفاء التام؛ فمراقبة النكس ضرورية، ويجب أن تستدعي إعادة التقرّح في الموضع ذاته إعادة تقييم بحثًا عن التهاب عظم ونقي متبقٍّ أو ناكس.

إعادة التروية

عندما تكون التروية غير كافية للالتئام بالنظر إلى حجم الجرح وعبء العدوى، تحتل إعادة التروية موقع القلب في إنقاذ الطرف [11].

العلاج داخل الأوعية مقابل الجراحة المفتوحة. كلاهما فعّال؛ ويتوقف الاختيار على تشريح الآفة ومدى انتشارها وتوافر طُعم مناسب (وريد ذاتي) وخطورة حالة المريض والخبرة المحلية. وفي الممارسة المعاصرة يُجرَّب غالبًا العلاج داخل الأوعية أولًا — ويُفضَّل عند المرضى الهشّين وفي المرض متعدد المستويات — بينما تُحجز المجازة المفتوحة للانسدادات الطويلة وللمرضى المناسبين من حيث الخطورة ولديهم طُعم وريدي ذاتي جيد؛ ويُفردَن القرار عبر فريق وعائي متعدد التخصصات [11].

إعادة التروية الموجَّهة بالأنجيوسوم (استهداف الشريان المغذّي لمنطقة الجرح) استراتيجية معقولة عندما تكون ملائمة تشريحيًا؛ غير أن الأدلة على تفوّقها متضاربة.

التوقيت. أجرِها في أقرب وقت ممكن. وفي القدم الإنتانية، اضبط العدوى والتصريف أولًا (قد يسبق التنضير/التصريف العاجل إعادة التروية)، ثم أعد التروية لدعم التئام الجرح المنضَّر؛ ويُفردَن التسلسل.

انتقاء المريض واتخاذ القرار المشترك. عند المرضى الهشّين أو المعقّدين طبيًا أو غير القادرين على الوقوف، وازِن إنقاذ الطرف مقابل خطورة الإجراء والوظيفة المرتقبة وأهداف الرعاية — فقد يوفّر البتر الأولي أحيانًا وظيفة ونوعية حياة أفضل. واستخدم WIfI لتقدير الفائدة [11].

العلاج الجراحي

تمتد الجراحة على طيف واسع من ضبط المصدر الطارئ إلى إعادة البناء الاختيارية [1,5,11]:

• الشق والتصريف (I&D) — إجراء طارئ للخرّاج أو العدوى العميقة أو متلازمة الحيّز.
• إزالة النسيج المصاب/المتنخّر — التنضير (القسم 12).
• الاستئصال العظمي الجزئي — لالتهاب العظم والنقي في القدم السكرية أو لمصدر الضغط.
• البتر الصغير (إصبع/شعاع/عبر المشط) — ضبط للمصدر يحافظ على الطرف ويصون جذعة وظيفية مع إزالة العظم المصاب.
• البتر الكبير (تحت الركبة/فوقها) — عندما يتعذّر إنقاذ الطرف، أو عند عدوى غير مضبوطة، أو ألم إقفاري مستعصٍ، أو عندما يوفّر وظيفة/بقيا أفضل.
• إعادة البناء / التغطية بشريحة / الطعم الجلدي — لإغلاق العيوب الكبيرة بعد ضبط العدوى وتوافر تروية كافية.
• تصحيح التشوّه / تخفيف الحِمل الجراحي (القسم 15).
• تثبيت قدم شاركو (القسم 25).

تُفردَن الاستطبابات والتوقيت والمخاطر والنتائج والرعاية بعد الجراحة. وضبط المصدر إجراء طارئ في حالات الإنتان أو العدوى المنخّرة أو الغنغرينا الرطبة؛ أما إعادة البناء فتُجرى على مراحل بعد ضبط العدوى وتحسين التروية. وتشمل الرعاية بعد الجراحة تخفيف الحِمل وتدبير الجرح ودعم التروية ومراقبة العدوى وإعادة التأهيل.

العلاج بالضغط السلبي للجروح (NPWT)

الآلية. يعزّز الضغط دون الجوي التحبّب عبر الشدّ الكبروي (تقلّص الجرح) والشدّ المجهري (تكاثر الخلايا)، ويقلّل الوذمة والإفرازات، ويقرّب حواف الجرح.

موقف الإرشادات (IWGDF 2023). إضافةً إلى أفضل رعاية معيارية، يمكن التفكير في NPWT لتقليص حجم الجرح في جروح القدم التالية للجراحة (أدلة [متوسطة]) [7,8]. أما في قرحات القدم السكرية المزمنة غير الجراحية/الأولية فالأدلة أضعف ([منخفضة/متوسطة])؛ وهو لا يحل محل الخط الأول المتمثل في التنضير وتخفيف الحِمل والتروية وضبط العدوى.

NPWT بالتقطير (NPWTi). يوصل محاليل موضعية أثناء العلاج للجروح شديدة التلوّث أو المحمّلة بالغشاء الحيوي؛ ويُقيَّم على حدة، ويبقى مجال أدلة متطورًا وأقل يقينًا.

العلاجات المتقدمة والمساعدة

الإطار العام. لا يُفكَّر في هذه العلاجات إلا بعد تحسين أفضل رعاية معيارية، وعند عدم تقدّم الجرح (أي عندما لا يلتئم بعد نحو 4–6 أسابيع من الرعاية المحسَّنة)، وعند توافر الموارد. وقد قدّمت IWGDF 2023 توصيات مشروطة داعمة لقائمة قصيرة، بينما ظلّ معظم الوسائل الأخرى قيد البحث أو غير مدعوم للاستخدام الروتيني [7,8].

الغشاء الحيوي ومقاومة مضادات الميكروبات

الغشاء الحيوي — وهو مجتمعات ميكروبية مبنيَّة مغروسة في مطرِّس بوليمري خارج خلوي — يسهم إسهامًا مهمًا في مزمنية الجرح؛ إذ يتحمّل دفاعات المضيف ومضادات الميكروبات. وهو غير مرئي سريريًا إلى حد بعيد، ولا تستطيع الطرق التشخيصية الروتينية كشفه أو قياسه بموثوقية عند سرير المريض.

يقع في صميم التدبير التنضير الحاد المتكرر (المتواتر) — فالتفكيك الميكانيكي هو أوثق خطوة مضادة للغشاء الحيوي. ويرافقه استخدام مضادات الميكروبات/المطهرات الموضعية (حمض الهيبوكلوروز المخفّف، PHMB، اليود، الفضة) والمنظّفات القائمة على الفاعلات بالسطح؛ أما العوامل الناشئة المضادة للغشاء الحيوي فتبقى مساعدات أقل يقينًا.

مقاومة مضادات الميكروبات (AMR) مصدر قلق منفصل: إذ تنطوي عدوى القدم السكرية على نحو متزايد على كائنات مقاومة (MRSA، سلبيات الغرام المقاومة). والإشراف على استخدام المضادات (stewardship) ضروري هنا — علاج موجَّه بالزرع، وتجنّب المضادات الحيوية في الجروح غير المصابة، وحصر العوامل واسعة الطيف في العدوى الشديدة، وأضيق طيف فعّال، وأقصر مدة فعّالة، وتضييق سريع للعلاج بحسب معطيات الزرع [5].

اعتلال المفاصل العصبي لشاركو (CNO)

شاركو الحاد عملية عصبية التهابية مهدِّدة للطرف تؤدي إلى تهدّم العظم والمفصل في قدم معتلّة عصبيًا وجيدة التروية.

التشخيص التفريقي. التمييز بين CNO الحاد والعدوى/التهاب النسيج الخلوي (عدوى القدم السكرية) والنقرس والخثار الوريدي العميق والتهاب العظم والنقي أمر حاسم لكنه صعب في كثير من الأحيان. اشتبه بـ CNO لدى أي مريض معتلّ عصبيًا يراجع بقدم حارّة متورّمة حمامية دون جرح مفتوح أو عدوى جهازية؛ والحمامى التي تخفّ مع رفع الطرف ترجّح CNO على العدوى. وإذا رافقت التشوّهَ قرحةٌ، فقد يستلزم التمييز بين CNO والتهاب العظم والنقي تصويرًا بالرنين المغناطيسي (وأحيانًا تصويرًا متقدمًا/نوويًا أو خزعة عظم) [1].

التصوير. الصور الشعاعية (التشظّي/الخلع)؛ والرنين المغناطيسي لتقييم وذمة نقي العظم المبكرة والتهاب العظم والنقي المرافق.

العلاج. التثبيت المبكر وتخفيف الحِمل حتى انحسار الطور الالتهابي الحاد (يُرصد بتناقص فرق حرارة الجلد وبالاستقرار السريري/الشعاعي) — وعادةً بجبيرة تماس تام غير قابلة للنزع. وتجنّب تحميل الوزن حتى ذلك الحين. وكثيرًا ما يلزم تخفيف الحِمل لمدة طويلة.

الجراحة. تُحجز للتشوّه غير المستقر/الشديد، أو التقرّح الناكس فوق النتوءات العظمية، أو عدم الاستقرار الذي يتعذّر تدبيره محافظًا.

الوقاية من القرحة في قدم شاركو المشوَّهة. أحذية/تقويمات مخصّصة لاستيعاب التشوّهات الجاسئة (مثل القدم ذات القاع الهزّاز)، واستئصال النتوءات العظمية عند الاستطباب، ومراقبة لصيقة.

نموذج الرعاية متعددة التخصصات

تدعم الأدلة القوية والإجماع المتسق في الإرشادات تشكيل فرق رعاية القدم متعددة التخصصات بهدف خفض معدلات البتر وتحسين النتائج؛ فقد ارتبط تفعيل مثل هذا الفريق بانخفاض يصل إلى 50–70% في عمليات البتر الكبرى [1,3].

الأدوار المثالية داخل الفريق

• الغدد الصماء/طب السكري — تحسين الضبط السكري والاستقلابي
• جراحة الأوعية الدموية — تقييم التروية/إعادة التوعية
• الأمراض المعدية — استراتيجية المضادات الحيوية وحوكمة استخدامها
• جراحة العظام/جراحة القدم — التنضير، جراحة تخفيف الحمل، تصحيح التشوه/شاركو، عمليات البتر
• طب القدم — التنضير، تخفيف الحمل، العناية بالأظافر والثفن، الوقاية
• تمريض العناية بالجروح — الضمادات، المراقبة، التثقيف
• الأشعة — التصوير والدعم التداخلي
• إعادة التأهيل/العلاج الطبيعي/العلاج الوظيفي — الحركية، المشي، إعادة التأهيل بعد البتر
• التغذية — تصحيح أوجه النقص، الدعم الغذائي
• التقويم والأطراف الصناعية — الأحذية، النعال الطبية، الأطراف الصناعية
• الرعاية الأولية — التنسيق، إدارة عوامل الخطر، المتابعة

مسارات الإحالة. وصول سريع للقرح الجديدة والاشتباه بالعدوى/الإقفار والجروح غير الملتئمة وقدم شاركو؛ ومسارات في اليوم نفسه/طارئة للحالات التي تهدد الطرف (القسم 28).

مراقبة الالتئام

المتابعة الموضوعية. في كل زيارة تُقيَّم مساحة الجرح (بالتخطيط المساحي/التصوير الفوتوغرافي)، والعمق/الحجم، وجودة النسيج الحبيبي، والنضح، وعلامات العدوى، وحالة التروية، والألم، والجلد المحيط بالجرح [27].

المؤشر الإنذاري الأساسي: نسبة انخفاض المساحة (PAR) عند نحو 4 أسابيع. فعدم تحقيق انخفاض في المساحة بنحو 50% خلال 4 أسابيع ينبئ بسوء الالتئام عند 12 أسبوعًا، ويجب أن يستدعي إعادة تقييم شاملة [1,27].

الجرح المتوقف / فشل العلاج. يُعرَّف بأنه جرح لا يُحرز تقدمًا على مدى نحو 4 أسابيع رغم رعاية تبدو ملائمة.

عند حدوث التوقف، أعد تقييم "الخمسة الكبار": (1) التشخيص (هل هي فعلًا قرحة قدم سكرية بسيطة؟ فكّر في الورم الخبيث والأسباب غير النمطية وقدم شاركو)؛ (2) التروية (أعد التقييم بحثًا عن الإقفار/الحاجة إلى إعادة التوعية — أعد الاختبار الشرياني غير الباضع)؛ (3) العدوى/التهاب العظم والنقي (استبعد التهاب عظم القدم السكري الخفي بالتصوير الشعاعي/الرنين المغناطيسي)؛ (4) الالتزام بتخفيف الحمل ومدى كفايته (هل يُرتدى الجهاز فعلًا؟ انتقل إلى جهاز غير قابل للنزع أو يفرض الالتزام)؛ (5) التغذية/سكر الدم/الأمراض المصاحبة. وبعد ذلك فقط قيّم مدى ملاءمة العلاجات المساعدة.

التقنية. يمكن للتصوير الرقمي والتخطيط المساحي والتصوير الحراري (عدم تناظر الحرارة كإشارة مبكرة للالتهاب/ما قبل التقرح) والمراقبة عن بُعد/التطبيب عن بُعد أن تدعم المتابعة.

علامات الإنذار العاجلة (الأعلام الحمراء)

• الإنتان/التسمم الجهازي (هبوط الضغط، تغير الوعي، تسرع التنفس) — طارئ: إنعاش، مضادات حيوية وريدية، تقييم جراحي عاجل
• التهاب النسيج الخلوي سريع الانتشار (احمرار متقدم يتجاوز الكاحل) — تقييم مستشفوي في اليوم نفسه
• عدوى الأنسجة الرخوة الناخرة (ألم شديد/غير متناسب، فقاعات، نخر جلدي، فرقعة، نضح بمظهر "ماء غسيل الأطباق") — جراحة طارئة
• الغرغرينا الرطبة — سيطرة جراحية طارئة على المصدر
• خراج عميق/تموّج — شق وتصريف طارئ
• فرقعة/غاز في الأنسجة — طارئ: عدوى مولِّدة للغاز
• إقفار الطرف الحاد (قدم باردة وشاحبة ومؤلمة وفاقدة النبض بشكل مفاجئ) — تدخل وعائي طارئ
• الإقفار الحرج/المهدِّد للطرف (CLTI) — إحالة وعائية عاجلة
• نخر نسيجي سريع — تقييم جراحي في اليوم نفسه
• عظم مكشوف أو مصاب بالعدوى — تقييم عاجل لالتهاب عظم القدم السكري/الجراحة
• نزف غير قابل للسيطرة — طارئ
• لا معاوضة استقلابية شديدة (مثل الحماض الكيتوني السكري/الحالة فرط الأسمولية مع إنتان القدم) — طارئ

الوقاية من النكس

القرحة الملتئمة ليست شفاءً بل حالة هدأة (نكس بنحو 40% خلال سنة، ونحو 60% خلال 3 سنوات، ونحو 65% خلال 5 سنوات) [2,3]. لذلك تستمر الوقاية مدى الحياة [1].

قائمة تحقق للوقاية من النكس

• فحص يومي للقدمين (من المريض/مقدم الرعاية؛ باستخدام مرآة أو مساعد إذا كان البصر/الحركة محدودًا)
• العناية بالجلد (المرطبات؛ تجنب التلين بين الأصابع) والعناية المهنية الآمنة بالأظافر
• إدارة مهنية للثفن (وعدم القص الذاتي إطلاقًا / "جراحة الحمام")
• تقييم الأحذية؛ أحذية علاجية ذات خصائص مخفِّفة للضغط (نعال هزّازة، تعديلات مشطية) مع نعال طبية مخصصة
• مراقبة منزلية لحرارة القدم/الضغط لدى المرضى عالي الخطورة (عدم التناظر كإنذار مبكر)
• الإقلاع عن التدخين
• إدارة الخطر السكري والقلبي الوعائي/ضغط الدم
• متابعة منتظمة لدى طبيب القدم/فريق القدم بفواصل زمنية محددة حسب الخطورة
• تثقيف منظم للمريض؛ والإبلاغ المبكر عن أي تغير جلدي
• تواتر متابعة مصنَّف حسب الخطورة (خطورة أعلى ← مراجعات أكثر تواترًا)

تثقيف المريض ومقدم الرعاية

افعل

• افحص كلتا القدمين يوميًا (الظهر، الأخمص، ما بين الأصابع، الكعبان)؛ واستخدم مرآة أو اطلب المساعدة عند الحاجة.
• اغسلهما يوميًا بماء فاتر (لا ساخن)، وجففهما جيدًا (خصوصًا ما بين الأصابع)، ورطّب الجلد الجاف على الكعبين والأخمصين (باستثناء ما بين الأصابع).
• تحقق من درجة حرارة الماء قبل الاستحمام بيدك/مرفقك أو بمقياس حرارة (فالاعتلال العصبي قد يخفي حرارة الماء).
• ارتدِ دائمًا أحذية مناسبة القياس وجوارب نظيفة؛ وتحسس داخل الحذاء بحثًا عن حصى أو أجسام قبل ارتدائه.
• التزم بمواعيد العناية بالقدم ومواعيد السكري المقررة؛ واضبط سكر الدم جيدًا.

لا تفعل

• لا تمشِ حافي القدمين إطلاقًا، لا داخل المنزل ولا خارجه.
• لا تقص ثفناتك أو مساميرك بنفسك إطلاقًا، ولا تزل النسيج الناخر بنفسك أبدًا.
• لا تضع وسادة تدفئة أو قربة ماء ساخن على قدميك.
• لا تستخدم على الجروح "جراحة الحمام" أو مذيبات الثفن الكاوية أو المطهرات القوية أو الوصفات المنزلية غير المثبتة.
• لا تتجاهل ظهور جرح جديد أو فقاعة أو تغير لون أو تورم أو ارتفاع حرارة أو إفراز أو رائحة.

الفئات الخاصة

مرض الكلى المزمن/غسيل الكلى. خطورة عالية جدًا للتقرح والبتر، ومعدلات مرتفعة للغاية من التكلس الشرياني المتوسط والإقفار الحرج، ومؤشرات التهابية مثبَّطة، وحالة سوائل/تغذية معقدة، وقيود على جرعات الأدوية؛ ويكون التئام الأنسجة معطلًا بوضوح. ويلزم ترصد حثيث وضبط دقيق لجرعات المضادات الحيوية.

المسنون/الهشون. وازن بين عبء العلاج والوظيفة وأهداف الرعاية؛ وقدّم جودة الحياة وضبط الألم والحركية. فخطر السقوط يؤثر في خيارات تخفيف الحمل، وقد لا تتوافق جراحة إنقاذ الطرف الموسعة مع أهداف الرعاية، بل قد يحافظ البتر الأولي أحيانًا على الوظيفة بصورة أفضل.

داء الشرايين المحيطية الشديد. تقييم التروية وإعادة التوعية هما الأولوية؛ ويُنضَّر الجُلب الإقفاري الجاف تنضيرًا محافظًا إلى حين معالجة التروية.

كبت المناعة. تُشاهد استجابة التهابية غير نمطية/مثبَّطة؛ ويُخفَّض عتبة اللجوء إلى الرنين المغناطيسي وتقصي العدوى العميقة والإدخال إلى المستشفى.

السمنة/سوء التغذية. عالج التغذية والحركية؛ وتذكّر العلاقة غير المتسقة بين السمنة والنتائج [28].

الاختلال المعرفي. اعتمد على مقدمي الرعاية في الفحص والالتزام؛ وبسّط الأنظمة العلاجية؛ وفكّر في تخفيف حمل غير قابل للنزع لضمان الالتزام.

محدودية الحركة. يُكيَّف تخفيف الحمل وإدارة الضغط؛ وتُؤمَّن حماية الكعب.

البتر السابق. أعلى خطورة للنكس؛ ويلزم وقاية مكثفة وتحسين الأطراف الصناعية/أجهزة التقويم.

البيئات محدودة الموارد. قدّم الركائز الأساسية المتاحة (تخفيف الحمل، التنضير، ضبط العدوى، التثقيف)؛ فالعلاجات المساعدة مرتفعة التكلفة غالبًا غير متوافرة — أعطِ الأولوية لرعاية عادلة وفعالة من حيث التكلفة [1].

خوارزميات القرار السريري

32.1 قرحة قدم سكرية حديثة الاكتشاف

1. استقرِ الحالة: تحقق أولًا من الإنتان الجهازي أو الأعلام الحمراء الطارئة.
2. قيّم الشخص والطرف والقدم والجرح (القسم 6)؛ نظّف، وطبّق المسبار إلى العظم، وقس الأبعاد.
3. افحص التروية (النبضات + ABI/TBI/ضغط إصبع القدم)، والعدوى (سريريًا)، والاعتلال العصبي (خيط أحادي 10 غ)، والعمق/المسبار إلى العظم.
4. صنّف الحالة (SINBAD/UT + WIfI + تصنيف العدوى IWGDF/IDSA).
5. عالج الركائز الأساسية: نضِّر، وخفِّف الحمل، ووازن الرطوبة، واضبط السكر/التغذية، وثقِّف.
6. حدد قياسًا/صورة أساسية؛ ورتب متابعة متعددة التخصصات خلال 1–2 أسبوع.
7. صعّد التدبير عند وجود عدوى/إقفار/إصابة بنى عميقة (تفرّع إلى 32.2–32.4/32.6).

32.2 الاشتباه بالعدوى

1. شخّص العدوى سريريًا (وجود علامتي التهاب أو أكثر).
2. درّج الشدة (IWGDF/IDSA: خفيفة/متوسطة/شديدة ± O).
3. زرع نسيج عميق بعد التنضير؛ وعند عدم اليقين افحص CRP/ESR/PCT؛ وصوّر عند الاشتباه بإصابة عميقة/عظمية.
4. مضادات حيوية تجريبية بحسب الشدة/الخطورة؛ وأدخِل إلى المستشفى الحالات الشديدة أو المتوسطة المعقدة.
5. جراحة طارئة في حال الخراج/العدوى الناخرة/الغرغرينا الرطبة/الغاز.
6. خفّض التغطية وفق نتائج الزرع؛ وحدد المدة بحسب إصابة النسيج الرخو مقابل العظم.

32.3 الاشتباه بالإقفار

1. جسّ النبضات؛ وقس ABI/TBI/ضغط إصبع القدم/TcpO₂ (وفسّر ABI بحذر — بسبب التكلس).
2. إذا كانت التروية مضطربة أو كان الجرح لا يلتئم ← إحالة وعائية عاجلة.
3. تصوير تشريحي (دوبلكس ← تصوير مقطعي وعائي/رنين وعائي/تصوير أوعية).
4. في القدم الإنتانية اضبط العدوى/التصريف أولًا؛ ثم أعد التوعية (داخل وعائية مقابل مفتوحة).
5. حدّ من التنضير العدواني للجُلب الإقفاري الجاف إلى حين معالجة التروية.

32.4 الاشتباه بالتهاب العظم والنقي

1. المسبار إلى العظم + التصوير الشعاعي + CRP/ESR.
2. عند نتائج غير حاسمة/اشتباه إيجابي ← تصوير بالرنين المغناطيسي.
3. خزعة/زرع عظمي للتأكيد وتوجيه العلاج (خصوصًا عند فشل العلاج التجريبي أو عند التوجه لدورة علاجية طويلة).
4. قرّر بين العلاج الدوائي (نحو 6 أسابيع موجه بالزرع) والاستئصال الجراحي (مع مضادات حيوية لمدة أقصر).
5. تابع المؤشرات/التصوير؛ ونفّذ ترصدًا للنكس (فالهدأة ≠ الشفاء).

32.5 جرح لا يلتئم بعد 4 أسابيع

1. تحقق من انخفاض المساحة بنحو 50% خلال 4 أسابيع؛ وإن لم يتحقق فأعد التقييم.
2. أعد التحقق من التشخيص، والتروية، والعدوى/التهاب عظم القدم السكري، والالتزام بتخفيف الحمل، والتغذية/سكر الدم.
3. صحّح الركيزة الأساسية الناقصة.
4. وعندها فقط، فكّر في العلاج المساعد (القسم 23) إن كان مناسبًا.

32.6 المسار الطارئ/المهدِّد للطرف

1. تعرّف على الأعلام الحمراء (القسم 28).
2. أنعش المريض (ABC، سوائل وريدية، غلوكوز)، وأعطِ مضادات حيوية وريدية واسعة الطيف.
3. أشرك الجراحة وفريق الأوعية فورًا.
4. سيطرة طارئة على المصدر (شق وتصريف، تنضير، وبتر عند الحاجة) ± إعادة توعية عاجلة.

مصفوفة مقارنة العلاجات

تعكس جودة الأدلة درجة اليقين بأسلوب GRADE المستمدة من IWGDF 2023 والمراجعات ذات الصلة؛ أما "فائدة الالتئام/البتر" فهي اتجاهية وتعتمد على السياق.

ملخص الأدلة

قوية / مدعومة جيدًا (الرعاية المعيارية)

• رعاية الفريق متعدد التخصصات لخفض البتر (انخفاض يصل إلى 50–70% في البتر الكبير) [1,3]
• تقييم التروية ± إعادة التوعية للجروح الإقفارية/المهدِّدة للطرف [11]
• التشخيص السريري للعدوى وعلاجها الموجه بالزرع؛ ولا مضادات حيوية للقرح غير المصابة بالعدوى [5]
• التنضير الحاد/الجراحي كخط أول لمعظم الجروح [1,7]
• تخفيف الحمل بجهاز غير قابل للنزع فوق الركبة (TCC/iTCC) للقرح الأخمصية الاعتلالية العصبية [1,12]
• اختيار الضمادات وفق النضح/الراحة/التكلفة بدلًا من مبدأ "الأحدث = الأفضل" [7]

متوسطة / مشروطة (لمرضى مختارين، كعلاج مساعد لرعاية معيارية محسّنة)

• ضمادة سكروز أوكتاسلفات (نيوروإقفاري غير مصاب بالعدوى، متوقف) [7]
• رقعة الكريات البيض/الصفيحات/الفيبرين الذاتية؛ المنتجات المشتقة من المشيمة [7]
• NPWT لجروح القدم بعد الجراحة [7]
• HBOT للقرح النيوروإقفارية غير الملتئمة [7,8]
• منتجات الجلد المهندس حيويًا/المنتجات الخلوية-النسيجية للقرح النظيفة غير الملتئمة بعد فشل الرعاية المعيارية (غير متجانسة)

غير كافية / متعارضة

• الأكسجين الموضعي (داعم لكن بيقين منخفض/مثار للجدل) [7,33]
• PRP وعوامل النمو والعديد من بدائل الجلد/المنتجات الخلوية (عدم التجانس، رعاية الجهات المصنعة) [7]
• التحفيز الكهربائي، والأمواج فوق الصوتية، والموجات الصادمة، والتعديل الضوئي الحيوي
• NPWT لقرح القدم السكرية المزمنة الأولية (غير الجراحية)
• معظم المكملات الغذائية دون نقص موثق

لا ينبغي استخدامها روتينيًا

• المضادات الحيوية للقرح غير المصابة بالعدوى سريريًا [5]
• ضمادات الكولاجين/الألجينات بهدف الالتئام؛ الفينيتوين الموضعي؛ الضمادات المشبعة بالمستخلصات النباتية بهدف الالتئام فقط [7]
• بيروكسيد الهيدروجين كمنظف روتيني للجروح

مواضع الاختلاف بين الإرشادات/الخبراء: العلاج بالأكسجين الموضعي (توصيات متباينة بين إصدارات الإرشادات والمؤسسات)، وتفوق إعادة التوعية الموجهة بالأنجيوزوم، والمدد المثلى للمضادات الحيوية (لا سيما الميل نحو دورات أقصر في التهاب عظم القدم السكري بعد الاستئصال)، ودور المنتجات الخلوية/النسيجية واختيارها، والتوقيت الأمثل لإعادة التوعية مقارنة بالبتر الصغير في الأقدام النيوروإقفارية المعقدة.

الأبحاث الناشئة والتوجهات المستقبلية

الذكاء الاصطناعي في تصوير الجروح والإنذار. نماذج تعلم آلي مطبَّقة على تصوير الجروح بالهاتف الذكي أو التصوير المعياري للقياس الآلي وتصنيف الأنسجة والتنبؤ بمسار الالتئام؛ وهي واعدة في التوحيد القياسي والفرز عن بُعد.

الضمادات الذكية والأجهزة القابلة للارتداء. مستشعرات داخل الحذاء تكشف ارتفاعات الحرارة (التهاب مبكر/شاركو) والضغط وتنبّه المرضى عبر تطبيق؛ كما تتطور ضمادات مزودة بمستشعرات للـpH والرطوبة. ونظرًا للارتباط الوثيق بين الضغط/الالتهاب و(إعادة) التقرح، فهذه من بين أكثر التقنيات وعدًا سريريًا على المدى القريب.

العلاج المضاد للميكروبات المخصص. تشخيص جزيئي سريع وأنظمة علاجية موجهة بالحوكمة؛ والعلاج بالعاثيات الذي يستهدف أغشية حيوية معينة متعددة المقاومة للأدوية (قيد الدراسة).

الطب التجديدي/هندسة الأنسجة. بدائل جلد محسّنة، وعلاجات بالإكسوزومات/الحويصلات خارج الخلوية، والطباعة الحيوية — جذابة آليًا، لكنها ما تزال في طور مبكر.

المؤشرات الحيوية التنبؤية. مؤشرات التهابية/بروتيومية لتحديد الجروح التي ستتوقف واستهدافها بالعلاجات المساعدة في وقت أبكر.

الرعاية متعددة التخصصات عن بُعد/التطبيب عن بُعد. توسيع الوصول، خصوصًا للفئات المحرومة من الخدمات والفئات الريفية.

وأكثرها وعدًا سريريًا على المدى القريب هي: المراقبة بالمستشعرات للوقاية (الحرارة/الضغط)، وتقييم الجروح المدعوم بالذكاء الاصطناعي من أجل التوحيد القياسي والفرز، وأدوات أفضل لانتقاء المرضى للعلاجات المساعدة المتاحة. والقاسم المشترك بينها أنها تستفيد من الروافع الراسخة وعالية الأثر (تخفيف الحمل، الكشف المبكر، ضبط التروية/العدوى) بدلًا من أن تحل محلها.

الفجوات البحثية

الأسئلة غير المحسومة. أي العلاجات المساعدة يحسّن فعلًا النتائج المتمحورة حول المريض (البقيا الخالية من البتر، الوظيفة، جودة الحياة) بدلًا من مؤشر بديل كانخفاض المساحة؛ والمدد المثلى للمضادات الحيوية؛ وأفضل أسلوب لتخفيف الحمل بوجود عدوى/إقفار؛ والتوقيت الأمثل لإعادة التوعية مقارنة بالبتر الصغير؛ وكيفية التعرف على الغشاء الحيوي ومعالجته بشكل موثوق.

نقاط ضعف الدراسات. نقص التجارب المعشاة عالية الجودة غير الممولة من الصناعة؛ وصغر العينات؛ وعدم اتساق تعريفات النتائج (الالتئام الكامل مقابل انخفاض المساحة مقابل زمن الالتئام؛ "ملتئم" مقابل "هدأة")؛ وتكرار تضارب المصالح؛ وضعف التعمية (وهو صعب في دراسات الأجهزة)؛ وقصر المتابعة (مما يفوّت النكس/البتر/الوفيات)؛ واستبعاد المرضى الإقفاريين/المصابين بالعدوى/المعقدين مما يحد من قابلية التطبيق في العالم الحقيقي.

الأولويات. تجارب معشاة كبيرة ومستقلة وذات قوة إحصائية كافية بنقاط نهاية معيارية متمحورة حول المريض ومتابعة طويلة؛ ودراسات براغماتية على المرضى المعقدين في العالم الحقيقي؛ وتحليلات الفعالية من حيث التكلفة والإنصاف؛ وأدوات تشخيصية أفضل للتروية والعدوى والغشاء الحيوي.

الخلاصات النهائية

الرعاية المعيارية العملية في قرح القدم السكرية هي حزمة منضبطة يقدمها فريق متعدد التخصصات: الكشف المبكر، والتقييم الدقيق للتروية (مع إعادة التوعية إذا كانت التروية غير كافية)، والتشخيص السريع للعدوى وضبطها (مع معالجة التهاب العظم والنقي بأسلوبه الخاص وعدم علاج الجروح غير المصابة بالعدوى بالمضادات الحيوية)، والتنضير كخط أول، وتخفيف الحمل الفعال (ويفضَّل بجهاز غير قابل للنزع فوق الركبة للقرح الأخمصية الاعتلالية العصبية). ويدعم كل ذلك موازنة الرطوبة، وتحسين الضبط السكري والتغذوي، وإدارة الأمراض المصاحبة، وتثقيف المريض.

أما العلاجات المتقدمة/المساعدة — ضمادة سكروز أوكتاسلفات، ورقعة الكريات البيض/الصفيحات/الفيبرين الذاتية، ومنتجات المشيمة، وNPWT للجروح بعد الجراحة، وHBOT للقرح النيوروإقفارية، ومنتجات خلوية/نسيجية مختارة — فينبغي ألا يُفكَّر فيها إلا بعد تحسين الرعاية المعيارية وعدم إحراز الجرح تقدمًا، وبوصفها مساعدة بحتة، وعندما تسمح الموارد بذلك. ويبقى معظم الأساليب المتقدمة الأخرى في طور البحث.

السيناريوهات السريرية

السيناريو 1 — قرحة أخمصية اعتلالية عصبية سطحية، دون عدوى أو نقص تروية

• التقييم: أكّد وجود الاعتلال العصبي (اختبار الشعيرة أحادية الليف)، وأكّد كفاية التروية (النبضات/ABI-TBI — استبعد نقص التروية)، ولا توجد علامات عدوى، وقِس الآفة وصوّرها، وارسم خريطة لمواضع الضغط والدُشبذ.
• تخفيف الحمل: الخيار الأول جهاز غير قابل للنزع يصل إلى ما فوق الركبة (TCC/iTCC)؛ وإذا لم يُحتمل فمشّاية قابلة للنزع (مع تثقيف المريض لضمان الالتزام).
• التنضير: تنضير حاد للدُشبذ المحيطي والنسيج غير الحي في كل زيارة.
• الضماد: بسيط، مناسب لكمية الإفرازات، مريح، منخفض التكلفة (مثل الرغوة أو الهيدروجيل بحسب الإفرازات).
• المتابعة: مراجعة أسبوعية؛ توقّع انخفاضًا في المساحة بنحو 50% خلال 4 أسابيع وتابِع ذلك.
• المحطات المرجعية: تناقص مطرد في المساحة ← الشفاء خلال أسابيع مع الالتزام؛ وإذا توقّف التقدّم عند 4 أسابيع فطبّق قائمة إعادة التقييم.

السيناريو 2 — قرحة متوسطة العدوى مع التهاب هلل محيطي

• تصنيف العدوى: على الأرجح متوسطة (حُمامى تتجاوز 2 سم أو امتداد إلى بنى أعمق) — افحص العلامات الجهازية (فوجودها يجعلها شديدة).
• استراتيجية الزرع: كشط نسيج عميق بعد التنضير (وليس مسحة سطحية)؛ وعند الشك اطلب CRP/ESR/PCT.
• التصوير: تصوير شعاعي بسيط (لاستبعاد الغاز والتهاب العظم والنقي في القدم السكرية) ± تصوير بالرنين المغناطيسي عند الاشتباه بخُراج عميق أو التهاب عظم ونقي.
• مبادئ المضادات الحيوية: تغطية تجريبية بحسب الشدة والخطورة (مكورات إيجابية الغرام ± عصيات سلبية الغرام/لاهوائيات؛ وتغطية MRSA/Pseudomonas بحسب عوامل الخطر)؛ ثم تخفيف التغطية وفق نتيجة الزرع.
• دواعي الجراحة: خُراج أو نخر أو غاز ← شق وتصريف/تنضير عاجل.
• الإدخال إلى المستشفى: في الحالات الشديدة، أو المتوسطة المصحوبة بعوامل معقِّدة (نقص التروية، الحاجة إلى علاج وريدي، ضعف الرعاية المنزلية، الهشاشة، فرط سكر الدم أو المعاوضة الاستقلابية).

السيناريو 3 — قرحة إقفارية مع غياب النبضات

• الفحوص الوعائية: قياس عاجل لـ ABI/TBI/ضغط الإصبع/TcpO₂ (فسّر ABI بحذر — بسبب التكلّس)، ثم التصوير المزدوج ← CTA/MRA/التصوير الوعائي.
• درجة الاستعجال: إحالة وعائية عاجلة لإجراء تصوير وعائي أو استشارة فورية؛ ويُعدّ الأمر طارئًا في حال نقص التروية الحاد في الطرف.
• تقييم إعادة التروية: داخل الأوعية مقابل الجراحة المفتوحة بحسب التشريح والخطورة؛ وادمج تصنيف WIfI؛ واعتمد القرار المشترك لدى المرضى الهشّين.
• احتياطات التنضير: تجنّب التنضير الحاد العدواني للنسيج المتخشّر الإقفاري الجاف الثابت غير المصاب حتى تُعالَج التروية (خطر تسريع الغنغرينا)؛ وابدأ بالسيطرة على العدوى.
• تعديلات العناية بالجرح: أبقِ النسيج المتخشّر الجاف جافًا ومحميًا؛ وأعطِ الأولوية للتروية؛ واكتفِ بالرعاية الموضعية المحافظة حتى تتم إعادة التروية.

السيناريو 4 — قرحة مع اشتباه بالتهاب العظم والنقي

• اختبار المسبار حتى العظم (PTB): طبّقه؛ فإيجابيته في جرح مصاب ترفع احتمال التشخيص.
• المختبر: CRP/ESR (قد تكون طبيعية — وهي لا تستبعد التشخيص).
• تسلسل التصوير: تصوير شعاعي ← تصوير بالرنين المغناطيسي إذا كانت النتيجة غير حاسمة أو غير واضحة.
• خزعة العظم: عبر الجلد أو مفتوحة — وهي المعيار المرجعي للتشخيص وللعلاج الموجّه بالزرع.
• العلاج الدوائي مقابل الجراحي: التهاب عظم ونقي منتقى في مقدمة القدم مع تروية كافية ← نحو 6 أسابيع من المضادات الحيوية الموجّهة بالزرع؛ أما الإصابة الواسعة أو النخرية أو المصحوبة بخُراج أو تشوّه أو فشل العلاج الدوائي ← استئصال جراحي (مع مدة مضادات حيوية أقصر).

السيناريو 5 — قرحة لا تلتئم بعد 4–6 أسابيع من رعاية تبدو ملائمة

• قائمة إعادة التقييم: أعد التأكد من التشخيص (سبب غير نمطي؟ ورم خبيث؟ قدم شاركو؟).
• الالتزام بتخفيف الحمل: تحقّق من استخدام الجهاز فعليًا (وإذا كانت المشكلة في الالتزام فانتقل إلى جهاز غير قابل للنزع أو يفرض الالتزام).
• التروية: أعد تقييم نقص التروية وإمكانية إعادة التروية (كرّر الاختبارات الشريانية غير الباضعة).
• العدوى: أعد الفحص بحثًا عن عدوى خفية أو التهاب عظم ونقي (تصوير شعاعي/رنين مغناطيسي).
• التغذية وسكر الدم والأمراض المرافقة: صحّح النقص وحسّن السيطرة (تحقّق من HbA1c والحالة التغذوية).
• أهلية العلاجات المتقدمة: فقط بعد ضبط الركائز الأساسية ونظافة الجرح — فكّر بحسب نوع الجرح والموارد المتاحة في سكروز أوكتاسلفات (في القرح العصبية الإقفارية)، أو رقعة الكريّات البيض/الصفيحات/الفيبرين، أو منتجات المشيمة، أو بدائل الجلد المهندسة نسيجيًا، أو NPWT (بعد الجراحة)، أو الأكسجين الموضعي/HBOT (في القرح العصبية الإقفارية).

المسرد

الاختصارات

ملخّص مبسّط للمريض

قد يُضعف السكري الأعصاب والأوعية الدموية في قدميك، فلا تشعر بالجرح الصغير عند حدوثه، ويلتئم ببطء. قرح القدم شائعة وخطيرة، لكن معظمها يلتئم مع رعاية جيدة — وكثير من القرح المستقبلية يمكن تفاديها تمامًا.

أهم ما يساعد على الالتئام:

1. أزِح الضغط عن الجرح. الجروح في باطن القدم تستجيب أفضل لجبيرة أو حذاء طبي خاص (أحيانًا من النوع الذي لا تستطيع خلعه بنفسك). استخدمه تمامًا كما يُوصَف لك.
2. دَع الفريق الطبي ينظّف الجرح كما ينبغي. يقوم المختص بإزالة الجلد الميت والجلد المتصلّب — ولا تفعل ذلك بنفسك أبدًا.
3. عالِج العدوى بسرعة. الاحمرار أو السخونة أو التورّم أو القيح أو الرائحة الكريهة أو الشعور بالتعب العام تعني أن عليك مراجعة الطبيب فورًا.
4. تحقّق من تدفّق الدم. إذا كانت القدم باردة أو شاحبة أو شديدة الألم، أو إذا لم يلتئم الجرح، فقد تحتاج إلى فحص لتدفّق الدم وربما إلى إجراء يحسّن الدورة الدموية.
5. اضبط سكر الدم والتغذية، وأقلِع عن التدخين. كل ذلك يساعد الجروح على الالتئام.

كل يوم: افحص قدميك كاملتين من جميع الجهات (استعن بمرآة أو اطلب مساعدة أحدهم)، اغسلهما برفق وجفّفهما جيدًا (خاصة بين الأصابع)، رطّب الجلد الجاف في الكعبين وباطن القدم، تحسّس داخل حذائك بحثًا عن حصاة قبل ارتدائه، البس حذاءً مناسب المقاس، ولا تمشِ حافي القدمين أبدًا — ولا حتى داخل المنزل.

بعد التئام الجرح لا يُعدّ الأمر "شفاءً" تامًا — إذ يبقى خطر ظهور جرح جديد مرتفعًا. لذلك واظب على الفحص اليومي، والبس الأحذية أو النعال الطبية الموصوفة لك، والتزم بمواعيد فحص القدم الدورية.

المراجع

المعرّفات التالية تعود إلى مصادر حقيقية جرى الرجوع إليها في هذا التجميع. وينبغي قراءة أقسام الإرشادات كاملةً للاطلاع على تقديرات الأثر الكاملة وسلاسل الاستشهاد الخاصة بها.

1. Schaper NC, van Netten JJ, Apelqvist J, Bus SA, Fitridge R, Game F, Monteiro-Soares M, Senneville E; IWGDF Editorial Board. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3657. DOI: 10.1002/dmrr.3657. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3657 · IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-01-Practical-Guidelines.pdf
2. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, Selvin E, Hicks CW. Etiology, Epidemiology, and Disparities in the Burden of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209–221. URL: https://diabetesjournals.org/care/article/46/1/209/148198 · PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36548709/
3. Armstrong DG, Tan T-W, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023. PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10723802/ (summary via Keck Medicine of USC: https://medresources.keckmedicine.org/news/novel-jama-study-on-diabetic-foot-ulcers-best-practices-for-treatment-and-prevention)
4. Nature Scientific Reports long-term mortality cohort (2019) and related peer-reviewed burden/mortality reviews; WHO/IWGDF 2023–2024 consensus data on amputation and mortality burden.
5. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, Abbas ZG, Allison G, Aragón-Sánchez J, et al. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases. 2023. DOI: 10.1093/cid/ciad527. URL: https://academic.oup.com/cid/advance-article/doi/10.1093/cid/ciad527/7287196 · IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-04-Infection-Guideline.pdf · IDSA: https://www.idsociety.org/practice-guideline/diabetic-foot-infections/
6. Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, Sirisawasdi G, Boyko EJ, Mills JL, et al. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2023;e3648. IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-03-Classification-Guideline.pdf
7. Chen P, Vilorio NC, Dhatariya K, Jeffcoate W, Lobmann R, McIntosh C, et al. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024;40(3):e3644. DOI: 10.1002/dmrr.3644. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3644 · IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-07-Wound-Healing-Guideline.pdf
8. IWGDF. Guidelines (2023 update) — full guideline suite (prevention, classification, infection [with IDSA], PAD [with ESVS/SVS], offloading, wound healing, Charcot). URL: https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
9. StatPearls (NCBI Bookshelf). Diabetic Foot Ulceration and Complications. Updated 2026. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499887/ (nutrition/protein targets and recurrence figures)
10. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S261–S276. DOI: 10.2337/dc26-S012. URL: https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S261 · PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/41358886/ · PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12690177/
11. Fitridge R, Chuter VH, Mills JL, Hinchliffe RJ, Azuma N, Behrendt C-A, et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer (2023). Diabetes/Metabolism Research and Reviews / EJVES. Referenced within IWGDF 2023 suite: https://iwgdfguidelines.org/guidelines-2023/
12. Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, Gooday C, Jarl G, Kirketerp-Møller K, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes/Metabolism Research and Reviews. 2024. IWGDF PDF: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-2023-06-Offloading-Guideline.pdf
13. American Diabetes Association. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026. PMC: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12690167/

مصادر سياقية إضافية جرى الرجوع إليها: مراجعة منهجية عالمية لانتشار قرح القدم السكرية (نحو 6.3%)؛ ملخص endocrinologyadvisor.com لإرشادات العدوى IWGDF/IDSA 2023؛ ملخص Medscape/eMedicine بعنوان "Diabetic Foot Ulcers Guidelines" (تحديث 2025)؛ ملخص أدلة الأكسجين الموضعي من The Mayer Institute (2026) (يشير إلى Chen وآخرون، إرشادات التئام الجروح IWGDF 2023) [33]. والمعرّفات الكاملة متاحة في الصفحات المرتبطة أعلاه.